– злокачественная опухоль, исходящая из клеток мезотелия серозного покрова брюшной полости. Клинически мезотелиома брюшины проявляется абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, похуданием, асцитом. Диагностика мезотелиомы основывается на данных УЗИ и МСКТ брюшной полости; решающим диагностическим критерием служит обнаружение атипичных клеток в асцитической жидкости или биоптате, полученном в ходе диагностической лапароскопии. Лечение мезотелиомы брюшины может проводиться хирургическим способом, с помощью лучевой терапии или химиотерапии. Прогноз при мезотелиоме неблагоприятный.

Мезотелиома (эндотелиома, карциносаркома) является первичной опухолью, растущей из мезотелиальных клеток, присутствующих в серозных оболочках, выстилающих полости тела. В зависимости от локализации различают мезотелиому брюшины, мезотелиому плевры, реже – мезотелиому перикарда. Среди опухолей данного типа мезотелиома брюшины составляет 10-20% случаев. Развивается мезотелиома брюшины преимущественно у мужчин старше 40 лет.

Причины и формы мезотелиомы брюшины

Считается, что развитие мезотелиомы брюшины и других локализаций напрямую связано с длительным и интенсивным контактированием человека с асбестом. Асбест – тонковолокнистый минерал класса силикатов, часто использующийся в строительной отрасли, металло-, стекло-, авто­промышленности и других отраслях производства. Асбестовая пыль очень опасна; ее вдыхание может послужить причиной развития рака легких, асбестоза, мезотелиомы и других заболеваний. При этом от момента контакта с асбестосодержащими материалами до начала болезни могут пройти десятки лет. Среди других факторов не исключается влияние ионизирующего излучения, вирусной инфекции, контакта с силикатами, парафинами.

В зависимости от типа роста мезотелиома брюшины может носить локализованную (узловую) или диффузную форму. В первом случае мезотелиома имеет вид ограниченного узла, исходящего из париетального или висцерального листка брюшины. При диффузной форме мезотелиома имеет инфильтративный рост без четких границ и распространяется по всей поверхности брюшины. Диффузные мезотелиомы брюшины составляют около 75% всех наблюдений и характеризуются более злокачественным течением.

Прогрессирование мезотелиомы брюшины обычно сопровождается накоплением серозного или геморрагического экссудата в брюшной полости и развитием асцита. При мезотелиоме плевры выявляется плеврит, мезотелиоме перикарда – перикардит.

По гистологическому строению выделяют эпителиоидную (50-70%), саркоматоидную (7-20%) и смешанную (20-35%) форму мезотелиомы брюшины. К редким типам мезотелиомы относится мультикистозная форма, которая встречается у женщин и поражает тазовую брюшину, главным образом в области дугласова пространства. С учетом локализации мезотелиомы ее лечение может проводиться специалистами-онкологами в области пульмонологии (торакальной хирургии), кардиологии, гастроэнтерологии, гинекологии.

Симптомы мезотелиомы брюшины

В начальных стадиях проявления мезотелиомы брюшины малоспецифичные. Могут отмечаться дискомфорт и боли в брюшной полости, не имеющие четкой локализации, слабость, похудание. Появляются диспепсические нарушения: тошнота, потеря аппетита, рвота, перемежающиеся поносы и запоры. В дальнейшем, по мере накопления экссудата в брюшной полости, наблюдается увеличение размеров живота, одышка, отеки. При узловой мезотелиоме брюшины во время пальпации может определяться подвижное опухолевое образование. В некоторых случаях имеют место признаки частичной кишечной непроходимости.

Для мезотелиомы брюшины и других локализаций характерен постоянный субфебрилитет, артралгии – боли в мелких суставах летучего характера. Мезотелиома брюшины быстро диссеминирует лимфогенным, контактным, имплантационным путем. Метастазы мезотелиомы брюшины могут обнаруживаться в регионарных лимфоузлах, сердце, легких, печени, кишечнике, головном мозге, костном мозге.

Диагностика мезотелиомы брюшины

Для постановки диагноза необходимо комплексное инструментальное обследование и лабораторное подтверждение мезотелиомы брюшины. Гастроэнтеролога или онколога всегда должен настораживать анамнез жизни пациента, указывающий на имевшийся контакт с асбестом (работа на стройке, проживание в районе асбестоцементных заводов, наличие в доме материалов из асбеста и т. д.).

При подозрении на мезотелиому брюшины выполняется УЗИ брюшной полости, МСКТ, позволяющие выявить наличие асцита и признаки опухолевого процесса. Для точного подтверждения диагноза необходимо проведение лапароцентеза с целью забора и исследования асцитический жидкости. Если злокачественные клетки в экссудате не обнаруживаются, прибегают к диагностической лапароскопии (лапаротомии) и забору биоптата с его последующим морфологическим исследованием. Определение гистологического типа мезотелиомы брюшины имеет важное значение для прогноза и подбора противоопухолевого лечения.

Лечение мезотелиомы брюшины

Оптимальным методом лечения узловых форм мезотелиомы брюшины является радикальное хирургическое удаление опухоли. С целью эвакуации асцитической жидкости проводятся процедуры лечебного парацентеза.

При диффузных процессах показана лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание. Химиотерапевтические препараты в различных сочетаниях (доксорубицин, метотрексат, цисплатин, винорелбин и др.) вводятся как внутривенно, так и непосредственно в брюшную полость – внутриперитонеально. Лучевая терапия может проводиться в качестве самостоятельного лечения, паллиативной помощи, вспомогательного лечения после операции для подавления роста опухолевых клеток.

Профилактика и прогноз при мезотелиоме брюшины

Для предотвращения развития мезотелиомы брюшины рекомендуется избегать контакта с асбестом на производстве и дома.

Прогноз при выявлении мезотелиомы брюшины неблагоприятный ввиду быстрой диссеминации опухоли. Обычно после установления диагноза пациенты живут не более 1-2 лет. Наилучший прогноз наблюдается при эпителиоидном типе мезотелиомы брюшины; худший – при саркоматозном и смешанном.

