Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом, дежурным врачом, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующими в операции или обеспечении наркоза. Переливание крови и продуктов крови оправдано только в тех случаях, когда исчерпаны возможности других методов лечения и ожидаемый эффект от гемотрансфузии превосходит риск ее применения. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.
1. Техника переливания крови и ее компонентов.
Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов: эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов, концентрата лейкоцитов, свежезамороженной плазмы и других компонентов и препаратов крови является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром, которая непосредственно подсоединяется к бутылке или полимерному контейнеру с трансфузионной средой.
В лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитарной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.
Особенностью переливания донорских тромбоцитов и криопреципитата является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30-40 мин со скоростью 50-60 кап. в мин.
В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому (в течение не более 30 мин.) переливанию под контролем показателей гемодинамики больших (до 1-2 л) объемов свежезамороженной плазмы.
2. Обменное переливание крови
Обменные переливания крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.).
Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта.
Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой.
3. Аутогемотрансфузия
Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции, и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.
Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств.
Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний (гепатитов, СПИД и др.), с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.
Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и затруднениями в подборе донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей (в кардиохирургии, ортопедической, акушерской и гинекологической практике и т.п.).
Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени, почек, при панцитопении и других патологических состояниях.
Реинфузия крови заключается в переливании больному его крови, излившейся в рану или серозные полости (брюшная, грудная).
Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки и других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови и последующего ее переливания.
При отсутствии специального оборудования аутокровь допустимо смешивать с консервантом после ее фильтрации в стерильную емкость не менее чем через 4 слоя стерильной марли и переливать, используя для этих целей одноразовые системы. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
Переливание осуществляется через систему для трансфузии с фильтром. Предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром.
В настоящее время разработана непрерывная система реинфузии крови с помощью аппарата (CATS Fresenius, Германия), широко используемая в организациях здравоохранения при хирургических операциях (на сердце, сосудах, при трансплантации, в общей хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, акушерстве и гинекологии и др.), которая позволяет:
собирать излившуюся в раневые и серозные полости кровь;
осуществлять высокоэффективный процесс отмывания эритроцитов независимо от объема обрабатываемой крови;
обеспечить высокое качество эритроконцентрата с Hct более 60%;
исключить реинфузию жиров;
обеспечить низкую травматизацию клеток и предупреждение их склеивания;
сепарировать и отмывать эритроциты одновременно, без риска их инфицирования.
4. Лечебный плазмаферез
Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей, альбумина. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки).
Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом, с помощью центрифуг (обычно - рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрования.
Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмозамещения зависят от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионной реакции. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний.
5. Погрешности в технике переливания крови и ее компонентов
Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетальной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание "рот в рот", вызов реанимационной бригады.
Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.
Тромбоэмболия - попадание в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитарной массе) или, что бывает реже, заносимых током крови из тромбированных вен больного. Причиной тромбоэмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца и возможно смещение электрической оси вправо. Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб - в суточной дозе 150.000 МЕ (по 50.000 МЕ 3 раза), при внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 МЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.
При гомологичной трансфузии осуществляется переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов. Прямое переливание крови проводится с помощью обычных шприцев и их модификаций, с использованием специальных препаратов.
Недостатки:
- наличие специальной аппаратуры;
- участие нескольких лиц в случае переливания при помощи шприцов;
- переливание производится струйно во избежание свертывания крови;
- донор должен находиться рядом с реципиентом;
- относительно высокая вероятность заражения донора инфицированной кровью реципиента.
В настоящее время прямое переливание крови применяется чрезвычайно редко, только в исключительных случаях.
Реинфузия
При реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную, грудную полости во время травмы или операции.
Применение интраоперационной реинфузии крови показано при кровопотерях превышающих 20% объема циркулирующей крови: сердечнососудистая хирургия, разрывы при внематочной беременности, ортопедическая хирургия, травматология. Противопоказаниями служат - бактериальное загрязнение крови, попадание амнитотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся во время операции крови.
Кровь, излившаяся в полость тела, отличается по своему составу от циркулирующей крови - в ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высокий уровень свободного гемоглобина. В настоящее время используются специальные автоматические устройства, отсасывающие кровь из полости, затем кровь поступает в стерильный резервуар через фильтр с порами 120 мкм.
