Материалы и методы
Исследуемые субъекты
0 – отсутствие сосочка;
4 – гиперплазия сосочка.
Измерения
Хирургическая процедура
Фото 1c. Небный разрез.
Фото 1d. Межъязычная кюрета.
Результаты
Обсуждение
Заключение
Восстановление потерянных зубов при помощи ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты в наше время является весьма распространенной стоматологической практикой. Однако аспекты остеоинтеграции опор, как и возобновления соответствующих эстетических параметров в области одиночной и частичной адентии заметно отличаются.
Важным аспектом реабилитации остается восстановление адекватного контура мягких тканей и архитектоники межзубного сосочка, как крайне важных составляющих оптимального профиля улыбки. Отсутствие межзубного сосочка компрометирует не только внешний вид пациента, но и провоцирует возникновение фонетических проблем, а также застревание пищи в проблемной области.
В более ранних исследованиях уже была доказана роль расстояния от верхушки межзубной перегородки до контактной точки между соседними зубами как фактора, влияющего на объем восстановления сосочка, в то же время данный параметр является вариабельным для сосочка между соседними естественными зубами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области нависающей части протеза. В случаях, когда данное расстояние между соседними зубами составляет менее 5 мм, сосочек имеет возможность полностью заполнить межзубное пространство, при этом в участке между имплантатами средняя высота мягких тканей, как правило, не превышает 3,4 мм, вследствие чего в области имплантации часто возникает дефицит высоты межзубного сосочка, что является критическим при реабилитации пациента с адентией во фронтальном участке.
Существует множество различных подходов по восстановлению межзубного сосочка, однако часто из-за скомпрометированных условий кровоснабжения и формирования рубцовой ткани большинство известных хирургических техник являются недостаточно прогнозированными. Villareal в 2010 описал предсказуемый подход к регенерации сосочка с помощью тщательных последовательных манипуляций в области мягких тканей, включающих щадящее выполнение надрезов и минимальную сепарацию лоскута. Основной принцип авторского подхода состоял в сохранении адекватного кровоснабжения и имеющегося качества слизистой. Именно поэтому в ходе данного подхода было рекомендовано отказаться от ушивания области вмешательства, поскольку это может вызвать дополнительную травму или воспаление, что, в конечном счете, негативно отобразится на окончательном результате лечения.
Целью данной стати является презентация серии клинических случаев, в которых восстановление межзубных сосочков в области имплантации выполнялось посредством модифицированной хирургической техники.
Материалы и методы
Клинические данные, используемые в данном исследовании, были взяты из базы данных кафедры пародонтологии и имплантологии стоматологического центра Kriser при Нью-Йоркском университете. Сертификация данных проводилась в отделе проверки качестве того же университета. Исследование проводилось в соответствии с Законом о медицинском страховании и обмене идентификационными данными участвующих при этом сторон, и было одобрено Университетским комитетом по контролю исследований, проводимых с участием людей в качестве субъектов исследования.
Исследуемые субъекты
В исследование было включено десять клинических случаев восстановления области адентии центрального участка верхней челюсти при помощи дентальных имплантатов. В ходе ретроспективной части исследования был проведен анализ пациентов с имеющимися провизорными конструкциями, которые в прошлом прошли через процедуру аугментации межзубного сосочка в период между августом 2011 и августом 2012 года. В состав исследуемой группы было включено 3 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 45 лет. В ходе исследования были проанализированы области межзубного сосочка между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части протеза на участке между 13 и 23 зубами.
Критерии включения в группу исследования были следующие:
- Наличие имплантата, поддерживающего провизорную реставрацию.
- Отсутствие межзубного сосочка (0 или 1 согласно классификации Jemt).
- Отсутствие сосочка в переднем отделе верхней челюсти между двумя соседними имплантатами, имплантатом и зубом, в области промежуточной части протеза.
Для оценки выраженности междуапроксимального сосочка использовали классификацию Jemt:
0 – отсутствие сосочка;
1 – наличие сосочка лишь в половину его нормальной высоты;
2 – наличие более половины высоты сосочка;
3 – наличие сосочка нормальной величины;
4 – гиперплазия сосочка.
Критериями исключения из группы исследования были следующие:
- Состояние беременности или кормящие женщины.
- Активная форма заболевания пародонта в области оставшихся естественных зубов.
- Наличие системных заболеваний или прием лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс заживления тканей вокруг дентальных имплантатов.
- Отсутствие мотивации для проведения долгосрочно поддерживающей терапии.
Измерения
Сразу же после фиксации провизорных реставраций с помощью пародонтального зонда North Carolina (Hu-Friedy) было проведено измерение расстояния от контактных областей супраконструкций до сосочковой области десен. После этого проводилась интерпретация результатов в соответствии с классификацией Jemt. С целью повышения точности окончательных результатов, измерения проводились независимо двумя разными исследователями, но ни в одном случае мнения экспертов не отличались, и состояние всех сосочков было оценено как 0 или 1, согласно классификации Jemt. В ходе повторных визитов измерения и классификация сосочков проводилась по той же схеме.
Хирургическая процедура
За один час до вмешательства пациенты перорально принимали 2г амоксициллина, или 600 мг при аллергии на пенициллины. После проведения местной анестезии лидокаином с адреналином в концентрации 1: 100000 (Henry Schein) провизорные конструкции были изъяты с целью визуализации области межзубного сосочка. Перед проведением оперативного вмешательства пациентам была проведена процедура расширения межзубного пространства для обеспечения достаточного объема под будущие мягкие ткани (фото 1а).
Фото 1a. Клинический вид провизорной реставрации с отсутствующим сосочком в области имплантата на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба после проведения аугментации.
