Поджелудочная железа (pancreas) имеет удлиненную форму, серо-розовый цвет, располагается забрюшинно. Поджелудочная железа является крупной пищеварительной железой смешанного типа. Она имеет одновременно экзокринную часть с типичными секреторными отделами, протоковым аппаратом и эндокринную часть. В качестве экзокринной железы она вырабатывает ежесуточно 500-700 мл панкреатического сока, поступающего в просвет двенадцатиперстной кишки. Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин и амилолитические ферменты (липазу и др.). Эндокринная часть железы в виде мелких клеточных скоплений (панкреатических островков) вырабатывает гормоны (инсулин, глюкагон и др.), регулирующие углеводный и жировой обмен.
Длина поджелудочной железы у взрослого человека составляет 14-18 см, ширина - 6-9 см, толщина - 2-3 см, масса ее равна 85-95 г. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. Железа располагается поперечно на уровне I-II поясничных позвонков. Хвост железы лежит чуть выше, чем ее головка.
Позади поджелудочной железы находятся позвоночник, аорта, нижняя полая и левая почечная вены. Спереди от железы располагается желудок. У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост.
Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) сверху справа и снизу охвачена двенадцатиперстной кишкой. Головка слегка уплощена в переднезаднем направлении. На границе между нижней частью головки и телом имеется глубокая вырезка поджелудочной железы (incisura pancreatis), в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Задняя поверхность головки поджелудочной железы прилежит к правой почечной вене, а ближе к срединной плоскости - к начальной части воротной вены. Кпереди от головки железы расположена правая часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет призматическую форму, у него выделяют переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Передняя поверхность (facies anterior) покрыта париетальной брюшиной. На границе тела железы с ее головкой имеется выпуклость кпереди - так называемый сальниковый бугор (tuber omentale). Задняя поверхность (facies posterior) прилежит к позвоночнику, крупным кровеносным сосудам (нижней полой вене и аорте), чревному сплетению. Нижняя поверхность (facies inferior) узкая, частично покрыта брюшиной, отделяется от передней поверхности передним краем железы. К верхнему краю железы прилежат селезеночные артерия и вена.
Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) направлен влево, где он соприкасается с висцеральной поверхностью селезенки, ниже ее ворот. Позади хвоста железы располагаются левый надпочечник, верхняя часть левой почки.
Паренхима железы разделена на дольки соединительнотканными междольковыми перегородками (трабекулами), отходящими вглубь от капсулы органа. В дольках находятся секреторные отделы, напоминающие полые мешочки размером 100- 500 мкм. Каждый секреторный отдел - панкреатический ацинус (acinus pancreaticus) состоит из 8-14 клеток - экзокринных панкреатоцитов (ациноцитов), имеющих пирамидальную форму. Секреторные (ацинозные) клетки располагаются на базальной мембране. Из полости секреторного отдела начинаются вставочные выводные проточки (diictuli intercalatus), выстланные однослойным уплощенным эпителием. Вставочные проточки дают начало протоковому аппарату железы. Вставочные проточки переходят во внутридольковые проточки (ductuli intralobulares), образованные однослойным кубическим эпителием, а затем - в междольковые протоки (ductuli interlobulares), проходящие в междольковых соединительнотканных перегородках. Стенки междольковых протоков образованы высоким призматическим эпителием и собственной соединительнотканной пластинкой. Междольковые протоки впадают в выводной проток поджелудочной железы.
Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreaticus), или вирсунгов проток, идет в толще железы, ближе к задней ее поверхности. Проток начинается в области хвоста железы, проходит через тело и головку, принимает по ходу более мелкие междольковые выводные протоки. Главный проток поджелудочной железы впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открывается на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. Стенка конечного отдела протока поджелудочной железы имеет сфинктер протока поджелудочной железы (sphincter ductus pancriaticae), который представляет собой утолщение циркулярных пучков гладких мышц. Нередко проток поджелудочной железы и общий желчный проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Возможны другие варианты впадения обоих протоков.
В области головки поджелудочной железы формируется самостоятельный добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreatis accesorius), или санториниев проток. Этот проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее малом сосочке. Иногда оба протока (главный и добавочный) анастомозируют между собой.
Стенки главного и добавочного протоков выстланы цилиндрическим эпителием. В эпителии протокового аппарата поджелудочной железы имеются бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, а также эндокриноциты. Эндокринные клетки протоков синтезируют панкреозимин и холецистокинин. В собственной пластинке слизистой оболочки междольковых протоков, добавочного и главного протоков имеются многоклеточные слизистые железы.
