7.1. Понятие о терминальном состоянии. Признаки клинической и биологической смерти
Терминальным состоянием называют период угасания жизненно важных функций организма, предшествующих полному их прекращению.
Оно может наступить остро в результате механического, термического или химического воздействия на организм или в результате естественного угасания «жизненных ресурсов». К числу острых причин, вызывающих терминальные состояния, относятся различные тяжелые травмы, сдавление органов шеи и грудной клетки, попадание инородных тел и рвотных масс в дыхательные пути, утопление и электротравмы; спазм голосовой щели и бронхов при тяжелом приступе бронхиальной астмы и анафилактическом шоке; острые наружные и внутренние кровотечения; отравления газами или лекарственными препаратами и многие другие ситуации.
При таких состояниях необходимо безукоризненно владеть приемами реанимации и неотложной помощи. До прибытия скорой медицинской помощи каждый должен сделать необходимый минимум для сохранения жизни пострадавшему.
Прежде всего, необходимо определить тяжесть состояния пострадавшего. Признаки, по которым можно сделать это, следующие:
· сознание: имеется или отсутствует, ясное или нарушено, пострадавший возбужден или заторможен;
· цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, глаз): бледные или розовые, синюшные или малиново-свекольного оттенка;
· дыхание: нормальное или отсутствует, ритмичное или аритмичное, хрипящее или клокочущее;
· пульс на сонных артериях: определяется по боковой поверхности шеи между трахеей (гортанью) и жевательной мышцей; выявляется его частота, ритм или отсутствие; при клинической или биологической смерти пульс не определяется;
· зрачки: расширены или сужены, реагируют на свет или нет.
На проверку этих признаков и, соответственно, тяжести состояния пострадавшего при определенных навыках нужно затратить несколько секунд. Наличие или отсутствие сознания, дыхания, цвет кожных покровов и характер зрачков проверяются визуально. Дыхание – по подъему и опусканию грудной клетки. При определении состояния сознания следует обратиться к пострадавшему с вопросом о самочувствии, спросить кто он, где он находится, где он живет и прочее. Характер зрачков при закрытых глазах определяют следующим образом: подушечки указательных пальцев кладут на верхние веки обоих глаз и, слегка придавливая их к глазному яблоку, поднимают вверх. При этом глазная щель открывается и на белом фоне видна округлая радужка, а в центре ее округлой формы черные зрачки, состояние которых (сужены, расширены или деформированы) оценивают по площади, которую они занимают.
В терминальном состоянии выделяют периоды предагонии, агонии и клинической смерти (период полной остановки дыхания и кровообращения). По истечении некоторого времени (в среднем 5-8 минут) в центральной нервной системе (ЦНС) наступают необратимые изменения – развивается биологическая смерть.
Необходимо четко представлять общие и дифференциальные клинические признаки названных понятий.
Предагония характеризуется падением артериального давления (до 50-60 мм рт.ст.), нарушением дыхания и синюшностью кожных покровов. Сознание сохранено. Зрачки нормальной величины, реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Нарастает гипоксия органов и тканей, ухудшается их жизнедеятельность, наступает агония.
Агония– полная потеря сознания, зрачки широкие, глазные рефлексы отсутствуют. Пульс на периферических сосудах нитевидный или не определяется. На сонных артериях – очень слабый, артериальное давление – 30-40 мм рт.ст., либо не определяется. Дыхание прерывистое, неритмичное, замедленное. Агония может длиться от нескольких минут до нескольких часов.
Клиническая смерть – это полное прекращение жизнедеятельности организма, однако необратимых изменений в ЦНС и других жизненно важных органах (сердце) еще нет. Клиническая смерть длится столько времени, сколько живет кора головного мозга, а продолжительность ее жизни зависит от многих факторов:
· общего состояния организма к моменту клинической смерти;
· характера и продолжительности предагонии и агонии;
· возраста пострадавшего;
· температурных условий внешней среды.
У детей раннего возраста необратимые изменения наступают быстро – через 3-4 минуты, однако охлаждение головного мозга позволяет успешно проводить реанимацию даже после 15-20 минут пребывания в состоянии клинической смерти (например, при утоплении в холодной воде, замерзании и других ситуациях, связанных с гипотермией). Это побуждает с первых секунд наступления клинической смерти на голову местно применить холод.
