Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента - это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические , например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические , например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные , социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные . Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
1) Физиологические:
Слабость.
Сонливость.
Сухость кожи.
Избыточная масса тела.
Ограничение двигательной активности.
Выпадение волос, бровей, ресниц.
Зябкость.
2) Психологические:
Отсутствие адаптации к болезни.
Апатия, депрессия.
Дефицит знаний о болезни.
Снижение интеллекта.
Снижение памяти.
Снижение работоспособности (медлительность, тугодумие).
Дефицит общения.
Изменённые семейные процессы.
3) Социальные:
Утрата социальных, производственных связей.
Утрата трудоспособности.
Изоляция во время госпитализации.
Трудности в самообеспечении (тугодумие, медлительность).
4) Духовные:
Дефицит духовного участия, сочувствия.
Отсутствие самореализации.
Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
5) Потенциальные проблемы:
Риск потери сознания при развитии микседематозной комы.
Риск развития психоза.
Риск развития гнойничковых заболеваний кожи.
Риск развития сердечной недостаточности.
Риск развития гипотермии.
Риск развития слабоумия.
Проблема: Запоры.
Цели: Краткосрочная: У пациента стул будет не реже раза в два дня.
Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки из стационара.
1. Обеспечить молочно-растительную диету (чёрный хлеб, овощи, фрукты, зелень, диета №3).
2. Обеспечить приём достаточного количества жидкости, лучше кисломолочных продуктов, соков, сульфатных минеральных вод до двух литров в день.
3. Выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (утром через 15-20 минут после приёма стакана холодной кипячёной воды натощак).
4. Обеспечить достаточную двигательную активность пациента.
5. Обеспечить приём слабительных и постановку опорожнительных клизм в соответствии с указанием врача.
6. Обучить элементарным приёмам ЛФК и массажа и в дальнейшем контролировать их выполнение (индивидуально).
7. Регистрировать кратность стула в температурном листе.
8. Обучить пациента особенностям образа жизни при запорах.
Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (отёчность, сухая кожа, выпадение волос).
Цели: Краткосрочная: Пациент будет спокойно обсуждать проблему через два дня.
Долгосрочная: Пациент не будет испытывать беспокойства к моменту выписки из стационара.
План сестринских вмешательств:
2. М/с приведёт в пример пациента с положительной динамикой данных явлений.
3. М/с привлечёт к беседе пациента, у которого при поступлении были такие же проблемы.
5. М/с будет поддерживать у больного уверенность в положительном эффекте лечения.
Стандарты сестринской деятельности при тиреотоксикозе
I. Возможные нарушения потребностей.
1) Физиологические потребности:
Есть (тремор рук).
Дышать (одышка при физической нагрузке).
Выделять (поносы).
Быть чистым (потливость).
Поддерживать состояние (сердцебиение, гипертензия, тиреотоксический криз).
Одеваться, раздеваться (тремор рук, чувство жара).
Поддерживать температуру (лихорадка).
Спать, отдыхать (бессонница).
Риск развития побочных действий от применения лекарственных препаратов (мерказолил, препараты йода).
2) Психосоциальные:
Общаться (раздражительность, плаксивость, обидчивость).
Иметь жизненные ценности (страх утраты трудоспособности, тревога о семье, дефицит знаний о болезни).
Играть, учиться, работать (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни).
II. Возможные проблемы пациента.
1) Физиологические проблемы:
Слабость.
Нарушение питания (похудание при сохранённом аппетите).
Нарушение сна (бессонница).
Тремор рук.
Потливость.
Сердцебиение.
Одышка при физической нагрузке.
2) Психологические:
Отсутствие адаптации к болезни.
Тревога по поводу изменения внешности (зоб, пучеглазие).
Страх перед операцией.
Эмоциональная неустойчивость (нетерпеливость, раздражительность).
Дефицит знаний о болезни.
Снижение работоспособности.
Необходимость регулярно принимать лекарства.
Изменение характера питания.
3) Социальные:
Утрата социальных, производственных связей.
Утрата трудоспособности.
Изоляция во время госпитализации.
4) Духовные:
Дефицит духовного участия, сочувствия.
Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
5) Потенциальные проблемы:
Риск нарушения зрения.
Риск развития осложнений от медикаментозной терапии (мерказолил, препараты йода).
Риск развития послеоперационных осложнений (гипотиреоз, афония).
Проблема: Изменение характера (плаксивость, раздражительность).
Цели: Краткосрочная: У пациента улучшится настроение через неделю после начала лечения.
Долгосрочная: К выписке из стационара настроение пациента нормализуется, исчезнет раздражительность, плаксивость.
План сестринских вмешательств:
1. М/с успокоит пациента.
2. М/с проведёт беседу о причине изменения характера и объяснит пациенту обратимость этих явлений.
3. М/с постарается обеспечить спокойную, дружескую обстановку в палате.
4. М/с побеседует с родственниками пациента, расскажет о причинах изменения характера, о необходимости моральной поддержки с их стороны в данный момент.
5. М/с познакомит с пациентом, который уже выписывается, но имел те же проблемы.