Аутогемотрансфузия
При аутогемотрансфузии осуществляется переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно.
Заготовка крови осуществляется одновременным забором до операции в объеме 400 мл.
Достоинства метода :
- исключается риск инфицирования крови и иммунизации;
- экономичность;
- хороший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов.
Показания к аутогемотрансфузии :
- плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови;
- беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции;
- невозможность подбора адекватного количества донорской крови при редкой группе крови пациента;
- отказ пациента от трансфузии.
Методы аутогемотрансфузии (могут применяться отдельно или в различных сочетаниях):
- За 3-4 недели до плановой операции заготавливается 1-1,2 л консервированной аутокрови, либо 600-700 мл аутоэритроцитной массы.
- Непосредственно перед операцией заготавливается 600-800 мл крови с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.
Больной в обязательном порядке должен дать письменное согласие (фиксируется в истории болезни) на заготовку аутокрови.
При аутодонорстве значительно снижается риск посттрансфузионных осложнений, что повышает безопасность трансфузии для конкретного пациента.
Аутодонорство практикуется обычно в возрасте от 5 до 70 лет, предел ограничивается физическим и соматическим состоянием ребенка, выраженностью периферических вен.
Ограничения к аутогемотрансфузии :
- объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл;
- объем разовой кроводачи для лиц с массой тела менее 50 кг - не более 8 мл на 1 кг массы тела;
- лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются;
- уровень гемоглобина у аутодонора перед кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%.
При кроводаче объем плазмы, уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, таким образом, последняя кроводача перед плановой операцией не может выполняться ранее 3 суток. Надо помнить, что каждый забор крови (1 доза = 450 мл) снижает запасы железа на 200 мг, поэтому перед кроводачей рекомендован прием препаратов железа.
Противопоказания к аутодонорству :
- очаги инфекций или бактериемия;
- нестабильная стенокардия;
- стеноз аорты;
- серповидноклеточная аритмия;
- тромбоцитопения;
- положительный тест на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Обменное переливание крови
При данном методе гемотрансфузии осуществляется трансфузия консервированной крови, с одновременной эксфузией крови больного, таким образом, из кровяного русла реципиента происходит полное или частичное удаление крови, с одновременным адекватным замещением донорской кровью.
Обменное переливание крови проводится при эндогенных интоксикациях, чтобы удалить ядовитые вещества, при гемолитической болезни новорожденного, при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или групповым антигенам:
- резус-конфликт возникает, когда у резус-отрицательной беременной плод имеет резус-положительную кровь;
- ABO-конфликт возникает, если у матери Oαβ(I) группа крови, а у ребенка Aβ(II) или Bα(III) группа.
Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных:
- уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
- уровень непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
- почасовой прирост непрямого билирубина за 4-6 часов более 6 мкмоль/л;
- уровень гемоглобина менее 100 г/л.
Непрямое переливание крови
Данный метод является наиболее распространенным методом гемотрансфузии по причине его доступности и простоты выполнения.
Способы введения крови:
- внутривенный;
- внутриартериальный;
- внутрикостный;
- внутриаортальный;
- внутрисердечный;
- капельный;
- струйный.
Самым распространенным способом введения крови является внутривенный, для которого используют вены предплечья, тыла кисти, голени, стопы:
- Венепункция проводится после предварительной обработки кожи спиртом.
- Выше предполагаемого места пункции накладывается жгут таким образом, чтобы тот сдавливал только поверхностные вены.
- Прокол кожи делается сбоку или сверху над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции.
- Острие иглы продвигается под кожей до стенки вены с последующим проколом венозной стенки и вводом иглы в ее просвет.
- В случае, если необходима длительная трансфузия в течение нескольких дней, используется подключичная вена.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяются). В подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кро- вопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.
По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы:
- переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),
- переливание донорской крови.
- АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ
Аутогемотрансфузия осуществляется двумя способами:
- трансфузия собственной заранее заготовленной крови,
- реинфузия крови.
Такой метод аутогемотрансфузии применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Используют либо однократный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный метод. Противопоказаниями к заготовке крови с последующей гемотрансфузией являются исходная анемия и тяжелые сопутствующие заболевания.
При однократном заборе крови накануне или прямо в операционной до начала операции проводят эксфузию в объеме 400-500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором.