Иннервация поджелудочной железы осуществляется вегетативной нервной системой, которая, в свою очередь, разделяется на два взаимосвязанных функционально отдела: симпатический и парасимпатический. Контроль над процессами жизнедеятельности организма происходит без активного участия человека. Многие функции осуществляются независимо от осознанных усилий: дыхание, сокращение сердца, изменение тонуса сосудов.
Парасимпатическая нервная система работает в период покоя. Ее основная функция – это восстановление физиологического равновесия после перенесенной нагрузки: расширение сосудов, снижение АД, замедление частоты сердечных сокращений, сужение зрачка.
Противоположное действие оказывает симпатическая нервная система: повышает сосудистый тонус, АД, увеличивает ЧСС, расширяет зрачок.
Гистологическое строение ПЖ
ПЖ вырабатывает 1,5 л поджелудочного сока в день. Помимо нее, к крупным, сложно устроенным и обособленным от других органов железам организма, которые продуцируют большое количество секрета, относится молочная, слезная, большие слюнные.
Анатомия железы обусловлена двойной функцией, которую она выполняет: эндокринной и пищеварительной. Это возможно благодаря гистологическому строению паренхимы органа. Она состоит:
- из долек (ацинусов), отделенных между собой соединительнотканными перегородками, в которых проходят сосуды, нервные волокна, мелкие панкреатические протоки;
- островков Лангерганса, расположенных между ацинусами. Они локализуются по всей ткани железы с разной плотностью, но максимальное количество приходится на хвост органа.
Ацинус с относящимися к нему мелкими выводными протоками является основой внешнесекреторной части ПЖ. В его состав входят:
- панкреатоциты из 8−12 клеток конусовидной формы, расположенных своими вершинами к центру;
- протоковые эпителиоциты: при их слиянии образуется выводная система.
Протоковая схема:
- протоки ацинусов;
- межацинарные;
- внутридолевые;
- междолевые;
- общий вирсунгов проток ПЖ.
Строение стенок протоков зависит от величины самого протока. В вирсунговом, проходящем через всю длину железы, в стенке имеются бокаловидные клетки, секретирующие составляющие поджелудочного сока и принимающие участие в местной эндокринной регуляции.
Представляют собой значительно меньшую, но не менее важную инкреторную часть.
Кратко гистология островка: состоит из 5 основных видов клеток, секретирующих . Каждый вид клеток составляет разный объем от площади островка и вырабатывает определенный гормон:
- альфа (25%) − глюкагон;
- бета (60%) − инсулин;
- дельта (10%) − соматостатин;
- РР (5%) − вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) и панкреатический полипептид (ПП);
- эпсилон-клетки (менее 1%) − грелин.
Бета-клетки находятся в центре, остальные окружают их по периферии.
Кроме этих основных видов, на периферии располагаются ациноостровковые клетки со смешанными эндо- и экзокринными функциями.
Артериальное кровоснабжение
Собственных артериальных сосудов ПЖ не имеет. Процесс кровоснабжения происходит от аорты (ее брюшной части). От нее ответвляется чревный ствол, разделяющийся на сосуды, осуществляющие артериальное кровоснабжение ПЖ. Они образуют целую сеть из артерий мелкого калибра и артериол. Всего в кровотоке участвуют:
- верхние передние и задние сосуды ПЖ;
- нижняя панкреатодуоденальная артерия с передними и задними ветвями;
- нижняя панкреатическая артерия;
- дорсальная панкреатическая;
- артерия хвоста.
Каждый из перечисленных сосудов ветвится на артерии более мелкого калибра вплоть до мельчайших артериол и капилляров, принимающих участие в кровоснабжении каждой дольки ПЖ.
Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, которые проходят вдоль кровеносных: лимфа вливается в близлежащие панкреатодуоденальный и поджелудочный лимфоузлы, далее - в чревные и селезеночные.
Венозный отток
Из долек и островков венозная кровь, обогащенная углекислым газом, поступает по густо разветвленной сети венул и вен, входящих в систему нижней полой и воротной вен. Изначально кровь проходит:
- через брыжеечные (верхнюю и нижнюю);
- селезеночные вены;
- левую желудочную;
- портальную.
Венозная кровь после прохождения через печень по нижней полой вене поступает в правые отделы сердца, завершая большой круг кровообращения.