6. М/с разрешит посещения ежедневно по 15 минут знакомым пациента, которые вызовут у него положительные эмоции.
Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (экзофтальм, испуганное выражение лица).
Цели: Краткосрочная: Пациент будет спокойно обсуждать проблему через 2 дня.
Долгосрочная: Пациент не будет испытывать беспокойство к моменту выписки.
План сестринского вмешательства:
1. М/с объяснит пациенту причину возникновения изменений и их обратимый характер.
2. М/с приведет в пример пациента с положительной динамикой.
3. М/с привлечет к беседе пациента, у которого при поступлении были такие же проблемы.
4. М/с постарается убедить пациента не стесняться своего вида.
5. М/с будет акцентировать внимание пациента на положительные изменения внешнего вида при лечении.
ГОУ СПО Петрозаводский базовый медицинский колледж
Дата публикования: 2015-06-12 ; Прочитано: 7267 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
сайт - Студопедия.Орг - 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.003 с) ...Отключите adBlock!
очень нужно
Процесс реабилитации носит комплексный характер, и все его виды органически связаны между собой и дополняют друг друга. Особенно тесно взаимодействуют психологическая и физическая реабилитация .
Полноценное восстановительное лечение пациентов, включающее использование всех имеющихся физических и психологических ресурсов, может быть эффективным лишь при активном вовлечении больного в реабилитационный процесс.
Соответственно важным для успешного восстановительного лечения представляется взаимодействие с пациентом реабилитационной бригады, состоящей из лечащего врача, врача-психотерапевта (или клинического психолота) и инструкторов по лечебной физкультуре, Это помогает решать проблему мотивационной включенности пациентов и реабилитационный процесс, обуславливающую максимально возможную при данном физическом состоянии активность .
Проблема мотивационной включенности пациента со спинальной травмой в восстановительный процесс на настоящий момент представляется недостаточно изученной, а психологические и социальные факторы, влияющие на мотивацию пациента, требуют дополнительного углубленного исследования. В этой связи очень важно диагностировать, не только психическое состояние пациента, по и психологические проблемы, препятствующие активному участию пациента в восстановительном лечении, а также ресурсы пациента, способствующие успеху реабилитационных мероприятий. Такая диагностика с нашей точки зрения, становится основой психотерапевтического процесса, сфокусированного на достижении пациентом максимально возможной реабилитационной активности.
6.1. Структура исследования
Обычный подход к психологическому исследованию соматических пациентов состоит в применении батареи психодиагностических методик и определении выраженности тех или иных факторов личности или характеристик эмоционального состояния. При этом исследование ограничивается только теми факторами, которые и содержат данные опросники пли проективные тесты. Подобное исследование должно иметь некоторую гипотезу (она же – пред-убеждение ), подтверждаемую или, гораздо реже, отвергаемую статистическими методами.
Существенным недостатком количественных методов исследования является, как наличие самого предубеждения, так и разная чувствительность психодиагностических методик .
Так, ставя себе целью определить выраженность депрессии , исследователь может взять несколько соответствующих опросников и обнаружить, что в некоторых из них уровень депрессии окажется в пределах нормативных показателей, а в некоторых из них может выйти за эти пределы.
В первой главе уже описывались затруднения и отсутствие консенсуса в оценке частоты депрессии у пациентов со спинальной травмой , что отчасти может быть следствием и разной чувствительности методик . Добросовестный исследователь укажет эти несоответствия и окажется в затруднительном положении относительно выводов.
То же самое происходит и в отношении других психологических факторов: тревоги, выраженности дистресса, удовлетворенности жизнью и других количественных шкал.
В предыдущих главах были упомянуты западные исследования психологических факторов, так или иначе обуславливающих процесс приспособления к последствиям спинальной травмы на разных этапах ее течения, в том числе и в восстановительном периоде. Эта часть работы уже была сделана в последние три-четыре десятилетия.
Задачи авторов данной книги были скромнее. Нам хотелось определиться в том, чем именно может быть полезен психотерапевт и клинический психолог (гештальт-терапевты по своему психотерапевтическому образованию) пациенту со спинальной травмой в период реабилитации в стационаре.
Мы не имели данных относительно психологического состояния пациента в остром периоде (пациенты поступали из дома или другого стационара) и не имели возможности (пациенты выписывались из стационара домой) пронести подобное исследование на этапе реинтеграции в общество. Период времени, который пациенты находились и стационаре, в среднем составлял четыре-шесть недель. В ряде случаев пациенты поступали в реабилитационный стационар повторно. Как правило, пациенты находились в стационаре вместе с ухаживающими за ними родственниками.
Некоторая избыточность количественных исследований проблемы и неудовлетворенность отсутствием ясной связи между ними и применяемыми терапевтическими стратегиями у данного конкретного пациента (в основном, когнитивно-бихевиоральный подход в англоязычных работах) послужили нам основанием для проведения качественного исследования психологических проблем, мешающих пациенту получить максимальный для его данной конкретной патологии результат восстановительного лечения.
