Экг критерии полной ав блокады. Что такое ав блокада сердца

При нарушениях проведения электрического импульса по АВ-узлу развивается атриовентрикулярная блокада, степени которой могут быть разными. Соответственно меняются ее ЭКГ и клинические проявления. В большинстве случаев патология не вызывает серьезного ухудшения самочувствия. Она требует обязательной диагностики с помощью суточного мониторирования ЭКГ.

📌 Читайте в этой статье

Что представляет собой

В норме импульс, вырабатываемый в синусовом узле, проходит по предсердным путям, возбуждая предсердия. Затем он попадает в атриовентрикулярный (АВ), то есть предсердно-желудочковый узел, в котором скорость его проведения резко падает. Это необходимо, чтобы миокард предсердий полностью сократился, и кровь поступила в желудочки. Затем электрический сигнал идет в миокард желудочков, где вызывает их сокращение.

При патологических изменениях в АВ-узле, вызванных болезнями сердца или напряжением вегетативной нервной системы, прохождение сигнала по нему замедляется или совсем прекращается. Возникает блок проведения от предсердий к желудочкам. Если импульсы все же проходят в миокард желудочков – это неполная атриовентрикулярная блокада.

Значительно опаснее для здоровья блокада полная, когда предсердия сокращаются нормально, но ни один импульс не проникает в желудочки. Последние вынуждены «подключать резервные источники» импульсации, лежащие ниже АВ-соединения. Такие водители ритма работают с низкой частотой (от 30 до 60 в минуту). В таком темпе сердце не может обеспечить организм кислородом, и возникают клинические признаки патологии, в частности, обмороки.

Частота АВ-блокад увеличивается с возрастом. Полная блокада наблюдается в основном у людей старше 70 лет, в 60% — у мужчин. Она может быть и врожденной, и тогда соотношение девочек и мальчиков составляет 3:2.

Классификация патологии

АВ-блокада классифицируется по признакам на ЭКГ, которые отражают электрические процессы в сердце. Выделяют 3 степени блокады. 1-я степень сопровождается лишь замедлением проведения импульса по АВ-узлу.

При 2-й степени блокады сигналы все больше задерживаются в АВ-узле, пока один из них не блокируется, то есть предсердия при этом возбуждаются, а желудочки – нет. При регулярном выпадении каждого 3-го, 4-го и так далее сокращения говорят об АВ-блокаде с периодикой Самойлова-Венкебаха или типе Мобитц-1. Если блокировка импульса возникает нерегулярно, это АВ-блокада без указанной периодики или тип Мобитц-2.

При выпадении каждого 2-го комплекса возникает картина АВ-блокады II степени с проведением 2:1. Первая цифра в этом отношении обозначает число синусовых импульсов, а вторая – число сигналов, проведенных на желудочки.

Наконец, если электрические сигналы из предсердий не проходят в желудочки, развивается атриовентрикулярная блокада 3 степени. Для нее характерно формирование замещающих ритмов, заставляющих желудочки хоть и медленно, но все же сокращаться.

Блокада I степени

Все импульсы, исходящие из синусового узла, попадают в желудочки. Однако проведение их по АВ-узлу замедлено. При этом интервал P-Q на ЭКГ составляет более 0,20 с.

Блокада II степени

Атриовентрикулярная блокада 2 степени с периодикой Венкебаха проявляется на ЭКГ прогрессирующим удлинением P-Q с последующим возникновением одиночной непроведенной Р-волны, в результате чего регистрируется пауза. Эта пауза короче, чем сумма двух любых последовательных интервалов R-R.

Эпизод блокады типа Мобитц-11 обычно состоит из 3 — 5 сокращений с соотношением возникших и проведенных в желудочки импульсов как 4:3, 3:2 и так далее.

Желудочки сокращаются под влиянием замещающего ритма, который генерируется в верхней части пучка Гиса, либо в его ножках, либо в еще более мелких проводящих путях. Если источник ритма находится в верхнем отделе пучка Гиса, то комплексы QRS не шире 0,12 с, их частота 40 — 60 в минуту. При идиовентрикулярном ритме, то есть формирующемся в желудочках, комплексы QRS имеют неправильную форму, они расширены, а частота сокращений сердца составляет 30 — 40 в минуту.

Заболевания, связанные с инфильтрацией сердечной мышцы патологическими тканями, затрудняющими проведение по АВ-узлу:

• саркоидоз;

• гипотиреоз;

• гемохроматоз;

• болезнь Лайма;

На степень АВ-проведения могут повлиять и системные заболевания: анкилозирующий спондилит и синдром Рейтера.

Ятрогенные причины АВ-блокады (связанные с медицинским вмешательством):

• протезирование аортального клапана;

• операции при гипертрофической кардиомиопатии;

• коррекция врожденных пороков сердца;

• некоторые лекарства: дигоксин, бета-блокаторы, аденозин и другие антиаритмики.

Симптомы

Клинические признаки атриовентрикулярной блокады зависят от ее степени.

При блокаде 1-й степени симптомы отсутствуют, и нарушение проводимости выявляется только на ЭКГ. Кроме того, оно может возникать исключительно ночью.