Перед модификацией провизорных конструкций каждый из сосочков был оценен согласно классификации Jemt. После снятия временных реставраций со стороны вестибулярной слизистой апикальнее сосочковой области проводили косой разрез на всю толщину мягких тканей (фото 1b).
Фото 1b. Косой разрез слизистой с вестибулярной стороны.
Аналогичный разрез был сделан и с небной стороны (фото 1c).
Фото 1c. Небный разрез.
Косое направление разрезов, как и формирование таковых на некотором расстоянии от имеющегося сосочка, было аргументировано целью сохранения адекватного уровня кровоснабжения в реципиентом участке. С помощью межъязычной (ТLC) (Ebina), модифицированный и двойной угловой (рис 1d) кюрет удалось обеспечить туннельный доступ апикальнее области сосочка без дополнительной травмы мягких тканей.
Фото 1d. Межъязычная кюрета.
Сначала рабочую часть инструмента помещали в область вестибулярного разреза, после чего аккуратно проводили сепарацию надкостницы с целью формирования субпериостального туннеля к альвеолярному гребню, находящемуся апикальнее имеющегося межзубного сосочка (фото 2).
Фото 2а-2с. Сепарация периоста при помощи межъязычной кюреты.
При этом сепарация тканей проводилась настолько аккуратно, что площадь области разреза удалось сохранить в исходном состоянии. Аналогичная манипуляция была выполнена и с небной стороны, что в дальнейшем помогло соединить два туннельных доступа.
Забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата проводили из области неба после выполнения анестезии. Процедура проводилась по техникам Langer-Calagna, а также Hurzeler-Weng. Область раны ушивали при помощи хромированных кетгутовых нитей 4/0 (Ethicon). Два шва были помещены с мезиальной и дистальной сторон самого трансплантата, чтобы облегчить его дальнейшее позиционирование и стабилизацию в области дефекта (фото 3).
Фото 3. Стабилизационный шов на соединительнотканном трансплантате.
Первично трансплантат был помещен в реципиентную область через вестибулярный разрез, после чего его удалось сместить вплоть до области небного туннеля (фото 4).
Фото 4. Вид размещения трансплантата в области дефекта.
После достижения оптимальной позиции трансплантата его фиксировали в области сформированных ранее вестибулярного и небного разрезов с помощью кетгутовых швов (фото 5).
Фото 5а-5b. Схематическое изображение процедуры аугментации.
В послеоперационном периоде пациентам был предписан прием 500 мг амоксициллина или 150 мг клиндамицин три-четыре раза в день на протяжении 1 недели, в качестве обезболивающих назначался ибупрофен (600 мг каждые 4-6 часов). Также пациентам было рекомендовано использование 0,12% раствора хлоргексидина в качестве ротового ополаскивателя два раза в день, начиная с 24 часов после операции в течение последующих 2-х недель, а также мягкая диета на период заживления раны. Чистка области вмешательства при помощи щетки или зубной нити была запрещена, для этой цели рекомендовалось использовать 0,9% физиологический раствор от 5 до 6 раз в день, или тот же хлоргексидин дважды в день. Повторные осмотры проводились через 7 и 14 дней после ятрогенного вмешательства (фото 6).
Фото 6. Вид через 7-14 дней после аугментации.
Через 3 месяца после аугментации проводили фиксацию окончательных протетических реставраций (фото 7а-7d), при этом дизайн таковых в области слизистой точно соответствовал контуру ранее подогнанных провизорных конструкций.
Фото 7а. Клинический вид перед фиксацией окончательного протеза.
Фото 7b. Клинический вид с установленным окончательным протезом.
Фото 7с. Клинический вид окончательной супраконструкции.
Фото 7d. Рентгенограмма области имплантации на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба.
На отдельных участках, где восстановить межзубный сосочек удалось не полностью, проводили небольшое удлинение контактных точек прямо на окончательных супраконструкциях. С целью мониторинга все пациенты повторно посещали стоматолога каждые 3 месяца после фиксации окончательных конструкций. Измерение высоты сосочков, как и оценка их параметров, согласно классификации Jemt, в ходе повторных осмотров проводилась двумя независимыми исследователями. В одном из клинических случаев 55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу наличия "черного пространства между установленными имплантатами» (фото 8а).
Фото 8а. Дефицит сосочка между установленными имплантатами.
В области адентии на месте левого центрального и латерального резцов у нее были установлены две инфраконструкции, шинируемые посредством реставраций. Присутствующий сосочек относился к классу 0, согласно классификации Jemt. Восстановление сосочка проводилось по описанной выше методике. Через год область черного пространства была полностью заполнена мягкими тканями десны (Jemt 3), после чего пациентке зафиксировали новую протетическую реставрацию (фото 8b и 8c).
Фото 8b. Вид через 12 месяцев: новый сосочек заполнил область дефекта.
Фото 8с. Рентгенограмма области имплантации для контроля костной ткани между титановыми опорами.
Результаты
Средний период наблюдения в серии 10 клинических случаев составлял 16,3 месяца (в диапазоне от 11 до 30 месяцев), при этом, исходя из классификации Jemt, удалось добиться улучшения сосочков от 0,8 до 2,4 (в диапазоне от 0 до 3). При этом в 2 клинических случаях аугментация проводилась в области центральных резцов, и в 8 случаях – между центральным и латеральным резцами. Лишь у одного пациента сосочек был восстановлен между имплантатом и собственным зубом, в то время как у 5 пациентов – между двумя имплантатами, а у 4 – в области промежуточной части протеза. В ходе исследования в 2 случаях использовались циркониевые абатменты, в 8 – титановые. Лишь в одном клиническом случае нам не удалось улучшить исходные параметры мягких тканей.
Обсуждение
С целью восстановления области межзубного сосочка было предложено сразу несколько клинических подходов. Например, Palacci и коллеги использовали для этого полнотканный лоскут, который сепарировали со щечной и небной сторон, и ротировали на 90 градусов для заполнения им пространства над дентальными имплантатами. Adriaenssens предложил метод так называемого "небного скользящего лоскута" для восстановления сосочка между установленным имплантатом и собственным зубом во фронтальном участке верхней челюсти. Данный подход состоял из передвижения небной слизистой в вестибулярном направлении. Nemcovsky и коллеги для реализации аналогичного подхода предложили использовать U-образный надрез. Аrnoux разработал сразу несколько методов аугментации для восстановления эстетических параметров вокруг одиночного зуба, но в дальнейшем согласился, что предложенные подходы являются недостаточно прогнозированными из-за нарушения кровоснабжения и наличия рубцовой ткани.
Chao разработал технику аугментации по типу игольчатого отверстия для восстановления мягкотканного покрытия области корня зуба. Данный подход не требовал формирования послабляющих разрезов, выполнения острой диссекции или даже ушивания. Процедура Chao очень похожа на технику, описанную в данной статье, с той разницей, что в первой из них предусмотрено выполнение лишь вестибулярного разреза, а также использование биорезорбируемой мембраны (Bio-Gide, Geistlich) или бесклеточного кожного матрикса (Alloderm, BioHorizons). Особенность состоит еще в том, что методика Chao еще и направлена на восстановление покрытия области рецессии, а не реконструкцию межзубного сосочка.
В данной статье представлен модифицированный подход к восстановлению межзубного сосочка, который обеспечивает прогнозированные результаты регенерации мягких тканей. Согласно полученным результатам, удалось добиться улучшения области сосочка от 0,8 до 2,4, согласно классификации Jemt. Исходя из этого, данный метод может быть рекомендован для восстановления сосочка в области между соседними имплантатами, между имплантатом и зубом, в также на участках промежуточной части протетической супраконструкции. При этом, анализируя результаты лечения, также удалось прийти к выводу, что восстановление сосочка в области между имплантатом и зубом является более предсказуемой, нежели в области между двумя имплантатами. Исходя из опыта авторов статьи, это первый случай описания методики восстановления межзубного сосочка, который является достаточно прогнозируемым в долгосрочной в перспективе.
Для адекватного обеспечения доступа и аккуратного формирования слизисто-периостального туннеля требуется применение специфического стоматологического инструментария. Так, использование межъязычной (ТLC) кюреты анатомической формы значительно снижает риск перфорации мягких тканей, а также повышает прогнозируемость выполняемой манипуляции (фото 1d и 2). При этом полного восстановления сосочков удалось добиться в 6 из 10 клинических случаев, и лишь в 3 врачу пришлось провести небольшое удлинение точки контакта в области окончательных реставраций. Но это никак не повлияло на показатель удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. В одном клиническом случае нам не удалось восстановить мягкие ткани в надлежащем объема, из-за чего данному пациенту было проведено повторное хирургическое вмешательство и в данное время он находится на этапе заживления раны.
Для подтверждения стабильности результатов, обеспечиваемых данной техникой реконструкции мягких тканей, требуется проведение дальнейших клинических исследований, однако даже исходя из полученных данных, можно резюмировать, что данная методика является весьма предсказуемой и эффективной для восстановления мягких тканей в эстетической зоне.
Заключение
С учетом ограничений данного исследования, удалось установить, что средний показатель улучшения сосочка по классификации Jemt составляет 1,6 (в диапазоне от 0,8 до 2,4), и является приемлемым для восстановления мягких тканей между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части супраконструкции. Прогнозируемый результат лечения обеспечивается точно спланированным разрезом, атравматичным подходом и обеспечением постоперационной поддержки в домашних условиях. Для подтверждения эффективности предложенной методики требуется проведение последующих клинических исследований.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Гингивит – это воспаление слизистых оболочек десен, которое может быть инфекционным и неинфекционным, протекать остро или хронически.
При гингивите вовлекается в процесс десна без круговой связки между прикрепленной десной и шейкой зуба. При вовлечении такого соединения десны с зубом развивается пародонтит , исходом которого может стать потеря зуба.
Виды и формы гингивита (классификация)
По течению различают:1. Острый гингивит – имеет ярко выраженное течение, при правильном лечении и устранении причин развития десна полностью восстанавливается, наступает выздоровление. Возможен переход в хроническую форму. Чаще такой формой гингивита страдают дети, подростки и молодые люди.
2. Хронический гингивит – симптомы заболевания часто стерты, пациенты к ним порой привыкают. При хроническом течении отмечаются периоды обострений и ремиссий. Со временем в деснах формируются необратимые изменения, возможно образование карманов между зубом и десной и оголение зубного корня.
По распространенности процесса гингивиты бывают:
1. Локальные или очаговые гингивиты – десна поражена в области одного или нескольких зубов и межзубных пространств.
2. Генерализованные или распространенные гингивиты – поражены десна по всей челюсти, чаще и верхней и нижней. Генерализованные гингивиты – это повод задуматься о наличии более серьезных заболеваний в организме, следствием чего возникли проблемы с деснами, например, сахарный диабет , иммунодефициты, в том числе СПИД , болезни пищеварения.
Виды гингивитов в зависимости от формы воспаления десен:
1. Катаральный гингивит – это наиболее частая форма воспаления десен, может протекать остро и хронически. Для катарального гингивита характерно серозное воспаление, проявляется отеком, болью, покраснением и выделением слизи из воспаленных слизистых оболочек десен.
2. Язвенный гингивит (язвенно-некротический гингивит Венсана) – данная форма гингивита встречается реже, обычно является исходом катарального воспаления. Связано с деятельностью бактерий, которые разрушают ткани слизистой оболочки с образованием язв и гноя.