Фокусируясь на этих проблемах, мы хотели определить, какие именно терапевтические стратегии могут помочь пациенту с последствиями спинальной травмы получить максимальный результат в условиях восстановительного лечения.
Началом исследования стала свободная беседа с пациентами, в ходе которой мы обращали внимание на особенности эмоциональных реакции, позиции, убеждений и отношения пациента к своей жизни, окружающим, а также восстановительному лечению (всего обследовано более 100 пациентов). Эти особенности и представляли для нас «фигуры» (гештальты) на фоне множества других факторов - клинических, социальных, демографических и других. Методологически гештальт-подход давал нам возможность выделять такие «фигуры»-особенности и обсудить их за пределами беседы с пациентом.
Слово «гештальт» (нем.) означает «целостность», «образ», «целое, не сводимое к сумме отдельных частей». «Осознаваемая фигура (гештальт) - это ясное, живое восприятие, образ, или понимание (ипсайт)...<...> фигура - это специфически психологическое явление; она обладает особыми качествами яркости, ясности, живости свободы...» . Фигурой могут стать самые различные воспринимаемые нами вещи и качества - от материальных до духовных. Наше восприятие во многом зависит от того, кем являемся мы сами («линза», через которую смотрит исследователь), а также от контекста (особенности жизни и соматической патологии пациента, место проведения исследования, его задачи, ассимилированная нами теория, известные нам результаты исследований и т.п.).
Сравнивая получающиеся проблемы, обсуждая их совпадения и несовпадения, мы выделили «фигуры», повторяющиеся у большинства пациентов и имеющие отношение к восстановительному процессу и процессу психологического приспособления, а также «фигуры», характерные для конкретного пациента. Большинство из таких «фигур» имели отношение к мотивации деятельности по восстановлению функций и приспособлению к последствиям спинальной травмы .
В связи с этим, основой нашей работы стала теория деятельности в некоторых ее аспектах - категории деятельности (цель, средство, результат), мотивация достижения результата, оценка своей деятельности , а также теория гештальт-терапии (с побуждением пациента к осознаванию своих переживаний, потребностей и действий).
Обсуждение повторяющихся у пациентов особенностей позволило нам разработать полуформализованное диагностическое интервью, вопросы которого адресовались пациентам в свободном порядке, в зависимости от текущего состояния и направления беседы. Вопросы интервью, уже сами по себе, побуждали пациентов к осознаванию и поиску нереализованных ими возможностей приспособления (в его физическом, психологическом, социальном и профессиональном аспектах).
При этом наши терапевтические стратегии оказывались естественным и ясным продолжением гештальт-диагностики . Конкретизация целей деятельности, средств и результатов, фокусирование пациента на динамике физического и эмоционального состояния и возможностях социальной поддержки - все это стимулировало осознавание пациентами происходящих изменении, а также побуждало к поиску новых возможностей и способов жизни.
Конкретными задачами данного исследования стали:
1) выявление и описание психологических проблем пациентов;
2) разработка психотерапевтических стратегий, помогающих пациентам определить и максимально реализовать возможности, предоставляемые учреждением восстановительного лечения, а также условиями их жизни (с помощью предложенной нами методики «Линия изменений»);
3) оценка результатов психотерапии с помощью разработанных нами психотерапевтических стратегий.
В исследование вошли 39 пациентов, психотерапевтическая работа с которыми, основывалась на стратегии «Линия изменений».
6.2. Мотивация, теория деятельности и восстановительный процесс
Известно, что получаемый в процессе реабилитации результат во многом зависит от общей активности пациента и его мотивации в отношении восстановительного лечения . Это особенно значимо для пациентов со спинальной травмой, восстановительный периоду которых длится долгие годы. В связи с этим, основой для исследования может стать теория деятельности с учетом таких ее важнейших категорий, как цель, средство и результат .
Эти категории характеризуют основные особенности структуры любой деятельности, а в данном конкретном случае деятельности пациентов, связанной с восстановительным лечением после спинальной травмы .
По А.И. Юрьеву деятельность рассматривается в таких координатах, как
1) «осознанность цели»;
2) «достаточность средств»;
3) «очевидность результатов».
По В.И. Чиркову основными факторами, определяющими сущность, качественное своеобразие и интенсивность состояний, являются векторы "мотив - цель" и "цель - результат" . Это системообразующие векторы как для всей ПСД , так и для мотивационно-эмоциональных состояний, в которых отражается личностный смысл, субъективная значимость выполняемой деятельности. .
Процесс перехода от потребности к деятельности подробно описан Жозефом Нюттеном в его труде «Мотивация, действие и перспектива будущего» . Прежде всего, автор подчеркивает, что любая потребность , активирующая и направляющая мышление человека, направлена на относительно широкую категорию предпочитаемых объектов (то есть может быть удовлетворена разными способами), в то время как конкретный мотив направлен на конкретный объект . Так различные потребности - потребности в изменениях, новизне, статусе, привязанности могут побуждать к двигательной активности пациента со спинальной травмой. В восстановительном периоде спинальной травмы, когда миновала реальная угроза жизни, перед пациентом встают вопросы: «Что делать?», «Какие конкретные цели в своей жизни я хочу достичь теперь?», «Каким образом?». В другом случае, подобный вопрос («Для чего вам ходить?», «Каких целей вы хотите достичь в своей жизни?», «К чему придти?») перед пациентом ставит врач.