Блокада 2-й степени сопровождается ощущением перебоев в работе сердца. При полной АВ-блокаде больного беспокоит слабость, головокружение, обмороки, редкое сердцебиение.

Также у пациента наблюдаются симптомы основного заболевания (боль в груди, одышка, отеки, нестабильность артериального давления и другие).

Лечение

АВ-блокада – это не заболевание, а лишь одно из проявлений какой-либо сердечной патологии. Поэтому терапию начинают с лечения основного заболевания (инфаркт миокарда и так далее).

АВ-блокада I степени и бессимптомная блокада II степени лечения не требуют. Необходимо лишь отказаться от применения лекарств, ухудшающих АВ-проводимость.

Если атриовентрикулярная блокада на ЭКГ сопровождается признаками кислородного голодания мозга, необходима медицинская помощь.

Средство для быстрого ускорения сердечного ритма – , однако он не всегда эффективен. В этих случаях используется временная кардиостимуляция.

Лечение атриовентрикулярной блокады III степени состоит в . В зависимости от разновидности блокады, может применяться предсердно-зависимая стимуляция желудочков или стимуляция желудочков «по требованию».

В первом случае аппарат настраивают таким образом, что сокращение предсердий искусственно проводится на желудочки. Во втором импульс стимулятора наносится непосредственно на миокард желудочков, заставляя их ритмично сокращаться с нужной частотой.

Прогноз

Это нарушение проводимости может вызвать следующие осложнения:

• внезапная смерть вследствие остановки сердца или желудочковой тахикардии;

• сердечно-сосудистая недостаточность с обмороками, обострение ИБС или застойной сердечной недостаточности;

• травмы головы или конечностей во время .

При имплантации кардиостимулятора все эти неприятные последствия устраняются.

Ученые доказали, что АВ-блокада I степени ассоциирована с повышенным риском возникновения , потребностью в кардиостимуляции, сердечной недостаточностью и смертностью от любых причин.

При врожденной АВ-блокаде прогноз зависит от порока сердца, который вызвал это нарушение. При своевременном хирургическом вмешательстве и имплантации кардиостимулятора ребенок растет и развивается нормально.

О том, что собой представляет АВ-блокада, симптомах, осложнениях, смотрите в этом видео:

Профилактика

Предотвращение АВ-блокады связано с общими мерами профилактики болезней сердца:

• здоровое питание;

• поддержание нормального веса;

• ежедневная физическая активность;

• контроль давления, уровня холестерина и сахара в крови;

• отказ от злоупотребления алкоголем и курения.

Пациентам с блокадой 1-й степени нужно избегать лекарственных препаратов, ухудшающих АВ-проводимость, прежде всего, бета-блокаторов ( , атенолол, метопролол и другие).

Вторичная профилактика осложнений блокады заключается в своевременной установке кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада – нарушение проводимости импульсов от предсердий к желудочкам. В легких случаях она протекает бессимптомно. Однако 3-я степень такой блокады может привести к обморокам и травмам, а также осложнить течение сердечной патологии. Основной метод лечения далеко зашедшей АВ-блокады – . Это устройство заставляет сердце работать в нормальном ритме, и все проявления нарушений проводимости исчезают.

Читайте также

Выявленная блокада ножек пучка Гиса указывает на многие отклонения в работе миокарда. Она бывает правой и левой, полная и неполная, ветвей, передней ветви, двух- и трехпучковая. Чем опасна блокада у взрослых и детей? Какие ЭКГ-признаки и лечение? Какие симптомы у женщин? Почему выявлена при беременности? Опасна ли блокада пучков Гиса?

Атриовентрикулярная блокада 1 степени - это патологический (реже - физиологический) признак, определяющийся на электрокардиограмме, отражающий нарушение проведения нервного импульса по проводящей системе сердца.

Чтобы понять, что это за состояние и как лечить АВ-блокаду 1 степени, необходимо пояснить, что в сердце имеется проводящая система, имеющая четкую иерархию. АВ-узел (узел Ашофф-Тавара) располагается в межпредсердной перегородке и отвечает за проведение сигнала к сокращению от предсердий к желудочкам.

Эпидемиология

AV-блокада степени 1 довольно распространенное состояние. Заболеваемость увеличивается прямо пропорционально возрасту, поскольку со временем риск развития сердечной патологии (особенно ИБС) значительно возрастает.

Имеются данные, что АВ — блок 1 степени наблюдается у 5% людей, имеющих кардиальные нарушения. Что касается детей, то у них частота встречаемости варьирует от 0,6 до 8%.

Классификация

По частоте и периодичности развития:

• стойкая - является выявленной и сохраняется в дальнейшем;
• транзиторная (преходящая) - была обнаружена один раз, но в дальнейшем исчезла;
• интермиттирующая - после определения проходила, но затем снова обнаружилась.

По локализации блока проведения АВ-блокады делятся на:

• проксимальные (нарушение в части узла, ближней к предсердиям);
• дистальные (поражена часть приближенная к желудочкам);
• Встречаются блокады комбинированного типа.

По прогностическому значению

• Относительно благоприятные: проксимальные АВ-блокады степени 1 функционального характера;
• Наблагоприятные: блокады полные острого типа, с расширением QRS (дистальный блок).