Нарушение кровообращения в поджелудочной
Определить диагноз при нарушении кровоснабжения и иннервации поджелудочной железы трудно. Такая патология не является самостоятельной, а развивается как следствие тяжелых болезней сердечно-сосудистой системы. В таких случаях на первый план выходит симптоматика основной патологии.
Диагноз выставляется с учетом имеющихся заболеваний, протекающих со снижением кровообращения. Они вызывают изменения в паренхиме с постепенной гибелью нормальных клеток ПЖ и заменой их на соединительнотканные - развивается , все функции органа нарушаются. ПЖ - орган, чувствительный к незначительным внешним и внутренним воздействиям. Любое изменение в кровоснабжении или питании приводит к тяжелым заболеваниям.
Причины и симптомы нарушений
Изменения в тканях ПЖ связаны с нарушениями кровоснабжения, которые происходят:
- при атеросклерозе;
- при сердечной недостаточности;
- при артериальной гипертензии вследствие атеросклероза.
Причиной может стать постепенно и длительно развивающийся сахарный диабет, или внезапно возникший без видимых причин острый панкреатит. Провоцирующим фактором бывает инфаркт миокарда.
Опасным является тромбоз сосудов ПЖ. Тромбозы осложняют имеющуюся гипертоническую болезнь, тромбофлебит, инфаркт миокарда. Нарушение кровообращения происходит при атеросклерозе, когда изменены стенки сосудов разных калибров.
При имеющейся сердечной недостаточности происходит нарушение венозного оттока крови, что приводит к , значительному увеличению ее размеров, нарушению функций. В паренхиме возникает воспалительный процесс, который подтверждается некритичным повышением диастазы крови и мочи.
Самым опасным фактором, провоцирующим нарушение в кровообращении, является . Он вызывает стойкое сужение мелких сосудов, из-за чего клетки органа перестают получать необходимые питательные вещества и кислород. Это приводит к их гибели и может вызвать тотальный некроз.
Лечение патологий
Специфической терапии при нарушенном кровообращении и развившихся изменениях в ПЖ нет. Лечится основное заболевание. При далеко зашедшей патологии, когда в паренхиме поджелудочной железы начинаются воспалительные или некротические изменения, подтверждающиеся функциональными и лабораторными исследованиями, назначается комплексная терапия панкреатита. Она включает:
- обязательную диету − ;
- ферментозамещающую терапию;
- при необходимости − спазмолитики, обезболивающие и препараты, блокирующие выработку соляной кислоты.
Если лечение не проводится, а также в случае тяжелых нарушений кровообращения, со временем развивается сахарный диабет. Это связано с гибелью островков Лангерганса и прекращением синтеза основного гормона – инсулина.
Последствия повреждения иннервации поджелудочной железы
Паренхима ПЖ снабжена широкой сетью нервных рецепторов. ПЖ, как и все органы, контролируется парасимпатической нервной системой - ветвями правого блуждающего нерва (n. vagus dexter). Они регулируют внешнесекреторную функцию - выработку и . Нервные импульсы, поступающие из его нервных окончаний, стимулируют выработку энзимов.
С симпатическим отделом железа связана через мелкие волокна, исходящие из сплетений:
- селезеночного;
- печеночного;
- чревного;
- верхнего брыжеечного.
Симпатическая часть нервной системы приводит к обратному действию: раздражение чревного ствола вызывает прекращение секреции поджелудочного сока. Но длительное воздействие на клетки ствола сопровождается повышенным выделением энзимов.
Кровеносные сосуды, снабжающие кровью ПЖ, связаны с симпатическими волокнами: они регулируют тонус венозных стенок.
Дольки, состоящие из железистой ткани, вырабатывающей панкреатический секрет с ферментами, разделены между собой перегородками, в которых расположены осумкованные тельца Фатера-Пачини.
Островки Лангерганса, клетки которых синтезируют 11 важных гормонов, иннервируются отдельно от ацинусов ганглиозными клетками вегетативной нервной системы.
Повреждение нервов на любом уровне приводит к развитию гемодинамических и нейровегетативных расстройств в ПЖ. Это вызывает глубокие изменения не только в самой железе, но и в связанных с ней анатомически и функционально других органов. Лечение в таких случаях осложняется и растягивается на длительное время.
Список литературы
- Безруков В.Г. Аутоиммунные реакции при хроническом панкреатите. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиника, иммунологическая диагностика, лечение. Омск, 1995 г. стр.34–35.
