Аномалии развития женских половых органов. Пороки развития половых органов

Лекция № 17

Неправильные положения матки.

План.

1. Развитие половой системы.

2. Пороки развития половых органов.

3. Неправильные положения матки, классификация

4. Смещение матки в горизонтальной и вертикальной плоскости.

5. Опущение и выпадение половых органов.

РАЗВИТИЕ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.

Развитие яичников.

Зачатки половых желез возникают на ранних стадиях (первые недели) внутриутробного развития, и в них нет преобладающих элементов женского или мужского пола. Образование зачатков половых желез происходит путем сложных превращений эпителия брюшной полости. Это половой валик. Под влиянием генетических факторов из половых валиков образуется или яичник или горзтикулы. Процесс формирования яичников происходит постепенно; по мере развития они смещаются книзу и опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.

Матка, трубы и влагалище.

Развивается из мюллеровых протоков, которые образуются на 4 й неделе внутриутробной жизни. Мюллеровы протоки вначале сплошные, затем в них образуются полости, По мере роста зародыша средние и нижние отделы мюллеровых протоков сливаются. Из слившихся средних образуется матка, из слившихся нижних - влагалище, из верхних несросшихся - трубы.

Наружные половые органы

Образуются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша.

Неправильное развитие женских половых органов.

К аномалиям развития относятся:

1) нарушение в анатомическом строении.

2) задержку развития правильно сформированных половых органов.

Выраженные аномалии строения обычно сопровождаются нарушением всех или отдельных функций половой системы. При некоторых видах (удвоении) функции органов могут оставаться нормальными.

Аномалии характеризуются уродством строения - возникают обычно в период внутриутробной жизни, вследствие нарушения процессов формирования зачатков половых органов.

Задержка развития половых органов может наступить под влиянием неблагоприятных условий, воздействующих на организм главным образом в детстве и в период полового созревания.

Возникновение пороков развития, по видимому, зависит от нарушения условий питания, газообмена и других условий среды, в которой развивается плод. Условия среды определяются состоянием организма матери. Поэтому заболевания особенно инфекционной этиологии, интоксикации могут послужить причиной возникновения аномалий развития.

Патология, связанная с аномалиями

Аномалии развития матки.

Полное отсутствие матки встречается только у нежизнеспособных плодов.

Удвоение матки и влагалища.

Этот вид возникает вследствие нарушения процесса соединения средних и нижних отделов мюллеровых ходов. Указанные аномалии могут наблюдаться на протяжении всей матки и влагалища или только в некоторых частях этих органов. Наиболее резко выраженной формой является матки, 2 шейки и 2 яичника. Между ними находится мочевой пузырь и прямая кишка. Встречается очень редко, несколько чаще встречается когда обе половины соприкасаются в области шейки матки.

Двурогая матка.

Может быть 2 шейки или 1 шейка матки. Влагалище может иметь перегородку и нет. Двурогость может быть несильно выражена и говорить о седловидной матке.

Симптоматология

Может протекать бессимптомно. При достаточном развитии обеих половин или одной, менструация и половая функция могут оставаться нормальными. Возможна беременность и нормальное течение родов. Если удвоение сочетается с недоразвитием яичников и матки, тогда и возможны соответствующие симптомы.

Недоразвитие половых органов. И нфантилизм состояние, при котором задерживается развитие организма, причем в зрелом возрасте определяются анатомические и функциональные особенности, которые в норме характерны для детского или юношеского возраста.

Различают общий инфантилизм, при котором задержка развития захватывает все органы и системы организма, и частичный, когда в развитии отстает одна из систем, например, сердечно - сосудистая, половая, костная и т.д.

Отмечаются следующие варианты недоразвития половой системы: половой инфантилизм в сочетании с общим или частичным недоразвитием организма женщины; хорошо физически развитая женщина с правильным телосложением, нормальным ростом имеет только недоразвитие половой системы.

Недоразвитие половой системы обусловлено нарушением питания (гиповитаминоз), хроническими интоксикациями, хроническими заболеваниями, расстройствами функций желез внутренней секреции, которые наблюдались в детском возрасте, или, что особенно важно, в период полового созревания.

Недоразвитие матки и других отделов половой системы женщины связано в основном с задержкой развития яичников и снижением их функциональной способности.

Клиническая симптоматика недоразвития половой системы следующая: недоразвитие больших и малых половых губ; корытообразно вытянутая промежность; узкое, короткое с неглубокими сводами и резкой складчатостью конической формы влагалище; длинная шейка матки, ее тело маленькое, уплотненное; яйцеводы тонкие, извилистые, удлиненные, небольшие плотные яичники.

Принято различать три степени недоразвития матки; зародышевая матка - длина меньше 3,5 см; детская матка - длина от 3,5 до 5,5 см; девственная матка - длина от 5,5 до 7 см.

При инфантилизме половых органов наиболее часто бывают нарушения менструальной функции в виде аменореи, гипоменструального синдрома, меноррагии, дисменореи; половой - снижение полового чувства; детородной бесплодие, невынашивание, внематочная беременность, слабость родовой деятельности, маточные кровотечения в родах; секреторной - гиперсекреция желез тела и шейки матки.

Следует отличать гипопластическую матку от инфантильной. Гипопластическая матка правильной формы, тело длиннее шейки, однако размеры ее небольшие.

Лечение недоразвития половых органов весьма сложная проблема. Так, оно может быть абсолютно безуспешным при зародышевой матке, в то время как при менее выраженном инфантилизме упорное, длительное, комплексное лечение с применением половых гормонов, диатермии и других тепловых процедур, грязелечения, витаминотерапии, лечебной гимнастики, общеукрепляющих средств, полноценного питания может дать положительные результаты.

Важно помнить, что с началом половой жизни наступившую беременность ни в коем случае прерывать нельзя, так как последняя обеспечивает доразвитие половой системы. Аборт может привести к полному угнетению яичниковой функции и развитию стойкой аменореи.

В кабинетах гигиены и физического развития девочек выяснению возможного инфантилизма половых органов необходимо уделять должное внимание.

Истинный гермофрадитизм.

В общем виде по генетически детерминируется наличием V- хромосомы.

Клиника. В половых железах присутствует ткань, как яичек, так и яичника.

Кароитип: приблизительно в 80% - 46ХХ, остальные случаи - 46ХУ.

Наружные половые органы могут выглядеть как мужские, женские или смешанного строения. Внутренние половые органы представляют сочетание мужских и женских желез. По формированию внутренних половых органов различают 4 варианта истинного гермофрадизма:

А) с одной стороны расположен яичник, с другой - яичко;

Б) с обеих сторон - овотестис;

В) с одной стороны яичник или яичко, с другой - овотестис;

Г) с одной стороны расположен овотестис, с другой - тяж.

Лечение показана хирургическая коррекция наружных половых органов.

Выбор пола зависит от преобладания мужских или женских половых гормонов.

Выворот матки

Наблюдается очень редко. Серозная оболочка расположенная внутри слизистая снаружи. При полном вывороте тело матки расположено во влагалище, а шейка находится выше. При неполном оболочка дна матки вдавливается в полость. При вывороте маточные трубы и шея матки втягиваются внутрь, образуются воронки. Возникает нарушение кровообращения, отек матки. Выворот возникает при неправильном ведении периода родов, при изгнании из матки опухоли с короткой ножкой, при выжимании последа, потягивании за пуповину.

Симптомология - острая боль, шок и кровотечение из сосудов.

Лечение - вправление, или хирургия. Вправление под наркозом.

Этиология.

К перегибу и наклону матки ведут разнообразные причины, нарушение тонуса матки, вызывающее расслабление связок.

1. Понижение тонуса при инфантильности (расслабленности крестцово-
маточных связок).

2. Многократные роды, особо осложненные хирургическим вмешательством и инфекциями. Продолжительное содержание роженицы в постели. Нарушение мышц и фасций тазового дна.

3. Воспалительный процесс, сопровождающийся образованием спаек.

4. Опухоль яичника, миоматочные узлы, растущие на передней стенке
матки.

Выводы.

Выраженные аномалии строения обычно сопровождаются нарушением всех или отдельных функций половой системы. Возникновение аномалии зависит от нарушения питания, условий среды, экологии и других факторов, в которых развивается плод. Знание причин помогут акушерки вовремя предотвратит данную патологию. Неправильные положения половых органов нарушают функцию половых органов и могут привести к бесплодию. Профилактика данной патологии является основной задачей медработников.

Студент должен знать : аномалии развития половых органов, неправильные положения половых органов, значение для женщины, роль акушерки в профилактики данной патологии.

Студент должен понимать : механизм образования данной патологии, значение ее для детородной функции женщины.

Вопросы для самоконтроля.

1. В какой период внутриутробной жизни плода происходит формирование половых органов.

2. Причины пороков развития.

3. Виды пороков развития.

4. Что является типичным положением матки?

5. Факторы, способствующие физиологическому положению матки.

6. Изменения наклонения и перегибы матки, причины, клиника, диагностика, принципы лечения.

7. Причины опущений и выпадений матки.

8. Когда образуется грыжа мочевого пузыря и прямой кишки?

9. Клиника опущений и выпадений половых органов. Принципы лечения.

10. Профилактика неправильных положений.

Лекция № 17

Тема: Аномалии развития женских половых органов.

Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко в постнатальном. Частота их возрастает (2-3 %), что особенно отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20 %).

Этиология. В настоящее время выделяют 3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные, мультифакториальные. Возникновение пороков развития гениталий относится к так называемым критическим периодам внутриутробного развития. В основе лежат отсутствие слияния каудальных отделов парамезонефральных (мюллеровых) ходов, отклонения в преобразованиях урогенитального синуса, а также патологическое течение органогенеза гонад (зависящее от особенностей развития первичной почки и от своевременности миграции гоноцитов в эмбриональную закладку гонады). Порочная дифференциация половых органов лишь отчасти (16%) обусловлена генетическими причинами, причем чаще на генном уровне, чем на хромосомном. В основном разбираемые аномалии возникают в связи с патологическими условиями внутриутробной среды, которые, впрочем, реализуются через изменения в наследственном аппарате клеток эмбриона либо ускоряют проявление уже имеющихся дефектов генотипа.

Показательно, что матери девушек, которые страдают аномалиями половых органов, часто указывают на патологическое течение у них беременности: ранние и поздние токсикозы (25%), неполноценное питание (18%), инфекции в ранние сроки - от 5% до 25%. Аномалии развития могут быть вызваны и другими антенатальными повреждающими факторами: профвредностями, фармакологическими и бытовыми отравлениями, экстрагенитальными заболеваниями у матери: в сумме эти факторы составляют до 20 % причин аномалий половых органов. Поскольку повреждающий фактор действует не только (не строго избирательно) на закладки половых органов, но и на другие закладки одновременно, то с пороками развития гениталий (одностороння агенезия почки), кишечника (атрезия заднего прохода), костей (врожденный сколиоз), а также врожденные пороки сердца и другие отклонения. Это обстоятельство заставляет гинеколога подвергать девочек более тщательному дополнительному урологическому, хирургическому и ортопедическому обследованиям.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

• · легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;
• · средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;
• · тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

• 1. пороки развития яичников
• 2. пороки развития маточных труб
• 3. пороки развития влагалища
• 4. пороки развития матки

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. (врожденные и приобретенные), по классификации Stange (1963), подразделяют на следующие виды: агонадизм истинный (аплазия желез) и ложный (регрессивная форма); гипергонадизм истинный (гиперплазия) и ложный (фиброкистозный и поликистозный яичники); гипогонадизм первичный (гипоплазия яичников) и вторичный (атрофия их); амбиогонадизм (односторонний и двусторонний). Причиной первичного гипогонадизма являются аномалии в хромосомах половых желез, вторичного--гонадо-тропная недостаточность гипофиза

Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.

Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.

Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы. пороки развития маточных труб, имеющие практическое значение: чрезвычайно длинные трубы, которые могут перекручиваться или вовлекаться в грыжевой мешок при паховых грыжах; спиралеобразная форма труб, перекруту которых способствуют воспалительные процессы придатков, спайки, опухоли и нарушения перистальтики труб; врожденные облитерации труб или их маточных отверстий, а также их атрезии, клинически проявляющиеся бесплодием; удвоение труб, обычно сопровождающееся удвоением яичников; добавочные слепые ходы; добавочные отверстия, чаще располагающиеся вблизи от брюшного отверстия трубы; врожденные дивертикулы труб.

Аплазия влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера) - отсутствие влагалища вследствие недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Сопровождается аменореей. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Рис. 19.

: а - кпереди миоматозным узлом; б - влево опухолью правого яичника; в - кзади спайками, возникшими вследствие пельвиоперитонита.

Рис.20.

: а - антефлексио-антеверзио; б - ретрофлексио- ретроверзио.

Рис. 22.

(а) и патологический перегиб матки кзади (б).

Рис. 23.

влево (а) и смещение матки кзади (б).

Рис. 24.

: а - внешний вид; б - схема.

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Рис. 25.

: а - внешний вид; б - схема.

Рис. 26.

: а - внешний вид; б - схема.

Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.

Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).

Рис.27.

1 - лобковая кость; 2 - мочевой пузырь, 3 - матка; 4 - прямая кишка, 5 - опустившаяся петля кишечника, 6 - выпавшая задняя стенка влагалища; 7 - влагалище.

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 29).

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Что такое правильное положение половых органов? У здоровой половозрелой женщины, если она стоит вертикально, типичным считается следующее положение половых органов: матка находится в самом центре малого таза, на одинаковом расстоянии от его боковых стенок, симфиза и крестца; матка наклонена несколько кпереди, ее дно направлено к передней брюшной стенке, изгиб между телом и шейкой матки образует тупой угол, открытый кпереди; влагалище располагается в полости малого таза, снаружи и спереди как бы направляясь косо вверх, а кзади - к шейке матки; придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.

Как обеспечивается типичность положения половых органов? Правильное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы: правильное развитие и функционирование поддерживающего аппарата согласованность деятельности брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, определяющая нормальное внутрибрюшное давление.

Неправильное положение половых органов - это стойкие их отклонения от нормального положения, обычно сопровождающиеся патологическими явлениями. Причинами неправильного положения могут быть: Опухоли травмы воспалительные процессы в организме патологические либо многократные роды тяжелый физический труд дистрофия организма половой инфантилизм

Различают следующие виды неправильных положений половых органов смещение всей матки в полости таза - кпереди, кзади, влево, вправо; патологические наклонения матки, при которых ее тело смещается в одну сторону, а шейка - в другую; перегиб тела матки относительно шейки; приподнятие, опущение, выпадение матки; поворот, перекручивание, выворот матки.

Гиперантефлексия (патологическая антефлексия матки) Ненормальный перегиб матки кпереди, вследствие чего между телом матки и шейкой матки образуется острый угол. Основными проявлениями этого состояния являются нарушения менструального цикла), бесплодие. Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра - определяются резко отклоненная кпереди, нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов. Лечение этой патологии заключается в устранении причины, ее вызвавшей. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначаются ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

Ретрофлексия матки - отклонение тела матки кзади от срединной оси тела. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию Причиной фиксированной ретрофлексии является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного процесса или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки.

Перекручивание матки Поворот тела матки вокруг продольной оси при фиксированной шейке матки. Причиной этого состояния являются односторонние объемные образования яичника (киста, кистома) или подбрюшинно расположенная миома матки. Лечение - устранение причинного фактора.

Элевация матки Смещение матки вверх. Возможна физиологическая элевация матки при полном мочевом пузыре и прямой кишке. Причиной патологической элевации являются объемные образования придатков, гематомы и другие патологические процессы в малом тазу. Лечение - устранение основного заболевания.

Опущение и выпадение половых органов такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной линии. Выпадение половых органов - матка выходит из половой щели частично - только шейка матки (частичное выпадение) или полностью (полное выпадение).

Классификация по Малиновскому I степень выпадения половых органов - опущение половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище. II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее. III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели.

Причинами возникновения этих состояний являются следующие факторы: 1) травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды; 2) слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении; 3) атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте.

Клинические проявления: беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение дефекации и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении.

Причинами возникновения аномалий развития половых органов являются: 1) воздействие вредных средовых факторов (интоксикаций, высоких и низких температур), профессиональных вредностей (химического производства, радиоактивных веществ), бытовых интоксикаций (алкоголизма, табакокурения, наркомании, токсикомании) в периоде эмбриогенеза; 2) хромосомные и генные мутации; 3) отягощенная наследственность; 4) возраст родителей старше 35 лет.

Аплазия влагалища полное отсутствие влагалища Аплазия относится к врожденным порокам формирования влагалища. Причиной ее возникновения является нарушение развития каудальных отделов мюллеровых (парамезонефральных) протоков. Наряду с отсутствием влагалища при этой патологии отмечается недоразвитость других отделов половой системы (яичников, маточных труб и матки). Проявляется эта патология, помимо отсутствия влагалища, определяемого при гинекологическом обследовании, аменореей, невозможностью половой жизни. Лечение аплазии влагалища хирургическое. Производится создание искусственного влагалища из участков рядом расположенных органов и тканей: кожного лоскута малых половых губ, участка сигмовидной кишки, брюшины малого таза. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению применяется бескровный кольпопоэз - при помощи специального кольпоэлонгатора производят постепенное растяжение кожи преддверия влагалища (в течение 20 дней).