Причины AV-блокады

Причины заболевания можно разделить на органические и функциональные.

Также существует ряд синдромов, при которых отмечается изолированная дегенерация АВ-узла и пучка Гиса.

1) При первых наблюдается частичное анатомическое (структурное) поражение проводящей системы. Это наблюдается, например, при вовлечении узла в фиброз после повреждения миокарда, при миокардитах, ИБС, болезни Лайма. Редко встречается врожденная ab - блокада (страдают дети от матерей, больных СЗСТ). Часто вовлекается АВ-узел при нижних инфарктах миокарда.

2) При функциональной блокаде морфология узла не нарушена, страдает лишь функция, что, безусловно, лучше поддается коррекции.

Такое состояние бывает при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы, приеме антиаритмиков (бета-адреноблокаторов - бисопролол, атенолол; блокаторов кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем; гликозидов - коргликон, строфантин), электролитных нарушениях (гипер-/гипокалиемия).

Стоит также сказать, что в норме также может встречаться AV-блокада i степени, лечение при этом не требуется. Так бывает, например, у профессиональных спортсменов, молодых людей.
3) Дегенеративные изменения АВ-узла при генетической патологии.

Они развиваются при мутациях гена, кодирующего синтез белков натриевых каналов кардиомиоцитов.

Специфичны следующие синдромы: Лева, Ленегра, идиопатический кальциноз узла.

Проявления

Что такое блокада сердца? В этом случае, диагностический ЭКГ-критерий этого состояния - удлинение интервала PQ более 0,2 сек, при этом зубцы P нормальные, комплексы QRS не выпадают.

Клинически данное состояние себя никак не проявляет, поскольку сердце сокращается правильно, хоть и реже, чем в норме.

Поэтому обнаруженная эта находка на ЭКГ не говорит о необходимости лечения, скорее, необходим мониторинг состояния.

Возможно появление симптомов при действии триггера - физ. нагрузке. При появлении синкопальных приступов (обмороки), головокружения следует заподозрить переход блокады на вторую степень (следующая стадия).

Программа мониторинга за состоянием больных

Для того, чтобы вовремя заметить прогрессирование неполной блокады и вовремя начать ее коррекцию, показано следующее:

• повторные ЭКГ - исследования (кратность определяется врачом);
• суточное (Холтеровское) ЭКГ мониторирование.

Безусловно, ЭКГ дает исчерпывающую информацию относительно нарушений ритма, которым и является АВ-блокады 1 степени. Но для того, чтобы выявить причины, будут полезны и дополнительные исследования, например, ЭхоКГ. Диагностически важными могут быть определения концентрации принятых лекарственных препаратов в крови, исследование ионного состава крови.

Лечение

АВ-блокада 1 степени не подразумевает медикаментозного лечения. Показан динамический контроль за состоянием таких людей. Однако если причина выявлена и поддается устранению, нужно это сделать.

При развитии патологии в результате приема препаратов - снизить дозу или отменить лекарство с подбором другого, в случае электролитных нарушений - коррекция электролитного баланса. Резюмируя, можно сказать, что на функциональную АВ-блокаду 1 степени можно и нужно воздействовать, в случае органического поражения узла следует избрать выжидательную тактику.

При доказанной блокаде функционального типа можно осторожно корректировать тонус вегетативной иннервации. Применяют такие препараты, как беллоид, теопэк.

Особенности у детей

Нарушения проведения импульса по сердцу у детей встречается довольно часто. Это обусловлено патологией беременности, возникшей в результате болезней матери (сахарный диабет, СКВ), воздействия средовых факторов и пр.

Частота сердечных сокращений оценивается у младенцев иначе, чем у взрослых: ЧСС 100 уд./мин. уже считается брадикардией и требует внимания. Поэтому АВ-блокада первой степени при рождении заметна.

Отмечаются следующие симптомы: бледность или цианоз, вялость, слабость, отказ от груди, усиление потоотделения. В то же время клинических проявлений при 1 степени может и не быть.

Прогноз

При функциональных нарушениях - благоприятный, при органических вероятно прогредиентное течение патологии. Дистальные блокады атриовентрикулярные гораздо более опасны в плане риска развития осложнений, чем проксимальные.

Профилактика

Не существует особых мер профилактики АВ-блокады первой степени.

Как меру вторичной профилактики (предупреждение прогрессирования) можно выделить мониторинг состояния, имплантация кардиостимулятора (при ухудшении).

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики. АВ-блокада может протекать бессимптомно или сопровождаться брадикардией, слабостью, головокружением, приступами стенокардии и потери сознания. Атриовентрикулярная блокада подтверждается с помощью электрокардиографии, холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭФИ. Лечение атриовентрикулярной блокады может быть медикаментозным или кардиохирургическим (имплантация электрокардиостимулятора).