А ещё у нас есть

Мезотелиома представляет собой новообразование из клеток серозных оболочек, покрывающих полости тела и многие внутренние органы. Заболевание встречается довольно редко, обычно поражается плевра (до 75% случаев), реже – брюшина (до 20%) и еще реже – перикард. Среди пациентов преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет, хотя возможно развитие опухоли даже у маленьких детей.

локализации мезотелиомы

Мезотелиома может быть доброкачественной, но в большинстве случаев опухоль злокачественна, довольно агрессивна и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Хотя заболевание считается редким, в последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с мезотелиомой, а к 2020 году ожидается значительное увеличение количества случаев опухоли. Среди европейских стран по этому заболеванию лидирует Великобритания, где еще десятилетие назад уровень смертности от мезотелиомы превысил таковой от и .

Эффект некоторых , в частности, асбеста, отложен во времени и проявляется спустя 20-50 лет, поэтому прогнозируется значительное увеличение числа случаев опухоли в тех странах, где в конце прошлого столетия шла активная добыча асбеста. Так, бывший СССР в 1984 году занимал первое место по производству асбеста, поэтому закономерно ожидать увеличения заболеваемости мезотелиомой к 2020-25 годам в России.

Мезотелиома на начальных стадиях развития может протекать бессимптомно, но ее неуклонное прогрессирование и распространение по серозным покровам приводят к тяжелым нарушениям функции внутренних органов. Бороться с этой опухолью чрезвычайно проблематично, и даже при применении всего спектра противоопухолевых мероприятий прогноз продолжает оставаться неутешительным: большая часть пациентов умирает в течение первого года после постановки диагноза.

Причины мезотелиомы

частицы асбеста попадают на мезотелий

Вне зависимости от локализации опухоли, ведущим фактором, приводящим к мезотелиоме, считается асбест. Этот минерал способен проникать в серозные оболочки, накапливаться там и через несколько десятилетий проявлять свой канцерогенный эффект.

Среди других причин отмечают:

• Некоторые химические вещества (никель, жидкий парафин, медь и др.), выступающие как профессиональные вредные факторы.
• Генетическую предрасположенность (семейные случаи мезотелиомы).
• Лучевую терапию в связи с иными злокачественными опухолями.

Асбест является чрезвычайно опасным минералом, мелкие волокна которого могут попадать в дыхательные пути и с током лимфы переноситься в серозные покровы, обычно – плевру. Контакт с ним происходит при работе в рудниках, где его и добывают, при производстве стройматериалов, в стекольной промышленности. Также рискует и население, проживающее близ мест его добычи. Обычно встреча с канцерогеном происходит в молодом возрасте, а заболевание развивается значительно позже, поэтому часть пациентов может отрицать факт работы в таких вредных условиях.

Среди заболевших в 8 раз больше мужчин, нежели женщин. Вполне вероятно, что это связано с особенностями профессиональной деятельности, ведь мужчины чаще работают на вредном и тяжелом производстве. Контактируя с канцерогенами в молодом возрасте, они сталкиваются с мезотелиомой ближе к 50 годам. Более молодые пациенты и даже дети составляют меньшинство.

Виды и проявления мезотелиомы

Мезотелиома – это первичная опухоль, растущая из клеток серозной выстилки органов и полостей. На начальной стадии она выглядит в виде мелких очагов или узелков, которые постепенно увеличиваются или распространяются по всей поверхности мезотелия. В зависимости от особенностей роста выделяют узловую форму мезотелиомы и диффузную , когда новообразование окутывает пораженный орган наподобие панциря.

Разрастаясь между листками плевры, перикарда или брюшины, опухоль вызывает воспалительный процесс и продукцию большого количества жидкости (опухолевого экссудата), что встречается у большинства пациентов и обуславливает тяжелое течение заболевания. Выпот в серозной полости приводит к сдавлению органов и нарушению их функции, поэтому результатом нередко становятся дыхательная, сердечная недостаточность, кишечная непроходимость.

Гистологические особенности опухоли позволяют выделить несколько ее вариантов:

1. Эпителиоиодный, напоминающий и составляющий большинство случаев мезотелиомы.
2. Саркоматозный (подобный ), характеризующийся наиболее агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.
3. Смешанный, когда можно обнаружить участки опухоли, построенные и по типу аденокарциномы и наподобие саркомы.

Злокачественная мезотелиома быстро распространяется по поверхности серозной оболочки, врастает в окружающие органы и ткани, повреждая их, и , главным образом, лимфогенным путем. Рост опухоли приводит к быстрому истощению и нарушению функции жизненно важных органов.

Мезотелиома плевры (легких)

Мезотелиома плевры – самая частая разновидность заболевания, встречающаяся у пожилых мужчин, когда-то контактировавших с асбестом. Начав слой рост, опухоль несколько лет не дает какой-либо характерной симптоматики. По мере увеличения ее объема пациентов начинают беспокоить:

• Одышка;
• Боль в груди;
• Кашель;
• Лихорадка;
• Слабость;
• Снижение массы тела.

В некоторых случаях заболевание проявляется лишь лихорадкой либо скоплением экссудата в плевральной полости, что более характерно для диффузных форм роста опухоли.

Самым частым симптомов мезотелиомы считается одышка, затем – кашель. Эти симптомы многие пациенты склонны игнорировать, объясняя их возрастными изменениями, хроническими болезнями бронхо-легочной системы (особенно, у курильщиков), проблемами с сердцем. Присоединение болевого синдрома , подчас довольно интенсивного, необъяснимой лихорадки , заметная потеря веса настораживают и заставляют исключить факт роста злокачественного новообразования.

До 80% пациентов с мезотелиомой плевры страдают экссудативным плевритом , когда в грудной полости постоянно образуется значительное количество жидкости серозного-фибринозного или кровянистого характера. Такой плеврит не только дает выраженный болевой синдром, но и усугубляет одышку за счет компрессии легочной ткани, а при значительном объеме экссудата возможно смещение органов средостения, аритмии и сердечная недостаточность.