В своем распоряжении любой индивид имеет целый мир символических объектов и действий (воображение). Прежде чем действовать в реальном мире, он конструирует и сверяет свои цели в воображении. Выбранная им цель с самого начала находится в поле зрения и направляет действие. Таким образом, для того, чтобы начать действовать надо перейти от состояния потребности к конкретному целевому объекту .
Способность конкретизировать свои потребности в реалистичных целевых объектах считается главным элементом личностной зрелости и душевного здоровья. Состояние потребности, которую нельзя конкретизировать во что-то реалистичное создает ощущение дискомфорта и безнадежности в детстве и чувство отчаяния в зрелом возрасте.
Далее, после выбора цели, на когнитивном уровне оценивается ее осуществимость (реалистичность) и способы достижения. На этой стадии составляются поведенческие проекты-планы, т.е. структуры «средство-цель». Планирование и действие тесно связано между собой и постоянно корректируют друг друга по принципу обратной связи. Во многом действие побуждается именно рассогласованием между актуальной ситуацией и стандартом (тем, как выглядит в воображении целевой объект). Индивидуум постоянно корректирует свои действия в соответствии с ситуацией и стандартом. Такая связь с целевым объектом и определяет направленность поведения. Но для того чтобы достичь конечной цели, ему необходимо достичь некоторого количества других целей, которые по отношению к конечной цели будут являться средствами ее достижения.
Окончательный проект, таким образом, включает несколько связей между одним или несколькими инструментальными действиями и целью. Сеть, образованная этими связями и есть поведенческий проект (то, каким образом субъект планирует добиться желаемого). Так, чтобы пациент со спинальной травмой смог добиться ходьбы с опорой на «канадские» клюшки, предварительно он должен добиться многих промежуточных целен: укрепить мышцы спины, для того чтобы сидеть и стоять, мышцы рук для опоры на ходунки. Таким образом, чтобы достичь конечной цели, пациент должен пройти через иерархическую последовательность таких инструментальных актов. Любое такое действие может быть промежуточной целью, которая сама по себе способная удовлетворять определенные потребности (например, пациенту нужно научиться сидеть, чтобы было комфортнее обедать сидя). Иные целевые объекты могут оказаться только средствами для достижения конечной цели, а не желаемы сами по себе.
Для пациентов со спинальной травмой эта концепция становится надежной теоретической базой для психологической и физической реабилитации. «Важность инструментального поведения, - пишет Ж. Нюттен, - четко проявляется в исследовании негативного эффекта ситуаций, в которых субъект воспринимает себя как «лишенного средств» решить свою поведенческую задачу (выделение наше - авторы )». Именно такой и является жизненная ситуация у большинства пациентов со спинальной травмой. Пациенты чувствуют себя беспомощными или не имеющими достаточного контроля над своими инструментальными действиями, которые могут привести к более или менее предсказуемому результату. Опираясь на опыт полной беспомощности после травмы и в начале лечения, пациенты часто думают и действуют так, как будто бы они полностью беспомощны в настоящий момент.
Более фундаментальный тип беспомощности состоит в невозможности трансформировать состояние потребности в конкретную цель и устанавливать промежуточные цели-планы. Так, потребность в независимости, определяемая пациентами как способность к самообслуживанию (на начальном этапе реабилитации), требует достижения многих промежуточных целей. Неспособность устанавливать такие цели указывает на серьезную дисфункцию мотивации пациентов, психотерапевтическая работа с которыми может привести к улучшению контроля над своей жизнью .
Далее, важным компонентом осознанной регуляции деятельности, затрагивающим в первую очередь постановку целей и оценку достижений является отношение человека к результатам собственных действий .
Согласно А.Н. Леонтьеву процессы целеобразования выступают как очень важная индивидуально-психологическая проблема, субъективная проблема. Ставя цели, человек предвосхищает полезный результат своей деятельности и те средства, которые предположительно приведут к достижению этого результата.
Таким образом, процесс деятельности можно представить как совокупность процессов образования цели, осуществления действия, а также эмоциональной и когнитивной оценки хода выполнения действия и окончательного результата .
Все эти процессы в значительной степени связаны с уровнем притязаний личности , а также типом преобладающей мотивации .
Исследования динамики уровня притязаний показали, что успех обычно приводит к выбору более трудной цели, а неудача к снижению трудности выбираемой цели . Поэтому для понимания динамики уровня притязаний необходимо принимать во внимание субъективный критерий успешности результатов, который формируется при сравнении результатов деятельности с заявленными притязаниями.
Л. Бандура писал, что для психического здоровья и хорошего самочувствия важны не столько объективные результаты деятельности сами по себе, сколько их интерпретация конкретным человеком и ожидание успеха, положительных результатов собственных действий. Связь между постановкой целей, уровнем притязаний, типом мотивации и субъективной оценкой результата представлена в классических трудах В.И. Степанского с соавторами .
