Хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.
Цель первичной хирургической обработки раны - предупредить развитие нагноения, создать благоприятные условия для заживления раны и восстановления функции поврежденной части тела в кратчайшие сроки.
Вторичную хирургическую обработку раны выполняют с целью лечения инфекционных осложнений, развившихся в ней.
Первичная хирургическая обработка раны
При первичной хирургической обработке раны в совокупности выполняют пять и более хирургических приемов.
Рассечение раны.
Иссечение омертвевших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности.
Обнаружение и удаление из раны мелких костных отломков, лишенных надкостницы, инородных тел, сгустков крови.
Окончательная остановка кровотечения, т.е. лигирование кровоточащих сосудов, сосудистый шов или протезирование крупных раненных сосудов.
При наличии условий - различные варианты остеосинтеза, шов сухожилий и нервных стволов.
Первичный кожный шов или тампонада раны.
Обнаружение по ходу хирургической обработки раны ее проникновения в плевральную, брюшную или другую естественную полость организма служит показанием к изменению плана оперативного вмешательства. В зависимости от конкретной клинической ситуации выполняют ушивание открытого пневмоторакса, закрытое дренирование плевральной полости, широкую , шов капсулы сустава и другие хирургические вмешательства.
Положения, изложенные выше, убеждают в том, что хирургическая обработка раны является в значительной мере диагностической . Полная и точная диагностика повреждений, инородных тел - одно из важнейших условий успешного проведения операции и неосложненного течения послеоперационного периода.
Рассечение фасций необходимо для полноценных манипуляций в глубине раны. Нерассеченные фасции препятствуют разведению краев и осмотру дна раневого канала.
При подозрении на проникновение раны в серозную полость, просвет полого органа и невозможности достоверно установить это путем осмотра показана вульнеография. В раневой канал без усилия вводят катетер. Больному на операционном столе придают такое положение, при котором контрастируемая область находится ниже раны. По катетеру вводят от 10 до 40 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняют рентгенографию в одной или двух проекциях. Вульнеография значительно облегчает диагностику глубоких, извилистых раневых каналов, проникающих в полости.
В случае множественных, особенно дробовых ран в проекции крупных сосудов, имеется показание к выполнению интраоперационной ангиографии. Пренебрежение этим правилом может иметь тяжелые последствия. Приводим клиническое наблюдение.
Ф., 26 лет, ранен с расстояния 30 метров зарядом картечи. Доставлен в ЦРБ через 4 часа в состоянии геморрагического шока III ст. На передней стенке живота, передневнутренней поверхности левого бедра имелось 30 дробовых ран. Пульс на артериях левой ноги отсутствовал. Имели место симптомы распространенного перитонита и внутрибрюшного кровотечения. После проведения противошоковых мероприятий выполнена экстренная лапаротомия, ушиты 6 дробовых ран подвздошной кишки. Удалены сгустки крови из забрюшинного пространства, зашит краевой дефект стенки левой наружной подвздошной артерии. Появилась пульсация бедренной артерии. Однако, на артериях левой стопы пульс не определялся. не проведена. Отсутствие пульса на артериях стопы объяснили спазмом артерий. Больной переведен в через 3 суток после операции в крайне тяжелом состоянии с ишемией левой ноги 3А ст. и анурией. При операции обнаружены рана левой бедренной артерии размером 1,5×0,5 см, тромбоз бедренных артерии и вены. Восстановить магистральный кровоток в конечности не удалось. Выполнена на уровне верхней трети бедра. Больной умер от острой почечной недостаточности.
Таким образом, при выполнении первой операции не распознано ранение крупной артерии, находившейся вне зоны вмешательства. Артериография после зашивания раны наружной подвздошной артерии позволила бы диагностировать ранение бедренной артерии.
Педантичному исследованию подлежат колоторезаные раны грудной стенки, расположенные на передней поверхности ниже 4 ребра, на боковой - ниже 6 ребра и на задней - ниже 7 ребра. В этих случаях велика вероятность ранения диафрагмы. Если при ПХО установлено проникновение раны в плевральную полость, дефект в межреберье следует расширить рассечением тканей до 8-10 см для осмотра прилежащей части диафрагмы. Эластичная диафрагма легко смещается тупферами в разных направлениях и осматривается на значительной площади. Редкие сомнения в целости диафрагмы можно разрешить с помощью диагностической лапароскопии.