стадии развития мезотелиомы плевры

Опухоль довольно быстро распространяется по обоим листкам плевры, может проникать в перикард, диафрагму, брюшную полость, врастать в ребра и мышцы грудной стенки. Прорастая в область гортани, мезотелиома провоцирует нарушения голоса и возможности воспроизводить звуки, дисфагию (трудности с глотанием). Метастазы мезотелиомы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах, противоположном легком, сердечной сорочке.

Мезотелиома брюшины (брюшной полости)

Мезотелиома брюшины встречается в разы реже, нежели поражение плевры, но причина у них общая – контакт с асбестом. Симптомы опухоли на первых этапах малозаметны и не слишком беспокоят пациента, ведь дискомфорт в животе и даже боли испытывают многие, особенно, пожилые люди. Дальнейшее нарастание симптоматики в виде рвоты, диареи, тошноты, сильной потери веса и увеличения живота за счет скопления жидкости заставляет думать о наличии злокачественной опухоли.

Мезотелиома перикарда (сердца)

Мезотелиому перикарда считают самой редкой локализацией опухоли. Распространяясь по поверхности серозной оболочки сердца, новообразование дает симптоматику при достижении довольно больших размеров. Признаки его сводятся к боли в груди и нарушениям функции сердечно-сосудистой системы – аритмии, сердечная недостаточность, склонность к гипотонии. Значительный объем опухоли способен сильно сдавить сердце, вызвав острую сердечную недостаточность и признаки тампонады перикарда.

Диагностика мезотелиомы

В целях диагностики мезотелиомы после осмотра и беседы с больным проводятся:

• Рентгенография грудной клетки, дающая возможность обнаружить поражение плевры, легких, перикарда, скопление выпота в этих полостях;
• КТ, МРТ грудной клетки, сердца;
• УЗИ плевральной, брюшной полости;
• Пункция.

Основным способом получения опухолевых клеток для цитологического исследования является пункция плевральной, брюшной полости, перикарда. Обилие экссудата в сочетании с вышеперечисленными симптомами обычно говорит в пользу неоплазии, а в извлеченном содержимом обнаруживаются злокачественные клетки.

Наиболее точный результат возможен при биопсии фрагментов новообразования в ходе лапароскопии (в случае внутрибрюшной локализации опухоли), торакоскопии при мезотелиоме перикарда или плевры. После гистологического исследования участков опухоли устанавливается вид мезотелиомы, что определяет и тактику, и прогноз заболевания.

Лечение мезотелиомы

Лечение мезотелиомы – очень трудная задача. Ввиду высокой злокачественности опухоли применение даже всех возможных методик противоопухолевой терапии позволяет лишь немного продлить жизнь пациента. Средняя продолжительность жизни больных мезотелиомой даже при активном лечении не превышает двух лет, поэтому мероприятия направлены в основном на облегчение симптомов заболевания и приостановку опухолевого роста. Многие вмешательства на органах грудной полости очень травматичны, а поскольку опухоль чаще обнаруживается у людей зрелого и пожилого возраста, то для проведения радикальных операций могут быть существенные противопоказания.

Для лечения мезотелиомы обычно применяют:

• Хирургический метод;
• Химиотерапию;
• Облучение;
• Фотодинамическую терапию;
• Иммунотерапию.

Лечение мезотелиомы плевры

Хирургическое вмешательство является основным, но оно может быть проведено далеко не каждому пациенту, а объем его чаще ограничивается . Радикальные операции подразумевают удаление легкого и плевры, возможно иссечение опухолевой ткани с сохранением легкого, а паллиативное лечение заключается в наложении шунтов или плевродезе, препятствующем образованию избытка выпота.

Цель паллиативных операций – уменьшить болевой синдром и избавить пациента от накопления жидкости в плевральной полости со сдавлением тканей легкого.

Тяжелым проявлением опухоли является скопление плеврального выпота в грудной полости. Жидкости образуется довольно много, она ограничивает подвижность легкого и приводит к расстройствам дыхания и сердечной деятельности.

В качестве паллиативного метода может быть проведен плевродез с распылением талька при диагностической торакоскопии. Тальк вызывает образование спаек в пораженной плевральной полости, листки плевры срастаются между собой, а возможность постоянного выделения жидкости устраняется. Эффективность операции достигает 80-100%, но если имеет место тотальное поражение опухолью серозной оболочки и спадение легкого, то процедура не принесет желаемого результата. В таком случае предпочтительно наложение плевро-перитонеального шунта для отведения излишков экссудата в брюшную полость.

Удаление пораженной плевры

Другим вариантом паллиативного лечения считается плеврэктомия – удаление плевры для предотвращения продукции жидкости, а при невозможности и этого метода больному проводят торакоцентез – прокол и эвакуацию содержимого грудной полости. Плеврэктомия подразумевает удаление всей париетальной и частично – висцеральной плевры, а также при необходимости – фрагментов перикарда и диафрагмы. Операция обязательно дополняется химиотерапией и показывает неплохие результаты даже при значительном опухолевом поражении. Плеврэктомия позволяет не только устранить некоторые тяжелые проявления мезотелиомы, но и продлить жизнь пациентов с 4 до 14 месяцев.

Самым радикальным и наиболее травматичным методом хирургического лечения мезотелиомы плевры является экстраплевральная пневмонэктомия . Такая операция может быть проведена не более чем 10% пациентов ввиду высокого операционного риска и изначально тяжелого состояния больного. Экстраплевральная пневмонэктомия подразумевает удаление всего легкого с висцеральным листком плевры, париетальной плевры, перикарда и половины диафрагмы. Такое обширное вмешательство может быть проведено лишь пациентам с начальными стадиями опухоли и при удовлетворительном общем состоянии. При наличии патологии сердечно-сосудистой системы и другого легкого, пожилом возрасте риски превышают возможную пользу, поэтому отбор пациентов ведется очень тщательно.

Смертность после радикального хирургического лечения достигает 10%, а осложнения в виде фибрилляции предсердий, нарушений свертываемости крови наблюдаются у большей части больных. Несмотря на это, такие вмешательства все же проводятся, а повысить их эффективность удается сочетанием с химиотерапией и облучением.