Признаки клинической смерти:
· резкий цианоз кожных покровов, губ, ногтевых лунок;
· полное отсутствие или редкие, поверхностные дыхательные движения;
· остановка сердца, отсутствие пульса на магистральных сосудах (сонная, бедренная артерия), артериальное давление не определяется;
· отсутствует сознание, зрачки резко расширены, занимают почти всю радужную оболочку, не реагируют на свет;
· мышцы ещё не напряжены, подвижность в суставах конечностей сохранена;
· при надавливании на ногтевые пластины они меняют свою окраску: вначале бледнеют, а после прекращения надавливания – розовеют);
· при проведении энцефалографии выявляются признаки биоритмов головного мозга.
При биологической смерти наступают необратимые изменения в ЦНС и других жизненно важных органах и системах. Через 8-10 минут появляется выраженное напряжение мышц, движения в суставах затруднены, а через 30-60 минут появляются трупное окоченение и пятна сине-красного цвета в отлогих местах (через 24 часа окоченение ослабляется).
При массовых поражениях в результате ЧС, спасатели, прибывающие на место события, найдя многих пораженных без признаков жизни, должны очень быстро провести дифференциальную диагностику, выявить пострадавших в состоянии смерти и немедленно приступить к восстановлению жизненно важных функций организма путем проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца.
Комплекс этих мероприятий называется реанимацией (т.е. оживлением), а мероприятия – реанимационными.
7.2. Последовательность действий при выполнении реанимации. Методика проведения искусственного дыхания изакрытого массажа сердца
Последовательность действий при выполнении реанимации:
1. Прекратить действие поражающего фактора: освободить грудную клетку, шею от сдавливающих предметов, освободить из воды, отключить от действия электротока, вынести на свежий воздух из загазованного (задымленного) помещения и т.п.
2. Отметить время наступления клинической смерти.
3. Освободить грудную клетку от стесняющей одежды (сорочка, галстук, корсет, лиф). Обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить их от слизи, рвотных масс, воды.
4. Уложить пострадавшего на твердую поверхность (щит, пол, кушетка, лавка) в положении на спине, запрокинуть голову назад, под лопатки положить сверток одежды, валик.
5. Сделать 2-3 пробных вдувания изо рта в рот, проверить проходимость дыхательных путей. При нормальной проходимости грудная клетка приподнимается (но не живот).
6. Начать непрямой массаж сердца – 5 надавливаний на грудину.
7. Продолжать реанимацию энергично и ритмично: на одно вдувание воздуха делать 5 надавливаний на грудину.
8. Применить холод на голову и область крупных сосудов (грелки, резиновые пузыри, полиэтиленовые пакеты, заполненные льдом или холодной водой).
По прибытии бригады скорой медицинской помощи эти мероприятия продолжаются. При возможности и необходимости производится аппаратное искусственное дыхание, интубация трахеи. Внутрисердечно или внутривенно вводится адреналин, хлорид кальция, бикарбонат натрия. Подключается электрокардиограф, электроэнцефалограф (чтобы следить за сердцем и жизнеспособностью коры головного мозга). При отсутствии эффекта через 2-3 минуты врач прибегает к прямому массажу сердца (в условиях больницы).
7.2.1. Подробности техники выполнения реанимационных мероприятий
Обеспечение проходимости дыхательных путей – необходимый и ответственный этап реанимации, без которого невозможна искусственная вентиляция легких.
Проходимость дыхательных путей может быть затруднена или вовсе нарушена в силу многих причин: западение языка, попадание в дыхательные пути жидкости при утоплении или твердых инородных тел, затекание крови, слизи, остатков рвотных масс. Не подготовив дыхательные пути, ни в коем случае нельзя приступать к реанимации. Будет потеряно драгоценное время, и спасти пострадавшего практически будет невозможно. Спасатель будет работать «на публику», а не на пользу пораженному.
Поэтому необходимо как можно быстрее:
· освободить грудную клетку от стесняющей одежды;
· уложить пострадавшего на спину, голову отвести назад и повернуть набок;
· открыть рот, захватить кончик языка, подтянуть его к передним зубам; пальцем, обернутым платком, салфеткой, протереть рот, удалить соскользнувшие протезы, остатки рвотных масс, песок, ил, траву, если человек тонул, выпавшие зубы, сгустки крови (при травме челюсти), слизь и др.
· при аспирации большого количества жидкости (утоплении) пострадавшего (особенно ребенка) приподнимают за ноги, вниз головой, слегка отводя ее назад; остатки содержимого удаляют пальцем; в лечебных учреждениях производят аспирацию содержимого трахеобронхиального дерева электроотсосом.
7.2.2. Искусственная вентиляция легких
Отведение головы больного назад необходимо и при непосредственном осуществлении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В таком положении корень языка отходит от задней стенки глотки и не мешает циркуляции воздуха. Эту манипуляцию проводят двумя руками: одну руку подкладывают под шею, другую кладут на лоб и отводят голову назад. Под плечи удобно положить небольшой валик.
Искусственную вентиляцию легких можно проводить различными методами в зависимости от условий её осуществления.
Различают три группы методов ИВЛ: ротовые, ручные, аппаратные. Самым простым, доступным и главное эффективным способом является ротовой: «рот в рот» или «рот в нос и рот». Выполнять их можно различно: либо непосредственно рот ко рту, либо через трубку-воздуховод, либо с помощью кисти руки, сложенной трубкой и охватывающей плотно рот пострадавшего.
Искусственное дыхание методом «рот в рот» применяется только для спасения близкого или родного человека и выполняется следующим образом.
Оказывающий помощь располагается сбоку от головы пострадавшего (правша с правой стороны пострадавшего), одну руку, правую, подсовывает под его шею, а ладонью левой руки надавливает на лоб, максимально запрокидывая голову. При этом корень языка поднимается и освобождает вход в гортань, а рот пострадавшего открывается. Оказывающий помощь наклоняется к лицу пострадавшего, делает глубокий вдох открытым ртом, затем полностью плотно охватывает губами открытый рот пострадавшего и делает энергичный выдох, с некоторым усилием выдувая воздух в его рот. Одновременно он закрывает его нос щекой и 1-2 пальцами руки, находящейся на лбу. При этом обязательно следует наблюдать за грудной клеткой пострадавшего, которая должна подниматься. Как только грудная клетка поднялась, нагнетание воздуха приостанавливают, оказывающий помощь приподнимает свою голову, происходит пассивный выдох у пострадавшего. Для того чтобы выдох был более глубоким, можно несильным нажатием руки на грудную клетку помочь воздуху выйти из легких пострадавшего.
Если у пострадавшего определяется пульс и необходимо проводить только искусственное дыхание, то интервал между искусственными вдохами должен составлять у взрослого 5 секунд, что соответствует частоте дыхания 12 раз в минуту.
Кроме расширения грудной клетки, хорошим показателем эффективности искусственного дыхания может служить порозовение кожных покровов и слизистых оболочек, а также выход пострадавшего из бессознательного состояния и появление у него самостоятельного дыхания.
При проведении искусственного дыхания необходимо следить за тем, чтобы вдуваемый воздух попадал в легкие, а не в желудок пострадавшего. При попадании воздуха в желудок, о чём свидетельствует вздутие живота «под ложечкой», осторожно(!) надавливают ладонью на живот между грудиной и пупком. При этом может возникнуть рвота, поэтому необходимо повернуть голову пострадавшего набок (лучше направо), чтобы очистить его рот и глотку.
Если после вдувания воздуха грудная клетка не поднялась, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед, под лопатки положить сверток одежды, чтобы голова хорошо запрокинулась назад. При этом выпрямляются дыхательные пути и создается хорошая проходимость воздуха в гортань и легкие. Если челюсти пострадавшего плотно стиснуты и открыть рот не удается, или повреждена нижняя челюсть, следует проводить искусственное дыхание методом «изо рта в нос».
Маленьким детям воздух вдувают одновременно в рот и нос, охватывая своим ртом и рот и нос ребенка. Чем меньше ребёнок, тем меньше воздуха нужно ему для вдоха и тем чаще следует производить вдувание по сравнению со взрослым человеком. Новорожденному достаточно объема воздуха, находящегося в полости рта у взрослого. Поэтому вдувание должно быть неполным и менее резким, чтобы не повредить дыхательные пути ребенка (табл.7.1).
Таблица 7.1
Частота выполнения искусственного дыхания и объем вдуваемого воздуха
Искусственное дыхание ротовым методом через трубку или ладонь, сложенную воронкой, применяется при оказании помощи всем не близким и не родным. В последнем случае кисть складывается воронкой, ребро ее укладывается на подбородок (под нижней губой), а большой палец над верхней губой, остальные пальцы охватывают щеки вокруг рта. Двумя пальцами другой руки прижимают крылья носа пострадавшего. Частота выполнения искусственного дыхания такая же, как и при проведении методом «рот в рот», т.е. в соответствии с возрастом пострадавшего (см. табл.7.1).
Очень удобно выполнять искусственное дыхание с помощью специальной трубки-воздуховода. Она имеет S-образную форму и поперечную резиновую округлую пластину, которую нужно плотно прижимать к губам пострадавшего. Один конец трубки вводится в рот пострадавшему, а через другой вдувается воздух. Такие трубки имеются в медицинских сумках сандружин и у бригад скорой медицинской помощи.
Из множества ручных способов наиболее распространен и эффективен метод Сильвестра: спасатель стоит за головой пострадавшего, берет за нижнюю часть предплечий и разводит руки пострадавшего вверх и в стороны, а затем, сгибая руки пострадавшего в локтевых суставах, прижимает его предплечья с боков грудной клетки в нижнем отделе его. При этом способе спасатель выполняет активно и вдох и выдох пострадавшему. При другом способе, например, Шеффера – пострадавший лежит на животе, спасатель сзади ритмично сжимает грудную клетку в области лопаток – производит только активный выдох, вдох же происходит пассивно, в минимальном объеме за счет распрямления грудной клетки.
В условиях скорой помощи или стационара предпочтительнее использовать аппаратные методы ИВЛ и осуществлять их кислородом или воздушно-кислородной смесью. Для этого используют различные аппараты – от простейших гофрированных резиновых мешков с маской до сложных аппаратов управляемого дыхания.
Одновременно с ИВЛ необходимо ритмично проводить непрямой массаж сердца.
7.2.3. Наружный (закрытый) массаж сердца
Если отсутствует не только дыхание, но и пульс на сонной артерии, кожные покровы резко бледные, одного искусственного дыхания при оказании помощи недостаточно, так как кислород из легких не может переноситься кровью к другим органам и тканям. В этом случае необходимо возобновить кровообращение искусственным путем, для чего проводится наружный (непрямой) массаж сердца.
Сердце у человека расположено в грудной клетке между грудиной и позвоночником. Грудина – подвижная плоская кость, к ней прикрепляются ребра. В положении человека на спине, на твердой поверхности, позвоночник является жестким неподвижным основанием. При надавливании на грудину сердце сжимается между грудиной и позвоночником, и кровь из его полости выжимается в сосуды. Если надавливать на грудину толчкообразными движениями, то кровь выталкивается из полости сердца почти так же, как это происходит при его естественном сокращении. Важно при этом, чтобы голова была запрокинута назад и вниз (под лопатками валик, сверток) – кровь в первую очередь будет поступать к головному мозгу по наклонным сонным артериям. Все это и составляет сущность наружного непрямого массажа сердца, при котором восстанавливается кровообращение.
Техника непрямого массажа сердца:
· больной должен лежать на твердой основе, оказывающий помощь может находиться с любой стороны больного;
· при проведении массажа взрослому человеку правша кладет запястье правой ладони поперек груди в зоне, расположенной на 3-4 пальца выше места прикрепления мечевидного отростка, вторая ладонь – сверху, поперек нижней. Локти прямые. Надавливание производят за счет давления туловища спасателя, глубина прогиба грудной клетки должна составлять 4-6 см;
· продолжительность одной компрессии 0,5 секунды, интервал между отдельными компрессиями – 1 секунда, т.е. темп массажа у взрослых – 60 движений в минуту; в интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки выпрямлены в локтевых суставах.
Детям надавливания на грудину производят различно, в зависимости от возраста:
· новорожденным и детям грудного возраста надавливают 1-2 пальцами в средней части грудины с амплитудой прогибания ее 1-2 см и с частотой 110-120 толчков в минуту;
· детям в возрасте 2-10 лет массаж сердца нужно проводить одной рукой, надавливая на нижнюю треть грудины; амплитуда колебаний грудины должна быть не менее 2-5 см, с частотой 80-90 толчков в минуту.
Всегда необходимо помнить, что при чрезмерном надавливании на грудину может произойти перелом ее, поэтому силу надавливаний надо соизмерить с упругостью грудной клетки. Кроме того, не следует забывать, что надавливать надо не на ребра, а на грудину в области сердца! В последнем случае сердце сжимается между телом грудины и позвоночником, и кровь выталкивается в сосуды (происходит принудительное сердечное сокращение). По завершении сжатия сердце «расправляется» и вновь заполняется кровью. Таким образом достигается движение крови в системе кровообращения при отсутствии самостоятельной сердечной деятельности.
При участии в реанимации двух человек один из них осуществляет ИВЛ, а другой – массаж сердца (со временем они могут меняться ролями). На одно вдувание воздуха в легкие проводится 5 надавливаний на грудину (классическое соотношение 1:5). У взрослых каждое вдувание проводится в среднем через 5 секунд, т.е. 12-14 циклов в минуту. Темп реанимационных мероприятий должен быть ритмичным и достаточно высоким. Опыт показывает, что больше всего времени затрачивается на искусственное дыхание. Нельзя затягивать вдувание, как только грудная клетка расширилась, его надо прекращать и проводить массаж сердца.
При правильном выполнении наружного массажа сердца каждое надавливание на грудину вызывает появление пульса в артериях.
Оказывающие помощь должны периодически контролировать правильность и эффективность наружного массажа сердца по появлению пульса на сонных или бедренных артериях, в области лучезапястного сустава. При проведении реанимации одним человеком ему следует через каждые 2 минуты прервать массаж сердца на 2-3 секунды для определения пульса на сонной или лучевой артерии. Необходимо также посмотреть на зрачки. Если в реанимации участвуют два человека, то пульс на самой артерии контролирует тот, кто проводит искусственное дыхание. Появление пульса во время перерыва массажа свидетельствует о восстановлении деятельности сердца. В этом случае следует немедленно прекратить массаж сердца, но продолжать проведение искусственного дыхания до появления устойчивого самостоятельного дыхания. При отсутствии пульса необходимо продолжать делать массаж сердца.
Признаки эффективности реанимации:
· изменяется цвет кожных покровов: они становятся менее бледными или синюшными и приобретают естественную окраску;
· появляется пульс на сонной и бедренной артериях;
· восстанавливаются главные рефлексы, зрачки сужаются;
· определяется артериальное давление на уровне 50-70 мм рт.ст.;
· иногда появляются самостоятельные дыхательные движения, покашливание после искусственного вдоха.
Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца необходимо проводить до восстановления устойчивого самостоятельного дыхания и деятельности сердца у пострадавшего или передачи его медицинскому персоналу.
При отрицательном исходе реанимацию продолжают до полного исчезновения признаков жизни, появления напряжения мышц, скованности движений в суставах конечностей и других симптомов мозговой смерти. Если в течение 25-30 минут проведения закрытого массажа сердца не удаётся восстановить кровоток, больного признают умершим и реанимационные мероприятия прекращают. Это решает врач.
7.3. Оказание помощи при некоторых неотложных состояниях
7.3.1. Травматический шок
Травматический шок – это тяжелейшее состояние, которое развивается в ответ на обширную травму и проявляется расстройством кровообращения, дыхания и других жизненно важных функций организма. В основе причин и патогенеза шока лежит чрезмерная боль и потеря значительного объема крови и плазмы.
В клиническом течении шока выделяют две фазы:
· Эректильная фаза – очень кратковременная (10-20 минут), характеризуется двигательным и речевым возбуждением; кожные покровы бледные, влажные, пульс учащен, артериальное давление нормальное, иногда повышено; зрачки расширены с хорошей реакцией на свет.
· Торпидная фаза – характеризуется заторможенностью, безучастностью, но сознание сохранено; кожа бледная, холодная, покрыта холодным липким потом; температура тела снижена, пульс частый до 120-180 ударов в минуту, артериальное давление снижается, дыхание частое, неритмичное. По мере прогрессирования шока сознание затемняется, давление не определяется, дыхание становится редким, поверхностным и состояние переходит в терминальное (атональное).
Неотложная помощь. Необходимо помнить, что при обширных, комбинированных поражениях развитие шока, его тяжесть можно в значительной мере облегчить или вообще предупредить. С этой целью необходимо как можно раньше выполнить следующее:
· срочно провести временную остановку кровотечения (пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой);
· восстановить проходимость дыхательных путей (при необходимости);
· обезболить (промедол, морфин из шприц-тюбика внутримышечно, анальгин, пирамидон внутрь);
· провести иммобилизацию места повреждения (при переломе кости, вывихе, повреждении сухожилия, сосуда);
· согреть пострадавшего, обеспечить общий покой, дать горячее питье;
· правильно уложить на носилки в зависимости от характера и локализации травмы и срочно бережно доставить в лечебное учреждение.
О транспортировке пострадавшего в состоянии шока. Пострадавших в состоянии шока транспортировать надо в первую очередь. Если больной без сознания, нужно помнить, что в силу снижения мышечного тонуса язык западает и закрывает дыхательные пути. Поэтому пострадавшему не подкладывать под голову подушку, голову повернуть на бок. В противном случае при согнутой шее происходит перегиб дыхательных путей, язык перекрывает вход в дыхательные пути, а в случае рвоты пищевые массы беспрепятственно будут попадать в гортань и трахею. Особенно важно правильно укладывать пострадавшего в бессознательном состоянии при кровотечении из носа или с поврежденной нижней челюстью. Ни в коем случае нельзя укладывать на спину, лицом вверх, так как это приведет либо к асфиксии в ближайшие минуты, либо к тяжелой пневмонии. Укладывать таких больных нужно на живот, а голову повернуть в сторону. Можно транспортировать в положении на боку «раной вниз», при этом ногу, на которой лежит больной, обязательно согнуть (это не допустит того, что больной повернется лицом вниз). При ранении грудной клетки с признаками пневмоторакса и гемоторакса транспортировать на спине с приподнятой верхней частью тела (даже полусидя).
Во всех случаях повреждений с признаками шока перекладывать и транспортировать больных необходимо очень бережно и доставлять в лечебное учреждение в первую очередь.
7.3.2. Анафилактический шок
Анафилактический шок является тяжелой формой аллергической реакции, развивающейся в ответ на чужеродные белки, органические химические вещества. Часто анафилактический шок возникает в ответ на введение лекарственных препаратов (сывороток, антибиотиков).
Общие признаки анафилактического шока (анафилаксии): внезапно появляются покраснение кожных покровов, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, нарушения ритма дыхания, рвота, снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. У детей наиболее часто развивается и тяжело протекает отек гортани и верхних дыхательных путей, который может закончиться асфиксией и смертью. У взрослых преобладают нарушения ритма сердечной деятельности. Время развития симптомов шока – от 2-3 до 30-40 минут. Чем быстрее развивается шок, тем тяжелее прогноз. При анафилаксии отмечается массивный выброс и кровь гистаминов. Они нарушают проницаемость сосудистой стенки, вызывают отек тканей и бронхоспазм.
Неотложная помощь:
· выше места укуса насекомого или инъекции наложить на конечность жгут, чтобы блокировать венозный отток;
· дать кислород;
· подкожно ввести 0,5 мл адреналина, столько же вводят в место укуса (инъекции);
· при наличии выраженного отека гортани и нарастающей асфиксии срочно сделать толстой иглой прокол трахеи ниже гортани;
· ввести антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, пипольфен, применяют также преднизолон, гидрокортизон.
7.3.3. Утопление
Различают истинное утопление, когда тонущий человек, пытаясь спастись, производит громадные мышечные усилия, что приводит к расходу всего запаса кислорода, вызывает гипоксию и цианоз (синюшность). Во время глубоких вдохов легкие заполняются водой. Это «синий» тип утопления.
При «бледном» типе утопления легкие не заполняются водой, т.к. возможно произошел ларингоспазм (спазм голосовой щели) или сердечный приступ с быстрой остановкой сердца и дыхания. В этих случаях к реанимации можно приступить без предварительного удаления жидкости из дыхательных путей.
При «синем» типе утопления реанимацию необходимо проводить как можно быстрее, еще во время транспортировки пострадавшего к берегу. Результат зависит от продолжительности пребывания под водой. Если пострадавший находился под водой более 5-6 минут, положительный результат реанимации маловероятен. При «бледном» утоплении успех более вероятен даже через 15-20 минут.
Надо помнить, что при утоплении в пресной воде нарушения в организме утонувшего более серьезны. Пресная вода быстрее всасывается в кровь из дыхательных путей. Поэтому нет необходимости тратить много времени на удаление воды из трахеи и бронхов. Морская вода с концентрацией солей до 3,5-4% по закону осмоса способствует тому, что жидкая часть крови (плазма) устремляется из сосудов в дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть заполнены жидкостью, что мешает успешному проведению ИВЛ. Жидкость необходимо быстро удалять.
