Паротит эпидемический (свинка, заушница) - это острое, свойственное детям, но нередко наблюдаемое и у взрослых инфекционное заболевание, характеризующееся наиболее часто поражением околоушных слюнных желез, реже подчелюстных, подъязычных и других железистых органов (поджелудочной железы, яичек, яичников), а также центральной нервной системы.
Этиология . Возбудителем эпидемического паротита является вирус Pneumophilus рarotitidis, патогенный для человека и обезьян. Размеры его варьируют от 100 до 600 ммк. Для идентификации вируса ставят реакции связывания комплемента, задержки агглютинации и др.
Эпидемиология . Эпидемический встречается на всех широтах земного шара. Статистические данные показывают, что он стоит на третьем месте после кори и ветряной оспы, превышая в отдельные годы заболеваемость и коклюшем. Источник инфекции - больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем; не исключена возможность заражения через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного. Вирус обнаруживается в слюне в конце инкубационного периода и в первые 3-8 дней болезни. В это время больные особенно заразны. Входные ворота инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда вирус проникает в ток крови и уже вторично заносится в и другие органы. Заболеваемость, как правило, носит эпидемический характер. Максимум заболеваемости приходится на холодное время года (январь-март) и постепенно снижается к весне. Возникновению вспышек способствует скученность населения. Вспышки носят ограниченный характер, часто не распространяясь за пределы , детского сада, яслей, общежития, дома, квартиры, где восприимчивые лица заболевают постепенно. Особенно подвержены заболеванию дети; наибольшее число случаев приходится на возраст 5-15 лет, реже болеют дети раннего возраста и взрослые в возрасте 20-30 лет. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет; повторные заболевания встречаются исключительно редко.
Больной эпидемическим паротитом.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Заболеванию часто предшествует неясно выраженный продромальный период, проявляющийся общим недомоганием, потерей аппетита, головной болью и гиперемией зева. Инкубационный период продолжается от 3 до 35 дней, чаще от 14 до 21 дня.
Начало болезни в типичных случаях острое с повышением температуры до 38-39° и легким ознобом. У детей начальный период может сопровождаться повторной рвотой, судорожными подергиваниями, менингеальными явлениями. Одновременно припухает и становится болезненной околоушная железа - чаще на одной стороне. Через 1-2 дня паротит становится обычно двусторонним. Отмечаются боли в околоушной области, боли при жевании, иногда при глотании. Припухлость околоушной слюнной железы становится хорошо заметной впереди уха с последующим распространением ее кзади и вниз (за угол нижней ); мочка уха несколько оттопыривается, имеющаяся позади нее ямка заполняется, ощупывание железы становится слегка болезненным. Растянутая над пораженной железой кожа лоснится, блестит. Степень увеличения желез различна - от едва заметного до значительного.
В центре увеличенная околоушная слюнная железа имеет плотно-эластическую консистенцию, по периферии она становится более мягкой.
У отдельных больных из области увеличенной подчелюстной железы по направлению к уху иррадиируют острые боли. При двустороннем поражении околоушных желез лицо больного приобретает характерный вид (рис.), вследствие чего болезнь получила название «свинка». Больной с трудом раскрывает , говорит приглушенным голосом с носовым оттенком. К 4-5-му дню болезни железы достигают наибольшей величины.
Н. Ф. Филатов описал несколько , характерных для эпидемического паротита. Чаще отмечается болезненность впереди мочки уха (у нижнего края наружного слухового прохода), в ямке между передним краем сосцевидного отростка и ветвью нижней челюсти.
Кроме околоушной железы, в болезненный процесс могут вовлекаться подъязычные и подчелюстные слюнные железы. Общая продолжительность лихорадочного периода в типичных случаях 3-4 дня и лишь в более тяжелых случаях она может достигать 6-7 дней. Лихорадка обычно постоянного типа с литическим падением. Повышение температуры в течение заболевания служит показателем появления осложнений.
Со стороны внутренних органов выраженной патологии обычно не наблюдается.
Из клинических вариантов течения эпидемического паротита особого внимания заслуживает орхит (тестикулярная форма эпидемического паротита), относительно редко наблюдающийся у детей и довольно часто у взрослых. Как правило, он присоединяется к паротиту на 5-6-й день. К этому времени общее состояние больного заметно ухудшается, температура быстро повышается до 40-41° и вскоре возникают острые боли в яичке, затем оно увеличивается в 2-3 раза. Кожа мошонки гиперемирована, отечна; яичко резко болезненное на ощупь.
Изредка наблюдаются менингеальные или менингоэнцефалитические формы болезни, представляющие осложнение паротита или самостоятельные заболевания, вызванные его возбудителем, но не сопровождающиеся увеличением слюнных желез.
Следует учитывать, что серозный менингит (см. Менингит), осложняющий эпидемический паротит, наблюдается преимущественно у детей в возрасте 10-12 лет. Болезнь начинается остро: , резкая головная боль, повышение температуры. Уже в первые сутки от начала болезни возникает менингеальный симптомокомплекс.
У детей довольно часто поражается поджелудочная железа. Появляются резкие боли в животе, запоры или , снижается аппетит, возможна рвота, отмечаются обложенность и сухость языка; развивается панкреатит. Симптомы панкреатита (см. ) наблюдаются в различные сроки по отношению к другим проявлениям болезни.
В крови чаще наблюдается лейкопения и лимфоцитоз; в первые дни болезни возможен лейкоцитоз. несколько ускорена.
Диагноз основывается на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.
Лечение свинки . Необходимы постельный режим, хороший уход и обильное питье ( , соки, минеральные воды).
При головной боли применяют , анальгин, ацетилсалициловую кислоту. На пораженные железы назначают сухое тепло, соллюкс, . Полость рта после еды полощут кипяченой водой, слабым раствором , борной кислоты. Антибиотики и назначают только при наслоении вторичной инфекции. При менингеальных явлениях показаны , холод на голову и дегидратационная терапия: внутримышечно вводят 25% раствор сульфата магния, внутривенно - 20- 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и витамином B1.
Профилактика свинки . Больных изолируют на острый период болезни.
В случае заболевания эпидемическим паротитом в детском учреждении объявляется карантин на 21 день. Дети, имевшие контакт с больным Дома, в детское учреждение не допускаются с 11-го по 21-й день инкубационного периода. Специфическая профилактика эпидемического паротита проводится живой ослабленной вакциной однократно внутрикожно по 0,1 мл или подкожно в разведении 1: 5,(0,5 мл).
Паротит эпидемический (parotitis epidemica; синоним: свинка, заушница) - широко распространенное вирусное заболевание, поражающее преимущественно околоушные слюнные железы.
Этиология . Вирус эпидемического паротита входит в состав рода парамиксовирусов; размеры его варьируют от 100 до 600 ммк. Вирионы имеют сферическую форму и состоят из сложно устроенного нуклеокапсида и липидсодержащей оболочки.
Вирус, выделенный из слюны больных, культивируют обычно в амниотической полости 7-8-дневных куриных эмбрионов, которые вскрывают через 6-7 дней после заражения, а также на чувствительных культурах (фибробласты куриного эмбриона, некоторые первичные и перевиваемые культуры, полученные из тканей человека и обезьян). В процессе размножения вирус эпидемического паротита формирует эозинофильные цитоплазматические включения и вызывает образование многоядерных клеток (симпластов).
Вирус отличается выраженной гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью в отношении эритроцитов млекопитающих и птиц. Все известные штаммы его принадлежат к одному антигенному типу; антигенная структура стабильна.
Вирус, введенный в стенопов проток или непосредственно в околоушную железу обезьян, вызывает заболевание, напоминающее эпидемический паротит человека. Вирулентен он и для сосунков крыс, мышей и хорьков.