экстраплевральная пневмонэктомия (полное удаление легкого с опухолью)

Лучевая терапия направлена на устранение болевого синдрома и облегчение других симптомов опухоли, но продолжительность жизни она существенно не продлевает. Облучение требует высоких доз радиации и может проводиться как дистанционно, так и в виде местного введения радиоактивных частиц. Высокий риск лучевых осложнений, связанных с повреждением паренхимы легкого, и низкая чувствительность самой мезотелиомы к облучению не позволяют использовать метод в качестве основного, но при комбинировании с операцией и химиотерапии облучение дает хороший результат. Если больному удалили все легкое, то появляется возможность использования более высоких доз радиации с меньшим риском опасных осложнений. Когда операция уже невозможна, лучевая терапия приобретает паллиативный характер и позволяет уменьшить боль, одышку, трудности с глотанием.

Химиотерапия заключается в назначении противоопухолевых препаратов, которые могут быть введены и в вену, и непосредственно в плевральную полость. Мезотелиома не отличается чувствительностью к химиопрепаратам, но цисплатин в сочетании с другими средствами может несколько улучшить состояние пациента. Цисплатин, как наиболее эффективный препарат при мезотелиоме, входит в состав всех стандартных схем лечения.

Комбинированное лечение мезотелиомы включает проведение хирургического вмешательства (плевропневмонэктомия), после чего через 4-6 недель назначается химиотерапия, где обязательным компонентом будет цисплатин. После операции и химиотерапии проводят облучение пораженной части тела. Стоит помнить, что каждый из методов сопряжен с серьезными побочными эффектами, которые могут усиливаться при их сочетании. Так, тошнота, рвота, сильная слабость усугубляются при назначении химиопрепаратов и одновременном облучении. Этот факт всегда учитывается, а для облегчения состояния пациента проводится симптоматическая терапия.

Исследуется эффективность и других методов борьбы с опухолью. Возможно назначение интерферона и интерлейкина в дополнение к химиотерапии, а применение (авастин, иресса, талидомид) уже показывает неплохой эффект. Мезотелиома содержит большое количество сосудов, а значит, и уровень экспрессии сосудистого фактора роста довольно высок. Целенаправленное действие таргетной терапии на отдельные звенья патогенеза опухоли позволяет снизить интенсивность ее роста и улучшить результаты комбинированного лечения.

Мезотелиома перикарда и брюшины

При лечения мезотелиомы брюшины и перикарда подходы принципиально не отличаются от таковых в случае поражения плевры. При накоплении избытка жидкости в этих полостях возможна пункция. Извлечение выпота из полости сердечной сорочки позволяет улучшить функцию сердца, которое сдавливается экссудатом.

Если опухоль небольшая и состояние больных удовлетворительно, то можно попытаться удалить опухоль вместе с пораженными тканями. Мезотелиома брюшины обычно сопровождается распространенным характером опухолевого роста, поэтому иссечь новообразование вместе с участком брюшной стенки можно лишь на начальных этапах заболевания, но эффект от вмешательства далеко не всегда хорош. Мезотелиома перикарда и вовсе не может быть удалена вместе с пораженным сердцем по известным причинам.

Новообразование быстро распространяется по поверхности серозных оболочек, поэтому даже в случае радикальной операции существует высокий риск сохранения опухолевых клеток в других участках брюшины или перикарда, из-за чего рецидив и прогрессирование болезни становятся неизбежными. Химиотерапия и облучение возможны, как и в случае мезотелиомы плевры, в составе комбинированной терапии.

Прогноз

Прогноз при мезотелиоме любой локализации неблагоприятный. Опухолевые клетки быстро расселяются по серозному покрову, поэтому частота рецидивов высока. Тяжелое общее состояние пациентов, пожилой возраст, значительный объем распространения опухоли не позволяют проводить радикальные операции многим пациентам, в связи с чем хирургическое лечение часто носит лишь паллиативный характер.

Без лечения при мезотелиоме продолжительность жизни не превышает 6-8 месяцев. Комбинированная терапия позволяет продлить ее максимум до двух лет.

В связи с этим обстоятельством при оценке эффективности лечения используют не показатель 5-летней выживаемости, а так называемую медиану, которая в среднем равняется 13-15 месяцам. До 5 лет после лечения могут прожить единицы. Исследования по поиску наиболее рациональных и эффективных способов хирургического лечения и его сочетания с другими методами продолжаются.

Видео: лекция о мезотелиоме плевры

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

Мезотелиома брюшины – описание. Гистологические типы мезотелиомы. Дифференциальная диагностика мезотелиомы.

А.Г. Абдуллаев 1 , К.И. Жорданиа 1 , М.И. Давыдов 1 , Б.Е. Полоцкий 1 , М.М. Давыдов 1 , В.И. Краснопольский 2 , В.А. Петрухин 2 , А.А. Попов 2 , О.В. Манчиските 2 1 ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва 2 ФГБУ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва

Мезотелиома брюшины - редкая злокачественная опухоль, исходящая из мезотелия. Впервые была описана в 1908 г. Miller и Wynn, частота встречаемости в мире - один-два случая на миллион, предполагаемый уровень заболеваемости - 200–400 пациентов ежегодно. При этом поражение плевры встречается примерно в 3 раза чаще, чем брюшины .

Клиническая картина перитонеальной мезотелиомы, как правило, не имеет специфических характеристик, и часто на ранних стадиях у пациентов отсутствуют симптомы болезни. В последующем жалобы складываются в зависимости от локализации наиболее крупных очагов опухоли, которые могут стать причиной развития синдрома компрессии полого органа, механического блока желчных протоков или мочеточника. Другой частый симптом мезотелиомы - опухолевый асцит, этиология которого может быть не распознана в течение длительного времени.

Этот факт имеет несколько причин: во-первых, мезотелиома брюшины - редкая патология, и у большинства врачей нет опыта диагностики этого заболевания; во-вторых, при биопсии необходимо получать значимое коли- чество клеток опухоли, что не всегда просто; в-третьих, немаловажную роль в диагностике играют правильная интерпретация гистологической картины и возможность провести иммуногистохимический анализ.