Иссечение нежизнеспособных тканей является важнейшим этапом хирургической обработки раны. Неудаленные некротические ткани обуславливают продолжительное течение нагноения в ране с возможным исходом в раневое истощение и сепсис. При обработке в первые часы после ранения девитализированные ткани менее заметны, что затрудняет выполнение некрэктомии в полном объеме. Необоснованный радикализм ведет к потере жизнеспособных тканей. Некроз распознают по утрате анатомической связи с организмом, макроскопическому разрушению структуры, отсутствию кровотечения из разреза. Первичный некроз кожи в ушибленной, огнестрельной ранах обычно не распространяется далее 0,5-1,5 см от края дефекта. Подлежит иссечению подкожная жировая клетчатка, имбибированная кровью, загрязненная инородными частицами, лишенная надежного кровоснабжения. Нежизнеспособные фасции утрачивают свойственный им цвет и блеск, становятся матовыми. Нежизнеспособная мышца теряет естественную ярко-розовую окраску и упругость, не реагирует на пересечение. Линия разреза не кровоточит. Подлежат удалению мелкие, свободно лежащие, нередко многочисленные костные отломки. Щадящий вариант первичной операции нередко влечет за собой необходимость повторной обработки огнестрельной, размозженной раны через 2-3 суток в условиях более четко обозначившихся границ между живыми и мертвыми структурами.
Вторичная хирургическая обработка раны
При развитии нагноения, кроме общих симптомов гнойной инфекции, наблюдаются гиперемия кожи, местное повышение температуры, отечность и инфильтрация тканей, гнойное отделяемое, лимфангит и регионарный лимфаденит. В ране определяются участки некроза тканей и наложения фибрина.
Анаэробная неспорообразующая инфекция осложняет течение раны шеи, стенок живота, таза при загрязнении содержимым ротовой полости, глотки, пищевода, толстой кишки. Этот инфекционный процесс обычно протекает в виде флегмоны: целлюлита, фасциита, миозита. Поля некроза подкожной жировой клетчатки и фасции имеют серо-грязный цвет. Ткани пропитаны бурым экссудатом с резким неприятным запахом. Вследствие тромбоза кровеносных сосудов пораженные ткани при иссечении почти не кровоточат.
При клостридиальной инфекции обращает внимание значительный нарастающий тканей. Ткани имеют безжизненный вид. Набухшие скелетные мышцы имеют тусклую окраску, лишены упругости, эластичности и естественного рисунка. При захвате инструментами мышечные пучки рвутся и не кровоточат. Неприятный запах, в отличие от неспорообразующей инфекции, отсутствует.
Операция с целью удаления субстрата нагноения и обеспечения полного оттока гнойного экссудата из раны является вторичной хирургической обработкой независимо от того, предшествовала или не была проведена первичная хирургическая обработка раны. Направление разреза определяют путем осмотра и пальпации зоны повреждения. Диагностическую информацию о локализации и величине гнойных затеков дают рентгенография, фистулография, КТ и .
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург:
- Плановые: первичное закрытие раны в пределах 6-8 часов.
- Противопоказания: сильно загрязненные раны, укушенные раны, нанесенные человеком или животным, колотые и огнестрельные раны, химические и термические ожоги.
- Альтернатива: заживление вторичным натяжением.
б) Подготовка к первичной хирургической обработке раны . Предоперационное обследование: оценка периферической двигательной функции, чувствительности и кровообращения в зависимости от ситуации.
Рентгенография мягких тканей при подозрении на инородное тело. Проверка иммунизации к столбняку. Бритье области операции, если требуется (но не в области бровей).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента . В случае расхождения раны информируйте пациента о необходимости тщательного наблюдения.
г) Обезболивание . Местное обезболивание, у детей возможна общая анестезия.
д) Положение пациента . Зависит от места расположения раны.
е) Доступ
. Предопределяется раной; какое-либо возможное расширение раны должно учитывать направление линий напряжения кожи.
Избегайте перпендикулярного пересечения осей движения суставов.
ж) Этапы ПХО раны
:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
Всегда предпринимайте тщательное обследование раны: инородное тело? Предусмотрите возможность выполнения в ходе операции рентгенологического исследования.
Чтобы исключить повреждения сухожилий, сосудов и нервов, просите пациента двигать конечностью.
Все нежизнеспособные ткани должны быть тщательно удалены. Следует соблюдать особую осторожность при обработке ран на руках и лице.
В потенциально или очевидно загрязненные раны введите (мини-) активный дренаж или дренаж Пенроуза, или даже прибегните к открытому ведению раны.
и) Меры при специфических осложнениях . Немедленная и тщательная ревизия раны, и открытое ведение раны при раневой инфекции, развившейся после первичного закрытия раны.
к) Послеоперационные мероприятия
:
- Медицинский уход: дренаж удаляется на 2-й день после операции.
