анонимно
Более 10 лет беспокоит нарушение работы сердца в виде сердцебиения, замирания сердца. Принимала эгилок без эффекта, затем конкор 2.5 мг с хорошим эффектом. Год назад - октябрь 2012 - ночные приступы в виде учащенного сердцебиения длительностью до часа, сопровождающиеся подъемом АД 180-160/90 мм рт.ст, купировались самостоятельно анаприлином. Кардиолог назначил атаракс, микардис, появились сонливость и гипотония. ХМЭКГ от 15.11.2012 регистрируется пароксизм ФП с ЧСС 157 в мин, длительностью 9 час. СП купировали в/в поляризующая смесь + анаприлин. Госпитализирована для обследования и определения дальней терапии лечения. Назначен пропанорм 450 мг в сут, конкор 5 мг. В течении года принимала пропанорм по 150 мг утро-вечер, конкор 5 мг обед, на ночь лористу 12.5 иногда 25 мг. Появился сухой кашель, отменили лористу, кашель уменьшился, но остался. Предполагаю от пропанорма. Сделала суточное мониторирование ЭКГ. Результаты: Брадикардия в течение суток, днем выраженная. Циркадный индекс 117%. В течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (56 % от максимальной возможнойдля данного возраста (53 года)). Синусовый ритм общей с ЧСС от 45 до 100 (средняя 59) уд/мин в течение всего наблюдения. Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. Назначили прием Конкора 5 мг. Принимаю грандаксин 0,5 таблетки. Пытаюсь отменить прпанорм, появились экстрасистолы, которые чувствую ночью и скачет давление. Отдельные скачки даваления, до 151-160 верхнее, которое самостотельно снижается в течение 10 минут дол 120-130. Антон Владимирович, если есть возможность подскажите - какя терапия может быть назначена в моем случае и основной вопрос можно ли уйти от пропанорма, т.к одни врачи советуют принимать постоянно, другие советуют все-таки постепенно прекратить прием. В течение года приема пропанорма октябрь 2012 г - февраль 2013 г. был единичный сбой ритма, который сняла анаприлином.
Добрый день. Я не вижу большой беды в постоянном приеме , если он действительно эффективен. Если у вас нет ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда в прошлом) или серьезной гипертрофии левого желудочка, прием препарата вполне безопасен. Меня смущает, почему вы не написали о принимаемых (препараты для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий). В вашей ситуации, скорее всего, нужен прием варфарина (с контролем МНО) или новых препаратов, например, прадаксы. Уточните у врача риск по CHADS2VASc2 и необходимость такой терапии.
анонимно
Добрый день, Антон Владимирович! Огромное спасибо за ответ. Варфарин мне назначили, но т.к. ФП был единичный случай разрешили пока не принимать. Подскажите еще, надо ли принимать препараты от давления? Гипертрофия левого желудочка есть. От давления принимала лористу (кашель), атаканд (кашель), козаап (кашель). Сейчас не принимаю ничего. Давление пока держится в пределах 130-106/ 85-70. Бывают отдельные скачки до 159, которые через некоторое время проходят самостоятельно. Терапия - утром пропанорм (150), грандаксин 1/2 таблетки; в обед конкор 2.5, вечером пропанорм(150).
анонимно
К чему стремится? - Оставить конкор (я его принимала 10 лет и успешно), но пропанорм, как мне кажется, держит давление, если отменить пропанорм, то что посоветуете принимать от давления. Мне предлагают вальсакор или физиотенз. Какую терапию можете предложить? Буду благодарна.
анонимно
Спасибо, Антон Владимирович! Для меня эта информация пока достаточна. Жаль что не могу попасть к Вам на очную консультацию.
Консультация врача-кардиолога на тему «Как долго можно принимать пропанорм и стоит ли принимать в моем случае вообще» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
О консультанте
1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит:
Активное вещество: Пропафенона гидрохлорид (Propafenoni hydrochloridum) 150мг. Вспомогательные вещества: микрокристаллическая целлюлоза гранулированная, кукурузный крахмал, натрия кросскармелоза, коповидон, магния стеарат, лаурилсульфат натрия.