- Свиридов А.И. Анатомия человека. Учебник. К. Высшая школа 2001 г.
- Федюкович Н.И. Анатомия и физиология человека: учебное пособие. 2-е издание. Ростов-на-Дону Феникс 2002 г.
- Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Л. Медицина 1972 г.
Как и любая железа смешанной секреции, поджелудочная имеет особое строение кровоснабжающей системы.
Именно поэтому, поступление артериальной крови осуществляется за счёт сразу нескольких артерий, таких как:
- Верхняя панкреатодуоденальная артерия, ветви гастродуоденальной артерии (которые являются притоком общей печёночной артерии) – питают головку поджелудочной железы со стороны передней поверхности.
- Нижняя панкреатодуоденальная артерия – исходит из верхней брыжеечной артерии и снабжает заднюю поверхность головки поджелудочной.
- Ветви селезёночной артерии – питают кровью и питательными веществами остальную часть поджелудочной (тело и хвостовую часть).
У верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий есть ещё одна своеобразная особенность – это соединение кровеносных сосудов между собой и образование, таким образом, передней и задней частей артериальной дуги. Такие дуги, соединённые между собой, являются основной частью для непрерывного кольцевого движения крови в артериях.
Артерии
Располагаются артерии и артериальные дуги в поджелудочной железе, как пересекаясь между собой, так и параллельно. Например, если взглянуть на анатомическое расположение задней дуги на головке поджелудочной и передней, то можно сделать интересное замечание: задняя находится намного ближе к середине, нежели передняя.
Помимо этого, существует ещё две особых форм расположения артериальных дуг:
- Рассыпная форма, характеризующаяся большим множеством артерий, которые образуют сами дуги;
- Магистральная форма расположения дуг, которая образуется после процесса слияния двух артерий.
Желудочно-двенадцатиперстная артерия
Этот небольшой кровоснабжающий сосуд, длинной 20-40 мм, а в диаметре составляющий 2,5-5 мм, в огромном количестве случаев имеет отхождение от общей печёночной артерии.
Артерия также расположена позади отдела, который контролирует поступление пищи непосредственно в желудок. Помимо этого она разнообразными способами пересекает начальный отдел кишки.
Аномальное отхождение сосудов
Из-за особого расположения кровоснабжения поджелудочной железы, не так часты случаи появления различных аномалий и патологий. Однако их возникновение и вызывает острый интерес хирургов.
Один из таких редких и опасных случаев, при которых возможно повреждение сосудов – это отхождение правой печёночной от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Чем же это так опасно для человека?
Пока пациенту не требуется операция, в ходе которой выполняется панкреатодуоденальная резекция (единственный доступный метод лечения при раке головки поджелудочной железы, преампулярной части желчного протока, а также соска двенадцатиперстной кишки), эта аномалия ему не страшна. Однако если эта проблема всё же коснулась пациента, то решить её оказывалось не такой уж и лёгкой задачей.
В некоторой литературе можно обнаружить, что медицина нашла ответ и на этот вопрос. Например, методом аутовенозным шунтированием правого печёночного кровеносного сосуда, который выполнялся вплоть до пересечения желудочно-двенадцатиперстной.
В других книгах подобной информации также много. Был и такой необычный случай, когда главный печёночный кровеносный сосуд разделялся на 4 витка: правая и левая печёночная, желудочно-двенадцатиперстная, а также правая желудочная артерии. Подобные ситуации являются особо опасными в случае повреждения, особенно подвергнута разрушению – любая долевая печёночная артерия.
Отток крови от поджелудочной
Как известно, любой орган, обогащённый венозными сосудами, имеет помимо этого вены, которые создают отток проходимой крови. Венозный отток у поджелудочной железы осуществляется через панкреатодуоденальные вены, которые впадают в селезёночную, а также нижнюю и верхнюю брыжеечные, и левую желудочную вены. Всё вместе это образует одну крупную вену – воротную, которая далее попадает в печень.
Схема кровоснабжения
Исходя из схемы, изображающую кровеносную систему поджелудочной железы, можно заметить, что большая часть вен располагается именно в хвосте. Артериальная кровь из этих сосудов обязательно должна попасть в кровеносную систему при помощи воротной вены.
Бывают и такие случаи, когда по вышеописанным сосудам может проходить отток поджелудочной железы. Такие патологии и заболевания крайне опасны, ведь именно они способны развить как некроз хвоста поджелудочной, так и панкреатит.