Для идентификации вируса ставят реакции связывания комплемента, задержки агглютинации и др.
Комплементсвязывающие антитела определяются в крови больных через неделю после появления первых клинических симптомов заболевания.
Эпидемиология . Паротит эпидемический распространен по всему земному шару и стоит на третьем месте после кори и ветряной оспы, превышая в отдельные годы заболеваемость скарлатиной и коклюшем. Источником инфекции является больной человек. Заболевание передается капельным путем; не исключена возможность заражения через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного. Вирус обнаруживается в слюне в конце инкубационного периода и в первые 3-8 дней болезни. В это время больные особенно заразны. Заболеваемость, как правило, носит эпидемический характер. Максимум заболеваемости приходится на холодное время года (декабрь - март) и постепенно снижается к весне. Летом отмечаются лишь спорадические случаи.
Возникновению заболевания способствует скученность населения. Так, эпидемические вспышки возможны в казармах, на кораблях, в школах, детсадах, яслях. Вспышки нередко носят локальный характер - ограничиваются пределами одного общежития, дома, квартиры, где заболеваемость распространяется постепенно. Особенно подвержены заболеванию дети, наибольшее число случаев приходится на возраст 7-8 лет. Значительный процент людей переносит болезнь в детстве, нередко в легкой форме. Однако могут болеть и взрослые. Паротит эпидемический оставляет после себя стойкий иммунитет: повторные заболевания встречаются редко.
Патологическая анатомия . Околоушные слюнные железы при эпидемическом паротите отечны, полнокровны, с точечными кровоизлияниями на разрезе. При микроскопическом исследовании видны характерные для этого заболевания мононуклеарные, преимущественно лимфоидные, инфильтраты вокруг железистых ячеек и протоков (при вульгарном паротите экссудат располагается чаще всего в протоках). В железистом эпителии наблюдаются дистрофические изменения вплоть до некроза отдельных клеток; в просветах протоков - сгустившийся секрет, у взрослых с примесью лейкоцитов. Гнойное воспаление слюнных желез для эпидемического паротита не характерно.
Орхит чаще наблюдается у молодых мужчин; характерные признаки его - очаговые интерстициальные лимфоидные инфильтраты и дистрофические изменения в клетках семенных канальцев. В тяжелых случаях процесс переходит в диффузное интерстициальное воспаление с обширными очагами некроза, которое может привести к склерозу и атрофии яичка. Оофорит встречается реже. Подобные, преимущественно интерстициальные, воспалительные процессы при эпидемическом паротите могут быть в поджелудочной, щитовидной, вилочковой и грудной железах, в печени, почках, миокарде.
Менингоэнцефалит характеризуется резким отеком мягких мозговых оболочек и вещества мозга. В мозговых оболочках могут быть точечные кровоизлияния. При микроскопическом исследовании в них обнаруживаются лимфоидные инфильтраты и серозный или серозно-фибринозный экссудат. Энцефалит при эпидемическом паротите не имеет характерных особенностей. В белом веществе мозга имеются отек, периваскулярные лимфоидные инфильтраты, очажки демиелинизации; в нервных клетках - вторичные дистрофические изменения. Иногда заболевание осложняется серозным лабиринтитом.
Синонимы - паротитная инфекция, parotitis epidemica, свинка, заушница, «окопная» болезнь, «солдатская» болезнь.
Эпидемический паротит - острая антропонозная воздушно-капельная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением слюнных желёз и других железистых органов (поджелудочной железы, половых желёз, чаще яичек и др.), а также ЦНС.
Коды по МКБ -10
В26. Эпидемический паротит.
В26.0†. Паротитный орхит.
B26.1†. Паротитный менингит.
B26.2†. Паротитный энцефалит.
B26.3†. Паротитный панкреатит.
B26.8. Эпидемический паротит с другими осложнениями.
B26.9. Эпидемический паротит неосложнённый.
Причины и этиология паротита
Возбудитель эпидемического паротита - вирус Pneumophila parotiditis, патогенный для человека и обезьян. Относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Rubulavirus), антигенно близок к вирусу парагриппа. Геном вируса эпидемического паротита представлен одноцепочечной спиралевидной РНК, окружённой нуклеокапсидом. Для вируса характерен выраженный полиморфизм: по форме он представляет округлые, сферические или неправильные элементы, а размеры могут варьировать от 100 до 600 нм. Обладает гемолитической, нейраминидазной и гемагглютинирующей активностью, связанной с гликопротеинами HN и F. Вирус хорошо культивируется на куриных эмбрионах, культуре почки морской свинки, обезьян, сирийского хомячка, а также клетках амниона человека, малоустойчив в окружающей среде, инактивируется при воздействии высокой температуры, при ультрафиолетовом облучении, высушивании, быстро разрушается в дезинфицирующих растворах (50% этилового спирта, 0,1% раствора формалина и др.). При низкой температуре (–20 °С) он может сохраняться в окружающей среде до нескольких недель. Антигенная структура вируса стабильна.
Известен только один серотип вируса, имеющий два антигена: V (вирусный) и S (растворимый). Оптимальная рН среды для вируса - 6,5–7,0. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу эпидемического паротита обезьяны, у которых удаётся воспроизвести заболевание путём введения вирусосодержащего материала в проток слюнной железы.
Эпидемиология эпидемического паротита
Эпидемический паротит традиционно относят к числу детских инфекций. При этом эпидемический паротит у грудных детей и в возрасте до 2 лет встречается редко. С 2 до 25 лет заболевание очень распространено, оно снова становится редким после 40 лет. Многие врачи относят эпидемический паротит к заболеванию школьного возраста и воинской повинности. Показатель заболеваемости в войсках США во время Второй мировой войны составил 49,1 на 1000 военнослужащих.
В последние годы эпидемический паротит у взрослых встречается чаще в связи с проведением массовой вакцинации детей. У большей части вакцинированных уже через 5–7 лет концентрация защитных антител значительно снижается. Это способствует увеличению восприимчивости к заболеванию подростков и взрослых.
Источник возбудителя заболевания - больной эпидемическим паротитом человек, который начинает выделять вирус за 1–2 дня до появления первых клинических симптомов и до 9 дня болезни. При этом наиболее активное выделение вируса в окружающую среду происходит в первые 3–5 дней заболевания.
Вирус выделяется из организма больного со слюной и мочой. Установлено, что вирус можно обнаружить в других биологических жидкостях больного: крови, грудном молоке, ликворе и в поражённой железистой ткани.
Вирус передаётся воздушно-капельным путем. Интенсивность выделения вируса в окружающую среду небольшая из-за отсутствия катаральных явлений. Один из факторов, ускоряющих распространение вируса эпидемического паротита, - наличие сопутствующих ОРЗ, при которых в связи с кашлем и чиханием повышается выделение возбудителя в окружающую среду. Не исключена возможность заражения через предметы обихода (игрушки, полотенца), инфицированные слюной больного.
Описан вертикальный путь передачи эпидемического паротита от больной беременной плоду. После исчезновения симптомов заболевания пациент не заразен.
Восприимчивость к инфекции высокая (до 100%). «Вялый» механизм передачи возбудителя, длительная инкубация, большое количество больных стёртыми формами болезни, затрудняющее их выявление и изоляцию, приводит к тому, что вспышки эпидемического паротита в детских и подростковых коллективах протекают длительно, волнообразно на протяжении нескольких месяцев. Мальчики и взрослые мужчины болеют этим заболеванием в 1,5 раза чаще, чем женщины. Характерна сезонность: максимум заболеваемости приходится на март–апрель, минимум – на август–сентябрь. Среди взрослого населения эпидемические вспышки регистрируют чаще в закрытых и полузакрытых коллективах - казармах, общежитиях, корабельных командах. Подъёмы заболеваемости отмечают с периодичностью 7–8 лет.