Согласно классификации ВОЗ выделяют следующие гистологические типы мезотелиомы:

Злокачественная:

1) Эпителиоидный - 75%;

2) Тубуло-папилярный солидный - 13%;

3) Саркоматоидный - 6%;

4) Бифазный - 6%.

Кроме того, описаны перитонеальные мезотелиомы пограничной злокачественности, которые встречаются крайне редко. Это высокодифференцированный сосочковый и мультикистозный варианты . Считается, что гистологический тип опухоли - один из значимых прогностических факторов перитонеальной мезотелиомы. При этом у пациентов с высокодифференцированной сосочковой и мультикистозной мезотелиомой, а также с эпителиоидным типом мезотелиомы более благоприятный прогноз в отличие от саркомотоидного и бифазного гистологических типов .

При гистологическом исследовании у морфолога нередко возникают затруднения в интерпретации микроскопической картины, и опухоль может быть расценена как вторич- ное поражение или первичный серозный рак брюшины.

Для дифференциальной диагностики мезотелиомы всегда требуется проведение ИГХ. Типичным для мезотелиомы будет выявление в клетках опухоли синхронной экспрессии виментина, тромбомодулина, кальретинина, кальдесмона, D2–40 и цитокератинов, при отсутствии экспрессии других эпителиальных маркеров (РЭА, В72.3, CD15, BerEP4). В свою очередь, серозный рак независимо от органной принадлежности характеризуется прямо противоположным иммунофенотипом (В72,3+/ CD15+/BerEP4+/CA19–9+/ER+/calretinin-/ caldesmon-/thrombomodulin) .

На сегодняшний день не существует ни одного специфичного для мезотелиомы маркера, что диктует необходимость при диагностике мезотелиомы учитывать не только иммуногистохимические, но и свето-оптические и гистохимические данные . Среди представленного спектра маркеров для диагностики мезотелиомы наиболее чувствительными считаются кальретинин и BerEP4 . Сводные данные по иммунофенотипическим особенностям дифференциальной диагностики злокачественной мезотелиомы приведены в таблице 1 .

Анализ литературы последних лет показывает, что комбинированное лечение с выполнением оптимальных циторедуктивных хирургических вмешательств в сочетании с гипертермической внутриполостной химиотерапией значительно улучшает показатели выживаемости больных мезотелиомой брюшины . Другая важная проблема, с которой сталкивается врач при лечении больных мезотелиомой брюшины, - попытка сохранить фертильность у молодых пациенток, не имевших беременностей.

Здесь важно выяснить причину - первичное или вторичное бесплодие. Часто встречается ситуация, при которой исходно поводом обращения пациентки к врачу было бесплодие, которое послужило причиной проведения диагностической лапароскопии, где выявляется интраперитонеальная диссеминация и/или асцит, обусловленные мезотелиомой. Последующее ведение пациентки подразумевает выполнение циторедуктивной операции в сочетании с интраперитонеальной химиотерапией, при этом врач, как правило, не может до проведения лечения стимулировать яичники для последующего ЭКО, а после операции это становится невозможным.

Научные публикации, касающиеся решения этой проблемы, редки. Нас заинтересовали те из них, где описаны случаи возникновения беременности у пациенток с мезотелиомой или псевдомиксомой (другая интраперитонеально распространенная опухоль) после проведенных циторедуктивных операций в сочетании c HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy).

Так, в одном из наблюдений пациентке была выполнена оптимальная (CC0) циторедуктивная операция в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией, затем через 14 месяцев после лечения возникла незапланированная беременность .

Отдельный интерес представляют статьи, где беременность возникала с помощью ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии). При этом либо до, либо после циторедуктивной операции с гиперетермической и траперитонеальной химиотерапией проводили стимуляцию яичников с последующим оплодотворением in vitro .

Все авторы сходятся во мнении, что представленные случаи встречаются казуистически редко, и к вопросу сохранения фертильности, особенно с использованием ВРТ и только у пациенток с относительно благоприятным прогнозом заболевания (оптимальная циторедуктивная операция, опухоли пограничной злокачественности), следует подходить с большой осторожностью.

Однако, анализируя данные мировой литературы, мы ни разу не встретили описания наблюдений беременности на фоне клинически проявляющейся мезотелиомы брюшины с отсевами в малом тазу и по диафрагме. Именно такой клинический случай мы и хотели бы представить.

Пациентка М., 39 лет. Анамнез: в январе 2000 г. в онкодиспансере г. Чебоксары была выполнена диагностическая лапароскопия, при этом выявлена диссеминация по брюшине, установлен диагноз - рак яичников. Проведены два курса химиотерапии по схеме: циклофосфан+цисплатин. В последующем лечение не получала. Эффект не был оценен.

В марте 2014 г., спустя 14 лет, установлена первая беременность - две недели. В апреле 2014 г. в г. Обнинске была выполнена лапароскопия, при которой выявлена интраперитонеальная диссеминация с поражением брюшины малого таза, большого сальника, латеральных каналов, правого купола диафрагмы. Произведена биопсия. Пациентка обратилась в ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где при пересмотре гистологических препаратов+ИГХ (№ 18248/14) был установлен диагноз высокодифференцированной папиллярной мезотелиомы.

Учитывая торпидный характер течения болезни, согласие и желание больной, консилиумом врачей было принято решение о сохранении беременности при условии тщательного динамического УЗИ-контроля с определением последующей лечебной тактики после родоразрешения. В течение всей беременности пациентке регулярно проводился УЗ-мониторинг, при котором отмечен рост опухолевых узлов в малом тазу на 20% в течение 35 недель. Однако данных за расширение ЧЛС, признаков кишечной непроходимости за время наблюдения получено не было.

УЗИ от 06.2014 г.: По капсуле правой доли печени определяются гиперэхогенные очаговые образования, неоднородные по структуре, стелющегося характера размером до 1,4 × 0,9 см и 1,1 × 5,3 см.