Разница между планируемыми и реальными результатами деятельности часто выступает как личный критерий успешности . Если расхождения между планируемыми и полученными результатами минимальны, то деятельность расценивается как успешная, а если различия велики, констатируется неудача . Последнее наиболее характерно для пациентов с последствиями спинальной травмы, изменение состояния которых в восстановительном процессе происходит очень медленно.
Субъективные критерии успешности действий достаточно вариативны. Применяя (и изменяя) при оценивании результатов собственные субъективные критерии, испытуемые делали это, например, для того, чтобы не снижать уровень притязаний даже при фактической невозможности его реализации. В некоторых случаях испытуемые, избегающие риска оценить свой результат, как неуспешный, начинали считать успешными объективно плохие результаты , существенно снижая степень строгости личных критериев успешности действия. При завышенных субъективных критериях успешности деятельности и высоком уровне притязаний достаточно хорошие ее результаты расцениваются, наоборот, как неуспех. При этом известно, что наиболее реалистической стратегией, позволяющей избежать стресса в случае невозможности достичь намеченной цели, является снижение уровня притязаний .
Целенаправленность деятельности определяется мотивацией . Мотивацией также определяется выбор между возможными содержаниями мышления, а кроме того, интенсивность и упорство в осуществлении выбранного действия и достижении его результатов .
Тип мотивации играет существенную роль в формировании субъективной оценки результатов деятельности . Высокая мотивация достижения результата побуждает субъекта повышать уровень притязаний, а высокая мотивация избегания неудач приводит к значительному снижению строгости субъективного критерия успешности.
При этом важно, что высокая мотивация достижения действует на выдвижение цели , а высокая мотивация избегания неудачи действует по линии оценки результата деятельности .
Таким образом, в соответствии с этими данными, можно предположить, что на постановку пациентами реалистических целей восстановительного лечения будет влиять субъективная оценка результата предыдущего этапа реабилитации, а также субъективные критерии успешности, формирующиеся при сравнении результатов деятельности с ожиданиями пациента.
В связи с этим, мы сфокусировались на том, как именно пациент со спинальной травмой расценивает эффективность предыдущего этапа реабилитации (лечения), и каковы его субъективные критерии успешности этого процесса.
Кроме того, мы рассматривали координаты «цель-средство-результат» во временной перспективе: в прошлом, в настоящий момент и по отношению к будущему. Курт Левин отмечал, что временная перспектива включает события прошлого, настоящий момент, а также ожидания, страхи и мечты о будущем. Именно это определяет уровень притязаний и инициативность, жизненные планы и настроение. Ограничение или отсутствие временной перспективы ведет к пассивности, дезорганизации и неэффективности деятельности. При этом «линия времени» разорвана, отсутствуют связи между прошлым, настоящим и будущим.
6.3. Задачи и содержание диагностического интервью
К задаче диагностики проблем и ресурсов пациентов с помощью полуформализованного психологического интервью относится исследование:
1) цели деятельности , то есть картины желаемого будущего, описание того состояния, к которому стремятся пациенты со спинальной травмой в процессе восстановительного лечения на данном этапе лечения и в целом;
2) оценки пациентами имеющихся средств и возможностей достижения целей восстановительного лечения и готовность использовать их для достижения своих целей;
3) процесса субъективной оценки результатов восстановительного лечения и отношения к восстановительному лечению на разных его этапах;
4) планов и целей пациента , которые относятся к его жизни в целом;
5) социальной поддержки пациента и его взаимодействия со своим окружением (организация различных видов поддержки: семейной, финансовой, эмоциональной, социальной и др.);
6) планов в сфере образования и профессиональных планов.
На интервью пациентов направляет лечащий врач, который разъясняет пациентам, что в данном исследовании они будут выступать в качестве эксперта по вопросам собственной жизни. В ходе интервью с психологом и психотерапевтом они смогут более четко осмыслить свою жизнь и сделать картину своей жизни более ясной, чем она представляется на.данный момент, осознать свое отношение к разным этапам жизни, сформировать цели и планы. Интервью носит достаточно свободный характер (психолог и психотерапевт могут задавать любые вопросы), однако каждый из шести блоков включает несколько обязательных вопросов, относящихся к определенным этапам восстановительного процесса.
К блоку «Цели восстановительного лечения
Вы хотите ходить? Для чего? Что именно вы будете делать, восстановив свою мобильность? Какие жизненные планы вы связываете с восстановлением ходьбы.
Какие цели вы ставили себе в предыдущую госпитализацию? Смогли ли вы их реализовать? Ставили ли Вы себе какие-то цели на межстационарный период? Достигали ли их?
Как Вы представляете себе цели данной госпитализации (ближайшие цели)?
Чего Вы хотите добиться на этом этапе восстановительного лечения (конкретизация целей)? Как Вам кажется, это возможно? Спрашивали ли вы об этом нашего врача?
Как именно вы ставите свои цели? На что вы опираетесь (рекомендации врача, свое состояние, примеры других пациентов и т.п.), когда ставите перед собой цели восстановительного лечения?
К блоку «Используемые для восстановления функций средства » мы отнесли такие вопросы, как:
Как именно вы будете добиваться поставленных целей (конкретизация)?
Какие средства (приспособления, помощь) вы будете использовать для достижения целей? Сейчас? В дальнейшем, дома?
Кто из нашего окружения вам помогает и как? Просите ли вы кого-то помочь вам в ваших занятиях?
Как вы узнаете о тех средствах, которые помогут добиться результата? Спрашиваете ли вы об этом вашего врача?
Сколько времени в течение дня вы занимаетесь тренировками? Как вам кажется, этого достаточно? На что вы опираетесь, оценивая возможную интенсивность и продолжительность тренировок?
К блоку «Результаты восстановительного лечения » относились следующие вопросы:
Какие именно события восстановительного лечения вы можете оценить как наиболее значимые для вас на данный момент? Перечислите их в порядке убывания значимости.
Какой результат вы предполагали получить на этом этапе восстановительного лечения?
Каковы результаты каждого из предыдущих этапов лечения? Чего именно вы добились? Как вы оцениваете результаты предыдущих и данного этапа лечения?
Каковы результаты занятий дома, в межстационарный период? Чего именно вы добились? Как вы это оцениваете?
Что для вас является критерием успешности восстановительного лечения? Каковы результаты восстановительного лечения на данный момент? Удовлетворены ли вы этими результатами? Если не удовлетворены, то, каких именно результатов вы ожидаете?
Какие следующие цели вы можете поставить, опираясь на достигнутые результаты?
Блок «Жизненный путь »:
Каковы ваши жизненные цели? Чего вы хотите добиться в жизни?
Какие именно планы были нарушены полученной вамп травмой? Ваша семья и ближайшее окружение на тот момент времени? Ваша профессия и связанные с ней планы?
Считаете ли вы возможным осуществление этим планов в настоящем? В ближайшем будущем? В отдаленном будущем? Что именно вы уже сделали и делаете в настоящий момент, чтобы наши планы осуществлялись в будущем?
Если ваши планы неосуществимы, думали ли вы о том, чего еще вы хотите добиться в жизни?
Если все события вашей жизни (прошлое, настоящее и будущее) принять за 100%, какой процент уже реализован к этому дню? Что остается нереализованным?
Какие события вашей жизни принесли бы вам удовлетворение от того, как именно вы живете? Какими событиями хороню прожитой жизни вы могли бы гордиться в конце жизненного пути?
Блок «Социальное окружение и поддержка »:
Кто с вами вместе живет в вашем доме?
К кому вы обращаетесь за помощью? Как вы относитесь к тому, что вам приходится обращаться за помощью?
Каков ваш круг общения? Хватает ли вам общения дома?
Приходят ли к вам ваши друзья и родственники? Как часто? Что вы делаете для того, чтобы расширить ваш круг общения?
Можете ли вы поехать к кому-то в гости? Выезжаете (выходите) ли вы па улицу? Можете ли вы организовать себе желаемую поездку?
Блок «Образование и трудовая адаптация »:
Ваше образование? Собираетесь ли вы учиться дальше? Чем}"учиться? Как вы планируете дальнейшее обучение? Знаете ли о возможностях дистанционного образования?
Каковы ваши планы после получения образования, что вы собираетесь с ним делать?
Какая работа для вас возможна сейчас в соответствии с вашими возможностями и ограничениями?
Что нужно, чтобы вы могли работать по специальности?
Пользуетесь ли вы компьютером и Интернетом?
Искали ли вы работу и каким образом? Искали ли вы работу в Интернете? Просили ли помочь в поиске работы близких, друзей?
Вопросы такого типа имеют значение не только для диагностики , но и для изменения позиции пациента в отношении восстановительного лечения и жизненных планов. Они побуждают пациентов искать и находить неиспользованные ими возможности. Конкретизация целей, средств и результатов, их привязка к этапам реабилитации, осознавание положительной динамики своего состояния, фокусирование на возможностях социальной поддержки - все это стимулирует осознавание настоящего состояния, происходящих изменений и, соответственно, использование своих возможностей в отношении восстановления физических функций и желаемого социального статуса.
Параллельно с психологическими проблемами исследуются социальные проблемы и возможности (препятствующие или способствующие деятельности пациентов в отношении восстановления функций): финансовые возможности, средства для восстановительного лечения вне стационара, наличие средств связи, доступность консультативной и стационарной медицинской помощи, наличие автомобиля и т.п.
Гештальт -терапевт фокусирует внимание клиента на осознании процессов протекающих «здесь и теперь», в каждый момент настоящего времени. Посредством этого гештальт-терапия развивает осознанность, ответственность и восстанавливает способность к переживанию своих реальных эмоций и чувств. Методы гештальт-терапии направлены на развитие целостного образа человека в пяти сферах его жизни: физической, эмоциональной, рациональной, социальной и духовной. [
Мотивация (лат. moveo - двигаю) - теоретический конструкт, обозначающий материальный или идеальный предмет, достижение которого выступает смыслом деятельности. Мотивация представлена субъекту в виде специфических переживаний, характеризующихся либо положительными эмоциями от ожидания достижения данного предмета, либо отрицательными, связанными с неполнотой настоящего положения. Но для осознания мотива, т.е. для включения данных переживаний в культурно обусловленную категориальную систему, требуется особая работа (Психологический словарь).
Тема: Безопасная больничная среда. Инфекционная безопасность
Высокий риск травматизма в результате...;
Волнение по поводу возможного инфицирования при подготовке и проведении...;
Боль вследствие полученной травмы;
Неполноценный, прерывистый сон;
Волнение по поводу оставшегося без присмотра дома (животного, растения, ребенка, инвалида, престарелого родителя и т.д.);
Сильное эмоциональное переживание, связанное с резким ухудшением состояния здоровья;
Самоизоляция по причине горевания;
Социальная самоизоляция;
Пониженная физическая активность;
Сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций;
Отсутствие информации относительно дальнейшего проведения лечения и ухода;
Страх предстоящей операции, процедуры, обследования;
Нарушение сна вследствие...;
Угроза причинения вреда окружающим;
Опасность причинения себе вреда;
Неадекватное поведение, вызванное дезориентацией;
Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики;
Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое..;
Недостаточная физическая активность по причине...;
Беспокойство, вызванное дефицитом знаний о предстоящей операции и ее исходе;
Дефицит информации об особенности течения послеоперационного периода;
Риск «операционного стресса»;
Риск послеоперационных осложнений (кровотечение, отек и т.д.) провоцируемый нарушением обмена веществ;
Угроза суицида в результате предположения онкологического заболевания у себя;
Страх, обусловленный возможным появлением судорог (высокого АД, потери памяти и т.д.);
Угроза нарушения режима физической активности и получения травмы;
Риск нарушения режима из-за недостаточной мотивации, отсутствия знаний относительно своего состояния;
Риск развития аллергической реакции на...;
Повышенная раздражительность из-за трудности в общении, связанной...;
Беспокойство по поводу дальнейшего проживания в доме без лифта (работы и т.д.);
Дефицит знаний относительно подготовки к исследованию;
Угроза бессонницы;
Ощущение дискомфорта, вызванное отсутствием полноценного отдыха;
Воспаление слизистой оболочки глаз, вызванное инфицированием во время...;
Страх ВИЧ инфекции;
Дефицит общения, вызванный...;
Дефицит общения с родными;
Опасения возможного инфицирования...;
Высокая степень риска инфицирования;
Волнение по поводу возможного инфицирования при подготовке и проведении операции, вызванное отсутствием знаний;
Беспокойство, страх;
Гипертермия, боль, стресс;
Риск мацерации кожи;
Риск ухудшения состояния в связи с отказом от процедуры;
Риск возможного инфицирования во время проведения процедур, операции.
Тема: Личная гигиена пациента
Раздражение, вызванное зависимостью от окружающих при удовлетворении гигиенических потребностей;
Ощущение дискомфорта вследствие недостаточной гигиены тела;
Риск возникновения воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки вследствие недостаточного ухода;
Неадекватное питание вызванное...;
Отсутствие самоухода из-за боязни причинения себе вреда;
Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями...;
Пролежни в результате неадекватного ухода;
Дефицит знаний относительно проведения профилактики пролежней;
Риск возникновения пролежней;
Изнуряющий зуд, связанный с грибковым поражением кожи;
Недостаточная гигиена тела;
Недостаточная самогигиена в связи с тяжестью состояния;
Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий;
Снижение двигательной активности;
Отсутствие знаний относительно своего состояния;
Беспокойство по поводу ухудшения своего состояния, провоцируемое отсутствием знаний;
Гнойное отделяемое, способствующее образованию корочек и склеиванию ресниц;
Пролежни, вызванные необходимостью соблюдения строгого постельного режима;
Дефицит самоухода;
Гигиена тела, не соответствующая потребностям пациента;
Питание, не соответствующее потребностям организма в регенерации тканей;
Дефицит белковой (витаминизированной) пищи в рационе;
Высокий риск инфицирования, вызванный нарушением целостности кожного покрова;
Возможность возникновения инфекции вследствие нарушения защитного кожного барьера (местного притока крови, ослабленного иммунитета);
Риск инфицирования в области проведения спицы;
Отсутствие ощущения комфорта в постели, вызванное длительным постельным режимом;
Нарушение целостности кожного покрова в связи с... (сосудистым, гематологическим, инфекционным заболеваниями; новообразованиями; ятрогенными и травматическими обстоятельствами);
Беспокойство по поводу нарушения телесного облика, вызванного утратой кожных покровов;
Измененный уровень комфорта.
Тема: Применение лекарственных средств
Волнение по поводу возможного возникновения абсцесса;
Риск возникновения инфильтрата, связанный с...;
Риск возникновения пролежней, вызванный...;
Неэффективное действие препарата в результате отсутствия знаний и умений по применению;
Риск возникновения некроза в результате попадания препарата под кожу;
Риск развития удушья в результате неадекватного использования препарата;
Удушье, вызванное...;
Страх перед выполнением инвазивных процедур;
Напряжение, состояние ожидания боли перед процедурой;
Риск инфицирования;
Воспаление мягких тканей (инфильтрат) в результате нарушения правил введения лекарственного препарата;
Воспаление мягких тканей, вызванное нарушением асептики;
Ощущение дискомфорта, вызванное наличием воспаления мягких тканей;
Беспокойство по поводу гематомы;
Риск возникновения аллергической реакции на введение препаратов;
Трудности при соблюдении схемы приема лекарственных средств;
Трудности при запоминании;
Отсутствие возможности выполнения инъекции инсулина, связанная с...;
Отсутствие возможности приема таблетированных препаратов вызванное...;
Отсутствие навыков ухода за родственниками в связи с отсутствием...;
Страх перед повторной катетеризацией центральной вены вызванный...;
Риск удушья в результате отсутствия возможности немедленного введения препарата по вене;
Тяжелая реакция, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, тошноты и т.д. на внутривенное вливание;
Неадекватная реакция на вероятность пожизненного использования лекарственных препаратов;
Неадекватная терапия, связанная с нарушением схемы приема препаратов;
Страх приема препарата, страх возможных последствий медикаментозной терапии;
Угроза жизни, вызванная...
Задание для контроля знаний
Дайте определение:
1. Настоящие проблемы.
2. Потенциальные проблемы.
3. Приоритетные проблемы.
4. Физиологические проблемы.
5. Психологические проблемы.
6. Духовные проблемы.
7. Социальные проблемы.
Эталоны ответов на вопросы для контроля знаний
1. Настоящие - это те, которые выходят на первый план, наиболее значимые и требуют вмешательства в ближайшее время.
2. Потенциальные - это те, которые могут развиться и которые необходимо предвидеть и не допустить профилактическими мероприятиями.
3. Приоритетные проблемы - это первоочередные, требующие незамедлительного решения. При наличии нескольких проблем, разрабатывается план ухода с обсуждением с пациентом (или его родственниками) первоочередности проблем.
4. Физиологические - боль, кашель и т.п., связанные с нарушением физиологических функций организма.
5. Психологические - страх, беспокойство, угнетенность и т.п., связанные с нарушением психологического равновесия пациента.
6. Духовные - уход в религию или наоборот невозможность выполнения религиозных отправлений.
7. Социальные - невозможность трудиться, потеря работы, ограничение круга общения, невозможность посещать зрелищные мероприятия и т.п.
Литература:
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.
2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008.
4. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
5. Обуховец Т.П. ОСД. Практикум, «Феникс», 2013.
Электронная библиотека колледжа:
6. Островская И.В. Широкова Н.В. «Основы Сестринского дела» 2008.
7. Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» 2010.
Лекция № 12 «3, 4, 5 этапы сестринского процесса»
Цели занятия:
Образовательные: Изучить виды, элементы, типы и методы сестринских вмешательств, с планированием, реализацией, оценкой результатов и коррекцией сестринского процесса.
Развивающие : способствовать формированию ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться
с е с т р и н с к и м диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменениями окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения больного, личными обстоятельствами.
Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законодательно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сестры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.
Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и потенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-
Проблсмы
1
Существующие Потенциальные
Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные
Физиологические Психосоциальные
Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-
вание)
мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:
Неотложные состояния;
Проблемы, наиболее тягостные для пациента;
Проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
Проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
Проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции медицинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, поэтому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.
Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные).
Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинскому персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в социальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).
Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской сестры постоянного наблюдения за больным и проведения качественных сестринских мероприятий для их профилактики. К потенциальным проблемам относятся риски:
Возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, развития контрактур у неподвижного пациента;
Нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;
Падений и травм у пациентов с головокружением;
Возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности;
Ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
Развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым
жидким стулом.
После обследования, выявления проблем пациента и определения приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.
Планирование сестринского вмешательства
На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на рис. 8.5.
План сестринского ухода - это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осуществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия плана должны быть понятны больному, и он должен быть согласен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмешательства и их очередность.
Составление плана сестринского ухода
очередности решения выявленных проблем
Постановка целей:
1) краткосрочных;
2) долгосрочных
Выбор пути решения поставленной цели
Обоснование способа реализации цели
Письменное руководство по уходу
Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмешательств
Цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;
Конкретность, соответствие проблеме пациента, например не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя лучше»;
Реальность, достижимость - не следует прогнозировать нереальные цели;
Сроки достижения цели - существуют два вида целей: краткосрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);
Формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) компетенции;
Изложение в формулировках, понятных пациенту, его родственникам, другим медицинским работникам и обслуживающему персоналу.
В формулировке цели сестринского ухода должны быть указаны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для совершения действия, место, расстояние, условие выполнения действия. Например, приоритетной проблемой пациента является отсутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (действие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм больного до восстановления функции глотания (время) с помощью зонда (условие).
После постановки цели медицинская сестра составляет план ее реализации. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом, от медицинской сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса. Можно использовать форму, показанную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие заполнения, последовательность, преемственность и контроль за качеством сестринской помощи.