- Активизация: обычно возможна ранняя активизация.
- Физиотерапия: требуется в отдельных случаях.
- Период нетрудоспособности: зависит от степени повреждения.
л) Оперативная техника первичной хирургической обработки раны
:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны
1. Очищение раны . Хирургическая обработка ран является наиболее распространенной операцией в хирургической практике. Она может быть весьма сложной. Однако в основе лечения всех видов ран лежат одни и те же принципы - достижение максимальной безопасности и косметического результата при минимальной дополнительной травме.
Общие правила любого вида лечения ран включают предотвращение развития инфекции и распознавание более глубоких и неочевидных повреждений важных структур. По этим причинам лечение ран должно всегда сопровождаться их тщательным очищением и ревизией. Операция всегда начинается с тщательной дезинфекции раны и ее краев.
2. Местное обезболивание . После полной дезинфекции области раны выполняется инфильтрационная анестезия 1% местным анестетиком снаружи от краев раны, с минимально возможным числом вколов. Для ран фаланг пальцев рекомендуется кольцевая блокада.
3. Иссечение и санация раны . Нежизнеспособные ткани краев раны должны быть иссечены. При ранах на лице и пальцах, а также при чистых ранах обширного иссечения краев не требуется.
4. Первичное закрытие раны . После иссечения раны выполняется тщательный гемостаз раневого ложа. Затем рана закрывается глубокими отдельными швами. Если неизбежно образование полости, то рекомендуется введение дренажа на 48 часов. Операция завершается повторной дезинфекцией кожи и наложением повязки.
По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО . Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.
По канонам военно-полевой хирурги ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная - до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя - после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 3-4 суток.
Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока. Первичную хирургическую обработку можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения,
открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке первичную хирургическую обработку надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.
В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размешены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях.
Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.
Условия выполнения операции первичной хирургической обработки (ПХО).
Непременными условиями первичной хирургической обработки должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед первичной хирургической обработки.
Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов первичной хирургической обработки.
Под местной анестезией 0,25%-0,5% раствором новокаина можно выполнить первичную хирургическую обработку ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции).
Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.
Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице?
Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей первичной хирургической обработки при открытых переломах в условиях ЦРБ.
Мы не рекомендуем для первичной хирургической обработки ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой - усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.
В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.
"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский
Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный
метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач (сл. № 3):
1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).
2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.
Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.
Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.
Различают следующие виды хирургической обработки ран (сл. № 4):
· Туалет раны.
· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.
· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.
Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.
1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.
2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.
Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.
Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.
Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.
Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.
Сроки ПХО ран (сл. № 5). Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная
обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают (сл.№ 7):
· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.
· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.
· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.
Среди вторичных швов различают (сл.№8):
А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.
Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.
ПХО ран не производится (
сл. №9):
а) при сквозных ранах (напр., пулевых)
б) при мелких, поверхностных ранах
в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы
г) при наличии гноя в ране
д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)
е) при наличии у пострадавшего шок.
Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной (сл.№10).
Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.
Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.
Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства (сл. № 11).
Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации
Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды) (сл. № 12)
К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.
К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.
Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.
Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.
Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.
Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие
от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.
Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
· время, прошедшее с момента ранения.
Оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается широ-ким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого ралевого канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону.первичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием раны.
Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков ее проведения. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться при отсутствии неотложных и срочных показаний к выполнению оперативных вмешательств; в таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения первичная хирурги-ческая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вто-рух суток; поздней, если выполняется.на..третьи сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах квалифицированной хирургической помощи не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осуществляется только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей- в этих случаях она должна завершаться фиксацией переломов стержневыми аппаратами.
На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые получают первую врачебную помощь в полном объеме с обязательным паравульнар-ным и парентеральным введением антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали. Этот принцип имеет большое значение, поскольку срок ожидания операции может оказаться больше срока эвакуации в специализированный (госпиталь и, кроме того, на этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется специалистом, носит одномоментный и исчерпывающий характер. Чем раньше и эффективнее выполнена первичная хирургическая обработка раны, тем лучше исход лечения раненого.
Первичная хирургическая обработка раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап- рассечение раны - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фас-циотомия) для декомпрессии фасциальных футляров.
Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассекают мышцы вдоль хода мышечных волокон. Кожный разрез в случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают его длину, расширяется до границ поврежденных мышц.
Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, применять которые можно лишь на этапах специализированной помощи. Поэтому на этапе квалифицированной хирургической помощи удаляются только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала; не подлежат удалению на этом этапе инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется дополнительный сложный доступ.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторич ного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая со-кратимость в ответ на воздействие пинцетом. Иссечение Тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции различных тканей на повреждение. Кожа наиболее устойчива к повреждению, поэтому она иссекается скальпелем экономно, со стремлением к ране линейной формы; следует избегать выкраивания «пятаков» вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению - иссекаются участки, утратившие связь с подлежащими тканями. Мышцы являются именно той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, где прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где преобладают отчетливо жизнеспособные ткани, однако повсеместно имеются мелкие очаги кровоизлияний, очаги пониженной жизнеспособности, которые распространены как на поверхности раны, так и в глубине - они не удаляются. Эта зона называется зоной вторичного некроза. Именно от характера последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессиравание либо регресс вторичного некроза.
Четвертый.этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах и т. п. Методика первичной хирургической обработки и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих руководствах, пособиях.
Пятый этап - дренирование раны-создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой - пассивное дренирование через однопросветную толстую трубку. Более сложный - пассивное дренирование через двухпро-светную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянную и полноценную работу. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран на этапах квалифицированной хирургической помощи. Третий способ - приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-от-ливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30- 50 см вод. ст.
Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена. Ушиванию после первич-ной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяже-ния; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам. При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цисто-стомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажнойфункцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей». Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны. Сорбенты нарезаются полосами нужной длины и ширины, оборачиваются одним слоем марли, смачиваются в любом антисептическом растворе и устанавливаются в ране в виде «фитилей». Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6- 8 ч, а перевязки через такие промежутки временами невозможны, в рану параллельно салфеткам либо сорбентам должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники.
После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно-приспособительное значение, в условиях, когда удалены нежизнеспособные, но оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем паравульнарного введения раствора следующего состава (расчет инградиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия - либо аминогликозиды, цефалоспорины, либо сочетание последних в одно- или двукратной разовой дозе. Показания к выполнению последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в необработанной ране, либо второй, третьей и т. д. в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.
При прогрессировании вторичного некроза в ране суть операции сводится к удалению некротизированных тканей, диагностике и устранению причины его прогрессирования. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы. В этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются в больших объемах пораженные мышцы, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров -не лампас ные разрезы, а подкожная фасциотомия! Затем раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с обогащенными кислородом растворами, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровоообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.Третья задача квалифицированной помощи - подготовка раненых к эвакуации.
На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап специализированной медицинской помощи, где им осуществляются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Эти мероприятия сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации, и определяются в значительной мере характером, тяжестью и локализацией ранения.
При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных оргашов и тканей.
Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненным в голову с повреждением головоного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.
При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:
восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахеостомии;
остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;
возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови (эритроциты - до 3,0-1012/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л).
У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:
состояние сознания ясное либо оглушение (сохранен речевой контакт);
внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота - менее 20 экскурсий в минуту;
гемодинамика - систолическое АД стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; частота пульса стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;
температура тела менее 39° С;
показатели красной крови - эритроциты 3,0-1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 0,32-0,34 л/л.
Более объективно оценка общего состояния раненых осуществляется по шкале «ВПХ-СГ» (табл. 4 приложения). При оценке от 16 до 32 баллов состояние является компенсированным, эвакуация безопасна любьгм транспортом; от 33 до 40 баллов - состояние субкомпенсированное, эвакуация допустима, предпочтительно авиационным транспортом с сопровождением медицинского персонала; при оценке более 40баллов -состояние декомпенсированное, эвакуация противопоказана.
В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна;
при ранениях груди - на 3-4-е сутки после дренирования либо торакотомии, до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажи перед эвакуацией удаляются либо используются специальные пакеты-сборники; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен;
при ранениях живота-не ранее 8-10-х суток после ла-паротомии с целью предупреждения эвентрации органов;
при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их протезированием - в срочном порядке.с учетом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования временных протезов составляет 6-12 ч;
при ранениях позвоночника и спинного мозга - сразу после стабилизации общего состояния; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;
при ранениях таза - в зависимости от общего состояния; в среднем на 3-4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломахкостей таза иммобилизация осуществляется путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120-140°;
при ранениях конечностей - на основании оценки общего состояния; в среднем на 2-е сутки; иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
При использовании санитарного авиационного транспорта показания к эвакуации расширяются, а сроки сокращаются до вторых суток. Это обусловлено комфортными условиями эвакуации, относительно коротким временем доставки, но, самое главное, наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами.
При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать длительность и способ доставки раненых до самолета и от самолета, длительность ожидания вылета самолета. В таких ситуациях необходимо иметь силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах, вплоть до восстановления внешнего дыхания, искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии.