П РИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре-зультате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщи-ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.
До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контро-лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.
К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно-мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да-же отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови-ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферент-ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо-вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.
Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происхо-дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.
Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи-тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи-руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро-литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (K + :Na + = 5:3), изменяется мембран-ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.
В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо-вой деятельности играют простагландины (ПГЕ 2 , ПГ 2 а , синтез которых в дециду-альной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами. Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор-монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про-дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод-ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля-ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют ро-довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.
Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен-но в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоп-лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы-шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ-ности матки во время родов.
Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра-тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадренали-ну, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.
Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы-вает деполяризацию клеточных мембран.
Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи-тельную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (воз-буждая их) и р-адренорецепторы (тормозя их).
Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи-физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацети-лирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери-ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотони-ном существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее дей-ствие меланотонина на моторную функцию матки.
Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацен- тарному комплексу.
В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво-дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру-ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.
Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру-емого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превраща-ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым ва-зопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико-тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож-дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.
В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и D-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.
Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру-ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецеп-торы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.
Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан-ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива-ющих сокращение миометрия.
При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери-ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж-дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат-ки, ближе к правому трубному углу.
Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис-ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми-нанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вклейку, рис. 7).
ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ
В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе-мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при-знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис-следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, мам-марный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ
«Зрелость» шейки матки
может быть достаточно точно определена при вла-галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха-низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био-химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме-щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста-ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас-пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен-ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен-цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо-жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.
По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли-чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37). Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред-ложенная Е. X. Бишопом (табл. 8). Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе- мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе-нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю-чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки
при поздних сроках беременности
а, б - шейка при беременности 32-34 нед размягчена по перифирии, но участок плотноватой
ткани по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а) пропускает кончик
пальца, у повторнородящих (б) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца,
в, г — шейка при беременности 36—38 нед почти полностью размягчена, в области внутреннего
зева обнаруживается участок плотноватой ткани, у первородящих (в) канал проходим за
внутренний зев для одного пальца и имеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г)
канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного
конуса, основание которого обращено книзу, д, е — шейка при доношенной беременности
размягчена полностью как у первородящих (д), так и у повторнородящих (е), канал свободно
проходим за внутренний зев для одного пальца и более, у первородящих канал имеет форму
усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повторнородящих — цилиндрическую
форму, ж — шейка непосредственно перед началом родов у перво- и повторнородящих
женщин резко укорочена истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области
внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки
Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща-ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно.
|
Признак |
Баллы |
||
|
Консистенция шейки матки Длина шейки матки Проходимость шеечного канала Положение шейки матки по от-ношению к проводной оси таза |
Плотная Более 2 см Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца Кзади |
Размягчена по периферии, об- ласть внутренне- го зева плотная 1-2 см Канал проходим до внутреннего зева Кзади или кпе- реди |
Мягкая Менее 1 см Канал проходим для одного и бо-лее пальцев за внутренний зев По проводной оси |
Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»;
3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».
Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци-на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи-тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле-ния родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).
Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро-вать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокра-щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.
Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред-ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе-ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви-тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про-должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив-ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче- том его реакции на схватку.
Рис. 38. Гистерография:
а — одиночное сокращение матки; 6 — комплекс сокращений; в — длительное сокращение типа контрактуры; г — отрицательный окситоциновый тест
Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно-го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ-ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
Колыюцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков , по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
I
цитотип
(поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме-стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а).
Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча-ются в 1%, с пикнозом ядер — 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II
цитотип
(незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко-личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофиль-ные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней.
III
цитотип
(срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%.- Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
IV
цитотип
(несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх-ностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству-ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст-ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино-фильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном ис-пользовании.
Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вкл., рис. 7).
В последние 1,5 – 2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом – маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.
«Зрелость » шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.
По совокупности этих признаков (классификация Г.
Г. Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37).
Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. Х. Бишопом (табл. 8).
