Туберкулез ротовой полости. Туберкулезная язва на языке

Первичное туберкулезное поражение в полости рта выявляют крайне редко;

Заболевание возникает в случае эндогенной инфекции у больных с массивным МБТ;

Язвы на слизистой оболочке могут быть единственным проявлением туберкулезных процессов в случае проникновения МБТ через поврежденную слизистую оболочку.

• При туберкулезе в слизистой оболочке образовываются эпителиоидные бугорки (которые расположены непосредственно под эпителием) с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и пролиферацией соединительной ткани, преимущественно продуктивного типа воспалительной реакции.

• Гистологически они характеризуются сплошным или гнездным отсутствием эпителия.

• Вследствие казеозного распада в случае прогрессирования инфильтратов образовываются язвы как следствие активного пролиферативного роста грануляционной ткани, которые разрушают эпителий.

• Клинические проявления туберкулеза слизистой оболочки ротовой полости

• Симптомами туберкулеза слизистой оболочки ротовой полости зависят от:

• - Остроты процесса,

• -характера процесса,

• - формы процесса,

• -локализации процесса.

• При остром и подостром течении болезни регионарные лимфатические узлы в большинсве случаев плотные, увеличенные, болезненные.

• Основными клинико-орфологическими формаи являются:

• -инфильтративная,

• -язвенная.

Инфильтрат может быть:

• Инфильтрат может быть:

• -ограниченным,

• -распространенным

• -в виде опухоли (туберкулема).

• По плотности инфильтрат может быть:

• -плотным,

• -мягким,

• -с гладкой или грануляционной поверхностью.

• Цвет туберкулезного инфильтрата колеблется от ярко-красного (при острых экссудативных формах), до серого с соответствующими переходными оттенками.

• Характерным признаком при туберкулезе слизистой оболочки полости рта является геморрагический синдром в виде петехий

• Туберкулезная язва

• Туберкулезные язвы имеют вид

• небольших трещин, которые иногда скрыты в складках слизистой оболочкт полости рта, или небольших язв, которые сопровождаются отеками с высыпанием милиарных серовато-желтых узелков.

• Дно язв большей частью имеют вид поверхности, которая кровоточит и засеяна мелкими зернистыми грануляциями.

• Края язв неровные, чаще мягкие

• но могут быть и плотными.

• При биопсии содержимого язвы, выявляется типичная

• туберкулезная грануляция

• Туберкулез слизистой оболочки губ и щек

• Редко бывает изолированным, встречаясь чаще всего в комбинации с туберкулезным поражением вехних дыхательных путей или других органов рта.
• Основной элемент поражения- туберкулезная язва, которая чаще всего располагается по линиям складок на наружной и внутренней поверхности губ, особенно у угла рта.
• В острой, преимущественно экссудативной, фазе обычно наблюдается значительная болезненность, отечность обеих губ с высыпанием милиарных узелков.
• Инфильтративные и язвенные процессы слизистой оболочки губ и щек могут быть сравнительно ограниченными, без реактивных явлений, малоболезненными, с сочными грануляциями, с наклонностью к заживлению, сохраняя характер продуктивного процесса.

• Поражение слизистой оболочки полости рта туберкулезом

• - Первичное поражение возможно только при наличии поврежденной слизистой оболочки, через которую проникают микобактерии и вызывают первичную туберкулезную язву. Встречается крайне редко, в основном у детей.

• - Вторичное туберкулезное поражение возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. МБТ попадают на слизистую оболочку полости рта чаще всего гематогенным и лимфогенным путями из первичного туберкулезного очага.

• Первичная туберкулезная язва , или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку.

.

• Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) .

• Это наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи.

• Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах.

• Первичным элементом является бугорок, или люпома, представляющие собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1-3 мм), мягкой консистенции, красного или желтовато-красного цвета.

• Бугорки склонны к периферическому росту, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек. Центр бляшки довольно легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными, но не подрытыми краями.

• поверхностная, малоболезненная, дно ее покрыто желтоватым или желтоватокрасным налетом.

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

• Встречается редко. Возникает у больных, страдающих тяжелыми формами туберкулеза легких или гортани, сопровождающихся выделением с мокротой большого количества микобактерии туберкулеза.

• Поражаются главным образом постоянно травмируемые участки слизистой оболочки щек, по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта.

• Колликвативный туберкулез, или скрофулодерма(scrofuloderma).

• На слизистой оболочке рта встречается крайне редко, в основном у детей.

• Характеризуется образованием узлов в глубоких слоях слизистой оболочки.

Узлы развиваются медленно и безболезненно, без выраженной воспалительной реакции. По мере увеличения узлы спаиваются со слизистой оболочкой рта или кожей, цвет которых становится цианотичным. Постепенно узлы размягчаются и вскрываются, через образовавшиеся свищевые отверстия выделяется гной с примесью крови и частицами некротизированных тканей. На месте вскрывшихся узлов формируются язвы, слабоболезненные, неправильной формы, с изъеденными подрытыми краями. Дно язв покрыто вялыми грануляциями и сероватожелтым налетом. После заживления язв остаются втянутые, обезображивающие рубцы.