Переливание крови проводят в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.
Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительные (800 мл и более) объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»).
Например, у больного забирают 400 мл крови, заместив кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл крови, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл и кровезаменителями. Еще через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор уже 800 мл крови с возвращением 600 мл крови, забранной ранее, и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача к моменту операции удается создать достаточный запас свежей крови.
б) Реинфузия крови
Реинфузия является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.
При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин, глюгицир и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 4-6 слоев марли), собирают в стерильные бутылочки (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно.
Противопоказаниями к реинфузии являются:
- нахождение крови в полости более 12 часов (возможность дефиб- ринирования и инфицирования),
- сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник).
- ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
При этом переливание крови и ее компонентов может быть прямым (непосредственным) и непрямым (посредственным). Кроме того выделяют обменное переливание крови.
а) Прямое переливание
Прямым называется метод переливания непосредственно от донора - больному, без стабилизации и консервации крови. Таким методом переливается только цельная кровь. Возможны следующие способы прямого переливания крови:
- Прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ).
- Взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально
- Прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.
Недостатки:
- риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов,
- переливание недостаточно проверенной донорской крови,
- риск инфицирования донора (!).
При необходимости производят переливание теплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь в бутылочку (пакет) со стабилизатором и непосредственно после забора в другом помещении эту кровь переливают реципиенту.
Таким образом, переливают теплую свежую кровь, сохранившую все свои функции, но момент забора крови у донора и гемотрансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве, что исключает всякий риск заражения донора.
б) Непрямое переливание
Непрямое переливание крови - это основной метод гемотрансфузии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нем исключается опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании.
Важно, что такой метод дает возможность заготовки больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке.
При непрямом переливании заготовка крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на станциях (в отделениях) переливания крови. Заготовленная кровь, хранящаяся в определенных условиях, составляет так называемый банк крови и используется по мере необходимости.
В то же время этот метод имеет и ряд отрицательных моментов: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.
в) Обменное переливание
Обменное переливание крови применяется при гемолитической желтухе новорожденных (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. При этом наряду с переливанием донорской крови осуществляется эксфузия собственной крови реципиента.
В клинической практике различают следующие методы ге-мотрансфузий:
Прямое переливание крови от человека человеку (гомологичная трансфузия).
Реинфузия собственной крови или ее компонентов -- обратное переливание крови больного, излившейся в различные полости (брюшная, грудная) во время операций или травм.
Аутогемотрансфузия -- переливание консервированной крови больного, заблаговременно заготовленной.
Обменное переливание крови -- трансфузия консервированной крови, с одновременной эксфузией крови больного.
Непрямое переливание крови -- трансфузия консервированной крови.
Прямое переливание крови. Под этим термином понимают непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Его можно осуществить с помощью обычных шприцев и их многочисленных модификаций, а также с применением специальных аппаратов. К недостаткам способа относятся следующие:
для проведения требуется специальная аппаратура;
при переливании шприцами необходимо участие нескольких лиц;
во избежание свертывания крови все переливание производится струйно;
донор должен находиться рядом с больным;
даже при использовании самой современной аппаратуры остается опасность заражения донора инфицированной кровью больного. В настоящее время данный метод практически не применяется из-за угрозы инфицирования вирусом иммунодефицита, гепатита В и другими опасными инфекциями.
Реинфузия -- переливание больному его крови, излившейся в серозные полости во время операции (грудную, брюшную), при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной и брюшной полости. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2, 3-дифос-фоглицерата, высокий уровень свободного гемоглобина, присутствуют продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Ранее кровь собирали из полостей ложкой-черпаком или путем аспирации в сосуд, пропускали через 8 слоев марли, смоченной 4% раствором лимоннокислого натрия. В настоящее время подобное фильтрование излившейся крови недопустимо! Предложены специальные автоматические устройства, позволяющие отсасывать кровь из полости, которая затем поступает через фильтр с порами в 120 мкм в стерильный резервуар. Кровь для реинфузии собирают не позднее б ч с момента излития ее в полость. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только в случаях, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови. Это может быть в сердечнососудистой хирургии, при разрыве внематочной беременности, в ортопедической хирургии, в травматологии. Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови.
Аутогемотрансфузия предполагает заготовку собственной крови больного до операции. Данный метод имеет ряд преимуществ: 1) исключен риск инфицирования и иммунизации; 2) экономичность; 3) лучший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов. Заготовка крови осуществляется путем ее одномоментного забора до операции в количестве 400 мл (1 доза). Аутотрансфузии переносчиков газов крови или плазмы осуществляются в следующих ситуациях:
- а)сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулиру ющей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология);
- б)беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции кесарево сечение возможно про ведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл;
- в)редкая группа крови пациента и невозможность подбора адекватного количества донорских компонентов крови;
- г)отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к транс фузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.
Проведение аутологичных трансфузий осуществляется разными методами: 1) за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства заготавливают 3-4 дозы (до 1000-1200 мл ауто-крови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной массы); 2) непосредственно до операции или начала анестезии заготавливают 1~2 дозы крови (600-800 мл) с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или ги-перволемии. Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях. Возможно одновременное или последовательное применение переливаний аутологичных компонентов крови с аллогенными.
AymodoKopcmeo повышает безопасность трансфузий для конкретного пациента и применяется с целью снижения риска посттрансфузионных осложнений. Больной должен дать письменное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в истории болезни.
Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов крови. Аутодонором может быть любой человек, возрастной предел определятся физическим развитием и соматическим состоянием ребенка, а также выраженностью периферических вен. Как правило, аутотранс-фузии компонентов крови используются у лиц от 5 до 70 лет.
Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл. При массе тела менее 50 кг объем кроводачи -- не более 8 мл на килограмм массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита -- не ниже 33%.
Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т. е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.
Нельзя забывать о том, что каждый забор 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (примерно 1 мг на 1 мл эритроцитов), поэтому до первой кроводачи начинают прием препаратов железа.
Хранение аутокрови или ее компонентов проводится по тем же правилам, что и для гомологичных компонентов крови.
Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции или бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии, тромбоцитопении (количество тромбоцитов ниже 180 х 109 на литр), при положительных результатах серологического тестирования на ВИЧ, гепатит и сифилис.
Регионарная перфузия применяется для создания искусственного кровообращения в изолированной части тела (конечности) или органе (легкие, печень, почка). Метод дает возможность создавать высокие концентрации лекарственных препаратов (антикоагулянты, противоопухолевые препараты) в конкретном месте, изолированном от общего кровотока, поскольку при обычных способах применения лекарственные средства могут вызвать токсический эффект в целом организме.
Экстракорпоральное (искусственное) кровообращение осуществляется специальным аппаратом искусственного кровообращения. При этом сердце и легкие полностью выключаются из кровообращения с временной заменой их аппаратом, что дает возможность выполнения операций при врожденных и приобретенных пороках, а также при крупных сосудах на открытом сердце. При этом аппарат искусственного кровообращения должен обеспечить поддержание трех взаимосвязанных систем --. кровообращения, внешнего дыхания и системы крови на уровне, адекватном потребности организма. Под адекватностью искусственного кровообращения понимается такое состояние, при котором удовлетворяются потребности каждой клетки организма в кислороде.
Гемодиализ "искусственная почка" применяется у больных с хронической или острой почечной недостаточностью. Сущность метода -- удаление из крови больного избытка азотистых шлаков и электролитов, выведение ядовитых веществ, устранение избытка воды при гипергидратации, восстановление электролитного состава крови.
Обменное переливание крови -- частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Цель метода -- удаление вместе с кровью ядовитых веществ (при эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза (при гемолитической болезни новорожденного). Заменное переливание крови новорожденным проводится при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или групповым антигенам.
Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь АВО-конфликт возникает, если у матери Оа(3 (I) группа крови, а у ребенка Ар (II) или Ва (III) группа.
Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных:
уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
уровень непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
почасовой прирост непрямого билирубина (за 4-6 часов) более б мкмоль/л;
*- уровень гемоглобина менее 100 т/л.
Техника проведения обменного переливания крови у новорожденных.
Общий объем крови составляет 2~3 объема циркулирующей крови (объем циркулирующей крови у новорожденного 80 мл/кг). Распределение: 2/3 объема составляет эритроцитарная масса (эрмасса), 1/3 объема -- свежезамороженная плазма (СЗП). При резус-конфликте используется одногруппная СЗП и одногруп-пная Rh-отрицательная эрмасса. При АВО-конфликте используется Rh-совместимая эрмасса Обв (I) группы и плазма АВ (IV) группы. Процедура проводится через пупочный катетер, при соблюдении правил асептики. Донорскую кровь подогревают до 37 °С. Операция производится чередованием выведения и введения по 15-20 мл крови у доношенных (по 10 мл у недоношенных) со средней скоростью 2-3 мл/кг/мин. Общая продолжительность операции 90-120 мин. После каждых 100 мл замены медленно внутривенно вводят 2 мл 10% раствора кальция глю-коната.
Непрямое переливание крови является наиболее распространенным методом в связи с простотой выполнения и доступностью. Способы введения крови: внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный, внутриаортальный, внутрисердечный; капельный, струйный. Внутривенный способ самый распространенный, для этого используют вены предплечья, тыла кисти, голени, стопы. Венепункцию производят после обработки кожи спиртом, выше предполагаемой пункции накладывают жгут так, чтобы он сдавливал только поверхностные вены, а артериальная система оставалась свободной. Делают прокол кожи сбоку или сверху над веной на 1 -- 1,5 см ниже предполагаемой пункции вены, продвигают острие иглы под кожей до стенки вены и осуществляют прокол венозной стенки с введением иглы в ее просвет. Если необходима длительная трансфузия в течение нескольких дней, то используют подключичную вену. Техника катетеризации v. subclavia no методу Сельдингера
Положение больного -- лежа на спине, под голову и грудную клетку подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операционного поля и рук хирурга (70% спиртом, 5% раствором йодоната), проводят прокол кожи по нижнему краю ключицы на 0,5 см от ее края на границе внутренней и средней трети. Иглу продвигают параллельно ключице и конец иглы направляют под ключицу несколько вверх к средней линии, чтобы образовался угол с грудной стенкой 30-35°. После проведения иглы на 0,5-0,8 см дальнейшее ее продвижение сопровождают небольшим оттягиванием поршня, создавая разрежение. При попадании иглы в вену (на глубине 1-3 см) кровь струей вливается в шприц. В этом случае шприц отсоединяют от иглы, закрывая ее просвет пальцем (профилактика воздушной эмболии), в просвет иглы вводят проводник на глубину 8-10 см, иглу удаляют. По проводнику вращательным движением вводят катетер. После введения катетера на длину, равную расстоянию от места введения его до грудины, удаляют проводник. К концу катетера присоединяют систему для трансфузии. Катетер фиксируют на коже лейкопластырем и асептической повязкой.
Если поверхностные вены выражены плохо, трансфузию можно проводить путем венесекции.
Техника выполнения венесекции
Для венесекции используют любой участок тела. Обрабатывают операционное поле (70% спирт, 5% раствор йода) и обкладывают стерильным бельем место предполагаемого разреза, вводят 0,5% новокаин. Разрез кожи длиной 3~4 см производят по ходу вены, тупым путем выделяют вену из подкожной клетчатки и под нее подводят две лигатуры: первая -- для фиксации иглы Дюфо или пластмассового катетера, вторая -- для перевязки периферического конца вены (она служит держателем). Приподняв вену за лигатуру, остроконечными ножницами вскрывают ее просвет, в который и вводят катетер с последующей фиксацией лигатурой. На кожу накладывают 2-3 шелковых шва. После окончания трансфузии катетер промывают физиологическим раствором с гепарином (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) и закрывают до следующей трансфузии заглушкой. Внутриартериальное и внутриаортальное переливание крови является резервным способом. Оно может быть использовано, например, при внезапном массивном кровотечении во время торакальной операции, когда внутриаортальное нагнетание крови особенно эффективно и легко выполнимо. Трансфузии крови внутриартериально и внутриаортально осуществляют создавая различными путями высокое давление во флаконе. Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с манометром, подключая их к воздуховодной игле капельной системы. При терминальных состояниях и клинической смерти рекомендуют осуществлять переливание под давлением 160-200 мм рт. ст. Главным отличием внутриартериальной трансфузии от внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецеп-торов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартери-альные переливания крови показаны при остановке сердца, если клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой крово-потерей, при терминальных состояниях, особенно, если они связаны с длительной гипотензией (60 мм рт. ст. и ниже) в результате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т. п. В настоящее время эти методы широко не применяются в связи с усовершенствованием методов реанимации. Внутрипорталь-ное переливание крови возможно. Для этого необходимо выделить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практически этот способ применяется редко.
Внутрикостное переливание крови не является широко распространенным способом, причина этого -- простота и доступность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрико-стные трансфузии отличаются простотой, доступностью, относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку, хороший отток венозной крови и расположенные вдалеке от жизненно важных органов; пяточную кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, -- реже другие губчатые кости скелета. Техника выполнения: после анестезии мягких тканей 0,5% раствором новокаина, пункцию кости осуществляют иглой Кассирского с оградительной муфтой, установленной на 1-1,5 см для взрослых и 0,4-0,6 см для детей, затем вводят 2-4 мл 2% новокаина, после чего осуществляют переливание крови. Скорость поступления жидкости самотеком составляет 5-20 капель в минуту, что очень медленно, поэтому повышенное давление создают при помощи резинового баллончика и трансфузия осуществляется со скоростью 60 капель в минуту. Достоинством способа является то, что прочная фиксация иглы в кости позволяет длительно вводить необходимое количество жидкости, не опасаясь флебитов, тромбофлебитов и эмболии.
Гемотрансфузия – это переливание донорской (иногда собственной, ранее заготовленной) крови. Чаще всего используют не цельную кровь, а ее компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазма). Процедура имеет строгие показания – тяжелая кровопотеря с анемией, шок, . Вызывает реакцию, так как в организм вводятся чужеродные белки.
При повторном или массивном переливании, недостаточном учете совместимости с кровью донора возникают опасные для жизни осложнения. Подробнее о них и правилах гемотрансфузии узнайте их этой статьи.
Читайте в этой статье
Показания к проведению гемотрансфузии
В связи с большим риском разрушения эритроцитов (гемолизом), инфекционных осложнений, аллергических реакций цельная кровь переливается при острой кровопотере, если невозможно другими способами устранить дефицит эритроцитов и плазмы. Гораздо больше показаний для введения компонентов крови:
Гемотрансфузия и переливание компонентов крови проводится с заместительной и кровоостанавливающей целью, такая терапия также имеет стимулирующее и дезинтоксикационное (очищающее) действие.
Противопоказания у пациентов
Донорская кровь, даже совпадающая по группе и резусу, не является полным заменителем собственной. В процессе переливания в организм попадают части разрушенных белков, что создает нагрузку на печень и почки, а дополнительный объем жидкости требует усиленной работы сосудов и сердца.
Введение чужеродных тканей активизирует обменные процессы и иммунную защиту. Это может обострить хронические болезни, стимулировать рост опухоли.
Тем не менее при острой кровопотере речь идет о спасении жизни, поэтому многими из противопоказаний к гемотрансфузии пренебрегают. При плановом переливании отбор пациентов строже. Не рекомендуется введение крови при наличии:
- острого нарушения мозгового и коронарного кровотока ( , );
- отека легких;
- ревматического процесса в активной фазе;
- с острым и подострым течением;
- сердечной недостаточности от 2 стадии;
- выраженной аллергии;
- с осложнениями;
- тромбоэмболии;
- нарушении функции почек и печени в тяжелой форме, остром гломерулонефрите и гепатите;
- пороках сердца;
- обострении туберкулезной инфекции.
Бактериальный эндокардит — одно из противопоказаний к переливанию крови
Подготовка к переливанию крови
Проведение гемотрансфузии предполагает подготовку пациента, исследование качества крови, определение групповой и резусной принадлежности крови донора и больного, а также врач должен убедиться, что они совместимы между собой.
Алгоритм действия врача
Вначале врач опрашивает пациента о наличии переливаний крови в прошлом и их переносимости. У женщин нужно знать, не было ли беременности, протекавшей с резус-конфликтом. Затем следует определить показания к гемотрансфузии и возможные ограничения из-за сопутствующих заболеваний.
Правила вливания крови от донора к больному (реципиенту):
- Вначале нужно определить групповую и резусную принадлежности крови пациента.
- Подобрать полное соответствие донорской по этим параметрам (одногруппная и однорезусная).
- Проверить на годность.
- По системе АВО провести исследование крови донора.
- При помощи проб на совместимость по АВО и резусу определить пригодность для вливания.