Оболочка: метилгидросипропилделлюлоза 5, титана диоксид, полиэтиленгликоль 6000, эмульсия диметикона с диоксидом кремния.
Показания к применению
Желудочковая тахикардия и комплексная экстрасистолия желудочков сердца, синдром преждевременного возбуждения желудочков (преэксцитации), re-entry тахикардия атриовентрикулярного узла /соединения, тахикардия и пароксизмальная и суправентрикулярная тахикардия или фибрилляция предсердий.
Препарат предназначен для лечения взрослых пациентов и подростков, старше 15 лет.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пропафенону или к вспомогательным веществам препарата, интоксикация дигоксином. Тяжелые формы гипотензии, брадикардио-тахикардический синдром. Тяжелая сердечная недостаточность и кардиогенный шок (за исключением гипотензии, вызванной самой тахикардией), серьезные формы брадикардии, синдром слабости синусного узла, синоаурикулярная блокада, бифасцикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада П-Ш степени. Пропафенон противопоказан в течение первых 3-х месяцев после острого инфаркта миокарда, а также у пациентов со сниженным сердечным выбросом (фракция выброса < 35%) - кроме пациентов, страдающих предсердно-желудочковой аритмией, представляющей угрозу для жизни.
Беременность и период лактации
Несмотря на то, что в ходе проведения экспериментальных предклинических исследований не были выявлены какие-либо тератогенные воздействия, а репродукционные исследования были тоже негативными, пропафенон в период беременности подается только в случае острой необходимости. Особенно это касается первого триместра, когда необходимо четко взвесить соотношение выгод лечения и степени риска. Концентрация пропафенона в материнском молоке достигает приблизительно 1/3 его концентрации в плазме. Поэтому необходимо четко взвесить целесообразность подачи пропафенона в период кормления грудью.
Способ применения и дозы
Дозировка пропафенона является строго индивидуальной и зависит от клинической ситуации, от возраста пациента и от терапевтической Терапевтический уровень в плазме колеблется в пределах 0,2-5,3 При пероральном применении пропафенона рекомендуется постепенно увеличивать дозы с 150 мг три раза в сутки через каждые 8 часов до 300 мг два раза в сутки, или максимально до 300 мг три раза в сутки. Увеличение доз обычно рекомендуется после 34 дневного приема лекарства для достижения определенного уровня концентрации пропафенона и его метаболитов в тканях.
При длительном лечении препаратом может произойти снижение способности организма к биотрансформации пропафенона; в этих случаях необходимо уменьшить дозировку. Рекомендуется снизить дозу при сердечной недостаточности, у пациентов старше 70 лет и при весе пациента менее 70 кг, а также при недостаточности функции печени. Пациентам с недостаточностью печени - подавать 20-30% обычной дозы.
В течение курса лечения необходимо регулярно проводить регистрацию ЭКГ.
Доза должна быть уменьшена в случае, если: произойдет удлинение комплекса QRS или интервала QT более чем на 25%, или же удлинится интервал PQ более чем на 50%, а также если интервал QT удлинится на более чем 500 мсек, или же увеличится частота сердечных аритмий и степень их тяжести.
Таблетки следует проглатывать целыми, после приема пищи и запивая небольшим количеством воды.
Побочное действие
Побочное действие препарата зависит от дозировки, может возникнуть прежде всего в начале терапии и отличается временным характером. В большинстве случаев следует откорректировать дозу препарата, без отмены терапии.
Кардиальные: брадикардия, синоаурикулярная блокада или атриовентрикулярная блокада, блокада ветвей Товара, гипотензия, ортостатическая гипотензия. Имеется опасность возникновения предсердно-желудочковой тахикардии, мерцания и фибрилляции предсердий, может произойти ухудшение сердечной недостаточности. Блокирующий эффект на бета-адренергические рецепторы, связываемый с воздействием пропафенона, обуславливает его более низкую аритмогенность по сравнению с другими антиаритмическими средствами группы 1C.