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание,возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях.

· Первичная туберкулезная язва , или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку.

· Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) . Это наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. Излюбленная локализация - кожа лица, которая поражается примерно у 75 % больных. Очень часто поражается красная кайма верхней губы в результате распространения процесса с кожи носа. В последующем в процесс часто вовлекается и слизистая оболочка рта. Возможно изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Избирательное поражение только слизистой оболочки рта встречается редко. Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах.

Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющие собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1-3 мм), мягкой консистенции, красного или желтоватокрас но го цвета. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек, в которых различаются отдельные бугорки. Центр бляшки довольно легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными, но не подрытыми краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно ее покрыто желтоватым или желтоватокрасным налетом, при наличии разрастающихся грануляций напоминает малину.

Симптомы Туберкулеза полости рта:

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы - желтоватобурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.

В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.

В инфильтративной стадии преобладают инфильтративные процессы. Слизистая оболочка рта на участке поражения отечна, гиперемирована. Первичные элементы туберкулезной волчанки - бугорки - еще не выражены.

Вторая стадия характеризуется появлением мелких бугорков, которые, сливаясь, напоминают бородавчатые разрастания.

В III стадии происходит изъязвление бугорков с образованием глубоких язв. На фоне язвеннобугоркового поражения нередко появляются папилломатозные разрастания, характерные для локализации процесса на твердом и мягком небе.

Четвертая, завершающая, стадия процесса характеризуется образованием рубцов. В случае отсутствия стадии изъязвления бугорков образуются гладкие, блестящие, атрофичные рубцы. После эпителизации язвенных поверхностей при туберкулезной волчанке рубцы плотные, грубые, спаивающие слизистую оболочку рта с подлежащими тканями.

Клинические проявления туберкулезной волчанки в различных отделах полости рта имеют некоторые особенности.

При локализации волчанки на десне последняя инфильтрируется, становится яркокрасного цвета, легко кровоточит, безболезненная. Впоследствии на десне появляются бугорковоязвенные поражения. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка. Развивается картина быстропрогрессирующего пародонтита. Зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянистогнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома. Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.

Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 - 10 % случаев (люпускарцинома).

· Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением на слизистой оболочке рта множественных милиарных узелков величиной с булавочную головку сероватокрасного цвета, представляющих собой слившиеся туберкулезные фолликулы, состоящие из скопления лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток. Бугорки очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язвочек, которые довольно быстро увеличиваются и сливаются с аналогичными, рядом расположенными, достигая размера 2-3 см в диаметре. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтоватосерым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит при поскабливании, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются милиарные некротические бугорки желтого или сероватожелтого цвета (мелкие абсцессы) - так называемые зерна Треля. Основание язвы не имеет уплотнения, мягкое при пальпации. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначительно. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными и болезненными. При длительном существовании язвы и вторичном ее инфицировании может наблюдаться уплотнение краев и дна. На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов.

Общее состояние больных резко изменяется: наблюдаются исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова-Л ангханса и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену).

• Как проявляется болезнь?
• Чем характеризуется милиарно-язвенный туберкулез?
  • Как избавиться от недуга?

Туберкулез полости рта — недуг, который может локализоваться где угодно: на языке, небе, деснах. Атаке подвергается в первую очередь слизистая оболочка. Болезнь проявляет себя в одной из двух форм: обычно возникает туберкулезная волчанка, но иногда бывает и . Около одного процента взрослых людей подвергаются этой болезни полости рта. Как правило, недуг настигает тех, у кого наблюдается какое-либо заболевание органов дыхания. Дети страдают туберкулезом слизистой, по статистике, чаще.

Туберкулез слизистой оболочки в большинстве случаев проявляется как рецидив, сопровождающий эндогенное воспаление у пациентов, у которых туберкулезом поражены легкие, кожный покров или зона гортани. Если при этом в ротовую полость больного постоянно выделяются микобактерии туберкулеза вместе с мокротой либо из внутренних органов, отвечающих за дыхание и пищеварение, если они попадают на слизистую рта, происходит развитие туберкулеза.

Место очага, степень тяжести заболевания, характер течения недуга — все эти факторы влияют на то, какими признаками будет проявлять себя туберкулез полости рта . Внешне он может выступать в форме язвы и инфильтрата. Если речь идет об инфильтрате, образование характеризуется мягкостью, его поверхность обычно гладкая, но может быть и грануляционной. Инфильтрат в этом случае называют туберкулемой. Он бывает красного цвета, если болезнь острая, и серого.

Если возникли язвы, они выглядят, как трещинки, которые порой не сразу видны, поскольку локализуются в складках оболочки ротовой полости. Иногда язвы достаточно большие, поражающие всю полость. В этом случае они отекают, опухают, а на них образуются небольшие уплотнения желто-серого цвета. Сами язвочки истекают кровью, форма их расплывчатая из-за неровных краев.

Болевые ощущения, вызываемые туберкулезом слизистой оболочки полости рта, могут быть разной силы. Это зависит от места очага. Иногда больному трудно жевать, он делает это через боль. Воспаляются лимфоузлы, особенно когда заболевание достигает средней степени тяжести. При пальпации хорошо чувствуется, что они очень уплотнились.

Вернуться к оглавлению

Поражение туберкулезом неба и языка: симптомы

Очень распространенным является туберкулез языка. В основном болезнь развивается на корне органа.

В некоторых случаях развитие происходит само по себе, а иногда оно становится следствием распространения инфекции, поразившей миндалины или гортань. Специалист, осматривая пациента с данным диагнозом, обнаруживает инфильтраты, отеки, причем это может касаться как всего корня языка, так и отдельных его зон. Симптомом туберкулеза данной локализации является и гиперемия.

Со временем язвы небольшого размера начинают захватывать все большую поверхность языка, некоторые из них скапливаются рядом, возникают милиарные узлы. Язык опухает, увеличивается в размерах. Пациенты жалуются на то, что им тяжело жевать, они испытывают затруднения, когда глотают пищу. Появляются сбои в артикуляции, многие слова больные не могут выговорить. Изо рта текут слюни, которые сложно остановить. Изменчивость вкуса, противные ощущения во рту — дополнительные языка.

В редких случаях возможно также поражение всего языка либо его окончания. При этом наиболее распространено высыпание язв по бокам и на самом конце органа, а его верхняя сторона поражается реже. При этом возникают острые боли, выделяются обильные слюни, речь становится непонятной, больной практически не может есть. Бывает и так, что болей у пациента почти нет, а есть лишь скопление опухолевых клеток, которое постепенно превращается в язву, а язык усеивают милиарные узелки.

При туберкулезе неба клиническая картина может демонстрировать самые разные признаки. Так, болезнь может протекать без особых проявлений: обычно это язвочки, похожие на трещины, с наличием инфильтратов небольших размеров. В других случаях заболевание, наоборот, носит остро выраженный характер: крупные язвы на небе, папилломатозный инфильтрат.

На первых порах в определенной зоне неба, на слизистой оболочке, возникает только маленькое пятно желто-молочного цвета. Ткань его не нарушена. Экссудативный характер туберкулеза выражается в множественных инфильтратах, узелках, трансформирующихся в язвы.

Вернуться к оглавлению

Туберкулез слизистой оболочки губ и щек, десен

В качестве самостоятельного заболевания туберкулез губ и щек встречается редко. Чаще всего он проявляется как недуг, сопутствующий болезням дыхательных путей либо органов дыхания. В большинстве случаев на губах и щеках образуются язвенные высыпания, скапливаясь преимущественно в уголках губ. Возникают милиарные узлы.

Что касается десен, их туберкулез поражает не так часто. Еще реже он развивается изолированно. Симптомами является увеличение десны в размерах, рыхлость, болевые ощущения, кровотечения из десен. Если процесс не остановить, будут возникать настоящие язвы с грануляционной поверхностью.

Вернуться к оглавлению

Туберкулез слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Данный вид туберкулеза тоже сам по себе практически никогда не возникает. К его появлению ведет, как правило, поражение кожного покрова.

Так происходит в 75 процентах случаев. Обычно болезнь атакует нос, после чего переходит в область красной каймы верхней губы. Следующий этап — развитие туберкулеза уже на слизистой рта. Бывает, что дело ограничивается только красной границей губ, а дальше недуг не распространяется.

И все же чаще всего такая форма туберкулеза не щадит верхнюю губу (конкретно ее слизистую и кайму), отростки верхней челюсти, передние зубы, небо. Вначале появляется бугор небольшого размера (от одного до трех миллиметров), он носит название люпома. Его цвет — слегка желтый, красноватый. Люпома не болит.

Бугры могут скапливаться и соединяться в один большой. С виду он напоминает папиллому. Спустя какое-то время болезнь достигает новой стадии — разрушения люпомы. На ее месте появляется язва. Она не столь большая, почти не вызывает болезненных ощущений, снизу желтовато-красного оттенка, близкого к цвету поспевающей малины.

Вернуться к оглавлению

Основные признаки туберкулезной волчанки

Туберкулез полости рта в форме волчанки можно проверить следующим образом.

Если к выросшему бугорку приложить предметное стекло, а потом надавить на него, то можно увидеть, как нарост теряет свой цвет.

Но только на время. За этот период времени хорошо проглядываются начальные элементы туберкулеза, имеющие желтоватую окраску. Если воспользоваться пуговчатым зондом, то он весь уйдет в липому без особого труда. Такое проявление называют синдромом Поспелова.

Волчанка слизистой оболочки характеризуется появлением альвеолярного нароста. При этом разрушается структура эпителия между зубами. Сами зубы «ходят» в разные стороны, кажется, что они легко могут выпасть. На красной каемке губ образуются корочки, они кровоточат, из них выделяется гной. Сама губа отекает, становится больше в объеме, трескается. Пациент жалуется на боль в губе.

Бывает, что туберкулезная волчанка не выказывает никаких язвенных образований. Но на слизистой возникает рубец с гладкой поверхностью. На ощупь такой рубец плотный, имеются спайки между тканями и слизистой. Впоследствии волчанка способна деформировать губу, что приводит к тому, что больному человеку становится очень трудно принимать пищу, говорит он плохо, многое из его речи непонятно окружающим.

Если не проводить полноценное и правильное лечение, это может стать причиной того, что болезнь получит хроническую форму и будет мучить пациента на продолжении многих лет. При этом периодически будут появляться все новые и новые рубцы. Лимфоузлы становятся уплотненными, их видно невооруженным глазом, потому что они увеличиваются в объемах. Волчанка может провоцировать и опасные последствия. Так, одним из них является кандидоз. До десяти процентов случаев заболевания, по статистике, сопровождается возникновением люпус-карцином.

ЛЕКЦИЯ 5. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Донецкого
национального медицинского университета им. М. Горького
Гуренко Елена Григорьевна

План лекции

Вторичный туберкулез:
Туберкулез полости рта
Туберкулез челюстно-лицевой области
Туберкулез периферических лимфатических
узлов.

Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области

Главные причины
туберкулеза полости рта
генерализованный туберкулез
легких, который возникает при
проникновении МБТ через
слизистую оболочку при
воспалительном процессе
полости рта и челюстей.
Слизистая оболочка полости
рта малочувствительна к
туберкулезной инфекции
Первичный аффект в полости
рта практически никогда не
возникает.

Различают:

Туберкулез полости рта и
челюстно-лицевой области
представлен главными
клиническими формами:
Туберкулезная волчанка
Милиарно-язвенный
Колликвативный (возникает
очень редко)

Клиника:

Клиника:
Клинически различают: первичное
и вторичное туберкулезное
поражение челюстно-лицевой
области.
Первичное поражение
наблюдается:
в области кожи лица;
в слизистой оболочке полости рта;
в лимфатических узлах челюстнолицевой области.

Первые симптомы - появление на коже
лица бугорков (люпом) ярко-красного
цвета, тестоватой консистенции, покрытых
потускневшим эпителием.
Иногда бугорки сливаются в сплошные
инфильтраты.
Бугорки часто распадаются и образуют
язвы.
Язвы имеют неровные, изъеденные
края, дно язвы покрыто грануляциями,
которые при зондировании легко
кровоточат.
Течение процесса медленное, бугорки и
язвы смогут держаться многие месяцы и
годы.
Постепенно происходит их рубцевание,
которое приводит к обезображиванию
лица.

Туберкулезная волчанка

При надавливании на бугорки
зондом, он проваливается в
люпому (симптом зонда)
Региональные лимфатические
узлы увеличены, плотные и
болезненные
Проба Манту положительна
В язвах MBT обнаруживают
очень редко
Гистологически: типичные
туберкулезные гранулемы с
эпителиоидными клетками,
гигантскими клетками
Пирогова-Лангханса.
Казеозный некроз отсутствует
или слабо выражен.

Милиарно-язвенный туберкулез полости рта

Развивается вторично при
прогрессировании процесса в легких.
МБТ выделяются с мокротой и
внедряются в слизистую оболочку в
местах травм (по линии смыкания
зубов, спинка и боковые поверхности
языка, мягкое небо).
На месте внедрения развиваются
туберкулезные бугорки, после
распада которых образуются язвы.
Язвы болезненные, неглубокие, с
подрытыми мягкими краями. Дно и
края имеют зернистое строение,
покрыты желтовато-серым налетом.
Вокруг язвы иногда можно
обнаружить мелкие абсцессы - зерна
Треля.
Регионарные лимфатические узлы
увеличены, плотные, болезненные.
Гистологически: туберкулезные
гранулемы с казеозным некрозом. В
препаратах обнаруживают МБТ.

Туберкулёз периферических лимфатических
узлов представляет 43% среди различных видов
лимфаденопатий и в структуре заболеваемости
внелёгочным туберкулёзом составляет 50%.
В 31,6% наблюдений отмечают сочетание
туберкулёза периферических лимфатических
узлов с другими локализациями

По своему генезу в большинстве случаев относится к
первичному периоду туберкулеза, т. е. является
самостоятельным заболеванием.
При генерализованных формах туберкулеза могут
встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты.
Спровоцировать обострение могут переохлаждение,
нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые
выявленных больных эта локализация занимает одно из
первых мест.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулезом периферических лимфатических
узлов чаще заболевают дети.
Поражаются в основном шейные и
подчелюстные лимфатические узлы (75- 80%),
реже-паховые (5%) и подмышечные (15-20%).
У ВИЧ-инфицированных лиц нередко
поражаются периферические лимфатические
узлы.

Патогенез

Выделяют 4 стадии:
I стадия - начальная
пролиферативная;
II стадия - казеозная:
III стадия -
абсцедирующая;
IV стадия - свищевая
(язвенная)

Патогенез и патологическая анатомия

Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в
детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со
специфическим процессом во внутригрудных лимфатических узлах и ткани
легкого.
Выделяют: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную
формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.
При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено
туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом.
Казеозно-некротическая форма характеризуется некрозом лимфатического
узла с нагноением и образованием свищей.
Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных
лимфатических узлов и окружающих тканей.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

В большинстве случаев он возникает через 6-9 мес после заражения, но
иногда - спустя годы.
В небные миндалины, передние шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы
Mycobacterium tuberculosis попадает из первичного очага инфекции в
верхних сегментах легких или в брюшной полости.
Поражение паховых, локтевых и подмышечных лимфоузлов у детей
наблюдается редко и представляет собой регионарный лимфаденит на фоне
туберкулеза кожи или костно-суставного туберкулеза.
На ранних стадиях заболевания лимфоузлы увеличиваются постепенно.
При пальпации они плотные, но не твердые, не спаянные между собой,
безболезненные. В то же время они обычно спаяны с кожей или
подлежащими тканями.
Поражение чаще одностороннее. По мере прогрессирования болезни
затрагиваются все новые лимфоузлы, и все они сливаются в единый
конгломерат.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Выявляются такие больные в связи с жалобами на увеличение и болезненность
лимфатических узлов
Чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает
хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных
группах.
Проявляются явления интоксикации:
повышение температуры тела,
бледности кожных покровов,
быстрой утомляемости,
потливости,
снижении аппетита.
Рентгенограмма грудной клетки обычно не изменена, хотя иногда на ней видны
увеличенные внутригрудные лимфоузлы.
В ряде случаев болезнь протекает тяжело, с высокой лихорадкой, быстрым
увеличением, болезненностью и флюктуацией шейных лимфоузлов.
Иногда инфекция проходит без лечения, однако чаще в пораженных лимфоузлах
начинается казеозный некроз.
Капсула лимфоузла разрывается, и микобактерии распространяются на соседние
лимфоузлы. Кожа над увеличенными лимфоузлами краснеет, становится тонкой и
блестящей. Возможно образование наружного свища, который требует
хирургического вмешательства.

Объективное обследование

В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см,
мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с
окружающими тканями.
Иногда ткань лимфатического узла подвергается казеозному
перерождению и гнойному расправлению
в воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и
формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими
тканями.
При пальпации отмечается болезненность и флюктуация.
Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов
гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ,
имеющий бледные отечные края.
По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи
закрываются и на их месте формируются рубцы.
Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы.
Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают.

Диагностика

Выявление МБТ в отделяемом из свища
лимфатического узла позволяет верифицировать
диагноз.
Чаще производят пункционную или
эксцизионную биопсию лимфатического узла с
последующим морфологическим и
бактериологическим исследованием биоптата

Осложнения

Абсцессы и свищи (29,7%)
Кровотечения
Генерализация процесса.
Большинство больных поступали в стационар
через 3-4 месяца от начала заболевания

Туберкулез периферических лимфатических узлов

У детей туберкулезный
лимфаденит возникает в
периоде первичного
туберкулеза при
лимфогенной
диссеминации инфекции.
У взрослых заболевание
может рассматриваться как
вариант первичного
туберкулеза при отсутствии
ВИЧ-инфекции.
увеличение лимфоузлов
чаще всего на шее с одной
или с двух сторон

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Проба Манту положительная,
часто носит гиперергический
характер
Диагноз подтверждается
цитологическим, гистологическим
и бактериологическим
исследованием.
Дифференциальная диагностика
проводится с:
Острыми неспецифическими
лимфаденитами
Лимфогранулематозом
Инфекционном мононуклеозом
Лейкозами

Туберкулез кожи

Туберкулёзом кожи называют гетерогенную в клиническом и
морфологическом отношении группу кожных заболеваний, прямо
или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулёзного
комплекса.
Каждое из них является местным проявлением туберкулёза как
общего заболевания целостного организма.
Туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения
при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися
синдромами внелёгочного туберкулёза.
Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм
и патогенетическими представлениями о периодах развития
болезни не позволяет разработать единую общепринятую
классификацию туберкулёза кожи.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Поражения кожи, вызванные туберкулезными
микобактериями, представляют собой группу
заболеваний, различающихся по клиническим и
морфологическим проявлениям и исходу.
встречается во всех странах.
Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как
правило, вторично у лиц, ранее переболевших или
болеющих в настоящее время туберкулезом других
органов.
Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр наблюдается крайне редко из-за свойственной коже
барьерной функции.

ПАТОГЕНЕЗ.

Механизм развития туберкулезной инфекции сложен, так как кожа
является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий
туберкулеза.
В возникновении туберкулезного поражения важное значение имеют:
гормональные дисфункции,
состояние нервной системы,
витаминный баланс,
расстройство водного и минерального обмена
сосудистые нарушения.
социальные условия быта,
характер питания,
производственные вредности и климатическим факторам.
уровень иммунологических и аллергических реакций организма.
Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют
перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные
механизмы и сопровождающиеся сенсибилазцией.

Туберкулез кожи

Туберкулёз кожи отличается длительностью течения.
Нередко его поздно диагностируют, и он плохо
поддаётся лечению, что приводит к накоплению
контингентов больных.
Само заболевание, его осложнения и последствия часто
сохраняются пожизненно, приводя к заметным
косметическим дефектам и даже к обезображиванию.
Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи
диагностируют в сроки более 5 лет от начала
заболевания.
Причина этого в том. что врачи общей сети и даже
фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических
проявлениях, методах диагностики и лечения
туберкулёза кожи.

Классификация

Истинный туберкулёз кожи, называемый также
локализованным, истинным, бактериальным или
гранулематозным.
Поражения кожи в результате аллергического
(«параспецифического» по А.И. Струкову)
иммунного воспаления, преимущественно в
виде аллергического васкулита, называемые
диссеминированным, гиперергическим кожным
туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье
как «туберкулиды

Классификация

Многочисленные формы туберкулезных поражений кожи делят на
две группы:
локализованный (очаговый)
диссеминированный туберкулез кожи.
К наиболее часто встречающимся локализованным формам
относят:
туберкулезную волчанку,
скрофулодерму (колликвативный туберкулез кожи),
бородавчатый и язвенный туберкулез кожи,
индуративную эритему Базена.
Группу диссеминированного туберкулеза кожи составляют:
милиарный туберкулез,
лишай золотушных,
папулонекротический туберкулез.

Диагностика туберкулёзной волчанки

Специфическим проявлением туберкулезной волчанки являются
симптомы яблочного желе и проба с зондом.
Симптом яблочного желе:
При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму
губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в
виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное
желе.
Проба с зондом (феномен Поспелова):
При надавливании на кожу пуговчатым зондом, он легко
проваливается в люпому.
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.
В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко,
даже при многократных исследованиях.

ИНДУРАТИВНАЯ (УПЛОТНЕННАЯ) ЭРИТЕМА БАЗЕНА

Заболевают обычно женщины 16-40 лет,
чаще в молодом возрасте, нередко страдающие одной из форм туберкулеза
(туберкулез легких, лимфатических узлов, скрофулодерма, папулонекротический
туберкулез).
Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства
кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение
нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах.
Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.
Индуративная эритема клинически проявляется плотными, глубоко
расположенными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими
обширными инфильтратами синюшно-красного цвета, размером от лесного ореха
до томата.
Узлы (от 2-4 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке;
пальпация их слегка болезненна.
Располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на
бедрах, ягодицах, верхних конечностях. Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз)Скрофулодерма (форма туберкулеза
кожи) регистрируется
преимущественно в детском и
юношеском возрасте.
Первичная скрофулодерма
возникает на любом участке кожи
вследствие гематогенного заноса
МБТ в кожу (одиночное поражение)
Вторичная скрофулодерма
регистрируется значительно чаще и
развивается при переходе инфекции
с пораженных туберкулезом
лимфатических узлов, реже костей,
суставов.
Язвы поверхностные, неправильной
формы, с гладкими, мягкими,
синюшными, подрытыми краями,
покрыты грануляциями и
некротическими массами

Течение заболевания

Заболевание проявляется
формированием в глубине
кожи болезненных плотных
фиолетово-красных узлов,
которые в дальнейшем
абсцедируют с образованием
фистул и язв.
Состояние больных
удовлетворительное.
Заболевание может длиться
многие месяцы и годы.
После заживления язв на коже
и в подкожной клетчатке
остаются характерные
атрофичные рубцы звездчатой
формы

Диагностика

Дифференциальная
диагностика проводится с:
Травматическими
Трофическими
Гуммозными язвами
Раком
Язвенно-некротическим
стоматитом Венсана.
Диагноз устанавливается
по результатам
бактериологического и
морфологического
исследования.

Лечение

Лечение складывается из общих и местных
мероприятий.
К методам общего воздействия на организм относится,
прежде всего, применение специфических
противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов,
климатотерапии, физиотерапевтических процедур и
средств, повышающих реактивность организма.
Местное лечение:
гигиеническое содержание и санация полости рта;
вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них
грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей,
освежение краев язвы и т. Д.
Лечение должно проводиться длительно, с
повторением курсов специфической терапии. После
клинического выздоровления больной должен
оставаться под диспансерным наблюдением на
протяжении 2 лет.
Прогноз заболевания на современном этапе -
благоприятный.

Мишин В.Ю.

Заболевание различной локализации проявляется в виде специфического поражения самой слизистой, поражения слизистой оболочки и красной каймы губ в форме туберкулезной волчанки, реже в форме милиарноязвенного туберкулеза.

Туберкулезные поражения слизистой оболочки рта могут наблюдаться у 1 % взрослых больных туберкулезом органов дыхания.

Патогенез и патоморфология. Заболевание в основном возникает вторично при эндогенной инфекции у больных, страдающих различными формами туберкулеза легких, гортани или кожи, сопровождающихся массивным выделением МБТ с мокротой, а также в результате распространения МБТ гематогенно, спутогенно или лимфогенно из других органов, главным образом дыхания и пищеварения (интраканикулярный путь), а также вследствие контактного перехода на слизистую оболочку рта.

Первичные туберкулезные поражения крайне редко встречаются в полости рта. Наличие язвы на слизистой оболочке может быть единственным проявлением туберкулезного процесса при проникновении МБТ через поврежденную слизистую оболочку.

Патоморфологически при туберкулезе слизистой оболочки происходит образование типичных эпителиоидных бугорков с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и пролиферацией соединительной ткани, особенно выраженной при преимущественно продуктивном типе воспалительной реакции.

Образование очагов творожистого некроза, распада, отека окружающих тканей характеризует преимущественно экссудативный тип реакции. Эпителиоидные бугорки чаще лежат поверхностно и непосредственно под эпителием с круглоклеточной инфилтрацией. Вследствие творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов образуются язвы, как и вследствие активного пролиферирующего роста грануляционной ткани, разрушающей эпителий.

При преимущественно некротическом типе реакции отторгаются большие участки ткани вместе с эпителием, в результате чего образуются большие глубокие язвы. Гистологически они характеризуются сплошным или гнездным отсутствием эпителия. По краям язв эпителий истончен либо утолщен, метаплазирован, иногда дает отростки в подлежащую ткань.

В целом патологический процесс поражает слизистую оболочку полости рта, десны, щеки, твердое и мягкое небо, язык, красную кайму губ.

Клиническая картина. Симптомы туберкулеза рта различны в зависимости от остроты, характера, формы и локализации процесса. Клинически они характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации, и локальной симптоматикой, включающей в себя проявления легочного поражения и непосредственно картину туберкулеза слизистой оболочки рта.

Визуальные проявления характеризуются полиморфизмом и отсутствием каких-либо признаков, характерных исключительно для туберкулезного поражения.

Основными клинико-морфологическими формами туберкулеза слизистой оболочки рта являются инфилътративная и язвенная.
Инфильтрат может быть ограниченным или распространенным. Иногда имеет характер опухоли (туберкулема). Инфильтрат может быть плотным, мягким, студенистым с гладкой или грануляционной поверхностью.

Цвет туберкулезного инфильтрата варьирует от ярко-красного при острых, преимущественно экссудативных, формах, до серого с соответствующими переходными оттенками.

Туберкулезные язвы имеют вид небольших трещин, скрывающихся иногда в складках слизистой оболочки рта, или обширных изъязвлений, сопровождающихся отеками с высыпанием милиарных сероватожелтых узелков. Дно язв большей частью представляет кровоточащую поверхность, усеянную мелкими зернистыми грануляциями. Края язв неровные, чаще мягкие, но могут быть и плотноватыми.

Болезненность при различных формах туберкулезного поражения отдельных частей полости рта весьма умеренная, зависит от локализации процесса и возникает как самостоятельное явление или при жевании пищи.

При острых и подострых вариантах течения болезни регионарные лимфатические узлы в большинстве случаев плотноватые, увеличенные, болезненные.

Туберкулез языка является частой локализацией туберкулезного инфекционного процесса в полости рта. Туберкулезный очаг чаще поражает корень языка и может развиваться как изолированная форма или возникать при непосредственном распространении специфического процесса из гортани или миндалин.

При осмотре отмечают гиперемию, инфильтрацию с отечностью отдельных участков или всего корня языка. При дальнейшем прогрессировании процесса образуются одиночные или разбросанные язвочки или обширный язвенный процесс с отечностью слизистой оболочки и высыпанием милиарных узелков. При этом язык увеличивается.

Больные отмечают неудобства при жевании, глотании; нарушается артикуляция, речь становится невнятной. Появляется обильное слюнотечение, неприятный вкус во рту, извращение вкусовой чувствительности.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями туберкулез кончика и тела языка отличается от поражения корня в клиническом проявлении. Основными формами также являются инфильтративная и язвенная. Чаще поражаются кончик и боковые поверхности языка, реже - верхняя поверхность.

Субъективные симптомы могут быть мало выражены, особенно при трещинах языка, скрывающих в складках язву. При выраженном экссудативном компоненте воспаления возникают резкая боль, слюнотечение, затрудненное движение языка.

Из-за сильной боли нарушается артикуляция, речь становится невнятной, прием пищи для пациента затруднен до такой степени, что он отказывается от еды. Иногда процесс протекает и без выраженного болевого синдрома. В начале процесса образуется плотноватый инфильтрат, который в дальнейшем, распадаясь, трансформируется в язву. Возможны высыпания милиарных узелков.

При преимущественно продуктивном характере процесса язвы обычно выполнены грануляциями, сравнительно ограничены и малоболезненны.

Туберкулез твердого и мягкого неба. Проявления самые разнообразные - от поверхностных, ограниченных в виде трещинообразных язвочек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до обширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными неровными язвами.

Начальные формы имеют вид ограниченного гиперемированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпителия. При острых, преимущественно экссудативных, поражениях глотки мягкое небо гиперемировано, инфильтрировано и усеяно милиарными узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки.

Туберкулез слизистой оболочки губ и щек редко бывает изолированным, встречаясь чаще в комбинации с туберкулезным поражением верхних дыхательных путей и органов рта. Форма поражения чаще всего язвенная; частая локализация - углы рта. В острой фазе обычно наблюдается значительная болезненность, отечность губ с высыпанием милиарных узелков.

Туберкулез десен изолированно наблюдается редко. В области туберкулезного поражения ткань десны сначала набухает, становится очень рыхлой, болезненной, гиперемированной и кровоточащей. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуется туберкулезная язва со значительно выраженными грануляциями.

Туберкулез слизистой оболочки рта и красной каймы губ проявляется в форме туберкулезной волчанки. Процесс на слизистой оболочке полости рта у 75% пациентов сочетается со специфическим поражением кожи лица.

Туберкулезный процесс распространяется с кожи носа на красную кайму верхней губы. Затем поражается и слизистая оболочка рта. Иногда встречается изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Наиболее типичная локализация туберкулезных очагов - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярные отростки верхней челюсти, область фронтальных зубов, твердое и мягкое небо.

Первичным элементом туберкулезной волчанки является бугорок (люпома), представляющий собой ограниченное безболезненное образование величиной 1-3 мм, желтовато-красного цвета.

Бугорки образуются на периферии очага поражения, могут сливаться, формируя очертания папиллом. Затем центр очага разрушается и образуется первичная туберкулезная язва с мягкими узурчатыми краями. Язва неглубокая, малоболезненная; дно покрыто желтокрасным налетом, по цвету напоминающим малину.

Для туберкулеезной волчанки характерен ряд симптомов:

• надавливание на бугорок предметным стеклом приводит к временному устранению окраски, обусловленной перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы желтовато-красного вида (симптом яблочного желе);
• пуговчатый зонд при надавливании на люпому легко проваливается внутрь (симптом Поспелова).

При локализации туберкулезного процесса на слизистой оболочке альвеолярного отростка разрушается костная ткань межзубных перегородок, зубы становятся подвижными до 2-3-й степени. На красной кайме губ туберкулезная язва покрывается кровянисто-гнойными корками; пораженная губа отечна, увеличена в размерах, имеет трещины и болезненна.

При процессе, протекающем без изъязвлений, может образоваться гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, формируются спайки между слизистой оболочкой и подлежащими тканями. Туберкулезная волчанка на губе приводит к деформации губы, затруднению приема пищи, искажению речи.

Течение хроническое, без лечения процесс может продолжаться несколько лет с образованием выраженных рубцовых изменений. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные.

К осложнениям туберкулезной волчанки относятся рожистое воспаление, кандидоз. На слизистой оболочке рта в 1-10% случаев язвы, которые перерождаются в люпус-карциномы.

Милиарно-язвенный туберкулез - редко встречающаяся форма специфического поражения слизистой оболочки рта, также сочетающаяся с туберкулезом кожи.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки патогенетически связан с периодом заболевания.

Общепринятой классификации туберкулеза кожи нет. К так называемым первичным поражениям обычно относят колликвативный туберкулез, первичную и вторичную скрофулодерму. К диссеминированным - папулонекротический туберкулез, уплотненную эритему, лишай золотушных. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки в форме вторичных поражений включает в себя плоскую, гипертрофическую, язвенную волчанку, бородавчатый и милиарно-язвенный туберкулез.

Диагностика. Большую роль играет правильный сбор анамнеза (сведения о контакте с больными туберкулезом, перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации, нахождение под наблюдением противотуберкулезного диспансера).
Обязательны рентгенологическое исследование легких для выявления активных специфических изменений или следов перенесенного туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопическое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ, диагностическая биопсия края язвы для гистологического и бактериологического исследования. При изучении биоптатов слизистой или кожи для подтверждения туберкулезной этиологии наряду с гистологическим исследованием показана ПЦР.

В неясных случаях, когда методы диагностики не дают достаточных оснований для исключения или подтверждения туберкулезной природы процесса, при отсутствии у пациента легочного туберкулеза проводят пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комбинацией изониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III режим химиотерапии).