Таблица 7
Зрелость шейки матки (по Г. Г. Хечинашвили)
Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки при поздних сроках беременности:
а , б – шейка при беременности 32 – 34 нед. размягчена по перифирии, но участок плотноватой ткани по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а ) пропускает кончик пальца, у повторнородящих (б ) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца; в , г – шейка при беременности 36 – 38 нед. почти полностью размягчена, в области внутреннего зева обнаруживается участок плотноватой ткани; у первородящих (в ) канал проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г ) канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного конуса, основание которого обращено книзу; д , е – шейка при доношенной беременности размягчена полностью как у первородящих (д ), так и у повторнородящих (е ), канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и более; у первородящих канал имеет форму усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повторнородящих – цилиндрическую форму; ж – шейка непосредственно перед началом родов у первои повторнородящих женщин резко укорочена, истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки
Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцинав1млизотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1 – 2 суток (рис. 38).
Таблица 8
Шкала степени зрелости шейки матки (по Е. X. Бишопу)
Примечание. 0 – 2 балла – шейка «незрелая»; 3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»; 5 – 8 баллов – шейка «зрелая».
Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) – через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) – через 3 суток.
Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить три степени чувствительности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность – до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность – более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1 – 0,3, роды прогнозируются через 1 – 3 сут. При коэффициенте 0,4 – 0,6 – позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40 – 60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
Рис. 38. Гистерография:
а – одиночное сокращение матки; б – комплекс сокращений; в – длительное сокращение типа контрактуры; г – отрицательный окситоциновый тест
Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков (Zidovsky J., 1964), по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении3:1(см. цв. вкл., рис. 8, а ). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1 %, с пикнозом ядер – 3 %. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно1:1.Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2 %, с пикнозом ядра – 6 % (см. цв. вкл., рис. 8, б ). Роды могут наступить через 4 – 8 дней.
III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60 – 80 %) и поверхностного (25 – 40 %) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3 – 10 % случаев. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток – 8 %, с пикнозом ядра – 15 – 20 %. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1 – 5 дней (см. цв. вкл., рис. 8, в ).
IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40 – 80 %). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток – 20 %, с пикнозом ядер – 20 – 40 %. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вкл., рис. 8, г ). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном использовании.
Глава 12
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.
Согласно С. А. Михнову, головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение в акушерстве (см. цв. вкл., рис. 9). Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости. Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы?.Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.
Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка и 2 пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой, родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой – кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2 – 3 ? 2 – 3 см. Задний, малый, родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. В переднем родничке сходятся 4 шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов. Второстепенные роднички называют также боковыми (fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoidalis, s. pterion). В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок (fonticulus mastoideus, s. asterion). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.
На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов (см. цв. вкл., рис. 9).
1. Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) – от переносицы до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferentia frontooccipitalis), составляет 34 см.
2. Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39 – 40 см.
3. Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitobregmatica), составляет 32 см.
4. Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis), составляет 33 см.
5. Вертикальный, или отвесный, размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tracheobregmaticus, s. verticalis) – это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32 – 33 см.
6. Большой поперечный размер (diametr biparietalis) – наибольшее расстояние между теменными буграми – составляет 9,5 см.
7. Малый поперечный размер (diametr bitemporalis) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва – равен 8 см.
На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12 – 12,5 см (длина окружности составляет 34 – 35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9 – 9,5 см (длина окружности равна 27 – 28 см).
Биомеханизмом родов называется совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. В учение о биомеханизме родов внесли вклад многие зарубежные и отечественные акушеры, но особая заслуга в разработке данной проблемы принадлежит И. И. Яковлеву.
В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения. Таких движений 5: сгибание и разгибание головки в горизонтальной плоскости, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), маятникообразное или качательное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва от оси таза. В непосредственной связи с асинклитизмом находится процесс конфигурации головки плода: захождение костей черепа друг на друга.
Все указанные движения обусловлены комплексом анатомо-статических и анатомо-динамических факторов.
Анатомо-статические факторы в процессе родового акта остаются стабильными: 1) форма и размеры таза; 2) сыровидная смазка на коже плода: достаточное количество смазки очень эффективно снижает коэффициент трения при продвижении плода; 3) наличие достаточного количества околоплодных вод, которые являются своеобразным амортизатором, оберегающим плод; 4) форма и величина головки плода.
К анатомо-динамическим факторам относится сократительная активность матки, сообщающая поступательные движения плоду. Дополнительными факторами, способствующими работе матки, являются ее связки. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные – не дают ей резко отклониться кпереди, фиксируя матку к передней поверхности крестца. К анатомо-динамическим факторам также принадлежат мускулатура и связочный аппарат большого и малого таза. И. И. Яковлев подчеркивал, что сокращения пристеночных мышц таза сообщают предлежащей части плода определенные движения как при вставлении в плоскость входа в малый таз, так и при дальнейшем продвижении ее по родовому каналу.
Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95 % случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).
1-й момент - вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4 – 6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
Рис. 39. Варианты расположения сагиттального шва при затылочных вставлениях головки плода:
I позиция: а – сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди; б – сагиттальный шов в поперечном размере;
II позиция:в – сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди
Таблица 9
Особенности отдельных моментов биомеханизма родов при головных предлежаниях плода
У повторнородящих фиксация головки, т. е. ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки (см. рис. 39, б ).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота – кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) – переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) – заднетеменное, литцмановское вставление головки.
Оценка:
до 6 баллов – незрелая
6-8 баллов - созревающая
9 баллов и более - зрелая
Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
1.1.1. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней
1.1.2. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг
1.1.3. Простагландины Е 2 - Динопростон
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 8 часов с момента применения простагландинов .
Правила использования мизопростола:
· информирование беременной и получение письменного согласия
· после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
· провести КТГ контроль или аускультация плода через 30 минут
· при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме
Осложнения при родовозбуждении:
· Гиперстимуляция
· Отслойка нормально расположенной плаценты
· Разрыв матки
Использование простагландина F 2 α (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
· Гипертонус матки вплоть до тетануса
· Тошнота, рвота
· Гипертензия
· Тахикардия, брадикардия, аритмия
· Аллергические реакции, бронхоспазм и другие
При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.раствора по 10 капель в 1 минуту.
С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ
II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней
1.1.5. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг
1.1.6. Простагландины Е 2 - Динопростон
▪ Интравагинальное применение:
1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
1 мг каждые шесть часов до 3- х доз
2 мг каждые шесть часов до 3- х доз
2 мг каждые 12 часов до 3- х доз
▪ Интрацервикальное применение:
0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз
0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)
0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов .
Цель – диагностика.
Показания – биологическая готовность беременной к родам. Предродовой подготовительный период.
Противопоказания – нет.
Возможные осложнения – нет.
Ресурсы- гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.
Алгоритм действия:
1. Представьтесь, объясните женщине значение и необходимость данного исследования, получите ее согласие.
2.
3.
4.
5. Уложите женщину на гинекологическое кресло подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны.
6. Проведите внутреннее (влагалищное) исследование.
Установлением направления шейки маки по отношению к проводной оси таза;
Пальпацией и определением плотности шейки матки;
Оценкой ее длины;
Установлением диаметра цервикального канала при попытке пройти его одним или двумя пальцами.
Таблица № 1.
Шкала оценки «зрелости» шейки матки по Бишопу.
0-2 балла- шейка «незрелая»;
3-4 балла- шейка «недостаточно зрелая»;
5-8 балла - шейка «зрелая»;
9.
10.
11.
Примечание: « Зрелость» шейки матки является основным признаком готовности организма к родам.
Документирование:
Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах.
Цель- диагностика.
Показания – при поступлении в акушерский стационар, отхождении околоплодных вод и в родах через каждые 4 часа.
Противопоказания – опасность в занесении патогенных микробов в родовые пути, половое сношение в конце беременности.
Возможные осложнения – хорионамнионит в родах, послеродовые септические заболевания.
Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.
Алгоритм действия:
1. Представьтесь, объясните женщине значение внутреннего(влагалищного) исследования, получите ее согласия.
2. Убедитесь, что женщина освободила мочевой пузырь.
3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.
4. Наденьте на руки стерильные одноразовые резиновые перчатки.
5. Уложите женщину на гинекологическое кресло(кровать) подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. I и II- пальцами левой руки раздвигайте большие и малые половые губы и осматривайте половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно введите во влагалище II и III- пальцы правой руки (I палец отведен кверху,IV и V прижаты к ладони).
Ширину влагалища и растяжимость его стенок, уточните нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний;
Степень «зрелости» шейки матки как показателя готовности мягких родовых путей к родам;
При проходимом цервикальном канале- состояние плодного пузыря(цел или нарушен);
Положение предлежащей части плода плоскостям малого таза;
Состояние внутренней поверхности стенок таза, крестца, лонного сочленения с целью исключения экстозов и деформаций;
Размер диагональной конъюгаты.
7. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).
8. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.
9. Сделайте запись в документации.
Применение. Влагалищное исследование в конце беременности и родах относятся к самым надежным методам диагностики в акушерстве.
Документирование:
3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.
4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.
Определение и оценки признака Вастена.
Цель- диагностика.
Показания – узкий таз.
Противопоказания – нет.
Возможные осложнения – разрыв матки.
Ресурсы – кровать, индивидуальная пеленка, мыло, полотенце.
Алгоритм действия:
1. Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, отхождении околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головка плода.
2. Представьтесь, объясните роженице необходимость проведения данного исследования и получите ее согласия.
3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.
4. Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.
5. Попросите роженицу лечь на кровать на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами, с обнаженным животом и подстелите под нее чистую пеленку. Садитесь справа от роженицы лицом к ней.
6. Приступите к определению признака Вастена.
7. Расположите ладонь правой руки во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения.
8. Определите степень нависания головки плода над лоном:
· если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается « отрицательным»;
· если плоскость ладони находится на одном уровне, то признак Вастена считается «вровень»;
· если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена считается «положительный».
9. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).
10. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.
11. Сделайте запись в документации.
Применение. При положительном признаке Вастена, роды через естественные родовые пути невозможны.
Документирование:
3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.
4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.
Ведение партограммы.
Цель- диагностика.
Показания – во время первого периода родов.
Противопоказания – осложнения, требующие немедленного родоразрешения.
Возможные осложнения – нет.
Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, акушерский стетоскоп (ультразвуковой аппарат), аппарат для измерения артериального давления.
Алгоритм действия:
1. Представьтесь, объясните женщине необходимость проведения данной манипуляции,
получите ее согласия.
Партограмма – это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.
2. Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого Вы должны знатьсоставные части партограммы:
1). Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный) номер, дата и время поступления(если плодный пузырь цел, ставят прочерк(-)).
Партограмма состоит из трех основных компонентов:
I –часть- состояние плода- частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;
II- часть- течение родов- темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина и других лекарств;
III- часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).
2). Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для осуществления мониторинга состояния плода:
· необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;
· запись о сердцебиении плода делать через каждые 30 минут в I- периоде нормальных физиологических родов;
· прослушивать сердцебиение плода через каждые 5 минут; если в околоплодных водах есть зеленый или темный меконий или если нет жидкости во время разрыва плодного пузыря.
Цель исследования: определение готовности родовых путей к родам.
Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка; стерильные перчатки, корцанг, ватные шарики, 1% раствор иодоната или 2% раствор йода.
Алгоритм действия.
1. Объясните беременной необходимость исследования.
2. Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку.
3. Обработайте наружные половые органы одним из
дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор
4. Наденьте стерильные перчатки.
5. Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите
большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите
во влагалище.
6. Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию,
длину, положение по отношению к проводной оси таза,
проходимость цервикального канала.
7. Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка
считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее,
размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец
и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью
8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно
правилам профилактики инфекции.
9. Вымойте руки водой с мылом.
10. Сделайте запись в медицинской документации.
Определение продолжительности схваток
Цель : Определение характера родовой деятельности.
Ресурсы: секундомер, история родов.
Алгоритм действия.
1.Объясните роженице необходимость данного исследования.
2. Сядьте на стул справа от роженицы и лицом к ней.
3. Положите тёплую руку на живот роженице.
4. По секундной стрелке засеките продолжительность схватки (время нахождения матки в тонусе), оцените силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы, зафиксируйте окончание схватки.
5. Определите время между паузами.
6. Для характеристики схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4 схваткам, следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.
7.Результат зафиксируйте в истории родов графически на партограмме.
Партограмма
(Приложение 2 к клиническому протоколу «Физиологические роды из Приложения к приказу Министра здравоохранения РК от 07.04.2010 г.».
Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 мин) – отмечается точкой - .
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I – плодный пузырь цел;
C – околоплодные воды светлые, чистые;
M – воды с меконием (любая интенсивность окраски);
B – примесь крови в водах;
A – отсутствие вод/выделений.
Конфигурация головки:
0 – конфигурации нет;
Швы легко разъединяются;
Швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании;
Швы находят друг на друга и не разделяются.
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз;
4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз;
3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном;
2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 – головка в полости малого таза.
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие 3 вида штриховки:
Точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд;
Косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд;
Сплошная штриховка – сильные сватки продолжительностью более 40 секунд.
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируется любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - .
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.
