Умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Лейкоцитарная инфильтрация шейки матки

В статье представлено морфологическое изучение состава клеток лимфоидного инфильтрата при аутоиммунном и очаговом тиреоидите, проведена их сравнительная характеристика. Исследование выполнено на основе изучения историй болезни и операционного материала, полученного от 72 больных с гистологически верифицированным диагнозом – аутоиммунный тиреоидит и 54 больных – очаговый тиреоидит на фоне различных патологий щитовидной железы. Выявлено что при аутоиммунном тиреоидите лимфоплазмоцитарный инфильтрат может образовывать лимфоидные фолликулы с центрами размножения, располагается как в строме, так и в паренхиме ткани щитовидной железы и состоит из Т-хелперов и В-лимфоцитов, в меньшей степени представлен Т-супрессорами. Очаговый тиреоидит характеризуется образованием лимфоидного инфильтрата, занимающего менее 10 % от площади микропрепарата, располагается в основном в строме органа, не образуя крупных лимфоидных фолликулов с центрами размножения. При этом состав инфильтрата включает в себя в равной части Т-хелперы, Т-супрессоры и незначительное количество В-лимфоцитов.

аутоиммунный тиреоидит

очаговый тиреоидит

В-лимфоциты

Т-лимфоциты

иммуногистохимическое исследование

1. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – М., 1981. – 175 с.

2. Боташева В.С. Показатели активности ядрышковых организаторов при патологии щитовидной железы // Арх. патологии. – 2000. – № 1. – С. 21–24.

3. Боташева В.С. Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование В-клеток при аутоиммунном тиреоидите и неопластических процессах щитовидной железы / В.С. Боташева, Г.Д. Джикаев, О.И. Севрюкова // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4–1. – С. 48–50.

4. Джикаев Г.Д. Морфологические критерии активности аутоиммунного тиреоидита // Вестник молодого ученого. – 2012. – № 1. – С. 21–23.

5. Иванова О.И. Особенности морфологии щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите / О.И. Иванова, С.В. Логвинов // Сибир. онкол. журн. – 2006. – № 2. – С. 71–75.

6. Павлова Т.В. Ультраструктурные и иммуногистохимические особенности рака щитовидной железы / Т.В. Павлова, Е.А. Смирнова, Л.Е. Гуревич, И.А. Павлов //Арх. патололгии. 2008. – № 4. – С. 10–13.

7. Пальцев М.А. Сравнительное изучение тиреоидита Хашимото и «очагового тиреоидита» / В.Б. Золотаревский, О.В. Ветшев, Г.И. Габайдзе и др. //Арх. патологии. – 1999. – № 5. – С. 46–51.

8. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: руководство. – СПб., 2002. – 288 с.

9. Шапошников В.М. Комплексные морфологические критерии в диагностике заболеваний щитовидной железы // Арх. патологии. – 1991. – № 1. – С. 23–27.

10. Шкороб О.С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреойдных образованиях щитовидной железы / О.С. Шкроб, Н.С. Кузнецов, П.С. Ветшев и др. // Хирургия. – 2000. – № 11. – С. 22–26.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - классическое органоспецифическое аутоиммунное заболевание с образованием аутоантител, основным морфологическим проявлением которого является лимфоидная инфильтрация ткани щитовидной железы . Прошло уже около ста лет со дня первого описания аутоиммунного тиреоидита, однако и сегодня морфологическая диагностика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в частности тиреоидита Хашимото, до сих пор является сложной задачей из-за многообразия гистологических форм . Многие авторы выделяют очаговый тиреоидит как форму аутоиммунного тиреоидита, относя его к ранней стадии заболевания, другие авторы выделяют очаговый тиреоидит как иммунную реакцию организма на различные патологические процессы щитовидной железы, не имеющие связь с аутоиммунным тиреоидитом . Имеются противоречивые данные по поводу гиперплазии тиреоидного эпителия в В-клетки. По данным одних авторов при очаговом тиреоидите в области лимфоплазмоцитарной инфильтрации тиреоидный эпителий имеет характерный вид и состоит из В-клеток, а по данным других, очаговый тиреоидит характеризуется отсутствием В-клеток . В связи с противоречивыми данными возрастает важность изучения характера клеточной инфильтрации (2). На сегодняшний день имеется большое количество научных статей, посвященных морфологическому изучению щитовидной железы при АИТ, однако сведения о клеточном составе лимфоидной инфильтрации весьма скудные .

Цель исследования - изучение состава клеток лимфоидного инфильтрата при аутоиммунном и очаговом тиреоидите.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на основе изучения историй болезни и операционного материала, полученного от 72 больных с гистологически верифицированным диагнозом АИТ и 54 больных с очаговым тиреоидитом на фоне различных патологий щитовидной железы, прооперированных в городских больницах г. Ставрополя в период с 2009 по 2011 г.

Для гистологического и гистохимического исследования материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине, заливали парафином и готовили срезы толщиной 5-6 мкм. Гистологические срезы гематоксилином и эозином для общих обзорных целей, по Ван Гизону, по Маллори в модификации Гейденгайна. Результаты выраженности того или иного признака оценивались полуколичественным методом, предложенным О.К. Хмельницким, по следующим критериям: 0 - отсутствует, (+) - слабая степень, (++) - умеренная степень, (+++) - выраженная реакция. Также проводили иммуногистохимические окраски всех срезов с использованием антител к CD4 (Т-хелперам), CD8 (Т-супрессорам) и B-лимфоцитам CD19. Для этого приготавливали парафиновые срезы толщиной 5 мкм, наклеивали на стекла, обработанные яичным альбумином. Затем срезы высушивали не менее суток при температуре 37 °С, подвергали депарафинизации и обезвоживанию, демаскировке антигенов (нагреванием на водяной бане до 95-99 °С) и непосредственно окрашиванию антителами. Для интерпретации результатов учитывали локализацию иммунореактантов и интенсивность их окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: 0 - отсутствует, (+) - слабая реакция, (++) - умеренная реакция, (+++) - выраженная реакция. Морфометрический анализ проводился на микроскопе Nicon Eclipse E200 с цифровой камерой Nicon DS-Fil, персональном компьютере с установленным программным обеспечением NIS-Elements F 3.2.

Результаты исследования и их обсуждение

Макроскопически щитовидная железа при аутоиммунном тиреоидите нередко кремового цвета, плотная, бугристая, неравномерно дольчатая, зачастую спаяна с окружающими тканями, режется с трудом. Поверхность разреза беловато-желтая, непрозрачная, множество белесоватых втянутых тяжей разделяет ткань на мелкие неравные дольки, выступающие над поверхностью. Масса щитовидной железы варьировала от 15 до 38 грамм.

При очаговом тиреоидите щитовидная железа имела кремовый цвет, дольчатое строение, эластическую консистенцию, не спаянную с окружающими тканями, масса щитовидной железы варьировала от 23 до 29 грамм.

При гистологическом исследовании щитовидных желез с аутоиммунным тиреоидитом было выявлена различная степень выраженности инфильтрации. В 18 случаях площадь лимфоплазмоцитарной инфильтрации занимала 20 до 40 %, при этом инфильтрат образовывал лимфоидные фолликулы без четких границ и центров размножения. От 40 до 60 % в 41 случае в инфильтрате определялись крупные фолликулы с центрами размножения в них. В тканях щитовидных желез, содержащих более 60 % лимфоплазмоцитарной инфильтрации (13 случаев), помимо крупных фолликулов с центрами размножения, наблюдался более выраженный фиброз стромы.

Лимфоплазмоцитарные инфильтраты располагались как в строме, так и в паренхиме щитовидной железы. Вблизи инфильтратов определялась деструкция тиреоидного эпителия и более выраженная гиперплазия В-клеток. В двух случах (3 %) железы среди лимфоплазмоцитарной инфильтрации наблюдались отдельные участки эпидермоидной метаплазии фолликулярного эпителия.

При иммуногистохимическом исследовании определялась слабая (+) или умерено выраженная экспрессия (++) CD4 на Т-хелперах. Количество иммунопозитивных клеток лимфоидного инфильтрата варьировало от 8 до 15 % в одном поле зрения. При окраске CD8 во всех случаях выявлялась их выраженная экспрессия на Т-хелперах (+++), а количество иммунопозитивных клеток в инфильтрате варьировало от 31 до 47 %. CD19 экспрессировалась в цитоплазме B-лимфоцитов, при этом отмечалась выраженная (+++) степень экспрессии, а количество иммунопозитивных клеток в инфильтрате варьировало от 38 до 53 %.

При гистологическом исследовании материала с наличием очагового тиреоидита участки лимфоидной инфильтрации определялись преимущественно в строме щитовидной железы. При этом ни в одном из 54 случаев скопления лимфоидной ткани не образовывали фолликулов с центрами размножения. Во всех случаях площадь, занимаемая инфильтратом, не превышала 10 %. При иммуногистохимическом исследовании выявлена в равной степени выраженная (+++) экспрессия CD4 на Т-хелперах и CD8 на Т-супрессорах. При подсчете СD4 иммунопозитивных клеток выявлено от 35 до 57 % клеток в поле зрения. Количество CD8 иммунопозитивных клеток варьировало от 44 до 56 %. Отмечалось отсутствие экспрессии либо слабая (+) экспрессия CD19 на B-лимфоцитах, соответственно количество иммунопозитивных клеток инфильтрата от 0 до 5 % в поле зрения. Среди лимфоплазмоцитарной инфильтрации при очаговом тиреоидите участки эпидермоидной метаплазии тиреоидного эпителия не наблюдались.

Выводы

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация при аутоиммунном тиреоидите занимает значительную площадь тиреоидного эпителия, располагается как в строме, так и в паренхиме ткани щитовидной железы. Лимфоидный инфильтрат включает в себя в равной степени В и Т-лимфоциты, однако среди Т-лимфоцитов отмечается увеличение количества Т-хелперов над Т-супрессорами.

В отличие от аутоиммунного тиреоидита, очаговый тиреоидит имеет следующие особенности.

1. Лимфоидный инфильтрат располагается преимущественно в строме ткани щитовидной железы.
2. Лимфоидный инфильтрат занимает не более 10 % от площади препарата.
3. Лимфоидный инфильтрат не образовывал крупные лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения.
4. Инфильтрат преимущественно состоял из Т-лимфоцитов и незначительного количества В-лимфоцитов.

Исходя из вышеуказанных оссобенностей нет оснований рассматривать очаговый тиреоидит как раннюю стадию аутоиммунного тиреоидита.

Рецензенты:

Коробкеев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной анатомии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ставрополь;

Чуков С.З., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ставрополь.

Работа поступила в редакцию 25.09.2014.

Библиографическая ссылка

ИНФИЛЬТРАЦИЯ (лат. in в + filtratio процеживание) - проникновение в ткани и накопление в них клеточных элементов, жидкостей и различных химических веществ. И. может носить активный (клеточная И. при воспалении, опухолевом росте) или пассивный характер (пропитывание тканей анестезирующими р-рами).

Скопление клеточных элементов в тканях и органах носит название инфильтрата; в его образовании при воспалении наряду с форменными элементами принимает участие выходящая из сосудов кровяная плазма и лимфа. Пропитывание тканей биол, жидкостями без примеси клеточных элементов, напр, кровяной плазмой, желчью, обозначается терминами отек (см.), имбибиция (см.).

И. как нормальный физиол, процесс имеет место при дифференцировке некоторых тканей и органов, напр. И. лимфоидными клетками ретикулярной основы органа при формировании вилочковой железы, лимф, узлов.

При патол. И. клетками воспалительного происхождения - воспалительной И. (см. Воспаление) - имеют место инфильтраты из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоидные (круглоклеточные), макрофагальные, эозинофильные, геморрагические и т. п. Часто ткани бывают инфильтрированы клетками новообразования (рака, саркомы); в таких случаях говорят об И. тканей опухолью, об инфильтративном росте опухоли. Патол. И. характеризуется увеличением объема тканей, их повышенной плотностью, иногда болезненностью (воспалительная И.), а также изменением цвета самих тканей: И. полиморфно-ядерными лейкоцитами придает тканям серо-зеленый оттенок, лимфоцитами- бледно-серый, эритроцитами - красный и т. д.

Исход клеточных инфильтратов различен и зависит от характера процесса и клеточного состава инфильтрата. Напр., в лейкоцитарных воспалительных инфильтратах протеолитические субстанции, появляющиеся при высвобождении лизосомальных ферментов полиморфно-ядерных лейкоцитов, часто вызывают расплавление инфильтрированных тканей и развитие абсцесса (см.) или флегмоны (см.); клетки инфильтратов из полиморфно-ядерных лейкоцитов частично мигрируют из тока крови, частично распадаются, частично идут на построение новых тканевых элементов. И. клетками опухолей влечет за собой атрофию или разрушение предсуществующей ткани. И. со значительными деструктивными изменениями тканей в дальнейшем чаще всего дает стойкие патол. изменения в виде склероза (см.), понижения или потери функции тканей или органов. Рыхлые, скоропреходящие (напр., островоспалительные) инфильтраты обычно рассасываются и не оставляют заметных следов.

Лимфоидные (круглоклеточные), лимфоцитарно-плазмоклеточные и макрофагальные инфильтраты в большинстве случаев являются выражением хрон, воспалительных процессов в тканях. На фоне таких инфильтратов часто возникают склеротические изменения. Они могут наблюдаться также при некоторых нарушениях тканевого обмена, напр, в строме щитовидной железы при диффузном токсическом зобе (см. Зоб диффузный токсический), аддисоновой болезни (см.), при атрофических изменениях паренхимы различных органов как начальный регенеративный акт элементов соединительной ткани органа. Такие же инфильтраты могут служить выражением экстрамедуллярных процессов кроветворения, напр, лимфоцитарные инфильтраты и лимфомы в различных органах при лимфаденозе (см. Лейкозы), в начальных стадиях ретикулезов. В некоторых случаях круглоклеточные инфильтраты нельзя рассматривать как патол. процесс: сами клетки инфильтрата, внешне напоминающие лимфоциты, являются молодыми формами развивающейся симпатической нервной системы. Таковы, напр., группы симпатогоний в медуллярном веществе надпочечников. Лимфоцитарноплазмоклеточные и макрофагальные инфильтраты можно наблюдать в органах и тканях при различных иммунол, сдвигах в организме (искусственная и естественная иммунизация, аллергические иммунопатол. процессы и аллергические заболевания). Появление лимфоцитарноплазматических инфильтратов является отражением процесса выработки антител, осуществляемого плазматическими клетками, предшественниками которых являются В-лимфоциты, при участии макрофагов.

Из И. хим. веществами наиболее распространена И. гликогеном и липидами. И. гликогеном эпителия петель нефрона (петель Генле), гепатоцитов, эпидермиса кожи наблюдается при диабете и при так наз. гликогеновой болезни (см. Гликогенозы), при к-рой имеют место обильные отложения гликогена в печени, поперечнополосатых мышцах, миокарде, эпителии извитых канальцев почек, иногда составляющие до 10% веса органа. И. липидами может касаться нейтральных жиров, напр, жировая И. печени (с увеличением количества жира до 30% веса органа). Однако не всегда появление видимого жира в клетках паренхиматозных органов говорит об инфильтрации. Может иметь место декомпозиция амино- и белковолипидных комплексов цитоплазмы, но состав липидов при этом будет иной: смесь фосфолипидов, холестерина и его эстеров, нейтральных жиров. И. интимы артерий холестерином наблюдается при атеросклерозе (см.). И. липидами ретикулоэндотелиальной системы возникает как проявление ферментопатии.