Общие сведения

В основе атриовентрикулярной блокады лежит замедление или полное прекращение прохождения импульса от предсердий к желудочкам вследствие поражения собственно АВ-узла, пучка Гиса или ножек пучка Гиса . При этом, чем ниже уровень поражения, тем тяжелее проявления блокады и неудовлетворительнее прогноз. Распространенность атриовентрикулярной блокады выше среди пациентов, страдающих сопутствующей кардиопатологией. Среди лиц с заболеваниями сердца АВ-блокада I степени встречается в 5% случаев, II степени – в 2% случаев, III степень АВ-блокады обычно развивается у пациентов старше 70 лет. Внезапная сердечная смерть , по статистике, наступает у 17% пациентов с полной АВ-блокадой.

Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) является частью проводящей системы сердца, обеспечивающей последовательное сокращение предсердий и желудочков. Движение электрических импульсов, поступающих из синусового узла, замедляется в АВ-узле, обеспечивая возможность сокращения предсердий и нагнетания крови в желудочки. После небольшой задержки импульсы распространяются по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочку, способствуя их возбуждению и сокращению. Этот механизм обеспечивает поочередное сокращение миокарда предсердий и желудочков и поддерживает стабильную гемодинамику.

Классификация АВ-блокад

В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют проксимальные, дистальные и комбинированные атриовентрикулярные блокады. При проксимальных АВ-блокадах проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса; при дистальных – на уровне ветвей пучка Гиса; при комбинированных – наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости.

С учетом продолжительности развития атриовентрикулярной блокады выделяют ее острую (при инфаркте миокарда , передозировке лекарственных средств и т. д.), интермиттирующую (перемежающуюся – при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью) и хроническую формы. По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады:

• I степень – атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
• II степень – неполная атриовентриулярная блокада; не все предсердные импульсы достигают желудочков. На ЭКГ - периодическое выпадение желудочковых комплексов. Выделяют три типа АВ-блокады II степени по Мобитцу:

1. Тип I Мобитца – задержка каждого последующего импульса в АВ-узле приводит к полной задержке одного из них и выпадению желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха).
1. Тип II Мобитца – критическая задержка импульса развивается внезапно, без предшествующего удлинения периода задержки. При этом отмечается отсутствие проведения каждого второго (2:1) или третьего (3:1) импульса.

• III степень - (полная атриовентрикулярная блокада) – полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки - в собственном ритме, реже 40 раз в мин., что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.

Атриовентрикулярные блокады I и II степени являются частичными (неполными), блокада III степени – полной.

Причины развития АВ-блокад

По этиологии различаются функциональные и органические атриовентрикулярные блокады. Функциональные АВ-блокады обусловлены повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Атриовентрикулярная блокада I и II степени в единичных случаях наблюдается у молодых физически здоровых лиц, тренированных спортсменов, летчиков. Обычно она развивается во сне и исчезает во время физической активности, что объясняется повышенной активностью блуждающего нерва и рассматривается как вариант нормы.

АВ-блокады органического (кардиального) генеза развиваются в результате идиопатического фиброза и склероза проводящей системы сердца при различных его заболеваниях. Причинами кардиальных АВ-блокад могут служить ревматические процессы в миокарде, кардиосклероз , сифилитическое поражение сердца, инфаркт межжелудочковой перегородки, пороки сердца , кардиомиопатии , микседема , диффузные заболевания соединительной ткани, миокардиты различного генеза (аутоиммунного, дифтерийного , тиреотоксического), амилоидоз, саркоидоз , гемохроматоз , опухоли сердца и др. При кардиальных АВ-блокадах вначале может наблюдаться частичная блокада, однако, по мере прогрессирования кардиопатологии, развивается блокада III степени.

К развитию атриовентрикулярных блокад могут привести различные хирургические процедуры: протезирование аортального клапана , пластика врожденных пороков сердца , атриовентрикулярная РЧА сердца , катетеризация правых отделов сердца и пр.

При атриовентрикулярной блокаде II степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца. При АВ-блокаде III типа возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса : урежение пульса до 40 и менее ударов в минуту, головокружение, слабость, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, цианоз лица, возможно - судороги. Врожденные АВ-блокады у пациентов детского и юношеского возраста могут протекать бессимптомно.

Осложнения АВ-блокад

Осложнения при атриовентрикулярных блокадах в основном обусловлены выраженным замедлением ритма, развивающимся на фоне органического поражения сердца. Наиболее часто течение АВ-блокад сопровождается появлением или усугублением хронической сердечной недостаточности и развитием эктопических аритмий , в том числе, желудочковой тахикардии .

Течение полной атриовентрикулярной блокады может осложниться развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с гипоксией мозга в результате брадикардии . Началу приступа может предшествовать ощущение жара в голове, приступы слабости и головокружения; во время приступа пациент бледнеет, затем развивается цианоз и потеря сознания. В этот момент пациенту может потребоваться проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ , так как длительная асистолия или присоединение желудочковых аритмий повышает вероятность внезапной сердечной смерти.

Многократные эпизоды потери сознания у пациентов старческого возраста могут привести к развитию или усугублению интеллектуально-мнестических нарушений. Реже при АВ-блокадах возможно развитие аритмогенного кардиогенного шока , чаще у пациентов с инфарктом миокарда.

В условиях недостаточности кровоснабжения при АВ-блокадах иногда наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс , обмороки), обострение ишемической болезни сердца , заболеваний почек.

Диагностика АВ-блокад

При оценке анамнеза пациента в случае подозрения на атриовентрикулярную блокаду выясняют факт перенесенных в прошлом инфаркта миокарда, миокардита, других кардиопатологий, приема лекарственных препаратов, нарушающих атриовентрикулярную проводимость (дигиталиса, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и др.).

При аускультации сердечного ритма выслушивается правильный ритм, прерываемый длинными паузами, указывающими на выпадение желудочковых сокращений, брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Определяется увеличение пульсации шейных вен по сравнению с сонными и лучевыми артериями.

На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек.; II степени - синусовым ритмом с паузами, в результате выпадений желудочковых комплексов после зубца Р, появлением комплексов Самойлова-Венкебаха; III степени – уменьшением числа желудочковых комплексов в 2-3 раза по сравнению с предсердными (от 20 до 50 в минуту).

Проведение дополнительных лабораторных исследований при АВ-блокаде показано при наличии сопутствующих состояний и заболеваний (определение в крови уровня электролитов при гиперкалиемии, содержания антиаритмиков при их передозировке, активности ферментов при инфаркте миокарда).

Лечение АВ-блокад

При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение. Если АВ-блокада вызвана приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, β-блокаторов), необходимо проведение корректировки дозы или их полная отмена.

При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др.) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора.

Препаратами первой помощи для купирования приступов Морганьи-Адамса-Стокса являются изопреналин (сублингвально), атропин (внутривенно или подкожно). При явлениях застойной сердечной недостаточности назначают диуретики, сердечные гликозиды (с осторожностью), вазодилататоры. В качестве симптоматической терапии при хронической форме АВ-блокад проводится лечениетеофиллином, экстрактом белладонны, нифедипином.

Радикальным методом лечения АВ-блокад является установка электрокардиостимулятора (ЭКС), восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд; АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д. Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга .

Прогноз и профилактика АВ-блокад

Влияние развившейся атриовентрикулярной блокады на дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента определяется рядом факторов и, прежде всего, уровнем и степенью блокады, основным заболеванием. Наиболее серьезный прогноз при III степени АВ-блокады: пациенты нетрудоспособны, отмечается развитие сердечной недостаточности.

Осложняет прогноз развитие дистальных АВ-блокад из-за угрозы полной блокады и редкого желудочкового ритма, а также их возникновение на фоне острого инфаркта миокарда. Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Полные врожденные атриовентрикулярные блокады прогностически более благоприятны, чем приобретенные.

Как правило, атриовентрикулярная блокада обусловлена основным заболеванием или патологическим состоянием, поэтому ее профилактикой является устранение этиологических факторов (лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приема препаратов, влияющих на проведение импульсов и т. д.). Для профилактики усугубления степени АВ-блокады показана имплантация электрокардиостимулятора.

В зависимости от тяжести АВ-блокада (атриовентрикулярная блокада) может быть 1-й, 2-й и 3-й степени (полная).

АВ-блокада 1-й степени - это удлинение интервала PQ более 0,20 с. Она обнаруживается у 0,5% молодых людей без признаков заболевания сердца. У пожилых АВ-блокада 1-й степени чаще всего бывает следствием изолированной болезни проводящей системы (болезнь Ленегра).

При АВ-блокаде 2-й степени часть предсердных импульсов не доходит до желудочков. Блокада может развиваться на уровне АВ-узла и системы Гиса-Пуркинье.

Выраженность АВ-блокады можно охарактеризовать соотношением числа зубцов Р и комплексов QRS. Так, если проводится только каждый третий импульс, говорят об
АВ-блокаде 2-й степени с проведением 3:1.

• Если при АВ-блокаде (например, с проведением 4:3 или 3:2) интервалы PQ неодинаковы и наблюдается периодика Венкебаха, говорят об АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц I.

• При АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц I комплексы QRS обычно узкие, поскольку блокада происходит выше пучка Гиса на уровне АВ-узла.

• Даже если при АВ-блокаде типа Мобитц I отмечается блокада ножки пучка Гиса, уровень АВ-блокады, вероятнее всего, находится на уровне АВ-узла. Тем не менее в этом случае для подтверждения уровня блокады необходима электрограмма пучка Гиса.

Далеко зашедшая АВ-блокада (3:1, 4:1 и выше) относится к АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц II. Комплексы QRS при этом обычно широкие (характерна блокада правой или левой ножки пучка Гиса), а уровень блокады находится ниже АВ-узла. АВ-блокада типа Мобитц II обычно происходит на уровне системы Гиса-Пуркинье или ниже ее. Она часто переходит в полную АВ-блокаду.

При АВ-блокаде 2:1 определить ее тип (Мобитц I или Мобитц II) невозможно.

АВ-блокада 3-й степени , или полная АВ-блокада, может быть приобретенной и врожденной.

Среди больных с врожденной полной АВ-блокадой 60% составляют женщины. Матери детей с врожденной АВ-блокадой в 30-50% случаев страдают коллагенозами, чаще
всего системной красной волчанкой.

Приобретенная полная АВ-блокада обычно развивается в возрасте 60-70 лет, чаще у мужчин.

Клиническая картина

АВ-блокада 1-й степени обычно протекает бессимптомно.

АВ-блокада 2-й степени, если только это не далеко зашедшая АВ-блокада, редко вызывает жалобы, однако она может переходить в полную АВ-блокаду.

Полная АВ-блокада может проявляться слабостью или обмороками - все зависит от частоты замещающего ритма.

Величина артериального пульса непостоянна, поскольку сокращения предсердий попадают на разные фазы работы желудочков.

Для АВ-блокады 2-й степени характерно периодическое изменение амплитуды пульсовой волны. При полной АВ-блокаде наполнение артериального пульса меняется хаотично. Кроме того, при полной АВ-блокаде отмечаются высокие («пушечные») волны А пульса яремных вен (они возникают, когда сокращение предсердий происходит при закрытых АВ-клапанах).

Громкость тонов сердца тоже меняется из-за меняющегося наполнения желудочков.

• При удлинении интервала PQ I тон сердца становится тише, поэтому для АВ-блокады 1-й степени характерен тихий I тон, при АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц I громкость I тона уменьшается от цикла к циклу, а при полной АВ-блокаде она все время разная.

• При полной АВ-блокаде может возникать функциональный мезосистолический шум.

Этиология

Причины АВ-блокады приведены в таблице. Самая частая причина - изолированная болезнь проводящей системы (болезнь Ленегра). Кроме того, АВ-блокада может возникать при инфаркте миокарда, обычно в первые 24 ч. Она возникает у больных с нижним инфарктом миокарда и у 2% больных с передним инфарктом.

Диагностика

АВ-блокада 1-й степени

Этот диагноз ставится при интервале PQ более 0,20 с у взрослых и более 0,18 с у детей. За каждым зубцом Р следует комплекс QRS, форма зубца Р и комплекса QRS нормальная.

АВ-блокада 2-й степени

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I ставится при наличии следующих признаков:

• Интервал PQ постепенно удлиняется, а затем после очередного зубца Р комплекс QRS выпадает.

• Интервал PQ постепенно удлиняется, но с каждым циклом на все меньшую величину, так что интервал RR от цикла к циклу становится короче, пока не происходит выпадение очередного желудочкового комплекса.

• Пауза в конце периода Венкебаха меньше любых двух последовательных интервалов RR.

• Интервал PQ после паузы меньше интервала PQ перед паузой.

• Комплексы QRS образуют группы, называемые периодами Венкебаха.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II встречается реже, чем Мобитц I. Для нее характерны следующие признаки:

• Интервал PQ все время одинаков, но часть предсердных импульсов не проводится. При этом в отличие от блокированных предсердных экстрасистол интервал РР постоянен.

• При далеко зашедшей АВ-блокаде на каждый комплекс QRS приходится более одного зубца Р (это называют АВ-блокадой с проведением 3:1, 4:1 и т. д.). Комплексы QRS при этом часто широкие (в отличие от блокады типа Мобитц I, для которой характерны узкие комплексы).

Полная АВ-блокада

Характерна АВ-диссоциация, то есть полное отсутствие временной зависимости между зубцами Р и комплексами QRS. По зубцам Р можно посчитать частоту предсердного ритма.

Необходимо помнить, что полная АВ-блокада - не единственная причина АВ-диссоциации.

Лечение

При АВ-блокаде 1-й степени и 2-й степени типа Мобитц I лечения не требуется. При АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц II и полной АВ-блокаде обычно показана постоянная ЭКС .

Медикаментозное лечение используется только в ожидании ЭКС, в качестве самостоятельной меры оно не применяется.

Основной препарат, использующийся перед ЭКС, - атропин.

• Атропин может уменьшить АВ-блокаду, если она обусловлена повышением парасимпатического тонуса, но не ишемией.

• Атропин более эффективен при АВ-блокаде на фоне нижнего, чем на фоне переднего инфаркта миокарда.

• Атропин не влияет на проводимость в системе Гиса-Пуркинье и поэтому неэффективен при полной АВ-блокаде, а также при АВ-блокаде 2-й степени, обусловленной блокадой на уровне системы Гиса-Пуркинье.

• Атропин не влияет на пересаженное сердце.

• При АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц II атропин следует использовать с осторожностью, поскольку он может уменьшать частоту сокращения желудочков. Так, АВ-блокада с проведением 2:1 при предсердной частоте 80 ударов в минуту может перейти в АВ-блокаду 3:1 при предсердной частоте 90 ударов в минуту, в результате чего частота сокращения желудочков упадет с 40 до 30 ударов в минуту.

Антидигоксин (Fab-фрагменты антител к дигоксину) используется при гемодинамически значимой АВ-блокаде, вызванной дигоксином. Дозу рассчитывают так:

Количество флаконов = Вес (кг) × Сывороточная концентрация дигоксина (нг/мл) ⁄ 100

В одном флаконе содержится 38 мг антидигоксина. Содержимое одного флакона связывает 0,6 мг дигоксина.

ЭКС

Полная АВ-блокада при нижнем инфаркте миокарда часто бывает преходящей, поэтому обычно достаточно временной ЭКС.

При полной АВ-блокаде, развившейся на фоне переднего инфаркта миокарда, часто требуется постоянная ЭКС .

Приобретенная полная АВ-блокада служит показанием к постоянной ЭКС. При врожденной полной АВ-блокаде замещающий ритм бывает настолько частым, что АВ-блокада протекает бессимптомно и не требует ЭКС.

Атриовентрикулярная блокада (син. предсердно-желудочковая блокада, АВ-блокада) - расстройство проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам, на фоне чего происходит замедление сердцебиения. Если пострадавшему не будет своевременно оказана неотложная помощь, высока вероятность летального исхода.

Заболевание может быть приобретено в течение жизни или передаваться по наследству. В большинстве ситуаций патология развивается у тех пациентов, которые имеют .

Иногда болезнь протекает бессимптомно, но часто клиническая картина включает , сильнейшие головокружения, стенокардию, слабость и приступы потери сознания.

Основными диагностическими мероприятиями выступают инструментальные процедуры, в частности суточный мониторинг ЭКГ. Процесс диагностирования в обязательном порядке должен включать лабораторные тесты и манипуляции, выполняемые непосредственно врачом.

Лечение АВ-блокады зависит от степени тяжести протекания болезни, но чаще всего достаточно консервативных методик. Пациентам может потребоваться кардиохирургическая помощь - имплантация электрокардиостимулятора.

Согласно международному классификатору болезней десятого пересмотра, заболевание обладает индивидуальным шифром. Код по МКБ-10 - I44.

Этиология

Атриовентрикулярная блокада сердца происходит из-за замедления или полного прекращения прохождения импульса от предсердий к желудочкам, что развивается на фоне поражения:

• атриовентрикулярного узла;
• пучка Гиса;
• предсердного тракта;
• ствола пучка Гиса.

Стоит учитывать, что чем ниже уровень поражения, тем тяжелее проявляется симптоматика и хуже прогноз.

Крайне редко диагностируется врожденная форма - лишь у 1 младенца на 20 тысяч новорожденных. В таких случаях на возникновение болезни влияют:

• полное отсутствие участков проводящей системы;
• иные врожденные сердечные аномалии;
• большая доза лекарственных препаратов, принятых женщиной в период беременности.

Приобретенная блокада может сформироваться в результате таких заболеваний:

• гипотонического типа протекания;
• в острой или подострой форме;
• вторично возникшие ;
• перенесенный ранее ;
• обструктивная левожелудочковая кардиомиопатия;
• черепно-мозговые травмы;
• и иные эндокринные нарушения;
• инфекции;
• острые отравления организма, например, медикаментами, спиртными напитками или химическими веществами;
• или ацидоз;
• или - одни из самых частых провокаторов болезни у детей;
• ревматические заболевания, которые дали осложнение на сердце;
• формирование злокачественных или доброкачественных новообразований в миокарде или других структурах сердца;
• или ;
• склероз сердечных сосудов;
• диффузные болезни соединительной ткани.

Помимо вышеуказанных заболеваний, причины АВ-блокады могут заключаться в осуществлении некоторых врачебных вмешательств:

• протезирование аортального клапана;
• лечение врожденных пороков сердца;
• катетеризация правых отделов сердца;
• радиочастотная абляция сердца.

Нередко патология становится следствием нерационального применения лекарственных препаратов:

• бета-блокаторов;
• сердечных гликозидов;
• блокаторов кальциевых каналов;
• солей лития;
• антиаритмиков.

Классификация

Существует несколько основных разновидностей болезни:

• полная АВ-блокада - характеризуется разрывом предсердно-желудочкового сообщения;
• неполная АВ-блокада - практически все импульсы, хоть и с опозданием, доходят до желудочков.

В зависимости от длительности патология бывает:

• кратковременная (преходящая АВ-блокада) и постоянная;
• случайная и периодическая (транзиторная АВ-блокада).

Выделяется несколько степеней тяжести протекания, которые имеют отличия по клинической картине и данным ЭКГ:

1. Атриовентрикулярная блокада 1 степени у детей или взрослых - выражается замедлением времени прохождения импульса от предсердий к желудочкам от 0.,2 секунды и более. Частота сердечного ритма остается в норме.
2. АВ-блокада 2 степени - часть импульсов из предсердий не доходит до желудочков.
3. АВ-блокада 3 степени - импульсы из предсердий совершенно не поступают к желудочкам. В таких случаях говорят про полный атриовентрикулярный блок.

Стоит отметить, что клиницисты различают несколько типов болезни 2 степени тяжести:

1. Тип 1 (разновидность Венкебаха или Мобитц 1). Задержка каждого последующего импульса в атриовентрикулярном узле чревата полной задержкой одного из них и выпадением желудочкового комплекса.
2. Тип 2 (АВ-блокада 2 степени Мобитц 2). Отличается внезапным развитием критической задержки импульса. Наблюдается отсутствие проведения каждого 2 или 3 импульса.
3. Тип 3. Происходит выпадение каждого 2, 3 или 4 импульса в определенном порядке. Развивается брадикардия.

Среди всех лиц, которым был поставлен диагноз «атриовентрикулярная блокада», отмечается следующая частота заболеваемости патологии:

• АВ-блокада 1 степени у детей и взрослых - 5 %, в 2 % наблюдается у здоровых лиц, например, у людей, большое значение в жизни которых занимает спорт;
• АВ-блокада 2 степени - выражается в 2 %;
• АВ-блокада 3 степени - наиболее распространена, поскольку обладает ярко выраженной симптоматикой, чаще развивается в возрасте 70 лет и старше.

Симптоматика

На тяжесть проявления симптомов оказывают влияние такие факторы:

• уровень нарушения проводимости;
• степень;
• этиология;
• тяжесть протекания сопутствующей болезни сердца.

Первые клинические признаки:

• одышка;
• слабость и разбитость;
• немотивированная усталость;
• ощущение сдавленности в грудной клетке;
• приступы головокружения;
• потеря сознания на короткий промежуток времени.

При АВ-блокаде 2 степени симптоматика будет следующей:

• ощутимое замирание сердца;
• незначительные головные боли;
• сильные, но кратковременные головокружения;
• постоянная слабость и усталость;

Если болезнь прогрессирует до 3 степени, симптомы атриовентрикулярной блокады будут следующими:

• потемнение в глазах;
• сильное головокружение;
• болевые ощущения в области сердца;
• судорожные припадки;
• посинение (цианоз) кожи лица;
• снижение сердцебиения до 40 и менее ударов в минуту;
• потеря сознания.

Примечательно, что врожденная атриовентрикулярная блокада может протекать совершенно бессимптомно.

Диагностика

Установлением правильного диагноза занимается врач-кардиолог, который должен изучить результаты лабораторно-инструментальных обследований и самостоятельно провести ряд манипуляций.

Таким образом, первичная диагностика при АВ-блокаде включает:

• изучение истории болезни - для поиска заболеваний, которые могли бы предшествовать возникновению патологии;
• сбор и анализ жизненного анамнеза - для установления факта неадекватного применения медикаментов;
• прослушивание пациента при помощи фонендоскопа - для определения ЧСС;
• детальный опрос - для выявления первого времени возникновения и интенсивности выраженности симптоматики, что укажет на форму и характер протекания заболевания.

Среди наиболее информативных инструментальных процедур стоит выделить:

• ЭКГ и ЭхоКГ;
• УЗИ сердца;
• суточный мониторинг ЭКГ;
• КТ или МРТ сердца;
• МСКТ и ЭФИ.

Лабораторные исследования носят вспомогательный характер и ограничиваются общеклиническим и биохимическим анализами крови.

Лечение

Тактика терапии определяется степенью тяжести протекания болезни и тем, неполная или полная АВ-блокада диагностирована у пациента.

Если протекает бессимптомная или атриовентрикулярная блокада 1 степени, вызванная приемом лекарственных препаратов, занимают выжидательную тактику и полностью отменяют прием каких-либо медикаментов.

В остальных случаях, чтобы вылечить болезнь, назначают:

• «Атропин»;
• антибактериальные вещества;
• кортикостероидные гормоны.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени лечится такими методами:

• прием коронаролитиков и бета-адреноблокаторов;
• инъекционное введение натрия бикарбоната и щелочных растворов, может потребоваться «Антидигоксин» и «Атропин»;
• применение диуретиков, вазодилататоров и сердечных гликозидов.

При атриовентрикулярной блокаде 3 степени лечение выполняется только при помощи кардиохирургических методов. Сердечный стимулятор имплантируют по следующим показаниям:

• ЧСС менее 40 ударов в минуту;
• периоды асистолии от 3 и более секунд;
• тяжелое течение полной атриовентрикулярной блокады;
• артериальная гипертензия;
• развитие осложнений.

Возможные осложнения

Если пациенту, у которого диагностирована атриовентрикулярная блокада, не будет своевременно оказана неотложная помощь, крайне высока вероятность развития таких последствий:

• возникновение или усугубление в хронической форме;
• эктопическая ;
• желудочковая ;
• гипоксия головного мозга;
• аритмогенный кардиогенный шок;
• обострение ИБС и патологий почек;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• - наблюдается в 17 %, особенно когда людям не была оказана адекватная неотложная помощь;
• интеллектуально-мнестические нарушения - чаще проявляются у пациентов преклонного возраста.

Профилактика и прогноз

Чтобы избежать развития атриовентрикулярной блокады, не существует специфических мероприятий. Профилактика заболевания будет составлять общие несложные правила, среди которых:

• ведение здорового и в меру активного образа жизни;
• отказ от приема лекарств, которые не были выписаны лечащим врачом;
• раннее выявление и полноценное лечение тех болезней, которые могут спровоцировать аномалию;
• регулярное посещение кардиолога и иных специалистов для прохождения полного медицинского профилактического осмотра.

Атриовентрикулярная блокада - опасное заболевание, прогноз которого зависит от степени тяжести. Наиболее благоприятный исход имеет АВ-блокада 1 и 2 стадии при своевременно начатом лечении.

Самый серьезный прогноз наблюдается при АВ-блокаде 3 степени - в таких случаях чаще всего развиваются осложнения, которые делают пациентов нетрудоспособными или вовсе приводят к летальному исходу.