Помимо этого, к опасному состоянию кровоснабжения поджелудочной железы может привести и такая вредная привычка как распитие алкогольных напитков. Почему же так происходит?
Всё потому, что опасное для здоровья в целом, «средство, помогающее уйти от всех проблем», способно вызвать омертвение клеток поджелудочной железы. Алкоголь напрямую влияет на сужение более мелких сосудов, которые из-за этого не могут принести питательные вещества в клетки. В связи с этим, клетки голодают от недостатка питательных веществ и погибают.
Помимо всего прочего, алкоголь, употребляемый в большом количестве, может стать причиной отложения солей в хвостовой части поджелудочной. Ещё более неприятно обстоят дела у женщин, пьющих алкоголь, ведь все эти пренеприятные процессы у них развиваются быстротечнее, нежели у мужчин.
Видео о признаках заболеваний поджелудочной железы
Основными источниками кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы являются ветви общей печеночной и верхней брыжеечной артерий. Они получают питание от двух верхних и двух нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий. Верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (передняя и задняя) (аа. раncreatoduodenalis superior и inferior) являются ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis), а нижние (также передняя и задняя) - ветвями верхней брыжеечной артерии. Верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии анастомозируют между собой и образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, которые в свою очередь составляют непрерывное артериальное кольцо.
Артерии поджелудочной железы
Расположение артериальных дуг может быть различным. Они могут идти параллельно друг другу или же пересекаться. Топографоанатомически задняя дуга располагается на головке поджелудочной железы медиальнее передней. В области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки передняя артериальная дуга отстоит от края кишки на 2-8 мм. Внизу она проецируется на стенку кишки, а в остальных отделах лежит в поджелудочно-двенадцатиперстной борозде. Задняя артериальная дуга располагается в поджелудочно-двенадцатиперстной борозде редко. Поджелудочно-двенадцатиперстные артерии часто оказываются интимно связанными с паренхимой поджелудочной железы.
Выделяют рассыпную форму артериальных дуг, когда имеется множество артерий, образующих дуги, и магистральную форму, когда артериальная дуга образуется после слияния двух артерий. У людей старше 50 лет, чаще всего оперируемых по поводу рака поджелудочной железы, внеорганные сосуды двенадцатиперстной кишки, как правило, извиты, склерозированы и трудно выделяются из тканей.
Желудочно-двенадцатиперстная артерия
Желудочно-двенадцатиперстная артерия в большинстве случаев отходит от общей печеночной артерии. Длина ее колеблется от 20 до 40 мм, диаметр - от 2,5 до 5 мм, направление хода и расстояние артерии от привратника крайне вариабельны. Чаще артерия расположена сразу позади привратника перпендикулярно к продольной оси начального отдела двенадцатиперстной кишки. Желудочно-двенадцатиперстная артерия чаще всего пересекает начальный отдел кишки косо справа налево, сверху вниз, сзади и вперед.
Отмечены случаи, когда желудочно-двенадцатиперстная артерия тотчас после отхождения от общей печеночной артерии делится на переднюю и заднюю верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. Данные анатомические варианты довольно легко распознать во время операции и они не таят в себе большой опасности.
Аномальное отхождение сосудов
Существенный интерес для хирургов представляют редкие случаи аномального отхождения сосудов данной области, при которых крайне велика опасность их повреждения. Описаны случаи отхождения правой печеночной артерии от желудочно-двенадцатиперстной, что чревато пересечением a. hepatica dextra при выполнении панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим в литературе имеются сообщения об опыте аутовенозного шунтирования правой печеночной артерии до пересечения желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Другие авторы наблюдали случаи деления общей печеночной артерии сразу на четыре ствола: правую и левую печеночные артерии, желудочно-двенадцатиперстную и правую желудочную артерии. В таких ситуациях возможно повреждение одной из долевых печеночных артерий. Особую опасность представляют аномальные случаи, когда собственная печеночная артерия является ветвью не чревного ствола, как обычно, а верхней брыжеечной артерии.
Кровоснабжение большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока осуществляется несколькими артериями небольшого диаметра, являющимися ветвями передней или задней панкреатодуоденальной артерии.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются, в основном, селезеночной артерией, которая дает на протяжении основного ствола множественные ветви (от 3 до 9). Селезеночная артерия в большинстве случаев залегает в бороздке по задне-верхней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы над селезеночной веной и благодаря множеству отходящих от нее ветвей плотно фиксирована к ткани поджелудочной железы. Селезеночная артерия может иметь прямую, извилистую и спиралевидную формы. У людей старше 35 лет артерия, как правило, имеет извитую форму.