При ТВИ: определяются миомы размером 4,0 см в диаметре и 4,5 × 4,8 см. Сзади от матки и с двух сторон по тазовой брюшине определяются стелющиеся многоузловые объемные образования неоднородной структуры с бугристым контуром. Срединный узел разме- ром 6,0 × 4,3 см. Справа узел размером до 5,4 × 3,5 см, слева узел размером 5,5 × 4,2 × 6,9 см. Брюшина толщиной до 2,0 см. Среди опухолевых узлов определяются яичники размером: правый 3,0 × 1,9 см, левый 3,4 × 2,4 см. 30.10.2014 г.

В Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии на 37 неделе было произведено родоразрешение (корпоральное кесарево сечение). Извлечена живая доношенная девочка массой 2 790 грамм, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8–8 баллов.

При лапаротомии в области шейки матки и в свободной части большого сальника визуализировались отсевы опухоли до 3–4 см, местами сливные (рис. 1).

21.01.2015 г. поступила в торакальное отделение ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина для комбинированного лечения. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, высыпаний нет. По срединной линии передней брюшной стенке «свежий» послеоперационный рубец (лапаротомия в 10.2014 г.). Периферические лимфатические узлы (надключичные, шейные, подмышечные) пальпаторно не увеличены. Живот при пальпации мягкий, болей не отмечено.

В анализах крови СА 125 - 53.44 Ед/мл (ДУ 35.0). РЭА и СА 19.9 в пределах нормы. При компьютерной томографии выявлены признаки распространенного канцероматоза с расположением наибольших опухолевых узлов в зоне правого купола диафрагмы и в малом тазу (рис. 2а, б).

26.01.2015 г. проведено комбинированное лечение. При интраоперационной ревизии в брюшной полости - умеренный асцит до 500 мл, распространенный канцероматоз, обусловленный мезотелиомой. Основная часть отсевов располагалась на правом куполе диафрагмы в виде сливной диссеминации, по брюшине латеральных каналов, отдельные отсевы опухоли определялись по брыжейке тонкой и толстой кишки, размерами от 2 до приблизительно 15 мм. Большой сальник опухолево изменен, инфильтрирован. На теле матки и ее связках, по брюшине маточно-пузырной и маточно-прямокишечной складок - тотальная сливная диссеминация с размерами отдельных узлов до 5–8 см. Яичники внешне не увеличены, расположены типично.

Принято решение выполнить циторедуктивную операцию (рис. 3).

Объем хирургического вмешательства: частичная перитонэктомия (тотальная тазовая перитонэктомия); аппендэктомия; экстирпация матки с придатками; удаление большого сальника; проведена процедура гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии аппаратом SunChip в открытом контуре при средней темпе- ратуре перфузата 43 градуса, цисплатин 100 мг, время перфузии 30 минут (рис. № 6а, б).

В послеоперационном периоде на первые-вторые сутки при УЗИ отмечалось расширение ЧЛС обеих почек до 3,1 и 3,5 см с последующим сокращением до нормы, что, вероятно, было обусловлено временем интраоперационного блока мочеточников за счет мочеточниковых катетеров и их тракции при мобилизации опухоли в малом тазу. Формирование нефростомы не потребовалось, показатели креатинина и мочевины крови сохранялись в пределах нормальных значений.

Морфологическое исследование операционного материала + ИГХ

Для верификации опухоли проведено иммуногистохимическое исследование. В опухолевых клетках определяется экспрессия цитокератина 18, кальретинина, мембранно-цитоплазматическая экспрессия СА 125, D2 - 40, НМВЕ 1, рецепторов эстрогенов, ядерная экспрессия р53, WT-1. В опухолевых клетках не определяется экспрессия рецепторов прогестерона. Индекс пролиферации опухолевых клеток (индекс мечения Ki - 67) - 40%.

Заключение: с учетом морфологической картины и характера экспрессии маркеров в данном случае имеет место высокодифференцированная папиллярная мезотелиома (рис. 7).

При микроскопическом исследовании опухоль брюшины демонстрировала типичные для папиллярной мезотелиомы цитоморфологические признаки: наличие высокодифференцированной сосочковой архитектуры, слабую клеточную и ядерную атипию, отсутствие типичного для серозного рака и диффузной мезотелиомы инвазивного роста, редкие митозы. Клетки опухоли диффузно и с разной степенью выраженности экспрессировали кальретинин, мезотелин и подопланин. Экспрессия BerEP4, рецепторов эстрогенов и транскрипционного фактора РАХ8, регулирующего дифференцировку тканей-производных Мюллерова протока, в клетках опухоли отсутствовала, что подтвердило диагноз высокодифференцированной папиллярной мезотелиомы.

Индекс пролиферативной активности опухоли составил 3,7%.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует, на наш взгляд, возможность изменить в исключительных случаях подходы в лечении пациентов с мезотелиомой. Для этого необходимо владеть полной информацией о болезни: анамнез, гистологический тип опухоли, ее распространенность, возможность развития ближайших осложнений при росте опухоли, возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции при первичном обследовании и при динамическом наблюдении.