3. Гипертрофический (гиперпластический) гингивит – всегда имеет хроническое течение. Данная форма обычно наступает как следствие длительного воспалительного процесса в деснах. Характеризуется разрастанием ткани слизистой оболочки десны (медицинский термин – пролиферация).
Различают две формы гипертрофического гингивита:
- Отечная форма – в тканях слизистых оболочек десен выраженный отек, усилено кровообращение, то есть наблюдается хронический воспалительный процесс. Данная форма является частично обратимой, то есть при правильном лечении можно добиться уменьшения разрастания десен.
- Фиброзная форма – в слизистой оболочке разрастается соединительная (рубцовая) ткань, при этом уже нет признаков воспаления, это исход хронического процесса и, к сожалению, необратимый. Это видимый косметический дефект и дискомфорт при приеме твердой пищи.
Отдельно можно выделить еще такие формы гингивита:
1. Гингивит беременных – это довольно частое явление, с которым сталкивается женщина в интересном положении. Обычно это гипертрофический гингивит, его отечная форма. Развитие такого гингивита связано с гормональными изменениями в организме будущей матери.
2. Гингивит подростков – как ни странно, именно дети-подростки и молодые люди – это самые частые пациенты с диагнозом гингивит (8 из 10 посетителей стоматологических клиник с жалобами на проблемы с деснами). В большинстве случаев у этого контингента выявляют острый катаральный гингивит, так сказать "легкая степень" заболевания, но при наличии гормональных сбоев возможно развитие хронической гипертрофической формы заболевания.
3. Герпетический гингивит – воспаление десен, вызванное вирусом простого герпеса. Это в большинстве случаев острый язвенно-некротический гингивит на фоне хронической герпетической инфекции . Герпетические язвы обычно располагаются не только на деснах, но и на слизистых оболочках всей ротовой полости. Обычно такой гингивит указывает на проблемы с иммунитетом.
4. Десквамативный гингивит . При этой форме гингивита происходит частичное отторжение поверхностного эпителия слизистой оболочки десны. Сначала появляются красные пятна, которые образуют пузыри, после их вскрытия появляются болезненные язвы. Особенность данного гингивита в том, что причины неизвестны, это всегда генерализованный и хронический процесс с волнообразным течением.
Причины возникновения гингивита
Причин развития воспаления десен очень много, и каждый из нас сталкивается с ними в повседневной жизни. Можно выделить две группы причин, которые приводят к гингивиту. Во-первых, это внутренние причины, то есть те процессы, которые в норме или патологически происходят в организме и действуют на десну. Во вторых, это внешние факторы, травмирующие, раздражающие и воспаляющие десна.Основной причиной гингивита являются заболевания зубов, инфекции и неправильный уход за полостью рта . Остальные факторы в большинстве случаев являются предрасполагающей почвой для воспаления десен, хотя могут выступать и отдельными причинами.
Внешние причины развития гингивита
1. Инфекции и нарушение гигиены полости рта – болезнетворные бактерии оседают на зубах, слизистых оболочках десен и ротовой полости, способны вызвать воспаление. Инфекции попадают через пищу, остатки которой остаются в ротовой полости, грязные руки, игрушки, соски, предметы кухонной принадлежности, при использовании грязных зубных щеток. Также гингивит могут вызвать так называемые "детские инфекции", то есть ветряная оспа , корь , краснуха , скарлатина и прочие.
2. Зубной камень – налет на зубах, который пропитывается солями кальция и затвердевает, имеет цвет от желтого до коричневого. Такой налет со временем образуется практически у каждого человека, его тяжело удалить в домашних условиях. Лучше с этой задачей справляется стоматолог . Зубной камень часто откладывается в десневых щелях, отодвигая десну, травмируя ее. Кроме этого, зубной налет является хорошей средой для развития в нем различных бактерий. Как результат – гингивит неизбежен.
3. Кариес – всегда источник хронической инфекции.
4. Поход к стоматологу может закончиться гингивитом. Это неправильная пломба, удаление зуба, травма слизистой оболочки во время лечения зубов, протезирование , использование кап для коррекции прикуса и так далее.
5. Отторжение зубного импланта.
6. Физические раздражители: высокие и низкие температуры, травма твердой пищей или различными предметами, грубая чистка зубов, а также действие радиации.
7. Химические раздражители. Алкоголь, использование некачественной зубной пасты, ополаскивателя и другой "зубной химии", любовь к конфетам, уксусу, специям, несчастные случаи заглатывания различных растворов приводят к химическим ожогам . Ожог повреждает слизистую оболочку, готовит почву для присоединения бактерий.
8. Курение – комбинированное действие на слизистую оболочку рта. Сигаретный дым – это химический и физический фактор раздражения. Кроме этого, курение снижает местный и общий иммунитет, ускоряет отложение зубного камня, действует на нервную систему, что способствует нарушению слюноотделения. Курение является одной из причин развития атрофического гингивита.
Фото: зубы курильщика.
9. Дыхание через рот и храп – при этом пересыхают слизистые оболочки рта, что способствует размножению бактерий.
10. Привычки питания также способствуют воспалению десен. Это любовь к сладенькому, острому, кислому и соленому, преобладание в еде мягкой пищи, недостаток в меню сырой растительной еды. Это все раздражает и травмирует слизистые оболочки ротовой полости.