Эпидемический паротит относят к управляемым инфекциям. После введения в практику иммунизации заболеваемость значительно снизилась, но только в 42% стран мира вакцинация против эпидемического паротита включена в национальные прививочные календари. Из-за постоянной циркуляции вируса у 80–90% людей старше 15 лет обнаруживают противопаротитные антитела. Это свидетельствует о широком распространении этой инфекции, и считают, что в 25% случаях эпидемический паротит протекает инаппарантно.
После перенесённого заболевания у больных формируется стойкий пожизненный иммунитет , повторные заболевания встречаются крайне редко.
Патогенез эпидемического паротита
Вирус эпидемического паротита попадает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и конъюнктиву. Экспериментально показано, что аппликация вируса на слизистую оболочку носа или щеки приводит к развитию заболевания. После проникновения в организм вирус размножается в клетках эпителия дыхательных путей и разносится с током крови по всем органам, из которых наиболее чувствительны к нему - слюнные, половые и поджелудочная железы, а также ЦНС. О гематогенном распространении инфекции свидетельствует ранняя вирусемия и поражение различных органов и систем, отдалённых друг от друга.
Фаза вирусемии не превышает пяти дней. Поражение ЦНС и других железистых органов может наступать не только после, но и одновременно, раньше и даже без поражения слюнных желёз (последнее наблюдают очень редко). Характер морфологических изменений в поражённых органах изучен недостаточно. Установлено, что преобладает поражение соединительной ткани, а не железистых клеток. При этом для острого периода типично развитие отёка и лимфоцитарной инфильтрации интерстициального пространства железистой ткани, однако вирус эпидемического паротита одновременно может поражать и саму железистую ткань. В ряде исследований показано, что при орхите, помимо отёка, поражается и паренхима яичек. Это обусловливает уменьшение выработки андрогенов и приводит к нарушению сперматогенеза. Сходный характер поражения описан и для поражения поджелудочной железы, результатом чего может быть атрофия островкового аппарата с развитием сахарного диабета.
Симптомы и клиническая картина паротита
Общепринятая классификация эпидемического паротита отсутствует. Это объясняют различной трактовкой специалистами проявлений болезни. Ряд авторов считают характерным проявлением болезни только поражение слюнных желез, а поражение нервной системы и других железистых органов - как осложнения или проявления атипичного течения болезни.
Патогенетически обоснована позиция, согласно которой поражения не только слюнных желёз, но и другой локализации, вызванные вирусом эпидемического паротита, следует рассматривать именно как проявления, а не осложнения болезни. Тем более что они могут манифестовать изолированно без поражения слюнных желёз. В то же время поражения различных органов как изолированные проявления паротитной инфекции наблюдают редко (атипичная форма болезни).
С другой стороны, стёртую форму болезни, которую диагностировали до начала плановой вакцинации практически во время каждой вспышки болезни в детском и подростковом коллективе и при плановых осмотрах, нельзя признать атипичной. Бессимптомную инфекцию не рассматривают как болезнь. В классификации следует отразить и нередкие неблагоприятные отдалённые последствия эпидемического паротита. Критерии тяжести в эту таблицу не включены, так как они совершенно различны при разных формах болезни и не имеют нозологической специфики. Осложнения редки и не имеют характерных особенностей, поэтому их в классификации не рассматривают. Клиническая классификация эпидемического паротита включает следующие клинические формы.
Типичная.
- С изолированным поражением слюнных желёз:
– клинически выраженная;
– стёртая.
- Комбинированная:
– с поражением слюнных желёз и других железистых органов;
– с поражением слюнных желёз и нервной системы.
Атипичная (без поражения слюнных желёз).
- С поражением железистых органов.
- С поражением нервной системы.
Исходы болезни.
Полное выздоровление.
Выздоровление с резидуальной патологией:
- сахарный диабет;
- бесплодие;
- поражение ЦНС.
Инкубационный период составляет от 11 до 23 дней (чаще 18–20). Часто развернутой картине болезни предшествует продромальный период.
У некоторых больных (чаще у взрослых) за 1–2 дня до развития типичной картины наблюдают продромальные явления в виде разбитости, недомогания, гиперемии ротоглотки, боли в мышцах, головной боли, нарушения сна и аппетита.
Типично острое начало, озноб и повышение температуры до 39–40 °С.
Один из ранних признаков заболевания - болезненность за мочкой уха (симптом Филатова).
Припухлость околоушной железы чаще появляется к концу суток или на второй день болезни сначала с одной стороны, а через 1–2 дня у 80–90% больных - с другой. При этом обычно отмечают шум в ушах, боли в области уха, усиливающиеся при жевании и разговоре, возможен тризм. Увеличение околоушной железы хорошо заметно. Железа заполняет ямку между сосцевидным отростком и нижней челюстью. При значительном увеличении околоушной железы ушная раковина оттопыривается и мочка уха поднимается кверху (отсюда народное название «свинка»). Отёк распространяется в трёх направлениях: кпереди - на щёку, вниз и кзади - на шею и вверх - на область сосцевидного отростка. Отёчность особенно заметна при осмотре больного со стороны затылка. Кожа над поражённой железой напряжена, обычной окраски, при пальпации железа имеет тестовую консистенцию, умеренно болезненна. Максимальной степени отёчность достигает на 3–5-й день заболевания, затем постепенно уменьшается и исчезает, как правило, на 6–9-й день (у взрослых на 10–16-й день). В этот период саливация снижена, слизистая оболочка полости рта сухая, больные жалуются на жажду. Стенонов проток отчётливо виден на слизистой оболочке щеки в виде гиперемированного отёчного колечка (симптом Мурсу). В большинстве случаев в процесс вовлекаются не только околоушные, но и поднижнечелюстные слюнные железы, которые определяют в виде слабоболезненных веретенообразных припухлостей тестовой консистенции, при поражении подъязычной железы припухлость отмечают в подбородочной области и под языком. Поражение только подчелюстных (субмаксиллит) или подъязычных желез наблюдают крайне редко. Внутренние органы при изолированном паротите, как правило, не изменены. В ряде случаев у больных отмечают тахикардию, шум на верхушке и приглушение тонов сердца, гипотонию.
Симптомы эпидемического паротита у детей и взрослых
Поражение ЦНС проявляется головной болью, бессонницей, адинамией. Общая продолжительность лихорадочного периода составляет чаще 3–4 дня, в тяжёлых случаях - до 6–9 дней.
Частый симптом эпидемического паротита у подростков и взрослых - поражение яичек (орхит). Частота паротитного орхита напрямую зависит от тяжести заболевания. При тяжёлых и среднетяжёлых формах он возникает приблизительно в 50% случаях. Возможен орхит без поражения слюнных желёз. Признаки орхита отмечают на 5–8-й день болезни на фоне снижения и нормализации температуры.
При этом состояние больных вновь ухудшается: температура тела повышается до 38–39 °С, появляется озноб, головная боль, возможны тошнота и рвота. Отмечают сильные боли в области мошонки и яичка, иногда иррадиирующие в нижние отделы живота. Яичко увеличивается в 2–3 раза (до размера гусиного яйца), становится болезненным и плотным, кожа мошонки гиперемирована, часто - с синюшным оттенком. Чаще поражается одно яичко. Выраженные клинические проявления орхита сохраняются 5–7 дней. Затем боли исчезают, яичко постепенно уменьшается в размерах. В дальнейшем можно отметить признаки его атрофии.