Экстракардиальиые : при высокой дозировке могут возникнуть желудочно-кишечные расстройства, в том числе: потеря аппетита, тошнота; ощущение горечи и сухости во рту, запор, головная боль, усталость, беспокойство, нарушение сна, головокружение, дрожь, парестезия. Нежелательные воздействия пропафенона на функцию желудочно-кишечного тракта, также как и на ЦНС, проявляются довольно редких случаях необходимо прекращение лечения препаратом. В основном это проявления средней тяжести, зависящие от величины дозы. Очень редко может возникнуть холестатическая желтуха или аллергическая реакция кожи. Возможно ухудшение астмы у некоторых пациентов или появление одышки у пациентов с хроническим обструкционным бронхопульмональным заболеванием.У пожилых пациентов могут в основном отмечаться ортостатические затруднения с проявлением гипотензии и признаки расстройства ЦНС: усталость, нарушение зрения, головокружение, парестезия. После приема высоких доз были отмечены случаи снижения потенции, а также олигоспермия. В литературных данных описывались редкие случаи красной волчанки, развития лейкопении, тромбоцитопении, переходящей в агранулоцитоз (эти нежелательные воздействия всегда имели временный характер).
Передозировка
Случаи отравления и передозировки пропафеноном были зарегистрированы в ряде исследований. Речь шла о приеме 1 800 - 9 ООО мг пропафенона, что приводило к удлинению QRS, блокаде ветвей Товара, снижению фракции выброса, гипотензии. При лечении таких пациентов необходимо проводить мониторинг в рамках интенсивной терапии уже при применении доз, составляющих 1 г/сутки. Наряду с этим провести алкализацию посредством внутривенного ввода лактата натрия и хлорида калия, что во многих случаях позволит обратить ситуацию в лучшую сторону. Иногда возникает необходимость введения глюкагона, адреналина (эпинефрина) и даже в применении кардиостимуляции.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Большинство клинически значимых взаимодействий с другими лекарственными средствами, которые были описаны в специальной литературе, обусловлены взаимодействием соответствующего лекарства с изоэнзимами цитохрома Р-45СЬоб.зл4.1Л2, трансформирующих пропафенон. Ингибирование биотрансформации ведет к повышению плазматических концентраций пропранола, метопрола, варфарина (рекомендуется следить за протромбическим временем и INR, а также снизить дозу варфарина), циклоспорина, а вероятно и теофилина и дилтиазема. Хинидин вызывает статически значимое повышение плазматического уровня пропафенона при снижении уровня его основного метаболита 5-гидроксипропафенона. Вероятно, что хиниди н может ингибировать гидроксилирующую биотрансформацию пропафенона. Одновременное применение пропафенона с рифампицином или с фенобарбиталом снижает воздействие пропафенона посредством индукции и ускорения его биотрансформации. Применение локальных анестетиков (например, при имплантации кардиостимулятора, при зубных операциях и операций малой хирургии) может вызвать потенцирование эффекта. При одновременном приеме дигоксина и пропафенона повышаются плазматические уровни дигоксина на 30-100%. Механизм данного взаимовлияния лекарств на данное время не полностью объяснен. Скорее всего, пропафенон снижает почечную канальцевую секрецию дигоксина и одновременно способствует снижению объема дистрибуции дигоксина при одновременном снижении его экстраренального клиренса. Рекомендуется тщательно следить за плазматическим уровнем дигоксина, а при необходимости снизить дозировку дигоксина в начале терапии пропафеноном, а в ходе дальнейшего лечения корректировать дозы дигоксина с учетом полученных плазматических уровней. Комбинированное лечение с другими антиаритмическими средствами может привести к суммированию негативных хронотропных воздействий и негативных ионотропных и дромотропных эффектов иных лекарств, особенно антиаритмических средств группы I согласно Воана Вильямса (Vaughan Williams). Эти антиаритмические средства не рекомендуется применять одновременно с пропафеноном.
Особенности применения
Влияние на способность управлять автомобилем или механизмами:
Пропафенон, особенно в начале лечения и у пожилых пациентов, может вызвать головокружение и, тем самым, оказывать негативное влияние на деятельность, требующую повышенного внимания и быстрого принятия решений.
Меры предосторожности
Применение препарата Пропанорм 150 мг, противопоказано детяй с высоким содержанием активного вещество в таблетке.
Соотношение риска и лечебного эффекта необходимо оценить у пациентов с блокадой ветвей Товара, с атриовентрикулярной блокадой I степени, с тяжелыми формами обструкционной бронхопульмональной болезни, с бронхиальной астмой, с электролитным дисбалансом, с недостаточностью печени, с миастенией гравис.
У пациентов с недостаточностью печени биологическая доступность пропафенона возрастает на 70%. У таких пациентов рекомендуется снизить дозировку и регулярно следить за лабораторными параметрами.
Показания и дозировку особенно осторожно необходимо определять для больных с введенным кардиостимулятором. За больными, проходящими долгосрочное лечение антикоагулянтами и антидиабетиками, необходимо вести тщательное как клиническое, так и лабораторное наблюдение. Если в ходе терапии проявятся синоаурикулярная блокада или атриовентрикулярная блокада высшей степени, или часто повторяющая экстрасистолия, то лечение необходимо прервать. Учитывая вероятное проаритмогенное воздействие, а также неопределенное влияние на прогноз состояния больного, препарат рекомендуется применять только в случаях четко определенных показаний. В общем, следует придерживаться правила, что не следует лечить антиаритмическими средствами недостаточно симптоматические, гемодинамические и прогностические нетяжелые формы аритмии.
Форма выпуска
10 таблеток покрытых оболочкой в блистере, 5 блистеров, помещенных с листком-вкладышем в картонную коробку.
Условия хранения
Хранить при температуре 15-25 °С, в оригинальной внутренней упаковке и в коробке.
Срок годности
Не применять после окончания срока годности.
Пропанорм®
Международное непатентованное название
Пропафенон
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые оболочкой 150 мг или 300 мг
Состав
Одна таблетка содержит:
активное вещество: пропафенона гидрохлорид 150 мг или 300 мг;
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая гранулированная, крахмал кукурузный, коповидон, натрия кроскармеллоза, магния стеарат, натрия лаурилсульфат;
состав оболочки: опадрай белый 06F28310 (гипромеллоза 5, макрогол 6000, титана диоксид Е171), эмульсия диметикона с кремния диоксидом.
Описание
Таблетки круглой формы, двояковыпуклые, покрытые оболочкой, почти белого цвета диаметром 11,0 мм (для дозы 300 мг) и 8,0 мм (для дозы 150 мг).
Фармакотерапевтическая группа
Препараты для лечения заболеваний сердца.
Антиаритмические препараты Iс класса.
Код АТС: С01ВС03.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Пропафенона гидрохлорид после приема внутрь хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (95 %). Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 2-3 часа. Низкая системная биодоступность (около 50 %) после однократного приема обусловлена выраженным эффектом «первого прохождения» через печень (интенсивный метаболизм при «первом прохождении» через печень), при многократном приеме концентрации в плазме крови и биодоступность увеличиваются.
Прием с пищей увеличивает биодоступность у людей с интенсивным метаболизмом (более 90 % больных), также пропафенона гидрохлорид проявляет дозозависимую биодоступность, т. е. биодоступность повышается с увеличением дозы. При повышении разовой дозы со 150 мг до 300 мг - она возрастает с 5 % до 12 %, а при 450 мг - до 40-50 %. Проницаемость через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры - низкая. Объем распределения - 3-4 л/кг.
Основной метаболит, 5‑ОН‑пропафенон, обладает антиаритмической активностью, сравнимой с таковой самого препарата.
Степень связывания с белками плазмы крови находится в диапазоне 85-95 %, объем распределения находится в диапазоне 1,1-3,6 л/кг. Период полувыведения составляет 2,8-11 часов у лиц с интенсивным метаболизмом и около 17 часов у лиц с неинтенсивным метаболизмом.
Выводится почками - 38 % в виде метаболитов (менее 1 % в неизмененном виде), с желчью - 53 % (в виде глюкуронидов, сульфатов и в неизмененном виде). При тяжелой печеночной недостаточности увеличивается концентрация пропафенона гидрохлорида в плазме крови и удлиняется его период полувыведения.
Терапевтические концентрации в плазме крови находятся в диапазоне от 100 до 1 500 нг/мл. Пропафенон проникает через плацентарный барьер и выводится с грудным молоком. Влияние на плод: в одном сообщении указывается, что концентрация пропафенона в пупочном канатике достигала около 30 % от концентрации в крови матери. Выведение с грудным молоком: в одном сообщении указывается, что концентрация пропафенона в грудном молоке находилась в диапазоне от 4 % и до 9 % концентрации в крови матери.
Выводится почками - 38 % в виде метаболитов (менее 1 % в неизмененном виде), с желчью - 53 % (в виде глюкуронидов и сульфатов метаболитов и активное вещество). При печеночной недостаточности выведение снижается.
Фармакодинамика
Пропанорм® относится к мембранным антиаритмическим средствам группы Ic. Пропанорм® является антиаритмическим средством с локально-анестетическим и прямым мембранно-стабилизирующим воздействием на клетки миокарда. Продление интервалов РQ, QT и комплекса QRS обусловлено, прежде всего, прямым воздействием препарата Пропанорм® на клетки миокарда, где он прочно (но медленно) связывается с натриевыми каналами. Препарат блокирует ток ионов Na+, прежде всего в период быстрой фазы деполяризации (фазы 0 потенциала действия), что приводит к значительному замедлению скорости деполяризации. Более того, Пропанорм® обладает определенным бета‑блокирующим и Са2+ блокирующим эффектом, который, однако, при терапевтически релевантных уровнях проявляется в незначительной степени. Пропанорм® в зависимости от дозы вызывает редукцию максимальной деполяризации. Снижает скорость проведения нервного возбуждения, повышает порог возбуждения и увеличивает эффективный период рефрактерности. Пропанорм® сокращает время возникновения потенциала действия клеток сердца, включая клетки Пуркинье. Пропанорм® незначительно увеличивает QRS‑интервал. Пропанорм®, так же, как и остальные лекарственные препараты группы I, селективно блокирует антеградное проведение через аксессорные пути. Бета-блокирующее воздействие при высоких дозах препарата Пропанорм® может привести к снижению частоты сердцебиения и артериального давления. Электрофизиологические эффекты более выражены в ишемизированном, чем в нормальном миокарде. Обладает слабым бета-адреноблокирующим (соответствующим примерно 1/40 части активности пропранолола) и М‑холиноблокирующим эффектом. Оказывает отрицательное инотропное действие, которое обычно проявляется при снижении фракции выброса левого желудочка менее 40 %. Обладает местноанестезирующей активностью, соответствующей примерно активности прокаина.
Действие начинается через 1 час после приема внутрь, достигает пика через 2-3 ч и длится 8-12 ч.
Показания к применению
желудочковые аритмии
Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
Фибрилляция предсердий
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии по типу re-entry с вовлечением AВ узла или дополнительных путей проведения, когда другая терапия неэффективна или противопоказана.
Способ применения и дозы
Подбор дозировки осуществляет лечащий врач в индивидуальном порядке. При массе тела пациента более 70 кг рекомендуется начинать терапию с 1 таблетки (150 мг) три раза в день (в стационаре под контролем ЭКГ и артериального давления). При увеличении комплекса QRS или интервала QT более чем на 20 % по сравнению с исходными снизить дозу или прекратить терапию до их нормализации. Постепенное повышение дозы обычно рекомендуется после трех- или четырехдневного приема лекарства.
Дозу можно повысить до 300 мг 2 раза в сутки или максимально до 300 мг - 3 раза в сутки.
Максимальная разовая доза 300 мг (2 таблетки по 150 мг или 1 таблетка по 300 мг).
Максимальная суточная доза 900 мг (2 таблетки по 150 мг 3 раза в день или 1 таблетка по 300 мг 3 раза в день).
Престарелым больным и больным с массой тела менее 70 кг назначают 4 таблетки (150 мг) или 2 таблетки (300 мг) в день.
Пациентам с недостаточностью функции печени рекомендуется 20-30 % обычной дозы.
Таблетки принимаются целиком и запиваются небольшим количеством воды после еды.
Побочные действия
Очень часто (≥ 1/10) :
нарушения проведения возбуждения в сердце, включая синоатриальну блокаду, атриовентрикулярную блокаду и интравентрикулярную блокаду сердца
головокружения
Часто (≥ 1/100, но < 1/10) :
синусовая брадикардия, брадикардия, тахикардия, фибрилляция предсердий
загрудинные боли, астения, усталость, высокая температура
дисфункция печения (повышение уровня АЛТ, АСТ, гамма-глутамил трансферазы и щелочной фосфатазы
одышка, головная боль, дисгевзия
тревога, нарушения сна
нечеткость зрения
Нечасто (≥ 1/1 000, но < 1/100) :
тахикардия желудочков, аритмия
олигоспермия, снижение потенции
кожная сыпь, зуд, экзантема, гиперемия кожи, крапивница
гипотензия
вздутие живота, метеоризмы
синкопа, атаксия, парестезия
тромбоцитопения
ночные кошмары
Неизвестно :
фибрилляция желудочков, усиление сердечной недостаточности, брадикардия
ортостатическая гипотензия
судороги, экстрапирамидные признаки, беспокойство
спутанность сознания
агранулоцитоз, лейкоцитопения, гранулотиципения
отрыжка, желудочно-кишечные расстройства
гепатит, холестаз, желтуха
волчаночноподобный синдром
снижение количества сперматозоидов
Противопоказания
установленная повышенная чувствительность к активному веществу, пропафенона гидрохлориду, или к одному из компонентов препарата
хроническая сердечная недостаточность
кардиогенный шок (исключая аритмический шок)
выраженная брадикардия
в течение трех месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или в случае снижения фракции выброса левого желудочка менее 35 %) за исключением пациентов, страдающих желудочковой аритмией, представляющей угрозу жизни
выраженные нарушения синоатриальной, атриовентрикулярной (без электрокардиостимулятора) или внутрижелудочковой проводимости (без электрокардиостимулятора)
синдром слабости синусового узла
выраженная артериальная гипотензия
выраженные нарушения водно-солевого баланса (гипо- или гиперкалиемия) - тяжелое течение хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ)
миастения
выраженные нарушения функции печени и почек
период лактации
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
С осторожностью : бронхиальная астма, кардиомиопатия, печеночная и/или почечная недостаточность, комбинация с др. антиаритмическими средствами, аналогичными по влиянию на электрофизиологию сердца, пожилой возраст, больные с постоянным или временным искусственным водителем ритма, беременность, печеночый холестаз.
С особой осторожностью применять при ХОБЛ из-за бета‑адреноблокирующего действия препарата.
Лекарственные взаимодействия
Большинство клинически значимых взаимодействий с другими лекарственными препаратами, обусловлены взаимодействием данного лекарства с изоэнзимами одного из видов цитохрома - цитохром P450, биотрансформирующими пропафенон. Ингибирование биотрансформации ведет к повышению концентраций в плазме крови пропранолoла, метопролола, варфарина (рекомендуется проводить мониторинг протром-бинового времени, а также снижение дозы варфарина), циклоспорина, а вероятно и теофилина и дилтиазема. Хинидин приводит к статистически достоверному повышению концентрации пропафенона в плазме при снижении концентрации его основного метаболита 5‑гидроксипропафенона. Вероятно, что хинидин может ингибировать гидроксилирующую биотрансформацию пропафенона. Одновременное применение препарата Пропанорм® с рифампицином или с фенобарбиталом снижает воздействие пропафенона в результате индукции и ускорения его биотрансформации. Использование локальных анестетиков (например, при имплантации кардиостимулятора, а также в стоматологической практике и хирургии) может вызвать потенцирование действия. При одновременном применении дигоксина и препарата Пропанорм® уровни концентрации дигоксина в плазме крови повышаются на 30-100 %. Механизм этого лекарственного взаимодействия еще полностью не объяснен. Возможно, препарат Пропанорм® снижает почечную канальцевую секрецию дигоксина, что приводит к снижению объема распределения дигоксина и одновременному снижению его экстраренального клиренса. Рекомендуется проводить постоянное наблюдение за уровнем концентраций дигоксина в плазме крови и при необходимости уменьшать дозу дигоксина в начале терапии препаратом Пропанорм®, при дальнейшем лечении следует корригировать дозы дигоксина, учитывая полученные показатели уровней его концентрации в плазме крови. При комбинированном лечении с применением других антиаритмических средств может возникнуть суммирование негативных хронотропных, инотропных и дромотропных эффектов иных лекарств, особенно антиаритмических препаратов группы I согласно классификации В. Вильямса (V. Williams). Эти антиаритмические средства не рекомендуется применять одновременно с препаратом Пропанорм®. Не рекомендуется комбинировать препарат Пропанорм® с трициклическими антидепрессантами. Одновременное применение ритонавира повышает частоту проявления нежелательных воздействий препарата Пропанорм®.
Особые указания
Лечение следует начинать в условиях стационара, поскольку повышен риск аритмогенного действия, связанного с применением препарата Пропанорм®. Рекомендуется, чтобы предшествующая антиаритмическая терапия была прекращена до начала лечения в сроки, равные 2-5 периодам полувыведения этих препаратов. Во время лечения необходимо проводить регулярный контроль (т. е. стандартная ЭКГ ежемесячно, холтеровский контроль каждые три месяца и при возможности ЭКГ в условиях пробы с физической нагрузкой). В случае изменений ЭКГ, например, расширение комплекса QRS или удлинение QT больше чем на 25 % или PR интервала больше чем на 50 % или QT интервала свыше 500 мс или увеличение частоты и тяжести аритмий сердца, необходимо решить вопрос о целесообразности продолжения лечения.
В случае пожилых пациентов или пациентов со значительными нарушениями функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 35 %) или с органическими поражениями миокарда, лечение следует начинать постепенно, с особой осторожностью, и дозы увеличивать постепенно. То же относится и к поддерживающей терапии. Любое увеличение дозы, которое может потребоваться, следует производить после 5-8 дней лечения.
У пациентов с нарушенной функцией печени и/или почек может происходить кумуляция при приеме стандартных терапевтических доз. Тем не менее, в случае пациентов с такими состояниями препарат Пропанорм® все же можно применять с проведением контроля ЭКГ и уровня препарата в плазме крови. Лечение должно проводиться под контролем электролитного баланса (особенно концентрации калия) и ЭКГ; периодически определять активность трансаминаз, титр антинуклеарных антител.
У пожилых пациентов или больных с тяжелыми повреждениями миокарда дозу препарата следует титровать с большой осторожностью.
При лечении пароксизмальной мерцательной аритмии может возникнуть переход от мерцания предсердий к трепетанию предсердий с проведением к желудочкам 2:1 или 1:1, с очень высокой частотой сокращения желудочков (т. е. > 180 ударов в минуту). Лечение препаратом Пропанорм® может повлиять на порог чувствительности и частотный порог искусственных водителей ритма. Поэтому следует проверять работу водителя ритма и при необходимости его следует перепрограммировать.
Фертильность, беременность и период лактации
В настоящее время не имеется достаточной информации относительно применения у беременных и кормящих грудью женщин. Сообщается о нескольких случаях, когда беременность и кормление грудью протекали без осложнений при отсутствии патологии у новорожденных. В экспериментах на животных не выявлено пренатальных или постнатальных повреждений у потомства в диапазоне доз, применяемых в клинике. Но поскольку Пропанорм® проникает через плаценту, следует оценивать пользу от лечения во время беременности по сравнению с возможным риском для плода. Так как препарат выводится с грудным молоком, кормление грудью во время лечения следует прекратить.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмам
Нечеткое зрение, головокружение, усталость и постуральная гипотензия может повлиять на индивидуальную скорость реакции и привести к нарушению способности к управлению автомобилем и работе с механизмами. Это относится также к одновременному употреблению алкоголя. Поэтому в период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Передозировка
Симптомы
Токсические эффекты пропафенона проявляются как нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, например, удлинение PQ, расширение QRS. угнетение автоматизма синусового узла, атриовентрикулярная блокада, желудочковые тахиаритмии. Снижение сократимости (отрицательный инотропный эффект) может вызвать артериальную гипотензию, которая в тяжелых случаях может привести к кардиогенному шоку.
Часто может наблюдаться головная боль, головокружение, затуманенность зрения, парестезии, тремор, тошнота, запор и сухость во рту, сонливость, спутанность сознания.
В тяжелых случаях отравления могут развиться клонико-тонические судороги, парестезии, бессонница, кома и остановка дыхания.
Терапевтические мероприятия в случае передозировки
Помимо общих неотложных мероприятий, необходимо в палате интенсивной терапии постоянно контролировать жизненно важные показатели и соответствующим образом их корректировать.
Брадикардия :
Снижение дозы или отмена лекарственного препарата; при необходимости атропин.
Синоатриальная блокада и атриовентрикулярная блокада II или III степени:
-
Орципреналин
При необходимости использование искусственного водителя ритма
Внутрижелудочковые блокады (блокада ножки пучка Гиса) :
Снижение дозы или отмена лекарственного препарата. Кардиоверсия при необходимости, поскольку до настоящего времени не известно безопасного антидота при блокаде ножки пучка, вызываемой антиаритмическими средствами класса I. Если проведение электростимуляции невозможно, то следует попытаться сократить комплекс QRS путем введения высоких доз орципреналина.
Сердечная недостаточность, сопровождающаяся артериальной гипотензией:
Отмена лекарственного препарата
Сердечные гликозиды
В случае отека легких высокие дозы нитроглицерина, диуретики, при необходимости катехоламины (т. е. адреналин и/или допамин и добутамин)
Мероприятия, проведение которых необходимо в случае тяжелого отравления (т. е. попытки самоубийства):
В случае тяжелой артериальной гипотензии и брадикардии (пациент в бессознательном состоянии):
Атропин 0,5-1 мг внутривенно, адреналин 0,5-1 мг внутривенно или при необходимости адреналин в виде непрерывной капельной инфузии. Скорость инфузии зависит от клинического ответа
Судороги:
Внутривенно диазепам. Дыхательные пути должны быть проходимыми.
Интубация при необходимости и контролируемое дыхание (релаксация, например, 2-6 мг панкурония)
Остановка кровообращения, вызванная асистолией или фибрилляцией желудочков:
Основные неотложные мероприятия:
Дыхательные пути, т. е. обеспечение проходимости дыхательных путей и/или интубация. Дыхание, т. е. увеличенное снабжение кислородом, при возможности циркуляция, т. е. массаж сердца (в течение нескольких часов при необходимости!)
Адреналин 0,5-1 мг внутривенно или 1,5 мг, разведенных в 10 мл физиологического раствора через трахейную трубку
Повторно при необходимости в зависимости от клинического ответа.
Натрия бикарбонат 8,4 %, первоначально 1 мл/кг массы тела внутривенно, повторно через 15 минут
В случае фибрилляции желудочков провести дефибрилляцию. В случае резистентности к терапии повторить после введения внутривенно 5-15 ммоль раствора калия хлорида
Инфузия с добавлением катехоламинов (адреналин и/или допамин/добутамина)
При необходимости инфузия с добавлением концентрированного раствора натрия хлорида (80-100 ммоль) до тех пор, пока уровень натрия в сыворотке крови не достигнет 145-150 ммоль/л
Промывание желудка
Дексаметазон 25-30 мг внутривенно