Внутренние причины развития гингивита
| Причина гингивита | Форма гингивита, которая может развиться | Как развивается гингивит? |
| Прорезывание зубов | Острый катаральный гингивит | Растущий зуб всегда травмирует десну изнутри. Чаще всего страдают детки как при росте молочных зубов , так и при смене их на постоянные. Взрослые встречаются с этой проблемой при росте так называемых "зубов мудрости" или 3-х моляров (восьмерок). |
| Неправильный прикус и другие аномалии развития челюсти | Хронический катаральный гингивит, Реже язвенная и гипертрофическая форма. | Неправильно расположенные зубы во время жевания периодически или постоянно травмируют десна и другие слизистые оболочки ротовой полости. |
Нарушения иммунитета:
| Хронические гингивиты, генерализованные формы. | Сниженный общий или местный (в ротовой полости) иммунитет не может бороться с различными бактериями, вирусами и грибами , как результат – любое физическое или механическое раздражение десны приводит к развитию гингивита. |
| Недостаток витаминов – авитаминоз и гиповитаминоз | Катаральный и язвенный гингивит, может протекать остро и хронически. | Наиболее классическим проявлением гингивита является цинга – нехватка витамина С, которая встречается в холодных странах и в пустынях. Недостаток витамина С приводит к нарушению образования коллагена – строительного материала соединительной ткани, которая присутствует абсолютно во всех органах и тканях. Также к гингивиту предрасполагает дефицит витаминов А, Е, группы В. |
| Нарушение пищеварения и глистные инвазии | Хронические гингивиты | При нарушении работы пищеварительной системы возникают различные состояния:
|
Гормональные нарушения:
| Любые формы хронического гингивита, часто развиваются генерализованные формы. Гормональные нарушения наиболее часто являются причиной развития гипертрофического гингивита. | Гормональные проблемы приводят к нарушению обмена веществ. Страдает обмен коллагена – как результат более быстрый переход хронического гингивита в гипертрофическую форму. Кроме этого, из-за нарушения белкового обмена страдает иммунитет и сопротивляемость многим инфекциям. |
Прием некоторых лекарственных препаратов – в большей степени это гормоны (гормональные контрацептивы , стероиды), а также противосудорожные препараты.
Интоксикация организма вследствие приема наркотиков , отравления солями тяжелых металлов, тяжелых инфекционных патологий, туберкулеза , заболеваний печени или почек .
Этиология гингивита
Гингивит могут вызвать различные инфекции, как те, которые в норме есть в полости рта, так и болезнетворные, которые попадают извне. Наиболее частой причиной гингивита являются стафилококки , стрептококки , кишечная палочка , грибы рода Кандида, герпесвирус . К гингивиту могут привести и такие инфекции, как туберкулез и сифилис .Симптомы
Первые признаки гингивита
Первый признак гингивита – это кровоточивость десен . Интенсивность кровотечения зависит от тяжести течения воспалительного процесса. Обычно к кровотечению приводит чистка зубов, а также прием твердой пищи (например, яблока). Но при тяжелых процессах кровь может появиться и без особых раздражений десны, особенно после сна.Основные симптомы
- Кровоточивость десен;
- болезненность в области десен , которая усиливается во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи, например, горячей или холодной, сладкой, острой или соленой;
- зуд , отек и покраснение десен на ограниченном участке или по всей слизистой одной или обеих челюстей;
- неприятный запах изо рта;
- наличие язв, гнойников, пузырьков;
- увеличение или уменьшение десен в объеме;
- повышение температуры тела и другие симптомы интоксикации – слабость, плохой аппетит , вплоть до отказа от еды, плохое самочувствие и прочее.
Симптомы гингивита в зависимости от вида
| Вид гингивита | Жалобы пациента | Изменения при осмотре десен, фото |
| Острый катаральный гингивит |
| Десна кровоточит при надавливании на нее, отечная, ярко-красного цвета, рыхлая, а межзубные сосочки увеличены в размерах. Возможно выявление единичных мелких язвочек. На зубах в большинстве случаев имеется зубной налет и зубной камень. |
| Хронический катаральный гингивит |
| Десна кровоточит, имеет синюшный оттенок, отмечается ее утолщение, десна напоминают валик над или под зубом (за счет отека). Выявляются отложения зубного камня, зубы не шатаются. |
| Язвенно-некротический гингивит |
|
Основной красивой улыбки является, конечно же, состояние зубов. Их цвет, форма, размер, прикус. Однако, немаловажно и состояние дёсен. Дёсны — это оправа ваших зубов и оттого, насколько аккуратной, здоровой будет эта оправа, будет зависеть и общее впечатление от вашей улыбки.
Воспаление десневого сосочка
Одной из распространенных проблем является воспаление десневого сосочка. Десневой сосочек - тот участок десны, которые находится между зубами.
При различных заболеваниях десен и зубов, в случае неаккуратно выполненных реставраций, десневые сосочки воспаляются, болят, меняют цвет, теряют форму, могут частично или полностью исчезать, оставляя достаточно не эстетичные промежутки. Воспаление десневого сосочка может указывать на наличие более серьезных проблем с зубами.
Причины
Среди распространённых причин воспаления дёсен и десневых сосочков:
- плохая гигиена полости рта;
- травмирование десен;
- нарушение прикуса;
- гормональные нарушения.
Само воспаление, до поры до времени, может не доставлять неудобств, поэтому пациенты зачастую откладывают визит к врачу либо, что хуже, начинают заниматься самолечением. Самолечение смазывает симптоматику, заболевание прогрессирует незаметно.
Хронические воспаления слизистой десны может приводить к разрастанию тканей сосочка. Это явление вызывает боль при приеме пищи, чистке зубов. В некоторых случаях ткань разрастается настолько, что закрывает коронки зубов, образуя десневые бухты, где скапливаются остатки пищи, зубной налет и огромное количество микробов.
При отсутствии лечения пораженная область начинает зарастать десной, образуя обширную, неприкрепленную часть десны с высокой чувствительность. Пораженный участок доставляет дискомфорт, боль при чистке зубов и приеме пищи.
Лечение
Решением проблемы в большинстве случаев становится коагуляция десневого сосочка, т. е. прижигание. Проводится процедура при помощи электрокоагулятора, который безопасен для окружающих зубов. Дискомфорт может сохраняться 1-2 дня после процедуры.
Необходимо относиться максимально серьезно к любой, даже кажущейся незначительной, проблеме к деснами, ведь они могут повлечь за собой более масштабные и сложные неприятности. Не занимайтесь самолечением, при возникновении любых подозрений на заболевание десен, обращайтесь к врачу.
Распространенная проблема: Утрата десневых сосочков и появление «черных треугольников».
Утрата десневых сосочков, особенно в переднем отделе верхней челюсти, является серьезной эстетической проблемой и может быть причиной значительного психологического дискомфорта у пациентов с высокой линией улыбки.
Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как физическое и психологическое благополучие. Поэтому стоматологи должны стремиться улучшить внешность пациента при восстановлении зубов (мостовидные конструкции, виниры, композитные реставрации) и коррекции десны. Другими словами, цель стоматологической помощи заключается в обеспечении физического и психологического благополучия пациента с помощью оптимизации эстетики зубов и десен.
В связи с распространением утраты межзубных сосочков и связанными с этим состоянием эстетическими дефектами возникает необходимость в решении данной проблемы (рис. 4-3а и 4-ЗЬ).
Эффективное решение: Измерение биологической ширины с помощью зондирования кости.
В 1961 г. Gargiulo и соавт/ опубликовали результаты измерений глубины зубодесневой борозды, эпителиального и соединительнотканного прикрепления, т.е. биологической ширины (рис. 4-Зс). Известно, что нарушение биологической ширины приводит к развитию гингивита и пародонтита даже при тщательной гигиене полости рта (рис. 4-3d). Tarnow и соавт." выявили обратную зависимость вероятности заполнения десневым сосочком межзубного пространства от расстояния между межзубным контактом и альвеолярным гребнем (рис. 4-Зе).
В прошлом стоматологи обращали внимание на локализацию контактного пункта исключительно по соображениям предупреждения попадания пищи в
Рис. 4-За. Натянутая улыбка не приносит удовлетворения пациентке. Между зубами присутствуют «черные треугольники»
Рис. 4-ЗЬ. Линия улыбки пациентки
Рис. 4-3d. При проведении лечения не была учтена биологическая ширина, что привело к развитию гингивита, несмотря на тщательную гигиену
Рис. 4-Зе. Вероятность заполнения десневым сосочком межзубного пространства в зависимости от расстояния между контактным пунктом и краем кости (Tarnow et al.
межзубное пространство и с учетом данного обстоятельства проводили протезирование, в том числе передней группы зубов (рис. 4-3f и 4-Зд). Корональная граница межзубного контакта предопределяется эстетическими критериями, а апикальная зависит от расстояния до альвеолярной кости (рис. 4-3h).
В статье, посвященной особенностям зубодесневого комплекса, Kois
описал использование пародонтологических параметров при планировании ортопедического лечения и способ определения контура края альвеолярного гребня. Именно этот автор впервые продемонстрировал целесообразность зондирования кости перед проведением протезирования.
После проведения местной анестезии пародонтологический зонд вводят до контакта с костью (рис. 4-3i.
Рис. 4-3f. Симметричное расположение контактных пунктов в переднем отделе верхнего зубного ряда.
и 4-3j), полученные значения документируют в карте пациента (рис. 4-Зк). В дальнейшем эти данные могут быть использованы при создании композитной реставрации, ортодонтическом перемещении зубов и изготовлении протезов, например виниров и коронок (рис. 4-31 и 4-Зт).
Без тщательного анализа параметров зубодесневого комплекса невозможно добиться предсказуемой регенерации десневых сосочков (рис. 4-Зп).
Применение описанной выше методики и использование полученных данных при проведении протезирования позволяют получить удовлетворительный результат (рис. 4-Зо).
Рис. 4-Зд. Восковое моделирование верхних передних зубов (Kubein-Meesenberg et al.
). Локализация контактных пунктов определяется с помощью интерпроксимальных конусов
Рис. 4-3h. Соотношение между апикальной границей межзубного контактного пункта и уровнем альвеолярного гребня (Tarnow et al.
Рис. 4-3j. Зондирование костного гребня
Рис. 4-3i. Измерение величины десневого сосочка и расстояния между уровнем кости и контактным пунктом
Рис. 4-Зк. Документирование показателей в специальной форме
доктор стоматологии, частная практика (пародонтология и ортопедическая стоматология) (Леон, Испания)
доктор стоматологии, частная практика (пародонтология) (Понтеведра, Испания); доцент Университета Сантьяго-де-Компостела
Для того чтобы реставрация выглядела естественно, а восстановленные зубы правильно выполняли свою функцию, необходимо учитывать структуру десны, внешний вид губ и лица пациента в целом. Для лечения рецессии десны существует мукогингивальная хирургия .
Межзубной десневой сосочек - это участок десны между двумя соседними зубами. Он не только выполняет функцию биологического барьера, защищающего структуры пародонта, но и играет существенную роль в формировании эстетического облика. Отсутствие межзубных десневых сосочков может приводить к проблемам с произношением, а также к задержке пищевых остатков в межзубных промежутках .
При потере межзубного десневого сосочка его регенерация проходит достаточно сложно. В стоматологической практике известно лишь несколько таких случаев . При этом ни в одном из отчетов не содержится информации о методах, позволяющих восстановить десневой сосочек . В настоящем отчете описывается хирургический метод восстановления слизистой оболочки и десневого сосочка в области промежуточной части мостовидного протеза при наличии дефицита костной ткани.
Хирургическая методика
Пациентка, 45 лет, обратилась в клинику по поводу лечения патологии пародонта. Предъявляла жалобы на подвижность двух верхних центральных резцов. Пациентка хотела восстановить свой внешний вид, а также устранить патологию пародонта. Центральные резцы имели подвижность 3-й степени, глубина карманов при зондировании составила 10 мм и 8 мм . В области правого бокового резца также был обнаружен пародонтальный карман глубиной 10 мм в сочетании с вертикальным дефектом кости, что указывало на дефицит костной ткани под десневым сосочком (рис. 1 а, б) .
Рис. 1а. Рецессия, обнаруженная на вестибулярной стороне зубов 11 и 12
Рис. 1б. Рецессия, обнаруженная на вестибулярной стороне зубов 11 и 12
Карман глубиной 7 мм также был обнаружен в области 22 зуба.
При сборе анамнеза не выявлено наличия аллергии, сопутствующих заболеваний или вредных привычек. Пациентке был присвоен класс 1 по шкале ASA. За несколько недель до хирургического вмешательства пациентка была обучена гигиене полости рта, кроме того, было проведено удаление поддесневых отложений и очищены поверхности корней. После удаления грануляционной ткани в зоне десневого сосочка в области 12 зуба была обнаружена рецессия мягких тканей на высоту 3 мм. В соответствии с классификацией Миллера ей был присвоен класс III. С вестибулярной стороны в области зубов 11 и 12 также была обнаружена рецессия мягких тканей на высоту 2 мм (рис. 2) .
Рис. 2. Вертикальный дефект и подвижность класса III зубов 11 и 21
В связи с потерей костной ткани вокруг двух центральных резцов было принято решение об их удалении (рис. 3) .
Рис. 3 а - г. Первый крупный соединительнотканный трансплантат был использован в области промежуточной части моста для защиты межрезцового десневого сосочка. Мы убедились, что временный протез не оказывает излишнего давления на трансплантат
При улыбке у пациентки частично обнажалась десна (не более чем на треть длины коронковой части). При этом цвет слизистой оболочки десны был неоднородным. Были сделаны фотографии, рентгеновские снимки, сняты альгинатные оттиски и проведена мастикациография. На основе цифрового анализа фотографий были изготовлены диагностические модели, которые затем были помещены в артикулятор. Затем пациентке были предложены варианты лечения. Мостовидный протез с опорой на имеющиеся зубы представляет собой самый актуальный вариант для замещения отсутствующих зубов, особенно в качестве альтернативы комплексной вертикальной направленной костной регенерации, которая потребовала бы частых осмотров и строгого соблюдения режима пациенткой. Использование такого протеза менее рискованно, чем установка протеза с фиксацией на имплантатах, в том случае если костные и мягкие ткани не присутствуют в достаточном количестве. Пациентка имела высокий социокультурный уровень и эстетические предпочтения. Учитывая другие личностные факторы, в частности место проживания пациентки, мы были вынуждены выбрать наиболее быстрое, эффективное и надежное решение. В течение трех первых визитов к гигиенисту пациентка плакала. Учитывая ее эмоциональную неустойчивость, мы отказались от комплексного терапевтического подхода для снижения риска психологической травмы и возможной неудачи. После того как пациентке объяснили существующую проблему она дала согласие на удаление двух центральных резцов, проведение коррекции десны в области промежуточной части моста, а также десневого сосочка с помощью нескольких соединительнотканных трансплантатов. В тот же день, после соответствующей подготовки клыков и боковых резцов, был установлен временный несъемный протез. Шейка зуба 12 была подготовлена соответствующим образом с учетом вероятной будущей реконструкции мягких тканей. Потребовалось эндодонтическое лечение боковых резцов. Были изготовлены силиконовые оттиски для создания второго, более точного временного протеза, рассчитанного на долгий срок эксплуатации, а также для повторной оценки данного клинического случая с биологической, функциональной и эстетической точек зрения. Через четыре недели была выявлена рецессия мягких тканей из-за резорбции костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти.
Сначала использовали большой соединительнотканный трансплантат (рис. 4) .
Рис. 4 а - г. После второго этапа хирургии был увеличен объем ткани в области правого центрального резца и сосочка между ним и боковым резцом
С помощью нескольких разрезов мягких тканей в области промежуточной части мостовидного протеза был сформирован туннель (рис. 4) . Для фиксации трансплантата использован нейлоновый шовный материал 6-0. Мы убедились, что временный протез не оказывает излишнего давления на трансплантат (рис. 4) . Затем сделали перерыв на 4 месяца. По окончании срока выявили увеличение объема мягких тканей, который все еще оставался недостаточным (рис. 5) .
Рис. 5 а - г. Соединительнотканный трансплантат был установлен с использованием туннельного подхода после проведения френектомии
Нам требовался больший объем ткани в области правого центрального резца и десневого сосочка между 11 и 12 зубами. Глубина кармана при зондировании 7 мм (рис. 5) . Учитывая потерю 3-4 мм ткани десневого сосочка, мы можем сделать вывод, что вероятная глубина при зондировании составила 10 мм с дефектом кости 5 мм на уровне сосочка. После этого приступили ко второй фазе хирургического вмешательства (рис. 5) . Предоперационное состояние межзубного десневого сосочка была определено с использованием классификации Норланда и Тарнова . Межзубной десневой сосочек, десна с вестибулярной и небной стороны были обезболены с помощью местной анестезии с использованием 1 капсулы ультракаина® (артикаин HCl/ эпинефрин, 40/0,005 мг/мл) и 1:100 000 раствора эпинефрина. Для лучшей визуализации операционного поля была использована хирургическая препаровальная лупа. Первым был сделан полукруглый разрез слизисто-десневого соединения для изменения положения уздечки губы (рис. 6) .