Почти у 20% больных орхит сочетается с эпидидимитом. Придаток яичка пальпируется как продолговатая болезненная припухлость. Это состояние приводит к нарушению сперматогенеза. Получены данные о стёртой форме орхита, которая также может быть причиной мужского бесплодия. При паротитном орхите описан инфаркт лёгкого вследствие тромбоза вен простаты и тазовых органов. Ещё более редкое осложнение паротитного орхита - приапизм. У женщин может развиться оофорит, бартолинит, мастит. Нечасто встречается у пациентов женского пола в постпубертатный период оофорит, не влияющий на фертильность и не приводящий к стерильности. Следует заметить, что мастит может развиться и у мужчин.
Частое проявление эпидемического паротита - острый панкреатит , часто протекающий бессимптомно и диагностируемый только на основании повышения активности амилазы и диастазы в крови и моче. Частота развития панкреатита, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах - от 2 до 50%. Чаще он развивается у детей и подростков. Такой разброс данных связан с использованием различных критериев диагностики панкреатита. Панкреатит развивается обычно на 4–7-й день болезни. Наблюдают тошноту, многократную рвоту, диарею, боли опоясывающего характера в средней части живота. При выраженном болевом синдроме иногда отмечают напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. Характерно значительное повышение активности амилазы (диастазы), сохраняющееся до одного месяца, тогда как другие симптомы заболевания исчезают уже через 5–10 дней. Поражение поджелудочной железы может приводить к атрофии островкового аппарата и развитию диабета.
В редких случаях возможно поражение и других железистых органов, обычно в сочетании со слюнными железами. Описаны тиреоидит, паратиреоидит, дакриоадениты, тимоидит.
Поражение нервной системы - одно из частых и существенных проявлений паротитной инфекции. Чаще всего наблюдают серозный менингит. Возможны также менингоэнцефалит, невриты черепных нервов, полирадикулоневрит.
Клиническая картина паротитного менингита полиморфна, поэтому критерием диагностики может быть только выявление воспалительных изменений СМЖ.
Возможны случаи эпидемического паротита, протекающие с синдромом менингизма, при интактности СМЖ. Напротив, часто без наличия менингеальных симптомов отмечают воспалительные изменения СМЖ, поэтому данные о частоте менингитов, по данным различных авторов, варьируют от 2–3 до 30%. Между тем своевременная диагностика и лечение менингита и других поражений ЦНС существенно влияет на отдалённые последствия болезни.
Менингит чаще наблюдают у детей в возрасте 3–10 лет. В большинстве случаев он развивается на 4–9-й день болезни, т.е. в разгаре поражения слюнных желёз или на фоне стихания болезни. Однако возможно и появление симптомов менингита одновременно с поражением слюнных желёз и даже раньше.
Возможны случаи менингита без поражения слюнных желёз, в редких случаях - в сочетании с панкреатитом. Начало менингита характеризуется быстрым повышением температуры тела до 38–39,5 °С, сопровождающимся интенсивной головной болью диффузного характера, тошнотой и частой рвотой, гиперестезией кожи. Дети становятся вялыми, адинамичными. Уже в первые сутки заболевания отмечают менингеальные симптомы, которые выражены умеренно, часто не в полном объёме, например, только симптом посадки («треножника»).
У детей младшего возраста возможны судороги, потеря сознания, у старших детей - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Общемозговая симптоматика обычно регрессирует в течение 1–2 сут. Сохранение в течение более длительного времени свидетельствует о развитии энцефалита. Существенную роль в развитии менингеальной и общемозговой симптоматики играет внутричерепная гипертензия с повышением ЛД до 300–600 мм вод.ст. Осторожная по каплям эвакуация СМЖ во время люмбальной пункции до нормального уровня ЛД (200 мм вод.ст.) сопровождается выраженным улучшением состояния больного (прекращение рвоты, прояснение сознания, уменьшение интенсивности головной боли).
СМЖ при паротитном менингите прозрачная или опалесцирующая, плеоцитоз составляет 200–400 в 1 мкл. Содержание белка повышено до 0,3–0,6/л, иногда до 1,0–1,5/л, редко наблюдают сниженный или нормальный уровень белка. Цитоз, как правило, лимфоцитарный (90% и выше), в 1–2-й дни болезни может быть смешанным. Концентрация глюкозы в плазме крови - в пределах нормальных значений или повышена. Санация ликвора происходит позже регресса менингеального синдрома, к 3-й нед болезни, но может затягиваться, особенно у детей старшего возраста, до 1–1,5 мес.
При менингоэнцефалите через 2–4 дня после развития картины менингита на фоне ослабления менингеальных симптомов нарастает общемозговая симптоматика, появляются очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки, девиация языка, оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексия, мышечный гипертонус, пирамидные знаки, симптомы орального автоматизма, клонусы стоп, атаксия, интенционный тремор, нистагм, преходящий гемипарез. У детей младшего возраста возможны мозжечковые расстройства. Паротитный менингит и менингоэнцефалит протекают доброкачественно. Как правило, наступает полное восстановление функций ЦНС, однако иногда может сохраняться внутричерепная гипертензия, астенизация, снижение памяти, внимания, слуха.
На фоне менингита, менингоэнцефалита, иногда изолированно, возможно развитие невритов черепных нервов, чаще всего VIII пары. При этом отмечают головокружение, рвоту, усиливающиеся при перемене положения тела, нистагм.
Больные стараются лежать неподвижно с закрытыми глазами. Эти симптомы связаны с поражением вестибулярного аппарата, но возможен и кохлеарный неврит, для которого характерно появление шума в ухе, снижение слуха, преимущественно в зоне высоких частот. Процесс обычно односторонний, но часто полного восстановления слуха не происходит. Следует иметь в виду, что при резко выраженном паротите кратковременное снижение слуха возможно за счёт отёка наружного слухового прохода.
Полирадикулоневрит развивается на фоне менингита или менингоэнцефалита, ему всегда предшествует поражение слюнных желёз. При этом характерно появление корешковых болей и симметричных парезов преимущественно дистальных отделов конечностей, процесс обычно обратим, возможно и поражение дыхательной мускулатуры.
Иногда, обычно на 10–14-й день заболевания, чаще у мужчин, развивается полиартрит. В основном поражаются крупные суставы (плечевые, коленные). Процесс, как правило, обратим, заканчивается полным выздоровлением в течение 1–2 нед.
Осложнения (ангина, отит, ларингит, нефрит, миокардит) встречаются крайне редко. Изменения крови при эпидемическом паротите незначительны и характеризуются лейкопенией, относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличением СОЭ, у взрослых иногда отмечают лейкоцитоз.
Диагностика эпидемического паротита
Диагностика основана, главным образом, на характерной клинической картине и эпидемиологическом анамнезе, и в типичных случаях трудностей не вызывает. Из лабораторных методов подтверждения диагноза наиболее доказательно выделение вируса эпидемического паротита из крови, секрета околоушной железы, мочи, СМЖ и глоточных смывов, однако на практике это не используют.
В последние годы чаще стали применять серологические методы диагностики, наиболее часто используют ИФА, РСК и РТГА. Высокий титр IgM и низкий титр IgG в острый период инфекции может служить признаком эпидемического паротита. Окончательно подтвердить диагноз можно через 3–4 нед при повторном исследовании титра антител, при этом увеличение титра IgG в 4 раза и более имеет диагностическое значение. При использовании РСК и РТГА возможны перекрёстные реакции с вирусом парагриппа.