Отток крови от поджелудочной железы
Отток крови от органов панкреатодуоденальной области осуществляется через множественные ветви в систему воротной вены.
От двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и крючковидного отростка кровь собирается в венозные сосуды, идущие параллельно поджелудочно-двенадцатиперстным артериям. Наиболее выражены нижние поджелудочно-двенадцатиперстные вены, которые, образуя единую аркаду, впадают в верхнюю брыжеечную вену одним, реже двумя стволами у нижнего края перешейка и головки поджелудочной железы. Почти постоянно от 2 до 7 ветвей малого диаметра, собирающие кровь от крючковидного отростка и дорсальных отделов головки железы, впадают самостоятельно в верхнюю брыжеечную и воротную вены. Дополнительно от нижних отделов головки железы, а также двенадцатиперстной кишки осуществляется отток крови в правую желудочно-сальниковую вену.
От тела и хвоста поджелудочной железы кровь оттекает в поджелудочные ветви селезеночной вены, а также в большую нижнюю вену тела и хвоста органа. Большая нижняя вена расположена параллельно нижней поджелудочной артерии у нижнего края железы и чаще всего впадает в верхнюю или нижнюю брыжеечную вену. Изредка эта вена может являться притоком селезеночной или даже левой желудочно-сальниковой вены.
H.B.Путoв и дp.
"Кровоснабжение поджелудочной железы" и другие статьи из раздела
Поджелудочная железа (pancreas) - вторая по величине железа пищеварительной системы. Ее масса составляет 60-100 г, длина 15- 22 см. Железа имеет серовато-красный цвет, дольчатое строение, расположена забрюшинно, простирается в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до селезенки. Широкая головка поджелудочной железы (caput pancreatis) располагается внутри подковы, образованной двенадцатиперстной кишкой, и переходит в тело, пересекающее поперек I поясничный позвонок и заканчивающееся суженным хвостом у ворот селезенки. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка , вид сзади. Часть стенки двенадцатиперстной кишки и конечная часть общего желчного протока вскрыты: 1 - тело поджелудочной железы; 2 - селезеночная вена; 3 - воротная вена; 4 - общий печеночный проток; 5 - пузырный проток; 6 - шейка желчного пузыря; 7 - общий желчный проток; 8 - тело желчного пузыря; 9 - дно желчного пузыря; 10 - двенадцатиперстная кишка; 11 - сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы, сфиктер Одди); 12 - брюшина; 13 - проток поджелудочной железы и его сфинктер; 14 - сфиктер общего желчного протока; 15 - головка поджелудочной железы; 16 - верхняя брыжеечная артерия; 17 - верхняя брыжеечная вена; 18 - хвост поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит по существу из двух желез: экзокринной и эндокринной . Экзокринная часть железы вырабатывает в течение суток 500-700 мл панкреатического сока. Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин и амилоли- тические ферменты: амилазу, гликозидазу, галактозидазу, липолитическую субстанцию - липазу и др., участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов. Эндокринная часть поджелудочной железы продуцирует гормоны, регулирующие углеводный и жировой обмен (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.). Экзокринная часть поджелудочной железы представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу, разделенную на дольки очень тонкими соединительнотканными междольковыми перегородками, отходящими от капсулы. Дольки состоят из плотно прилегающих друг к другу ацинусов размерами 100-150 мкм, образованных одним слоем крупных клеток - ациноцитов пирамидальной формы числом 10-12. Эти клетки тесно соприкасаются друг с другом и лежат на базальной мембране. Круглое ядро, содержащее крупное ядрышко, залегает в базальной части клетки. В центре ацинуса виден узкий просвет. Цитоплазма вокруг ядра базофильна. В апикальной части клетки находится большое количество гранул зимогена, каждая имеет размеры до 80 нм. Клетки содержат элементы зернистой эндоплазматической сети с высоким содержанием рибосомной РНК и свободные рибосомы. Хорошо развитый комплекс Гольджи расположен над ядром. В клетках много митохондрий. Межклеточные контакты сходны с контактами эпителиоцитов кишечных ворсинок.