Рис. 6 а - г. Для удаления части трансплантированного эпителия использовалась алмазная фреза
Второй разрез был проведен микроскальпелем от утраченного десневого сосочка по десневой борозде вокруг шейки бокового резца. Лезвие было повернуто по направлению к кости. Разрез был проведен по всей толщине тканей десны и обеспечил доступ для мини-кюретки. Третий разрез был сделан по апикальной границе полукруглого разреза непосредственно в направлении кости (рис. 6) . В результате был сформирован деснево-папиллярный комплекс. Его мобильность была необходима для создания свободного пространства под десневым сосочком и установки соединительнотканного трансплантата. Кроме того, была также обеспечена некоторая мобильность тканей нёба. Получившийся лоскут был зафиксирован коронально при помощи кюретки, направленной по десневой борозде, и небольшого периотома. Объем необходимой донорской ткани был определен в ходе предоперационной оценки высоты десны и резца в сравнении с предполагаемым новым местом расположения десневого сосочка. Участок соединительной ткани значительной величины и толщины с участком эпителия шириной 2 мм взят с нёба пациентки (рис. 5) . Участок эпителия взят для получения более плотной и волокнистой соединительной ткани, а также для лучшего заполнения пространства под коронально зафиксированным лоскутом ткани. Использование большого объема ткани повышало шансы на успешное приживление трансплантата, так как питание трансплантата за счет перфузии крови осуществлялось с большей площади. Участок эпителия был размещен с буккальной стороны коронально зафиксированного лоскута ткани, но не был им покрыт (рис. 6) , так как эпителий является более плотным, чем соединительная ткань, и поэтому лучше подходил в качестве основы для перемещенного лоскута. Соединительнотканная часть трансплантата была размещена в десневой борозде утраченного десневого сосочка для предотвращения перемещения лоскута ткани и западения сосочка (рис. 6) . Для фиксации трансплантата в необходимом положении и стабилизации раны был использован нейлоновый шовный материал 6-0 (узловой шов). Такой микрохирургический подход стал возможен благодаря использованию оптического микроскопа Zeiss. Рана на нёбе закрыта непрерывным швом. Пациентке прописан амоксицилин (500 мг, три раза в день, 10 дней), а также не содержащий алкоголя ополаскиватель для полости рта с хлоргексидином (два раза в день, 3 недели). Клетки ороговевающего эпителия и остатки пищи можно было убирать с раневой поверхности при помощи ватного тампона, пропитанного глюконатом хлоргексидина. Через 4 недели швы были сняты. Пациентке также запретили использовать механические средства для чистки зубов в области раны в течение 4 недель. Более ранний осмотр пациентки был невозможен в связи с удаленностью места ее проживания. Послеоперационный период прошел без осложнений. Третий этап хирургического вмешательства имел место перед установкой постоянного протеза. При помощи алмазной фрезы часть трансплантированного эпителия была удалена (рис. 7) .
Рис. 7 а - в. Трансформация промежуточной части моста после первой и второй операций
Зондирования области между промежуточной частью моста и боковыми резцами не проводилось в течение 6 месяцев. В результате зондирования был обнаружен десневой карман глубиной 5 мм в области бокового резца, что всего на 1 мм превысило глубину десневого кармана в области зуба 22.
Результаты
Оценка состояния пациентки была проведена через 3 месяца после первой хирургической процедуры. Было достигнуто только горизонтальное нарастание ткани в области промежуточной части моста (рис. 8) .
Рис. 8 а, б. После второго этапа хирургического вмешательства край мягкой ткани десневого сосочка оказался на 3-4 мм ближе к резцам, чем до операции, при этом кровотечение отсутствовало, а зондирование не дало отрицательных результатов
Глубина зондирования в области бокового резца перед второй операцией составила 7 мм. В области правого бокового резца была обнаружена рецессия диаметром 3 мм (класс III по классификации Миллера). После второго этапа хирургического вмешательства край десневого сосочка оказался на 3-4 мм ближе к резцам, чем до операции. Глубина при зондировании уменьшилась на 4-5 мм. Осмотр, проведенный через 2 года, показал, что клинические результаты, зафиксированные через 3 месяца после операции, улучшились. В частности, между искусственными коронками бокового и центрального резца отсутствовал черный треугольник (рис. 9 а, б) .
Рис. 9 а. При проверке через два года между боковым и центральным резцом не было обнаружено черного треугольника
Рис. 9 б. При проверке через два года между боковым и центральным резцом не было обнаружено черного треугольника
Отсутствовало западение или сжатие ткани сосочка, а глубина зондирования не увеличилась. Радиографическое исследование показало улучшение состояния подлежащей кости (рис. 10) .
Рис. 10 а - г. Радиографическое исследование показало существенное улучшение состояния подлежащей кости, хотя костный трансплантат не использовался
Глубина десневой борозды сосочка больше, чем на противоположной стороне, кровотечение отсутствует, а зондирование не дает отрицательных результатов. Успех процедуры зависел от следующих факторов:
- Пространство между костью и коронально зафиксированным десневым сосочком было заполнено соединительнотканным трансплантатом.
- Соединительная ткань была хорошо стабилизирована швом.
Выводы
В клинических случаях, представляющих собой не только медицинскую, но и эстетическую проблему, восстановительная хирургия может замаскировать потерю тканей, но при этом пациент редко достигает идеального внешнего вида. Для улучшения результатов такого вмешательства можно использовать пародонтальные пластические процедуры. Рекомендуется использовать оптику и микрохирургические инструменты. Это позволяет хирургу улучшить видимость, избежать ненужных надрезов и повысить шансы на благоприятный исход лечения.