- Выполнить биологическую пробу.
- Осуществить гемотрансфузию.
- Зафиксировать документально переливание и реакцию на него пациента.
Оценка годности крови
Поступившую кровь для трансфузии нужно в обязательном порядке оценить по таким критериям:
- на этикетке есть указание о необходимой групповой и резусной принадлежности;
- правильно выбран нужный компонент или цельная кровь;
- срок годности не истек;
- упаковка имеет признаки герметичности;
- кровь делится на три четко видимых слоя: желтый верхний (плазма), средний серый (тромбоциты и лейкоциты), нижний красный (эритроциты);
- плазменная часть прозрачная, в ней нет хлопьев, нитей, пленок, сгустков, красного оттенка из-за разрушения эритроцитов.
Маркировка крови и ее компоненты
Пробы на совместимость донора и реципиента
Для того чтобы убедиться, что у больного нет антител, которые могут быть направлены против донорских эритроцитов, проводится специальный тест – проба с антиглобулином. Для нее в пробирку вносится сыворотка крови больного и красные кровяные клетки донора. Полученная смесь центрифугируется, ее осматривают напризнаки разрушения и агглютинации (склеивания) эритроцитов.
Если не обнаружено на этом этапе несовместимости, то переходят ко второй части – добавлению антиглобулиновой сыворотки.
К переливанию годится только кровь, в которой отсутствуют какие-либо визуальные симптомы гемолиза или формирования сгустков. Эта двухэтапная методика является универсальной, но помимо нее нужны такие пробы на совместимость:
- по группе – сыворотка пациента и капля крови донора (10:1);
- по резусу – с 33% раствором полиглюкина, 10% желатина;
- непрямая проба Кумбса – отмытые физраствором эритроциты донора и сыворотка больного помещаются в термостат на 45 минут, а затем их смешивают с антиглобулиновой сывороткой.
При отрицательном результате всех проб (не было агглютинации эритроцитов) приступают к переливанию. После подсоединения системы больному три раза (с трехминутным интервалом) вливают по 10 мл крови донора и оценивают ее переносимость.
Эту пробу называют биологической, а ее итогом должно быть отсутствие:
- одышки;
- резкого учащения пульса;
- прилива жара;
- покраснения кожи;
- боли в животе или поясничной области.
Методы проведения переливания
Если кровь поступает сразу от донора к пациенту, то такая методика называется прямой. Она требует наличия специального инструментария, так как необходимо струйное введение, чтобы не допускать сворачивания. Применяется очень редко. Во всех остальных случаях после взятия донорской крови ее подвергают обработке, затем хранят до гемотрансфузии.
Переливают кровь при помощи внутривенного введения, внутриартериальное используют при крайне тяжелых травмах. Иногда требуется внутрикостный или внутрисердечный способ. Помимо обычного (непрямого) существуют и особые виды – реинфузия, обменный и аутотрансфузионный.
Смотрите на видео о переливании крови:
Реинфузия
При травме или операции кровь, попавшая в полость тела (брюшную, грудную), при помощи аппарата собирается и фильтруется, а затем вводится больному обратно. Метод показан при кровопотере более 20% от всего объема, внематочной беременность с кровотечением, обширных хирургических вмешательствах на сердце, крупных сосудах, в ортопедической практике.
Противопоказаниями являются инфекции, невозможность очистки крови.
Аутогемотрансфузия
Кровь больного предварительно заготавливается до операции или на случай сильного кровотечения при родах. Этот метод имеет существенные преимущества, так как снижается риск заражения и аллергических реакций, введенные эритроциты хорошо приживаются. Применение аутодонорства возможно при таких ситуациях:
- плановая обширная операция с потерей от 15% объема крови;
- третий триместр беременности с необходимостью кесарево сечения;
- редкая группа крови;
- пациент не соглашается на донорскую кровь;
- возраст от 5 до 70 лет;
- относительно удовлетворительное общее состояние;
- отсутствие анемии, астении, инфекции, предынфарктного состояния.
Аутогемотрансфузия
Обменная гемотрансфузия
Из кровеносного русла частично или полностью удаляется кровь, а взамен вводится донорская. Используется при отравлениях, разрушении (гемолизе) эритроцитов у новорожденного, несовместимости крови по группе, резусу или антигенному составу у ребенка и матери (сразу после родов). Чаще всего применяется в первые сутки жизни у детей с высокими показателями билирубина и снижением гемоглобина ниже 100 г/л.