Мы не считаем возможным обсуждать вопросы о дооперационной стимуляции яичников с целью получения ооцитов, так как исследований, оценивающих влияние используемых гормонов на поведение опухоли, мы не нашли. Кроме того, при планировании лечения у больных мезотелиомой считаем правильным изначально добиваться максимальной циторедукции при хирургическом вмешательстве, что часто требует экстирпации матки с придатками, органных резекций и внутрибрюшной химиотерапии. Такое лечение, конечно, лишает надежды больную на сохранение фертильности, однако дает больше шансов на лучшую выживаемость. Вместе с тем у молодых пациенток при невыраженной диссеминации и при пограничной злокачественности опухоли, при желании больной, можно рассмотреть вопрос о сохранении при- датков, если при этом будет выполнена полная циторедуктивная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. . «Fertility preservation in a patient with benign multicystic Al-Safi Z.A.1, Edil B.H., Post M.D., Pearlman N.W., Alvero R peritoneal mesothelioma», J Surg Oncol. 2014 Sep; 110(4):372–4.
2. Undifferentiated tumor: true identity by immunohistochemistry // Arch Pathol Lab Med - Bahrami A., Luan D.T., Jae Y.R. 2008; 132:326–348.
3. Campanati RG1, Hanan B1, de Souza SS2, Gomes da Silva RPregnancy after Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Pseudomyxoma Peritonei» Case Rep Surg. 2014; 2014:694912.
4. The peritoneum // Mills SE (Ed.): Sternberg’s diagnostic surgical pathology, 5th ed. Lippincott Clement P.B., Young R.H. Williams & Wilkins - 2010. - P. 2393–2412.
5. «Spontaneous pregnancy following cytoreduction with peritonectomy and Kyser K1, Bidus M.A., Rodriguez M., Rose G.S. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy», Elkas JC. Gynecol Oncol. 2006 Jan;100(1):198–200. Epub 2005 Sep 27.
6. et al. Peritoneal tumours // Tavassoli FA, Devilee P (Eds.): World Health Organization Mok S.C., Schorge J.O., Weich W.R. Classifi cation of tumours. Pathology & genetics of tumours of breast and female genital organs. IARC Press - Lyon. - 2003. - P. 197–202.
7. Application of immunohistochemistry in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: review and update // Hum Ordonez N. Pathol - 2013; 44:1–19.
8. Malignant mesothelioma / B.W. Robinson, A.W. Musk, R.A. Lake // Lancet. - 2005. - Vol.366. - Robinson, B.W. P. 397–408.
9. Cytoreductive surgery (CRS)and hyperthermic Tan G.H., Cheung M., Chanyaputhipong J., Soo K.C., Teo M.C. intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for peritoneal mesothelioma. Ann Acad Med Singapore. 2013 Jun; 42(6):291–6.
10. Current concepts in the evaluation and treatment of patients with diffuse Turner K., Varghese S., Alexander H.R. / malignant peritoneal mesothelioma/J Natl Compr Canc Netw. 2012 Jan 1;10(1):49–57.
11. (Eds.): Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed. Mosby Elsevier. - 2008 - Weiss S.W., Goldblum J.R. P. 789–817.
12. , International Histological Classifi Weiss S.W. cation of Tumours: Histological typing of soft tissue tumours. - 2nd ed. / World Health Organization. - Berlin: Springer-Verlag, 1994.

Мазок для проведения цитологического исследования берется в процессе обычного гинекологического осмотра с зеркалами. Длительность все процедуры, включая осмотр, составляет 15 минут.

Первоначально врач оценивает состояние стенок влагалища и видимую часть матки после введения гинекологического «зеркала». После этого гинеколог приступает непосредственно к забору эпителия цервикального канала.

Для этого потребуется зонд, специальный тампон или щеточка. Хотя процедура непродолжительная и малоприятная, постарайтесь расслабиться, иначе из-за мышечного напряжения дискомфорт усилится.

Полученный соскоб незамедлительно отправляют в лабораторию для дальнейшего изучения. Точные результаты из лаборатории поступят спустя 1 – 2 недели.

Этиология

Основной причиной прогрессирования мезотелиомы является вдыхание амфиболовых частиц при непосредственном контакте с асбестом. Риск развития патологии, а также тяжесть её протекания во многом зависит именно от того, насколько длительным был контакт с указанным веществом.

Стоит отметить, что опухоль может сформироваться у людей только через 20–50 лет после того, как произошёл контакт с асбестом.

Вторичные причины прогрессирования мезотелиомы:

• наследственность;
• генетические мутации;
• контакт с хим. веществами, являющимися мощными канцерогенами;
• длительное воздействие на организм человека ионизирующего излучения.

Классификация мезотелиом

Раковые заболевания мезотелия могут протекать в форме доброкачественного и злокачественного процесса.

В онкологической практике наиболее широко применяется TNM-классификация ракового поражения (используется при злокачественном поражении плевральной полости).

Т0 – первичный очаг поражения, который в случае с мезотелиомой не определяется.

Т1 – одностороннее злокачественное новообразование одного плеврального листа.

Т2 – раковая опухоль распространяется на легкое, диафрагму и перикард.

В медицине использую классификацию, которая основывается на характере микроскопического строения опухоли, гистологического строения, а также на макроскопических признаках.

В зависимости от микроскопического строения:

• фиброзный тип;
• двухфазный;
• эпителиоподобный.

В зависимости от гистологического строения, опухоли бывают трех видов:

• саркоматозные;
• эпителиоидные;
• смешанные.

В зависимости от макроскопических признаков:

• диффузная мезотелиома;
• локализованная.

Локализованная опухоль визуально выглядит как патологический узелок, имеющий широкое основание. Состоит такой тип опухоли их светлых эпителиоподобных клеток.

В некоторых клинических ситуациях они могут формировать тубулярные или железистоподобные образования. Для такой мезотелиомы характерно злокачественное течение.

Диффузная опухоль выглядит как небольшое утолщение серозной ткани, имеющее нечёткие контуры. При более тщательном осмотре можно отметить, что вся поверхность выроста покрыта сосочковыми разрастаниями.

Для опухоли характерен инфильтрирующий рост, поэтому часто одновременно поражаются лёгкие, сердце и печень. Прочие характеристики новообразования:

• полиморфизм клеток;
• метастазирование осуществляется по лимфогенному типу;
• образование самостоятельно вырабатывает мукоидное вещество, по внешнему виду напоминающее слизь.

У женщин обычно диагностируется мультикистозное образование. При этом опухоль «атакует» брюшную полость, углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и маткой.

Одновременно с этим развивается воспалительный процесс. Сама опухоль состоит из некоторого количества кист, покрытых мезотелиальной тканью.

Мезотелиома

Редко встречающаяся злокачественная опухоль из клеток серозных оболочек (брюшина, плевра, перикард) относится к болезням с плохим прогнозом для жизни. Мезотелиома брюшины поражает внутреннюю выстилку живота, длительно протекая бессимптомно и приводя к запущенной форме рака. Основной причинный фактор онкологической патологии – профессиональная вредность (контакт с асбестом). Эффективность комбинированного лечения зависит от времени выявления опухоли: чем раньше обнаружено новообразование, тем больше шансов на успех терапии.