Строение ацинуса поджелудочной железы : 1 - вставочный отдел; 2 - центроацинозные клетки вставочных отделов; 3 - секреторные грану- лы в апикальной части клетки; 4 - ацинозные клетки; 5 - гемокапилляр; 6 - просвет ацинуса; 7 - нервное волокно; 8 - вставочный проток Ацинус вместе со вставочным протоком является структурно-функциональной единицей экзокринной части поджелудочной железы . Секрет поступает в просвет ацинуса через апикальную поверхность клетки (мерокриновая секреция). В центре ацинуса располагаются типичные для поджелудочной железы центроацинозные эпителиоциты, которые образуют стенку выводящего секрет вставочного протока. Уплощенные центроацинозные клетки имеют неправильную форму, овальное ядро и небольшое количество органелл. Ацинусы густо оплетены кровеносными капиллярами и безмиелиновыми нервными волокнами. Клетки вставочных отделов выводных протоков секретируют ионы бикарбоната, которые примешиваются к секрету ацинуса. Эти же клетки пропускают в просвет воду. Кроме того, в выстилке вставочных протоков находятся камбиальные элементы, способные дифференцироваться в клетки ацинуса.
Из вставочных протоков секрет поступает во внутридольковые протоки, образованные однослойным кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Окруженные рыхлой соединительной тканью внутридольковые протоки впадают в междольковые, которые проходят в соединительнотканных перегородках. Междольковые протоки впадают вглавный (вирсунгов) проток поджелудочной железы (ductus pancredticus). Этот проток начинается в области хвоста поджелудочной железы, проходит через тело и головку слева направо и, соединившись с общим желчным протоком, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы (m. sphincter ductus pancreaticae). В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки на ее малом сосочке. Иногда оба протока анастомозируют между собой. Стенки протоков выстланы цилиндрическим эпителием, в эпителии главного протока имеются также бокаловидные гландулоциты. Секреция ациноцитов находится под контролем блуждающих нервов и стимулируется гормоном холецистокинином. Секретин влияет на центроацинозные клетки и эпителиоциты, выстилающие стенки внутридольковых протоков, тем самым стимулирует секрецию большого количества жидкого панкреатического сока с малым количеством ферментов и большим - бикарбонатов. Однако влияние холецистокинина наиболее эффективно при одновременном действии секретина и нормальном функционировании блуждающих нервов. Эндокринная часть поджелудочной железы образована группами клеток - панкреатическими островками (Лангерганса) (insulae pancredticae), которые в виде округлых, неправильной формы образований диаметром 0,1-0,3 мм располагаются в толще железистых долек. Число панкреатических островков у взрослого человека колеблется от 200 000 до 1 800 000. Кровоснабжение поджелудочной железы . Поджелудочная железа кровоснабжается передней и задней верхними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (из желудочно-двенадцатиперстной артерии), нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (из верхней брыжеечной артерии) и поджелудочными ветвями (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий анастомозируют между собой в ткани поджелудочной железы и разветвляются в междольковой и внутридольковой соединительной ткани вплоть до капилляров, густо оплетающих ацинусы и клетки панкреатических островков. Капилляры собираются в венулы, которые вливаются в вены, прилежащие к артериям. Поджелудочные вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к верхнему краю задней поверхности поджелудочной железы, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижнюю брыжеечную, левую желудочную). Лимфатические капилляры вливаются в лимфатические сосуды, которые впадают в поджелудочные, поджелудочно-двенадцатиперстные, привратниковые и поясничные лимфатические узлы. Поджелудочная железа иннервируется ветвями блуждающих нервов (в основном правого) и симпатическими нервами из чревного сплетения. Симпатические нервные волокна (сосудодвигательные) следуют по ходу сосудов. В интрамуральных ганглиях залегают холинергические и пектодергические нейроны, аксоны которых иннервируют ацинозные и островковые клетки. Возрастные особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа новорожденного очень мала, имеет массу около 2-3 г. К 3-4 мес жизни масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам она достигает 20 г, а в 10-12 лет равна 30 г. Поджелудочная железа новорожденного относительно подвижна. К 5-6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. У новорожденных и детей раннего воз- раста железа отличается очень обильным кровоснабжением, а также большим абсолютным и относительным количеством панкреатических островков. Так, в 6 мес их около 120 000, а у взрослого около 800 000 при массе железы, равной 70-100 г.