В последнее время были разработаны методы диагностики с использованием ПЦР вируса эпидемического паротита. Для диагностики часто определяют активность амилазы и диастазы в крови и моче, содержание которых повышается у большинства больных. Это особенно важно не только для диагностики панкреатита, но и косвенного подтверждения паротитной этиологии серозных менингитов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику эпидемического паротита в первую очередь следует проводить с бактериальными паротитами, слюнно-каменной болезнью. Увеличение слюнных желёз также отмечается при саркоидозе и опухолях. Паротитный менингит дифференцируют с серозными менингитами энтеровирусной этиологии, лимфоцитарным хориоменингитом, иногда туберкулёзным менингитом. При этом особое значение имеет повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче при паротитном менингите.
Наибольшую опасность представляют случаи, когда отёк подкожной клетчатки шеи и лимфаденит, встречающийся при токсических формах дифтерии ротоглотки (иногда при инфекционном мононуклеозе и герпесвирусных инфекциях), врач принимает за паротит. Острый панкреатит следует дифференцировать с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (аппендицитом, острым холециститом).
Паротитный орхит дифференцируют с туберкулёзным, гонорейным, травматическим и бруцеллёзным орхитом.
Алгоритм диагностики паротитной инфекции у взрослых.
Симптомы интоксикации - Есть - Боль при жевании и открывании рта в области слюнных желёз - Есть - Увеличение одной или нескольких слюнных желёз (околоушных, подчелюстных) - Есть - Одновременное поражение слюнных желёз и поджелудочной железы, яичек, молочных желёз, развитие серозного менингита - Есть - Исследование завершено, диагноз: эпидемический паротит
Таблица Дифференциальная диагностика эпидемического паротита
| Признаки | Нозологическая форма | ||
| эпидемический паротит | бактериальный паротит | сиалолитиаз | |
| Начало | Острое | Острое | Постепенное |
| Лихорадка | Предшествует местным изменениям | Появляется одномоментно или позднее местных изменений | Не характерна |
| Односторонность поражения | Двустороннее, возможно поражение других слюнных желёз | Как правило, одностороннее | Обычно одностороннее |
| Боли | Не характерны | Характерны | Колющие, приступообразные |
| Локальная болезненность | Незначительная | Выраженная | Незначительная |
| Кожа над железой | Обычной окраски, напряжена | Гиперемирована | Не изменена |
| Консистенция | Плотноватая | Плотная, в дальнейшем - флюктуация | Плотная |
| Стенонов проток | Симптом Мурсу | Гиперемия, гнойное отделяемое | Слизистое отделяемое |
| Картина крови | Лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ - без изменений | Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ | Нет характерных изменений |
Показания к консультации других специалистов
При наличии неврологической симптоматики показана консультация невролога, при развитии панкреатита (боли в животе, рвота) - хирурга, при развитии орхита - уролога.
Пример формулировки диагноза
В26, В26.3. Эпидемический паротит, панкреатит, среднетяжёлое течение болезни.
Лечение эпидемического паротита
Госпитализируют больных из закрытых детских коллективов (детские дома, интернаты, воинские части). Как правило, больных лечат на дому. Госпитализация показана при тяжёлом течении болезни (гипертермия свыше 39,5 °С, признаки поражения ЦНС, панкреатита, орхита). В целях уменьшения риска развития осложнений вне зависимости от тяжести течения заболевания весь период лихорадки пациенты должны соблюдать постельный режим. Показано, что у мужчин, не соблюдавших постельный режим в первые 10 дней болезни, орхиты развивались в 3 раза чаще.
В острый период заболевания (до 3–4-го дня болезни) больные должны получать только жидкую и полужидкую пищу. Учитывая нарушения саливации, большое внимание следует уделять уходу за полостью рта, а в период выздоровления необходимо проводить стимуляцию секреции слюны, используя, в частности, лимонный сок.
Для профилактики панкреатитов целесообразна молочно-растительная диета (стол № 5). Показано обильное питьё (морсы, соки, чай, минеральная вода).
При головной боли назначают метамизол натрия, ацетилсалициловую кислоту, парацетамол. Целесообразно назначать десенсибилизирующие препараты.
Для уменьшения местных проявлений болезни на область слюнных желёз назначают светотеплолечение (лампа-соллюкс).
При орхите применяют преднизолон в течение 3–4 дней в дозе 2–3 мг/кг в сутки с последующим уменьшением дозы на 5 мг ежедневно. Обязательно ношение суспензория в течение 2–3 нед для обеспечения приподнятого положения яичек.
При остром панкреатите назначают щадящую диету (в первые сутки - голодную диету). Показан холод на живот. Для уменьшения болевого синдрома вводят анальгетики, применяют апротинин.
При подозрении на менингит показана люмбальная пункция, которая имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При этом также назначают анальгетики, дегидратационную терапию с использованием фуросемида (лазикс) в дозе 1 мг/кг в сутки, ацетазоламида.
При выраженном общемозговом синдроме назначают дексаметазон по 0,25–0,5 мг/кг в сутки в течение 3–4 дней при менингоэнцефалите - ноотропные средства курсами по 2–3 нед.
Прогноз
Благоприятный, летальные исходы редки (1 на 100 тыс. заболевших эпидемическим паротитом). У некоторых больных возможно развитие эпилепсии, глухоты, сахарного диабета, снижение потенции, атрофии яичек с последующим развитием азоспермии.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от клинического течения эпидемического паротита, наличия менингита и менингоэнцефалита, панкреатита, орхита и других специфических поражений.
Диспансеризация
Не регламентирована. Её проводит врач-инфекционист в зависимости от клинической картины и наличия осложнений. При необходимости привлекают специалистов других специальностей (эндокринологов, неврологов и т.д.).
Профилактика паротита
Больных эпидемическим паротитом изолируют из детских коллективов на 9 дней. Контактные лица (дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом и невакцинированные) подлежат разобщению сроком на 21 день, а в случаях точного установления даты контакта - с 11-го по 21-й день. Проводят влажную уборку помещения с использованием дезинфицирующих средств и проветривание помещения. За детьми, имевшими контакт с больным, на период изоляции устанавливают врачебное наблюдение. Основу профилактики составляет вакцинопрофилактика в рамках национального календаря профилактических прививок России.
Вакцинацию проводят паротитной культуральной живой сухой вакциной отечественного производства с учётом противопоказаний в 12 мес и ревакцинацией в 6 лет. Вакцину вводят подкожно в объёме 0,5 мл под лопатку или в наружную поверхность плеча. После введения вакцины возможны непродолжительная лихорадка, катаральные явления на 4–12 сут, очень редко - увеличение слюнных желёз и серозный менингит. Для экстренной профилактики невакцинированным против эпидемического паротита и неболевшим вакцину вводят не позже 72 ч после контакта с больным. Сертифицированы также паротитно-коревая культуральная живая сухая вакцина (производство - Россия) и вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи живая аттенуированная лиофилизированная (производство - Индия).
Эпидемический паротит – довольно серьезная патология, которая может приводить к опасным последствиям для здоровья. Чтобы не допустить развития болезни, необходимо проводить вакцинацию и ревакцинацию. Если заражение все же произошло, следует срочно обращаться к врачу.
Клиника
Под данным термином понимают острое инфекционное заболевание, которое обусловлено заражением РНК-содержащего вируса из категории Paramyxovirus. Он поражает в основном нервную систему. Также очень часто страдают слюнные железы. В классификации по МКБ-10 патология под ккодом В26.
Возбудитель инфекции распространяется воздушно-капельным способом. В отдельных случаях это происходит контактным путем через бытовые предметы, которые содержат слюну инфицированного человека.
Развитие патологии начинается с лихорадки и проявлений интоксикации. Этот процесс сопровождается нарастанием припухлости и боли в околоушной зоне.
Типичные клинические симптомы позволяют выявить паротит без проведения дополнительной диагностики. При этом данный вирус не так активен, как возбудители краснухи и . Основная опасность свинки заключается в развитии опасных осложнений, которые могут привести к бесплодию.
Эпидемиология и патогенез
Возбудителем болезни является вирус Pneumophila parotiditis, который в микробиологии относится к семейству Paramyxoviridae. Он является цепочкой РНК, которая покрыта белковой оболочкой. В случае проникновения в клетку вирус начинает активно размножаться.
В окружающей среде возбудитель не отличается стойкостью. Он быстро гибнет при высушивании, увеличении температурных показателей, под воздействием ультрафиолета. Источником возбудителя становится инфицированный человек. Вирус может выделяться с мочой и слюной. Также его обнаруживают в крови, спинномозговой жидкости, грудном молоке.
На фото визуальные проявления паротита у детей
Пути заражения, инкубационный период
Заражение осуществляется воздушно-капельным способом. Это часто происходит при , разговоре, . Инфицированный человек представляет опасность для окружающих на протяжении 1-2 дней до возникновения симптомов недуга и 9 суток после его появления. Максимальный уровень выделения вируса наблюдается с 3 по 5 день.
После проникновения в организм вирус размножается в железистой ткани. Он может поражать практически все железы – половые, щитовидную, поджелудочную. Однако сильнее всего страдают слюнные железы.
Причины заражения, группа риска
Чаще всего заражению подвергаются такие категории людей:
- дети возрастом 2-12 лет;
- люди с ослабленным иммунитетом;
- пожилые люди;
- взрослые и подростки, которые не прошли вакцинацию или имеют недостаточный уровень иммунитета после прививки.
Симптомы эпидемического паротита
У некоторых пациентов за 1-2 суток до появления типичных симптомов эпидемического паротита возникают такие проявления, как общая слабость, дискомфорт в мышечной ткани, озноб, потеря аппетита, бессонница.
По мере развития воспалительных процессов данные признаки становятся более явными. Также возникают симптомы поражения слюнных желез. К ним относят , дискомфорт в районе уха, который нарастает при жевании и разговоре.
При стандартном развитии болезни достигают максимальной выраженности на 1-2 сутки патологии и присутствуют 4-7 дней.
Типичным проявлением недуга считается поражение слюнных желез. Данное состояние сопровождается возникновением дискомфорта при ощупывании во время дифференциальной диагностике. Чаще всего боль ощущается в районе мочки уха и сосцевидного отростка.
В случае увеличения слюнных желез возникает поражение кожи в этой зоне. Она становится напряженной и лоснящейся. Припухлость может поражать и область шеи. Слюнная железа довольно быстро увеличивается в размерах. Уже через 3 суток она достигает своего максимума. Данный симптом присутствует 2-3 суток, после чего постепенно уменьшается – на это требуется 7-10 дней.
Этиотропные средства лечения паротита отсутствуют. Чтобы справиться с патологией и минимизировать риск развития осложнений, нужно придерживаться таких рекомендаций:
- Соблюдать постельный режим на протяжении 7-10 суток. Немаловажное значение имеет щадящая диета.
- Обеспечить гигиену слизистых покровов ротовой полости.
- Делать согревающие повязки на зону пораженной железы.
- Применять симптоматические препараты. Чаще всего используют и анальгетики.
- Выполнять дезинтоксикационную терапию. При развитии орхита показана общая и местная терапия.
- Применять .
При развитии показано проведение дезинтоксикационного и дегидратационного лечения, которое должно включать глюкокортикостероидные гормоны. Если развивается , показана стандартная терапия.
Возможные осложнения
В некоторых случаях эпидемический паротит приводит к опасным последствиям:Прогноз
При правильном проведении лечения и иммунизации после патологии прогноз является благоприятным. Летальные исходы наблюдаются очень редко. Они характерны для ослабленных пациентов. При этом по количеству осложнений паротит занимает лидирующие позиции в сравнении с остальными инфекциями.
Эпидемический паротит – серьезная патология, которая может стать причиной негативных последствий для здоровья.
Чтобы минимизировать вероятность появления осложнений, необходимо своевременно . Если симптомы все-таки появились, нужно немедленно обращаться к врачу.
Эпидемический паротит - острое вирусное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, сопровождающееся интоксикацией и поражением железистых органов, преимущественно слюнных желёз, а также нервной системы.
Краткие исторические сведения
Заболевание впервые описано ещё Гиппократом и выделено им в самостоятельную нозологическую форму. Частые поражения ЦНС и орхит при эпидемическом паротите отмечены Гамильтоном (1790).
Вирус паротита из крови больного впервые выделил Л. Килэм (1949), из ткани яичек при их биопсии - Б. Бьёрват (1973). Фундаментальные исследования в области этого заболевания проведены отечественными учёными И.В. Троицким, Н.Ф. Филатовым, А.Д. Романовым, А.А. Смородинцевым, А.К. Шубладзе и др.
Этиология
Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. Все известные штаммы принадлежат к одному серотипу. У вирусов выделяют V-антиген и S-антиген. Вирус патогенен только для человека, хотя существуют подтверждённые случаи заболевания собак, заразившихся от хозяев; также возможно экспериментальное заражение вирусом обезьян. Выделяется со слюной и мочой, его можно обнаружить в крови, цереброспинальной жидкости, мозге, грудном молоке и др. Вирус нестоек во внешней среде: быстро инактивируется под действием высокой температуры, ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих растворов, при высушивании. При низкой температуре вирус может сохранять жизнеспособность до 1 года.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - человек с манифестной или субклинической формой паротита. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и выделяет вирус первые 5-7 дней болезни. Важную эпидемиологическую роль играют больные не только с типичными, но и со стёртыми и бессимптомными формами заболевания, составляющими 25-50% всех случаев инфекции.
Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный, хотя нельзя полностью исключить возможность передачи возбудителя через предметы (игрушки, посуду и т.д.), загрязнённые слюной больного незадолго до контакта со здоровым. Возможна и трансплацентарная передача возбудителя.
Естественная восприимчивость людей высокая. Дети до года болеют нечасто вследствие редких контактов с больными и наличия материнских антител. Постинфекционный иммунитет длительный и стойкий.
Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно. Отмечают периодические подъёмы заболеваемости с интервалом 7-8 лет. В довакцинальный период заболеваемость регистрировали преимущественно среди детей раннего возраста (3-6 лет). В последние годы отмечен, как и при кори, сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы населения (5-15 лет). Лица мужского пола болеют паротитом чаще, чем женщины. Эпидемические вспышки можно наблюдать в любое время года, но чаще всего повышение заболеваемости приходится на осень и зиму, т.е. в период скученности детей и подростков в закрытых помещениях.
Выборочные серологические обследования показали, что 33,9-42,9% взрослого населения восприимчиво к возбудителю. В разных возрастных группах удельный вес серонегативных лиц варьирует в среднем от 25,6% среди привитых детей 3 лет до 33,1% среди 30-40-летних людей. Среди взрослого населения повышенную заболеваемость регистрируют в закрытых и полузакрытых коллективах (казармах, общежитиях и т.д.). Заболеваемость среди новобранцев всегда выше, чем среди старослужащих. Для эпидемического паротита характерна выраженная очаговость: почти в четверти детских учреждений регистрируют очаги с 15 случаями заболевания и более. В детских учреждениях вспышки протекают длительно, заболеваемость волнообразная из-за большой продолжительности инкубационного периода и невыявления части больных со стёртой клинической картиной. Снижение заболеваемости эпидемическим паротитом в последние годы на большинстве территорий страны обусловлено повышением охвата прививками детей до года.
Патогенез
Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и, возможно, ротовой полости, а также конъюнктива. После репродукции возбудителя в клетках слизистых оболочек развивается вирусемия. Гематогенная диссеминация и тропность вируса к интерстициальной ткани железистых органов приводят к его осаждению в слюнных железах, яичках, поджелудочной железе, нервной системе. В указанных органах и тканях вирус также репродуцируется, следствием чего становятся воспалительные реакции в них (прежде всего паротит; также возможны орхит, панкреатит, серозный менингит и менингоэнцефалит). Морфологические изменения и клиническая манифестация процесса в первую очередь касаются слюнных желёз, наиболее близко находящихся к входным воротам инфекции и располагающих наиболее благоприятными условиями для репликации вируса. Развиваются отёк, лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительной ткани, обтурация канальцев, иногда кровоизлияния и (весьма редко) некроз железистого эпителия. Поскольку в других железистых органах возбудитель находит менее благоприятные условия для репродукции, их поражение развивается не всегда и отстаёт по времени на несколько дней от начала клинических проявлений паротита. Следствием возможных тяжёлых осложнений со стороны яичек и поджелудочной железы может быть атрофия этих органов. Иногда развиваются острый гломерулонефрит, серозное воспаление щитовидной и вилочковой желёз.
Установлено, что в поражениях ЦНС, периферической нервной системы и поджелудочной железы играют определённую роль иммунные механизмы: уменьшение количества Т-клеток, слабый первичный иммунный ответ с низким титром IgM, снижение содержания IgA и IgG.
В механизмах нейтрализации вируса существенная роль принадлежит вирулицидным антителам, подавляющим активность вируса и его проникновение в клетки.
Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до месяца, чаще он продолжается 18-20 дней.
У детей достаточно редко вслед за ним может развиться короткий (1-3 дня) продромальный период, проявляющийся познабливанием, головной болью, болями в мышцах и суставах, сухостью во рту, неприятными ощущениями в области околоушных слюнных желёз. Чаще заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела от субфебрильных до высоких цифр; лихорадка сохраняется не более 1 нед. Однако нередки случаи заболевания, протекающие с нормальной температурой тела. Лихорадку сопровождают головная боль, общая слабость, недомогание, бессонница. Основное проявление паротита - воспаление околоушных, а также, возможно, подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. В проекции этих желёз появляется припухлость, болезненная при пальпации (больше в центре), имеющая тестообразную консистенцию. При выраженном увеличении околоушной слюнной железы лицо больного приобретает грушевидную форму, мочка уха с поражённой стороны приподнимается. Кожа в области припухлости натянута, лоснится, с трудом собирается в складки, цвет её обычно не изменён. Чаще процесс бывает двусторонним, захватывающим через 1-2 дня околоушную железу и на противоположной стороне, но возможны и односторонние поражения. Больного беспокоят чувство напряжения и боли в околоушной области, особенно ночью; при сдавлении опухолью евстахиевой трубы могут появиться шум и боли в ушах. При надавливании позади мочки уха появляется выраженная болезненность (симптом Филатова). Этот симптом - наиболее важный и ранний признак паротита. Слизистая оболочка вокруг отверстия стенонова протока гиперемирована и отёчна (симптом Мурсу); часто отмечают гиперемию зева. В некоторых случаях больной не может из-за боли пережёвывать пищу, а в ещё более тяжёлых случаях развивается функциональный тризм жевательной мускулатуры. Возможны уменьшение слюноотделения и сухость во рту, снижение слуха. Боли продолжаются 3-4 дня, иногда иррадиируют к уху или шее, а к концу недели постепенно затихают. Приблизительно к этому времени или на несколько дней позже исчезает отёчность в проекции слюнных желёз. При эпидемическом паротите регионарную лимфаденопатию, как правило, не отмечают.
У взрослых продромальный период отмечают чаще, для него характерны более выраженные клинические проявления. Помимо общетоксических в этот период возможны катаральные и диспептические явления. Острая фаза заболевания, как правило, бывает более тяжёлой. Значительно чаще, чем у детей, наблюдают поражения (возможно изолированные) подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. При субмаксиллите слюнная железа имеет тестоватую консистенцию и слегка болезненна, вытянута по ходу нижней челюсти, что распознают при наклоне головы назад и в сторону. Отёк подкожной клетчатки вокруг железы иногда распространяется на шею. Сублингвит проявляется припухлостью в подбородочной области такого же характера, болями под языком, особенно при его высовывании, локальной гиперемией и отёчностью слизистой оболочки. Припухлость в проекции слюнных желёз у взрослых сохраняется дольше (2 нед и более).
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует отличать от гнойных воспалительных заболеваний околоушных желёз, их увеличения при обтурации стенонова протока слюнным камнем, паратонзиллярном абсцессе, инфекционном мононуклеозе, а также при дифтерии, сопровождающейся отёком подкожной клетчатки (токсической форме).
Для эпидемического паротита характерно острое начало с озноба, повышения температуры тела и других признаков интоксикации, появление болезненной (больше в центре) тестообразной припухлости в проекции околоушных, реже подчелюстных или подъязычных слюнных желёз с чувством напряжения и боли. Поражение чаще носит двусторонний характер. Наиболее важные и ранние признаки паротита - появление выраженной болезненности при надавливании позади мочки уха (симптом Филатова), гиперемия и отёк слизистой оболочки вокруг отверстия стенонова протока (симптом Мурсу).
Паротит эпидемический - широко распространенное вирусное заболевание, поражающее преимущественно слюнные железы, другие органы эндокринной системы и нервную систему.Этиология
Возбудитель относится к роду парамиксовирусов. В естественных условиях патогенен только для людей. Обладает тропизмом к железистой, и нервной ткани. На электронных микрограммах проявляется в виде сферических и нитевидных структур. Обладает гемагглютинирующей активностью в отношении эритроцитов человека, некоторых животных. Малоустойчив к действию ряда физических и химических факторов, инактивируется при температуре 55-60 °С в течение 20 мин. При низких температурах сохраняется в течение нескольких недель и месяцев, что обусловливает возможность возникновения зимних вспышек. Для культивирования вируса в лабораторных условиях используются куриные эмбрионы, клеточные культуры.Патогенез
Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей, миндалины. Проникая в кровь, вирус разносится по всему организму, сосредоточиваясь главным образом в слюнных, поджелудочной, половых железах, нервной системе, вызывая развитие не только паротита, но и орхита, панкреатита, менингита, менингоэнцефалита, энцефалита. Возможно выделение вируса из крови уже на ранних этапах развития болезни. Вирус выделяется из крови и слюнных желез, а также из ткани поджелудочной железы, яичек, спинномозговой жидкости. Генерализация вируса в организме приводит к многообразию клинических форм заболевания. Патоморфологические изменения слюнных желез характеризуются мононуклеарной клеточной инфильтрацией стромы и дистрофическими изменениями железистого эпителия. Аналогичные явления могут наблюдаться в поджелудочной железе, яичках, молочной железе. Возможны острые воспалительные изменения в вилочковой и щитовидной железах, а также в печени по типу серозного гепатита.Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек. Заболевание передается капельным путем, не исключена возможность заражения через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного. Вирус обнаруживается в слюне в конце инкубационного периода на 3-8-й день болезни, после чего выделение возбудителя прекращается. Заболеваемость, как правило, носит эпидемический характер. Нередко наблюдаются стертые, клинически бессимптомные формы. В этом случае больные особенно опасны для окружающих. Максимум заболеваемости приходится на холодное время года (декабрь - март) и постепенно снижается к весне. Летом отмечаются лишь спорадические случаи. Вспышки нередко носят локальный характер, заболевание распространяется постепенно. Особенно подвержены заболеванию дети в возрасте от 3 до 15 лет, но болеют и взрослые. Инфекция оставляет после себя стойкий иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко.Клиника
Инкубационный период продолжается от 3 до 35 дней, в среднем 16 дней. Заболевание протекает по типу острой инфекции с коротким продромальным периодом, в течение которого отмечаются недомогание, упадок сил, ухудшение аппетита, познабливание, головная боль. У детей начальный период может сопровождаться повторной рвотой, судорожными подергиваниями, менингеальными явлениями.Спустя 1-2 дня повышается температура, появляются чувство напряжения и тянущая боль в околоушной области, шум и звон в ушах, боль при жевании. Впереди ушной раковины появляется быстро распространяющаяся припухлость, заполняющая ретро-мандибулярное пространство.
В течение ближайших дней припухлость заметно увеличивается и достигает полного развития на 5-6-й день болезни. Мочка уха оттопыривается, приподнимается кверху и кпереди, что придает больному вид, типичный для этой инфекции.
Кожа над пораженной железой растянута, лоснится. Припухлость упругой консистенции, малоболезнена на ощупь.
Больной с трудом раскрывает рот, говорит приглушенным голосом с носовым оттенком. Спустя 2-5 дней припухлость нередко появляется и на противоположной стороне, что сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры, усилением болезненности при жевании, понижением слюноотделения.
При осмотре зева иногда удается увидеть набухание слизистой оболочки у выхода околоушного протока, однако этот симптом нельзя рассматривать как специфический, поскольку он встречается и при других заболеваниях. Кроме околоушных могут поражаться и другие слюнные железы: поднижнечелюстные и подъязычные.
Наблюдаются сочетанные формы с одновременным вовлечением в патологический процесс околоушных, подчелюстных и подъязычных желез. Местные явления сопровождаются лихорадкой.
Температура остается повышенной в течение 5-7 дней, затем снижается по типу ускоренного лизиса. Выраженной патологии внутренних органов обычно не наблюдается.
Иногда, особенно у взрослых, отмечается брадикардия; описаны случаи заболевания, сопровождающиеся миокардитом, эндокардитом. Размеры печени и селезенки, как правило, не увеличены.
В крови наблюдаются лейкопения, иногда лейкоцитоз, относительный лимфо- и моноцитоз, клетки Тюрка, СОЭ повышена. Моча нормальная, изредка наблюдается умеренная альбуминурия.
Осложнения эпидемического паротита При эпидемическом паротите осложнения чаше проявляются в поражении железистых органов и центральной нервной системы. При заболеваниях детей одним из частых осложнений является воспаление мозговых оболочек (менингит).
Частота этого осложнения превышает 10%. У лиц мужского пола менингит развивается в 3 раза чаще, чем у женщин.
Как правило, признаки поражения нервной системы появляются после воспаления слюнных желез, но возможно и одномоментное поражение слюнных желез и нервной системы (у 25-30% больных). Менингит начинается нередко бурно (чаще на 4-7-й день болезни): появляется озноб, вновь повышается температура тела (до 39°С и выше), беспокоит сильная головная боль, рвота.
Орхиты (воспаление яичек) чаще наблюдаются у взрослых. Признаки орхита отмечаются на 5-7-й день от начала эпидемического паротита и характеризуются новой волной лихорадки (до 39-40°С), появлением сильных болей в области мошонки и яичка, иногда распространяющихся в нижние отделы живота.
Яичко увеличивается, достигая размеров гусиного яйца. Лихорадка держится 3-7 дней, увеличение яичка - 5-8 дней.
Затем боли проходят, и яичко постепенно уменьшается в размерах. В дальнейшем (через 1-2 месяца) могут появиться признаки атрофии яичка, которые отмечаются у 50% больных, перенесших орхит (если не назначались гормоны кортикостероиды в начале развития осложнения).
Воспаление поджелудочной железы развивается на 4-7-й день болезни. Появляются резкие боли в подложечной области, тошнота, многократная рвота, лихорадка.
Поражение органа слуха иногда приводит к полной глухоте. Первым признаком служит появление шума и звона в ушах.
О воспалении внутреннего уха свидетельствуют головокружение, рвота, нарушение координации движений. Обычно глухота бывает односторонней (на стороне поражения слюнной железы).
В периоде выздоровления слух не восстанавливается. Воспаление суставов развивается примерно у 0,5% заболевших, чаще у взрослых, причем у мужчин чаще, чем у женщин.
Наблюдаются они в первые 1-2 недели после поражения слюнных желез, хотя возможно появление их и до изменения желез. Поражаются чаще крупные суставы (лучезапястные, локтевые, плечевые, коленные и голеностопные).
Суставы опухают, становятся болезненными. Длительность артрита чаще 1-2 недели, у отдельных больных поражение суставов сохраняется до 1-3 месяцев.
В настоящее время установлено, что вирус паротита у беременных может обусловить поражение плода. В частности, у детей отмечается своеобразное изменение сердца - так называемый первичный фиброэластоз миокарда.
Другие осложнения (простатиты, оофориты, маститы, тиреоидиты, бартонилиты, нефриты, миокардиты, тромбоцитопеническая пурпура) наблюдаются редко.
Профилактика
Вакцинация вакциной паротитной в возрасте 12 месяцев. Ревакцинация в 6-летнем возрасте: используют отечественные или зарубежные препараты (в т.ч. и комбинированные). Имеются наблюдения случаев заболевания эпидемическим паротитом среди привитых ранее детей. Болезнь в этих случаях протекает сравнительно легко с вовлечением в процесс только слюнных желёз. Дети первых 10 лет, имевшие контакт с больным, разобщаются на 21-й день с момента изоляции заболевшего.Диагностика
Выделение вируса: традиционная изоляция вирусов из биоматериала слизи носоглотки Обнаружение антител к антигенам вируса: РСК, РТНГА (диагностический титр 1:80 и выше). При оценке результатов исследования учитывают возможную поствакцинальную реакцию Аллергологический метод: постановка внутрикожной аллергической реакции с паротитным диагностикумом; в настоящее время используют редко Анализ крови Анализ мочиЛечение
Специфического лечения нет. Важной задачей лечения является предупреждение осложнений. Необходимо соблюдение постельного режима не менее 10 дней.У мужчин, не соблюдавших постельный режим в течение 1-й недели, орхит развивается примерно в 3 раза чаще, чем у лиц, госпитализированных в первые 3 дня болезни. Для профилактики воспаления поджелудочной железы, кроме того, необходимо соблюдать определенную диету: избегать переедания, уменьшить количество белого хлеба, макарон, жиров, капусты.
Диета должна быть молочно-растительной. Из круп лучше употреблять рис, разрешается черный хлеб, картофель.
При орхитах возможно раньше назначают преднизолон в течение 5-7 дней, начиная с 40-60 мг и уменьшая дозу каждый день на 5 мг, или другие гормоны кортикостероиды в эквивалентных дозах. При менингите применяют такой же курс лечения кортикостероидами.
На течение паротитного менингита благоприятное влияние оказывает спинномозговая пункция с извлечением небольшого количества ликвора. При воспалении поджелудочной железы назначают жидкую щадящую диету, атропин, папаверин, холод на живот, при рвоте - аминазин, а также препараты, ингибирующие ферменты, в частности контрикал (трасилол), который вводят внутримышечно (медленно) в растворе глюкозы, в первый день 50 000 ЕД, затем 3 дня по 25000 ЕД/сут и еще 5 дней по 15000 ЕД/сут.
Местно - согревающие компрессы.
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