Симптомы онкопатологии

Длительное бессимптомное прогрессирование может стать основным фактором поздней диагностики. Обычно больной человек обращается к врачу, когда появляются следующие симптомы:

1. общая слабость и быстрое наступление усталости;
2. субфебрильная температурная реакция;
3. периодические или постоянные болевые ощущения в животе разной степени выраженности;
4. быстрое увеличение размеров живота за счет асцита;
5. прогрессирующее снижение веса;
6. проблемы с пищеварением (отсутствие аппетита, тошнота, диарея, проявления кишечной непроходимости).

Мезотелиома брюшной полости с асцитом – это неблагоприятный вариант онкологической патологии, указывающий на высокую вероятность поздней и запущенной формы рака.

Принципы диагностики

Похудание и асцит – это частые проявления рака, поэтому при первичном осмотре врач может предположить наличие онкологической патологии. Чтобы подтвердить диагноз и выявить точную локализацию злокачественного процесса, необходимо выполнить следующие исследования:

• ультразвуковое обследование брюшной полости;
• обзорный рентгенографический снимок груди и живота;
• томография (КТ или МРТ);
• обнаружение типичной асцитической жидкости, полученной при пункционной биопсии;
• лапароскопия с биопсией ткани опухоли.

С помощью УЗИ и компьютерной томографии с контрастированием можно точно визуализировать единичные или множественные опухолевые очаги, выяснив локализацию, размеры и кровоснабжение злокачественного новообразования.

Большое значение для диагностики имеет внешний вид асцитической жидкости – густая студенистоподобная или желеобразная масса с примесью крови и наличием злокачественных клеток является важным подтверждением диагноза. Однако подобный вид асцита бывает при перитонеальной псевдомиксоме, возникающей на фоне рака яичников, матки или кишечника.

Точный гистологический диагноз будет поставлен по результату исследования биоптата, взятого во время лапароскопической операции.

Варианты поражения брюшины

Перитонеальная мезотелиома может быть доброкачественная и злокачественная, но прогностически благоприятный первый вариант встречается значительно реже, чем второй. В зависимости от выраженности поражения серозной выстилки брюшной полости встречаются 2 вида опухоли:

• диффузная (мелкоочаговое распространение по большей части полости живота);
• локализованная (один или несколько очагов в области сальника, петель кишечника или внутренних органов).

Большое значение для лечения имеет гистологическое строение опухолевидной ткани. Выделяют 3 типа мезотелиом:

• эпителиальная (опухоль похожа на железистый рак – аденокарциному);
• фиброзная (развивается по типу соединительнотканных новообразований – сарком);
• смешанная (обнаруживаются оба вида раковых клеток).

Высокая способность к метастазированию является основным негативным фактором, снижающим шансы на выздоровление. Типичный путь распространения опухолевых клеток – лимфатические сосуды, но, кроме этого, бывают имплантационные и контактные метастазы. Из отдаленных органов чаще всего поражаются головной мозг, печень и легкие.

Факторы риска опухоли

Вредные и токсичные факторы внешней среды являются одним из важнейших причин опухолевого роста. Злокачественная мезотелиома возникает на фоне действия следующих канцерогенных факторов:

1. длительное вдыхание частиц асбеста, эрионита;
2. воздействие на организм солей тяжелых металлов (никель, медь);
3. постоянный контакт с химикатами, силикатными или парафиновыми составами;
4. вирусная инфекция;
5. радиационное облучение;
6. наследственная предрасположенность, обусловленная генными нарушениями.

Коварство опухоли состоит в том, что заболевание может проявиться через десятилетия после прекращения действия вредного фактора: к основной группе заболевших относятся мужчины в возрасте старше 50 лет.

Основные методы лечения

Возможность полного удаления опухолевой ткани возникает только при раннем обнаружении единичного очага и отсутствии метастазов. Комбинированная терапия мезотелиомы основывается на следующих методах воздействия на раковые очаги:

• максимально возможное удаление всех видимых очагов онкопатологии во время хирургической операции;
• длительный прием химиотерапевтических препаратов для подавления оставшихся опухолевых клеток;
• лучевая терапия после хирургии и курса химиотерапии;
• таргетная терапия с применением специальных препаратов, действующих прицельно на питание и кровоснабжение опухоли.

При диффузном варианте опухолевого роста, когда хирургическое лечение абсолютно неэффективно, основная цель лечения – продлить жизнь человеку и снизить выраженность симптомов. Для этого проводится симптоматическая терапия:

• применение обезболивающих лекарственных средств;
• регулярное удаление асцитической жидкости из живота;
• комбинированная терапия химиопрепаратами и воздействие лучевой терапии.

Возможно применение иммунокорригирующих препаратов, которые помогают организму бороться со злокачественным новообразованием.

Прогноз для жизни

Мезотелиома относится к прогностически неблагоприятным видам онкологической патологии. На фоне бессимптомного течения на начальных этапах болезни крайне редко можно своевременно обнаружить новообразование в животе. Наличие асцита является поздним симптомом, указывающим на высокий риск прогрессирования болезни. В подавляющем большинстве случаев даже на фоне применения всех видов терапии выживаемость более 2 лет считается хорошим результатом. Без лечения продолжительность жизни составляет не более полугода.

Поиск методов, улучшающих эффективность лечения

Ранняя диагностика может стать одним из основных факторов для улучшения прогноза выздоровления. Для скрининга можно использовать следующие сывороточные онкомаркеры:

• остеопонтин;
• мезотелин.

Полноценный курс из операции, химиотерапии и лучевого воздействия максимально удлиняет жизнь больного человека, поэтому эта методика является основой лечения. Для медикаментозной терапии предлагаются различные комбинации химиотерапевтических препаратов в сочетании с индивидуальным подбором системных и симптоматических лекарственных средств. Продолжается поиск максимально эффективных таргетных препаратов. Однако при всей широте выбора лечебных факторов злокачественный вариант мезотелиомы брюшного покрова приводит к смерти больного в ближайшие 2 года с момента выявления новообразования.