Брюшина Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающую внутренние органы, расположенные в этой полости. Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины (peritoneum parietale). Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale). Общая поверхность всей брюшины у взрослого человека занимает площадь, в среднем, 1,75 м 2 . Ограничивая замкнутую брюшинную полость (cavitas peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. Отношение брюшины к внутренним органам не одинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники), эти органы лежат вне брюшины, забрюшинно (ретроили экстраперитонеально). Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и расположены мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишки). Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка, печень). При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины - брыжейки
Брюшная полость и органы, расположенные в брюшной полости . Горизонтальный (поперечный) распил толовища между телами II и III поясничных позвонков: 1 - забрюшинное пространство; 2 - почка; 3 - нисходящая ободочная кишка; 4 - брюшинная полость; 5 - париетальная брюшина; 6 - прямая мышца живота; 7 - брыжейка тонкой кишки; 8 - тонкая кишка; 9 - висцеральная брюшина; 10 - аорта; 11 - нижняя полая вена; 12 - двенадцатиперстная кишка; 13 - поясничная мышца
На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие забрюшинно, а также переходит на органы, расположенные мезоперитонеально и интраперитонеально. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), образованная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки отходит брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) расположен косо, сверху вниз и слева направо, от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово- подвздошного сустава. Противоположный корню край брыжейки подходит к тонкой кишке и окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки). Между двумя листками этой брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы.
В верхнем этаже брюшинной полости, выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, брюшина переходит от нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина от ворот печени двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху и малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника (omentum minus). Левая часть малого сальникапредставляет печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), а правая - печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale).
Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, затем круто изгибаются кзади и поднимаются кверху. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Длинная складка брюшины, свисающая в виде фартука впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника (omentum majus).
Ход брюшины у мужчин . Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - печень, 4 - печеночно-желудочная связка, 5 - зонд введен в сальниковое отверстие, 6 - поджелудочная железа, 7 - забрюшинное пространство, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - корень брыжейки тонкой кишки, 10 - тощая кишка, 11 - мыс, 12 - прямая кишка, 13 - прямокишечно-мочепузырное углубление, 14 - задний проход, 15 - яичко, 16 - серозная оболочка яичка, 17 - мочеиспускательный канал, 18 - простата, 19 - лобковый симфиз, 20 - мочевой пузырь, 21 - позадилобковое пространство, 22 - подвздошная кишка, 23 - большой сальник, 24 - поперечная ободочная кишка, 25 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 26 - брюшинная полость, 27 - сальниковая сумка, 28 - желудок, 29 плевральная полость, 30 - легкое.
Ход брюшины у женщин . Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - венечно-желудочная связка, 4 - зонд введен в сальниковое отверстие, 5 - поджелудочная железа, 6 - забрюшинное пространство, 7 - двенадцатиперстная кишка, 8 - корень брыжейки тонкой кишки, 9 - тощая кишка, 10 - мыс, 11 - тело матки, 12 - полость матки, 13 - шейка матки, 14 - прямокишечно-маточное углубление, 15 - прямая кишка, 16 - задний проход, 17 - влагалище, 18 - отверстие влагалища, 19 - большая половая губа, 20 - женская уретра, 21 - лобковый симфиз, 22 - мочевой пузырь, 23 - позадилобковое пространство, 24 - мочепузырноматочное углубление, 25 - подвздошная кишка, 26 - париетальная брюшина, 27 - большой сальник, 28 - брюшинная полость, 29 - поперечная ободочная кишка, 30 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 31 - сальниковая сумка, 32 - желудок, 33 - печень, 34 - плевральная полость, 35 - легкое.
Часть большого сальник (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку . Листки брюшины, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, образуют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum).
Выше брыжейки поперечной ободочной кишки различают три отграниченные друг от друга сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится в правом подреберье, вправо от серповидной связки печени. В этой сумке расположена правая доля печени. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена во фронтальной плоскости позади желудка и малого сальника. Эта сумка ограничена вверху хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия сообщается с печеночной сумкой.
Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки между правой латеральной стенкой брюшной полости с латеральной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с медиальной находится узкая щель, получившая название правой околоободочной борозды (sulcus paracolicus dexter), которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.
Средняя часть брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две обширные ямки - правый и левый брыжеечные синусы.
В полости малого таза брюшина покрывает верхний и (частично) средний отделы прямой кишки и органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на мочевой пузырь, затем продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, на матку и на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой у женщин образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatiorectouterina). Между маткой и мочевым пузырем образуетсяпузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).