Атрезия девственной плевы заращение девственной плевы. Выявляется в период полового созревания, с началом менструаций, когда в результате отсутствия условий для оттока менструальной крови из влагалища происходит формирование гематокольпоса. Заполненное кровью влагалище имеет шаровидную форму, над ним при ректальном исследовании определяется плотная матка небольших размеров. При гинекологическом осмотре определяются отсутствие отверстия в девственной плеве, ее синюшный цвет и набухание. Скопление крови проявляется отсутствием менструации (ложная аменорея), болями внизу живота и пояснице. Если препятствие не устраняется, формируются гематометра и гематосальпинкс.

Аномалии развития матки Все пороки развития матки делятся на три группы: 1) с отсутствием менструации и невозможностью половой жизни - при аплазии матки и влагалища; 2) с нарушением оттока менструальной крови (полным или частичным), образованием гематокольпоса, гематометры; 3) без нарушения оттока менструальной крови.

Лечение: при отсутствии препятствия оттоку менструальной крови лечение порока не проводится. При одностороннем нарушении оттока менструальной крови проводится хирургическое лечение, направленное на удаление дополнительного влагалища и функционирующего рога матки. При наличии внутриматочной перегородки или двурогой матки, являющихся причиной бесплодия, проводится соответствующая операция

Недоразвитие половых органов называется генитальным инфантилизмом. Генитальный инфантилизм может возникнуть при тяжелых заболеваниях в детстве, нарушениях питания или функции эндокринных желез Относительно нередко наблюдается такая патология, как гермафродитизм - врожденная патология полового развития, при которой в строении наружных половых органов наблюдаются черты и мужского, и женского пола.

Истинный гермафродитизм - порок развития, при котором у человека имеются одновременно и мужские и женские половые железы. Строение наружных половых органов может быть или ближе к мужскому, или ближе к женскому полу. Ложный женский гермафродитизм - патология у женщины, при которой яичники развиты правильно, внутренние половые органы женские, а наружные половые органы ближе к мужским. К этой патологии относят адреногенитальный синдром (врожденное нарушение функции коры надпочечников). Лечение - хирургическое и гормональное

Аномалии положения половых органов - стойкое отклоне­ние их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.

492 Практическая гинекология

Этиологические факторы:

♦ опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);

♦ воспалительные заболевания, спаечные процессы в ма­лом тазу, приводящие к фиксации матки к париеталь­ной брюшине;

♦ аномалии развития половых органов;

♦ повреждение промежности, влагалища, связочного ап­парата;

♦ приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;

♦ гипоэстрогения постменопаузального периода.

Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:

1. Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.

2. Перегиб тела матки (flexio).

3. Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.

4. Смещение матки в вертикальной плоскости: подня­тие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).

Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных пози­ций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:

Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как фи­зиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточ­ного пространства или наличием в нем экссудата.

Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при со­хранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях мало­го таза, расположенных впереди матки.

Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бы­вает двух видов:

Глава 11. Аномалии положения половых органов 493

2. Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.

Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппа­рате внутренних половых органов. Существуют такие патологи­ческие наклоны матки:

1. Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.

2. Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.

4. Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.

Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды пере­гиба матки:

1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический пе­региб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки обра­зуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).

Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти­лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мо­чевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давле­ние на последний. При длительном воздействии возможно сме­щение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой вели­чины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к раз­мерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается

494 Практическая гинекология

слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.

2. Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто­го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпе­реди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпере­ди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.

3. Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлек­сии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующе­го аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксирован­ная ретродевиация матки развивается вследствие перенесен­ных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынаши­вание беременности.

Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вок­руг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухо­лей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.

Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в облас­ти нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:

♦ односторонние объемные образования придатков матки;

♦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос­
кости

Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная

Глава П. Аномалии положения половых органов 495

часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:

1. Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).

2. Патологические причины:

Скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела вла­галища;

Объемные опухоли влагалища и прямой кишки;

Осумкованные воспалительные выпоты в прямоки­шечно-маточном углублении;

Сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).

Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага­лища подробно описаны в разделе 11.3.

Клинические проявления у больных с неправильными по­ложениями половых органов определяются основным патоло­гическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.