При туберкулезе легких наблюдается желатинозная И. (желатинозная, или гладкая, пневмония), представляющая собой одно из проявлений экссудативной реакции при туберкулезе легких, туберкулезной пневмонии лобулярного, реже лобарного характера и часто являющаяся предстадией казеозной пневмонии; иногда она возникает как перифокальный процесс вокруг продуктивных туберкулезных очагов (см. Туберкулез органов дыхания).

Библиография: Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969; В ii с h n e г F. Allgemeine Pathologie und Atiologie, Miinchen u. a., 1975.

И. В. Давыдовский.

1. Филиппенкова Елена Игоревна , врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (Центральный военный округ), стаж экспертной работы 11 лет, высшая квалификационная категория.

МИКРОПОЛИПЫ ПИЩЕВОДА

Труп женщины, 63 лет.

Судебно-медицинский диагноз: Массивная кровопотеря. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Цирроз печени.

СТЕНКА ПИЩЕВОДА (1объект) — преобладает венозно-капиллярное полнокровие, эритростазы, стенки ряда венозных сосудов истончены, растянуты, деформированы в виде неравномерно — волнистых складок. В ряде периваскулярных зон слабо-умеренные лимфогистиоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов. В слизистой оболочке довольно большое количество мелких конических эпителиальных разрастаний (микрополипов) с немногочисленными капиллярами в толще. Слабо-умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистой основы. Мышечная оболочка умеренно утолщена за счёт слабо-умеренного диффузного разрастания фиброзной ткани в её толще.

При судебно-гистологическом исследовании:

Неравномерное кровенаполнение внутренних органов.

В головном мозге — слабый-умеренный отёк мягких мозговых оболочек, отёк вещества коры — подкорковой области между слабым и умеренным.

В сердце — картина ХИБС в форме коронаросклероза, периваскулярного и мелкоочагового сетчатого интрамурального кардиосклероза, признаки дистрофии миокарда, мелкоочаговые фрагментация и волнообразная деформация мышечных волокон миокарда.

В лёгких — крупноочаговая выраженная острая альвеолярная эмфизема, незначительный мелкоочаговый альвеолярный отёк, картина очаговой острой гнойной бронхопневмонии, слабо-умеренный склероз лёгочной плевры с признаками продуктивного её воспаления.

В печени — картина мономультилобулярного цирроза печени, очагового хронического межуточного гепатита с признаками обострения, около 15-20% гепатоцитов подверглось очаговой крупнокапельной жировой дистрофии.

В почках — слабый-умеренный склероз стенок сосудов, на фоне аутолиза в отдельных канальцах и мелких их группах различима гидропическая дистрофия эпителия, отдельные канальцы в состоянии нефрокальциноза.

В пищеводе — картина хронического эзофагита с микрополипозом, признаки варикозно расширенных вен пищевода.

Рис. 1-8. Стенка пищевода. В слизистой оболочке довольно большое количество мелких конических эпителиальных разрастаний (микрополипов) с немногочисленными капиллярами в толще. Слабо-умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистой основы. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.

Стеклопрепараты полипоза бронхиальной стенки предоставлены кафедрой судебной медицины Ижевской ГМА.

ПОЛИПОЗ БРОНХА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА.

Рис. 1-10. На фоне преобладания очагового венозно-капиллярного полнокровия, неравномерно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрации стенки бронха среднего сечения в его просвет вдаются булавовидные и язычковые выросты (полипы) с выраженным очагово-диффузным продуктивным воспалением. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.

Болеют чаще мужчины.Этиопатогенез неясен.В развитии лимфоцитарной инфильтрации немаловажную роль играет сопутствующая патология пищеварительного тракта (хронические гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Иммуногистохимические исследования показали важную роль иммунных механизмов в развитии лимфоцитарной инфильтрации, в частности, что Т-лимфоциты представлены преимущественно CD4+-клетками.Полагают, что антиген CD4+ играет роль в процессе формирования иммунного ответа.Вместе с тем предполагается ассоциация заболевания с инсоляцией, приемом лекарственных средств и укусами клещей.

Лимфоцитарная инфильтрация поражает преимущественно мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.Проявляется единичными плоскими инфильтрированными бляшками диаметром от 2 до 5–7 см синюшно-розового цвета, округлых или неправильных очертаний, с гладкой поверхностью, крайне редко покрытой скудными белесоватыми чешуйками.Бляшки имеют четкие границы, плоскую форму, плотноватую или плотную консистенцию, приподняты над окружающей здоровой кожей.При разрешении центральной части очаги приобретают дугообразные очертания.

Формированию бляшек может предшествовать стадия сгруппированных папулезных высыпаний розово-красного цвета, полусферической формы, плотных на ощупь, с четкими границами, 0, 5–0, 6 см в диаметре, с гладкой поверхностью и тенденцией к периферическому росту с образованием инфильтрированных бляшек.Обычно в течение 1-го года отмечают прогрессирование процесса в виде медленного роста очагов.