Особенности у детей
У ребенка перед трансфузией крови нужно установить его собственную группу и резус, а также эти показатели у матери. Эритроциты младенца проверяют при помощи пробы Кумбса на совместимость с донорскими клетками. Если у матери и новорожденного одна группа и резус-фактор, то для диагностики можно взять материнскую сыворотку.
Детям тесты выполняют для обнаружения тех антител, которые новорожденный получил в период внутриутробного развития от матери, так как до 4 месяцев организм их не вырабатывает. Если обнаружена несовместимость с донорскими эритроцитами или при гемолитической анемии берут первую группу крови донора или эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV).
Что такое «синдром массивной гемотрансфузии»
Если больному за сутки вводится кровь в количестве равном его объему, то это существенно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы. Из-за одновременного наличия тяжелого исходного состояния и обильного переливания донорской крови нередко возникают осложнения:
- сдвиг кислотности крови в кислую сторону (ацидоз);
- избыток калия при длительном хранении крови донора (более 7 дней), особенно опасен для новорожденных;
- снижение кальция из-за интоксикации цитратами (консервантами);
- увеличенная концентрация глюкозы;
- кровоточивость из-за потери факторов свертывания и тромбоцитов в хранящейся крови;
- анемия, снижение количества лейкоцитов, белков;
- развитие (образование микротромбов в сосудах) с последующей закупоркой сосудов легких;
- снижение температуры тела, так как донорская кровь поступает из холодильных камер;
- , брадикардия, остановка сердца;
- мелкоточечные кровоизлияния, почечные и кишечные кровотечения.
Для предупреждения синдрома массивных трансфузий нужно по возможности использовать свежую кровь, согревать воздух в операционной, а также постоянно контролировать и корректировать основные показатели кровообращения, коагулограммы, состава крови пациента. Восстановление потери крови нужно проводить при помощи кровезаменителей в сочетании с эритроцитарной массой.
Возможные осложнения после переливания крови
Сразу же после трансфузии или на протяжении первых часов почти у всех пациентов отмечается реакция на введение крови – озноб, лихорадка, головная и мышечная боль, давление в груди, болезненность в поясничной области, одышка, тошнота, зуд и сыпь на коже. Они стихают после симптоматической терапии.
При недостаточной индивидуальной совместимости крови или нарушении правил гемотрансфузии возникают тяжелые осложнения:
- анафилактический шок – удушье, падение давления, тахикардия, покраснение лица и верхней части туловища;
- острое расширение сердца из-за перегрузки правых отделов – одышка, боль в области печени и сердца, низкое артериальное и высокое венозное давление, остановка сокращений;
- попадание воздуха или тромба в вену, а затем в легочную артерию с последующей закупоркой, проявляется острой болью в груди, кашлем, посинением кожи, шоковым состоянием. При более мелких поражениях возникает инфаркт легкого;
- интоксикация калием и цитратом – гипотония, нарушение проводимости миокарда, судороги, угнетение дыхания и сердечных сокращений;
- гемотрансфузионный шок при несовместимости крови – возникает массивное разрушение эритроцитов, падение давления и острая почечная недостаточность.
Почему гемотрансфузия считается допингом у спортсменов
В спортивной медицине используется техника аутогемотрансфузии. Для этого перед соревнованием у спортсменов заблаговременно берут кровь (за 2 — 3 месяца) и ее обрабатывают, выделяют эритроциты и замораживают. Перед введением эритроцитарную массу размораживают и соединяют с солевым раствором.
Эффективность такой процедуры для повышения работоспособности и выносливости связана с несколькими причинами:
Тем не менее аутогемотрансфузия имеет и негативные последствия. Они связаны с техникой переливания и возможностью закупорки сосудов, повышением плотности крови, риском перегрузки правой половины сердца, реакцией на консерванты. Введение собственных эритроцитов и стимулятора их образования (эритропоэтина) считается допингом, но обнаружение их при анализах у спортсменов крайне затруднительно.
Если происходит длительный прием антикоагулянтов, и кровотечение становится не редкостью. Есть определенная шкала риска, которая поможет рассчитать вероятность его развития на фоне употребления препаратов.