Как правило, высыпания локализуются в области лица: на щеках, скуловых дугах и лбу.Однако сообщается случаях локализации на спине, шее и груди.Редко наблюдают множественные очаги.

Со временем лимфоцитарная инфильтрация приобретает волнообразное течение с сезонным ухудшением и тенденцией к спонтанной ремиссии.Атрофические явления или изъязвления в очагах поражения не развиваются.Сезонные ухудшения приходятся на осенне-весенний период, но обострения заболевания могут быть связаны и с рецидивами сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.Общие симптомы и субъективные ощущения отсутствуют.Изредка больных беспокоит незначительный зуд.

В качестве диагностического критерия было предложено определение содержания ДНК в клетках методом проточной цитофлюориметрии, которое показывает при лимфоцитарной инфильтрации абсолютное преобладание диплоидных (нормальных) клеток, на 97, 2% находящихся в фазе G0–G1 клеточного цикла.

Патогистология

Практически всегда определяют интактный эпидермис, крайне редко наблюдают незначительный акантоз и гиперкератоз.Инфильтрат отделен от не измененного эпидермиса полосой не инфильтрированного коллагена.В дерме отмечают плотный полосовидный инфильтрат с относительно четкой границей, состоящий из малых лимфоцитов и гистиоцитов, в некоторых наблюдениях - с примесью эозинофилов и плазматических клеток.Иногда клетки инфильтрата проникают в эпидермис без их скопления и образования микроабсцессов.Инфильтрат располагается вокруг придатков кожи, несколько реже - вокруг кровеносных сосудов.

В качестве гистологических критериев выделяют отсутствие лимфоцитарной инфильтрации в эпидермисе (что важно также при проведении дифференциальной диагностики с эритематозом), мономорфность лимфоцитарного инфильтрата и отложение муцина между коллагеновыми волокнами ретикулярного слоя дермы.

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с дискоидной красной волчанкой, особенно с ее начальными проявлениями, центробежной эритемой Биетта, лимфоцитомой, саркоидозом, медикаментозными токсидермиями, злокачественной лимфомой кожи.

Критерии диагностики лимфоцитарной инфильтрации:

• преимущественное поражение мужчин;
• длительное доброкачественное течение с тенденцией к спонтанному излечению;
• отсутствие прогрессирования процесса с вовлечением других органов и систем;
• улучшение в летний период;
• связь начала заболевания и обострений с сопутствующей патологией пищеварительного тракта, иногда с приемом
• клиническая картина в виде одиночных бляшек, реже папул, в основном на лице, без шелушения на поверхности, изъязвлений, атрофии и рубцевания, как бы долго ни длился кожный процесс;
• данные гистологического исследования - интактный эпидермис, отсутствие вакуольной дистрофии базального слоя и микроабсцессов Потрие, густой лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи и сосудов без атипичных клеток, отделенный от эпидермиса полосой неизмененного коллагена;
• отсутствие свечения IgG- и С3-компонента комплемента на границе дермо-эпидермального соединения;
• преобладание T-лимфоцитов, представленных T-хелперами;
• отсутствие клональности при проведении молекулярнобиологических исследований.

Лечение лимфоцитарной инфильтрации проводят, как при красной волчанке, местно -глюкокортикоидными кремами и мазями, внутрь - делагилом и гидроксихлорохином (плаквенил).Целесообразна коррекция сопутствующих заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта.Имеются данные о хороших результатах от применения энтеросорбентов.В упорных случаях с частыми рецидивами показан дискретный плазмаферез (7–8 сеансов).

Течение и прогноз

Течение лимфоцитарной инфильтрации длительное, волнообразное, со склонностью к спонтанному разрешению.Прогноз благоприятный.

Лимфоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа

Снарская Е.С., Гришина В.Б., Гаранян Л.Г.

Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета (зав. - проф. О.Ю. Олисова) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, Россия

Лимфоцитарная инфильтрация (ЛИ) Иесснера-Канофа представляет собой вариант псевдолимфомы кожи, характеризующийся Т-лимфоцитарной инфильтрацией дермы без образования фолликулов. Этиология неизвестна, обсуждается роль различных триггерных факторов, чаще страдают лица мужского пола. Клиническая картина неспецифична, патологический процесс локализуется преимущественно на коже лица, характеризуется длительным доброкачественным течением с сезонными обострениями и тенденцией к спонтанному саморазрешению. Гистологическая картина соответствует псевдолимфоме кожи с преобладанием в клеточном инфильтрате CD4. Клональность и фиксации иммуноглобулинов, комплемента по линии дермо-эпидермального соединения отсутствуют. Описан клинический случай успешного лечения данной патологии.

Ключевые слова: лимфоцитарная инфильтрация; псевдолимфома; лечение.

Для цитирования: Снарская Е.С., Гришина В.Б., Гаранян Л.Г. Лимфоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(4): 17-20.

JESSNER-KANOFF"S LYMPHOCYTIC INFILTRATION Snarskaya E.S., Grishina V.B., Garanyan L.G.

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia

Jessner-Kanoff"s lymphocytic infiltration (LI) is a variant of cutaneous pseudolymphoma, charactarized by T-lymphocyte infiltration of the derma without formation of follicles. The etiology of the condition is unknown, the role of various trigger factors is discussed; men suffer more often then women. The clinical picture is nonspecific, the pathological process is located mainly on the facial skin and is characterized by lasting benign course with seasonal exacerbations and a trend to spontaneous resolution. The histological picture corresponds to cutaneous pseudolymphoma with CD4 predominating in the cellular infiltrate. The condition is not associated with clonality or fixation of immunoglobulins and the complement along the dermo-epidermal conjunction. A clinical case, effectively treated, is presented.

Key words: lymphocytic infiltration; pseudolymphoma; therapy.

Citation: Snarskaya E.S., Grishina V.B., Garanyan L.G. Jessner-Kanoff"s lymphocytic infiltration. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2015; 18(4): 17-20. (in Russian)

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕРМАТОЗОВ

Лимфоцитарная инфильтрация (ЛИ) Иесснера-Канофа представляет собой вариант псевдолимфомы кожи, характеризующийся Т-лимфоцитарной инфильтрацией дермы без образования фолликулов . В 1953 г. M. Jessner и N. Kanof впервые описали данную патологию как самостоятельное заболевание, характеризующееся неспецифической клинической картиной и обнаружением в дерме больших лимфоидных инфильтратов. ЛИ в разное

Снарская Елена Сергеевна, доктор мед. наук, профессор ([email protected]); Гришина Валерия Борисовна, аспирант ([email protected]); Гаранян Лусинэ Гарегиновна, аспирант ([email protected]).

Corresponding

Grishina Valeriya, post graduate ([email protected]).

время относили к токсическим эритемам, фотодерматозам, красной волчанке, B-клеточным лимфомам . С внедрением современных молекулярных и иммуногистохимических методов исследования был диагностирован Т-клеточный состав лимфоцитар-ного инфильтрата, что вместе с клинико-гистологи-ческой картиной злокачественной лимфомы кожи в сочетании с доброкачественным течением процесса позволили отнести данную патологию к группе Т-псевдолимфом кожи .

Этиология ЛИ остается малоизученной, в литературе имеются единичные указания на роль B. burgdorferi в ее развитии . Провоцирующими факторами, способствующими развитию заболевания, чаще всего являются хронические заболевания пищеварительного тракта (хронические гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцати-

перстной кишки и др.) , реже прием лекарственных средств , иммунотерапия , инсоляция .

Болеют преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет . Наиболее характерной локализацией ЛИ является лицо (особенно область лба и щек) , но может поражаться кожа шеи, верхней части туловища, рук . Типичные клинические проявления заключаются в появлении единичных плоских инфильтрированных бляшек диаметром от 2 до 7 см, синюшно-розового цвета, округлых или неправильных очертаний, плотноватой или плотной консистенции, с гладкой поверхностью, в редких случаях на их поверхности отмечается скудное шелушение. Разрешение очагов происходит с центральной части, в результате чего они приобретают разнообразные дугообразные и кольцевидные очертания . Реже высыпания представлены сгруппированными лентикулярными папулами, сливающимися в центре и распространяющимися к периферии очага поражения . Общие симптомы и субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, изредка беспокоит незначительный зуд .

ЛИ имеет волнообразное течение с сезонным ухудшением, преимущественно в осенне-зимний период, с тенденцией к спонтанной ремиссии. Несмотря на длительный характер течения, заболевание протекает доброкачественно, без развития атрофи-ческих явлений и изъязвлений в очагах поражения, определяя благоприятный прогноз заболевания .

В целом гистологическая картина ЛИ идентична Т-клеточной лимфоме кожи, при этом критериями гистологической диагностики ЛИ являются прежде всего наличие интактного эпидермиса (крайне редко наблюдается незначительный акантоз и гиперкератоз), полоса неизмененного коллагена под эпидермисом , густой лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью эозинофилов и плазмоцитов, располагающийся вокруг сосудов и придатков кожи . Иммуногистохимический метод позволяет определить Т-лимфоцитарный состав инфильтрата, по экспрессии CD45RO+, большую часть которого составляют CD4+ Т-хелперы, что отличает ЛИ от злокачественной лимфомы . Характерным для ЛИ также является отсутствие клональности и отрицательная реакция прямой иммунофлюоресценции на IgG и С3-компонент комплемента по линии дермо-эпидермального соединения .

Дифференциальную диагностику проводят с дис-коидной красной волчанкой, лимфоцитомой, злокачественной лимфомой кожи, саркоидозом, токсико-дермией .

Для ЛИ в отличие от красной волчанки характерно отсутствие гиперкератоза на поверхности высыпаний, длительное доброкачественное течение, отсутствие в гистологической картине специфических признаков красной волчанки (вакуольной дистрофии базального слоя и микроабсцессов Потрие) . ЛИ дифференцируют с лимфоцитомой на основании частой связи развития лимфоцитомы с провоцирующими факторами (трение, давление, татуировки, укусы пиявок, чесоточного клеща и т.д.) и Т-клеточного состава лимфоцитарного инфильтрата (в отличие

от В-клеточного при лимфоцитоме) . Со злокачественной лимфомой кожи ЛИ сближает клинико-ги-стологическая и иммуногистохимическая картина, однако доброкачественное течение процесса, отсутствие в инфильтрате атипичных клеток, отсутствие клональности по данным молекулярно-генетических методов позволяют ее исключить. Отсутствие саркоидных гранулем, наличие лимфоцитарного инфильтрата позволяют дифференцировать ЛИ с мелкоузелковым саркоидом Бека . С медикаментозными токсикодермиями ЛИ может объединять связь дебюта заболевания с применением лекарственных средств и сходство клинической картины, однако при них отсутствуют лимфоцитарные инфильтраты, характерные для ЛИ.

Таким образом, с учетом неспецифической клинической картины диагностически значимыми критериями ЛИ служат: принадлежность пациента к мужскому полу при наличии у него патологии пищеварительного тракта или иных триггерных факторов, длительное доброкачественное течение с сезонными обострениями и тенденцией к спонтанному саморазрешению, преимущественная локализация процесса на коже лица, гистологическая картина с преобладанием в клеточном инфильтрате CD4 T-хелперов, отсутствие клональности и фиксации иммуноглобулинов и комплемента по линии дермо-эпидермального соединения.

В комплексную терапию ЛИ кожи включают синтетические аминохинолиновые препараты , энтеросорбенты , нестероидные противовоспалительные средства , внутриочаговое введение или аппликации кортикостероидных препаратов сильных классов , местное нанесение такролиму-са, пимекролимуса . При отсутствии эффекта от стандартной терапии, применяют системные глюко-кортикостероидные (ГКС) препараты в сочетании с селективной фототерапией, а также ПУВА-терапию , терапию импульсными лазерами на красителях , дискретный плазмаферез .

Учитывая сложность диагностики и выбора эффективной терапии ЛИ, приводим наше клиническое наблюдение случая ЛИ Иесснера-Канофа.

Больной Р., 44 года, находился под нашим наблюдением в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на появление высыпаний на коже лица, сопровождающихся незначительным зудом.

Из анамнеза заболевания известно, что больной страдает хроническим заболеванием пищеварительного тракта (хронический панкреатит; дискинезия желче-выводящих путей; билиарный сладж; холестероз желчного пузыря; жировой гепатоз; дислипидемия). Около 1 года назад впервые отметил появление высыпаний на лице (в области лба) без каких-либо субъективных ощущений. По месту жительства был поставлен диагноз токсикодермии и назначены Sol. Diprospani 1,0 внутримышечно (1 инъекция), десенсибилизирующие средства, ангиопротекторы и местная терапия ГКС-мазями. Учитывая торпидность к проводимой терапии, пациент был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова для уточнения диагноза и терапии.

Рис. 1. Больной Р. Лимфоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа. Высыпания на коже висков и лба, щеки (а, б).

Объективно: общее состояние удовлетворительное; сознание ясное; телосложение нормостеническое. Кожный покров вне очагов поражения обычной окраски; видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо, тонус нормальный. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет; частота сердечных сокращений 72 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Локальный статус. Кожный процесс носит хронический подостро воспалительный характер. Высыпания множественные, локализуются преимущественно на коже лица и спины. На коже лица высыпания представлены единичными плоскими гладкими бляшками синюшно-розового цвета, округлых очертаний, с четкими границами, диаметр до 2 см (рис. 1, а, б). На коже в области спины отмечаются немногочисленные папулезные элементы розового цвета, плоской формы, плотноватой консистенции, округлых очертаний, с гладкой поверхностью, диаметром до 1 см. Ногтевые пластины кистей, стоп не изменены. Субъективно - незначительный зуд. Предварительный диагноз: лимфоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа? Лимфома кожи? Сарко-идоз Бека?

С целью верификации диагноза было проведено гистологическое исследование пораженного участка кожи, а также обследование пациента для выявления сопутствующей патологии. Гистологическое исследование: в препаратах эпидермис с небольшим кератозом, сосочки сглажены, в среднем слое дермы имеются плотные лимфоцитарные инфильтраты, отграниченные прослойкой соединительной ткани от эпидермиса. Морфология укладывается в картину ЛИ Иесснера-Канофа (рис. 2).

В анализах крови выявлены отклонения от нормы. Анализ крови (общий): гемоглобин 168 г/л (норма 120-154 г/л), моноциты 8,3% (норма 1-8%). В биохимическом анализе крови: мочевая кислота 486 мкмоль/л (норма 208-428 мкмоль/л), триглицериды 4,94 ммоль/л (норма 0-1,7 ммоль/л), холестерин 5 ммоль/л (норма 0-3,3 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности 2,27 ммоль/л (норма 0,16-0,85 ммоль/л), коэффициент атерогенности 5,9 (норма 1-3,5), аполипопротеин-В 155 мг/дл (норма 60-140 мг/дл). УЗИ органов брюшной полости: увеличение и жировая инфильтрация печени, перегибы желчного пузыря, умеренный диффузный хо-лестероз желчного пузыря, стеатоз поджелудочной железы. Консультирован гастроэнтерологом: хронический панкреатит; дискинезия желчевыводящих путей; жировой гепатоз; дислипидемия.

Таким образом, комплексное обследование позволило диагностировать ЛИ Иесснера-Канофа.

Комплексная терапия включала синтетические ами-нохинолиновые препараты (плаквенил), системные ГКС (дипроспан 2 мл в/м 1 инъекция), антигистаминные,

Рис. 2. Гистологическая картина лимфоцитарной инфильтрации Иесснера-Канофа. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

антиоксиданты, гепатопротекторы, ферментные препараты, витаминные комплексы, наружную терапию проводили топическими препаратами кальциневрина (про-топик 0,1%) и ГКС (адвантан 0,1%). После курса лечения больному рекомендовано использование фотозащитных средств с SPF 30-40 и курс лечения у гастроэнтеролога. В результате комплексной терапии достигнуто клиническое излечение. За период наблюдения в течение 6 мес рецидива заболевания не зафиксировано.

Учитывая клинико-морфологическую картину и доброкачественный характер течения процесса, ЛИ Иесснера-Канофа можно отнести к псевдолим-фомам кожи. В нашем наблюдении прослеживалась корреляция ЛИ с сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта, коррекция которых в сочетании с использованием синтетических аминохи-нолиновых и системных ГПС препаратов привела к полному клиническому излечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов О.Л., ред. Кожные и венерические болезни. Cправочник. М.: Медицина; 2007.

. (in Russian)

2. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С., Леффель Д.Дж. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Пер. с англ. М.: Изд. Панфилова; БИНОМ; 2012. т. 2.

. (in Russian)

3. Олисова О.Ю., Потекаев Н.С. Псевдолимфомы кожи. М.: Практика; 2013.

. (in Russian)

4. Олисова О.Ю., Потекаев Н.С., Савельева С.В., Теплюк Н.П. Лим-фоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001; 2: 26-8.

. (in Russian)

5. Corazza M., Borghi A., Minghetti S., Mantovani L., Gafà R., Virgili A. Duloxetine-induced pseudolymphoma with features of lymphocytic infiltration of Jessner-Kanof. Acta Derm. Venereol. 2014; 94(5): 605-6. doi: 10.2340/00015555-1785.

6. Yalcin A.D., Bisgin A., Akman A., Erdogan G., Ciftcioglu M.A., Yegin O. Jessner lymphocytic infiltrate as a side effect of bee venom immunotherapy. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2012; 22(4): 308-9.

7. Полозов Ю.Р. Лимфоцитарная инфильтрация кожи Иесснера-Канофа (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 1997.

. (in Russian)

8. Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Иванов О.Л., ред. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

. (in Russian)

9. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Саркоидоз кожи. М.: Шико; 2012.

. (in Russian)

10. Michel J.L., Perrin D. Pulsed dye laser treatment for Jessner"s lympho-cytic infiltration of the skin. Ann. Dermatol. Venereol. 2010; 137(12): 803-7. doi: 10.1016/j.annder.2010.08.010.

Поступила 23.03.15 Received 23.03.15

Множественная кольцевидная гранулема

Хлебникова А.Н.1, МолочковаЮ.В.2, ЭмирбековаМ.В.2

1ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва; 2ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва

Приведены данные литературы по этиологии, клиническим формам, диагностике, лечению кольцевидной гранулемы, а также наблюдение случая генерализованной кольцевидной гранулемы у женщины 62 лет, развившейся на фоне гиперхолестеринемии. Генерализованная кольцевидная гранулема ассоциирована в большинстве случаев с различными заболеваниями: сахарным диабетом, тиреоидитом, злокачественными опухолями, липоидным некробиозом, гиперхолестеринемией, дислипидемиями. Генерализованная форма в отличие от локализованной самостоятельно не регрессирует. Эффективность системных и наружных методов терапии дискутируется. На примере наблюдаемой нами больной показана эффективность в лечении кольцевидной гранулемы скарификатов, клобетазол в сочетании с диметилсульфоксидом.

Ключевые слова: кольцевидная гранулема; генерализованная; гиперлипидемия; скарификация.

Для цитирования: Хлебникова А.Н., Молочкова Ю.В., Эмирбекова М.В. Множественная кольцевидная гранулема. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(4): 20-23.

MULTIPLE GRANULOMA ANNULARE Khlebnikova A.N.1, Molochkova Yu.V.2, Emirbekova M.V.2

1I.M.Setchenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia; 2M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, 129110 Moscow, Russia

Published data on the etiology, clinical forms, diagnosis, and therapy of granuloma annulare are reviewed and a clinical case is presented. A woman with hypercholesterolemia, aged 62 years, has developed generalized granuloma annulare. This condition is associated in the majority of cases with various diseases: diabetes mellitus, thyroiditis, malignant tumors, necrobiosis lipoidica, hypercholesterolemia, dyslipemias. In contrast to the local form, the generalized one is not liable to spontaneous regression. The efficiency of systemic and topical therapies is discussed. Our patient was effectively treated by scarifiers and clobetasol combined with dimethylsulfoxide.

Key words: granuloma annulare; generalized granuloma; hyperlipemia; scarification.

Citation: Khlebnikova A.N., Molochkova Yu.V., Emirbekova M.V. Multiple granuloma annulare. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2015; 18(4): 20-23. (in Russian)