При утоплении в холодной (ледяной) воде резко снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода клетками мозга. Продолжительность состояния клинической смерти в этих случаях увеличивается и оживление может быть успешным даже при длительном (20-30 минут) пребывании пострадавшего под водой.
Помощь. Как только появляется возможность держать голову пострадавшего над водой, делают 4-5 вдуваний воздуха в рот или нос. В лодке или на берегу очищают рот от ила, песка, удаляют жидкость у «синюшных» и как можно быстрее начинают проводить ритмичную ИВЛ и закрытый массаж сердца. Жидкость необходимо удалять из легких и желудка. Для этого можно пользоваться традиционным способом: уложить пострадавшего животом на бедро согнутой в колене ноги спасателя, удерживая его за лоб и надавливать на грудную клетку сзади. Можно воспользоваться и другим приемом: осторожно поднять пострадавшего за ноги, раскрыть рот, голову отвести назад и дать вытечь жидкости из легких и желудка. Во всех случаях делать это надо очень быстро, не теряя лишних секунд на эти манипуляции, т.к. капиллярные силы, удерживающие воду в легких, больше сил гравитации и удалить всю воду невозможно. Срочно приступить к выполнению искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. При наличии помощников последние в это время должны растирать и согревать тело пострадавшего.
Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт. Если он пришел в сознание, дать выпить 20 капель настойки валерианы, переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и обеспечить покой до прибытия медицинского персонала. Даже при успешной реанимации госпитализировать в стационар, т.к. может развиться отек легких, пневмония, сердечная или почечная недостаточность.
Асфиксия (удушье) может наступить также при сдавлении трахеи или гортани петлей, попадании инородных тел, сдавлении грудной клетки при обвалах, аспирации (вдыхании) слизи, крови и даже при западании языка у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Клиническая смерть наступает в названных случаях быстро, через 2-3 минуты.
Помощь заключается в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, удалении инородного тела, снятии петли, груза, запрокидывании головы, выдвигании нижней челюсти. После этого проводят ИВЛ и закрытый массаж сердца по общим правилам.
7.3.4. Электротравма
Электротравма может произойти при соприкосновении с источником электроэнергии, когда человек становится звеном электрической цепи. Источником электротравмы может стать почва при ударе молнии, падении на землю оголенных электропроводов при землетрясениях, штормовых ветрах и других ситуациях.
Электроток может оказать местное поражение в виде ожога и общее – остановку дыхания и сердцебиения.
При оказании помощи необходимо по возможности быстро обесточить пострадавшего, но быть осторожным при освобождении его от источника тока. При отсутствии сознания и признаков жизни немедленно начать ИВЛ методом «рот в рот» и закрытый массаж сердца.
Пострадавшего не прикапывать в землю! Использовать раздражители типа нашатырного спирта. В случае «оглушения» при сохраненном дыхании пострадавшего уложить горизонтально, обеспечить ему полный покой.
7.3.5. Помощь при обмороке, тепловом или солнечном ударе
При внезапной потере сознания и падении пострадавшего необходимо очень быстро, в считанные секунды отличить обморок от клинической смерти и оказать необходимую, адекватную состоянию пострадавшего первую медицинскую помощь.
Обморок – это внезапная, кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут) из-за резкого отлива крови от головного мозга. Обморок может стать следствием испуга, сильной боли или кровотечения, резкой смены положения тела из горизонтального в вертикальное и многих других причин. Обмороку обычно предшествует головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, а иногда тошнота и рвота.
В отличие от клинической смерти при обмороке у пострадавшего в бессознательном состоянии достаточно хорошо определяется пульс на сонной и лучевой артериях, визуально отмечаются дыхательные движения грудной клетки.
Помощь при обмороке. Постараться не дать упасть и получить механическое повреждение, удержать, усадить или уложить пострадавшего. Голова должна быть ниже туловища: усиливается приток крови к головному мозгу. Расстегнуть одежду, стесняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, побрызгать холодной водой, слегка похлопать по щекам, на несколько секунд поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом.
При рвоте в бессознательном состоянии быстро повернуть голову набок, не допустить аспирации (вдыхания) рвотных масс.
Прикладывать к голове холодные примочки и лед не следует. Когда человек выйдет из обморочного состояния, ему необходимо несколько часов полежать спокойно в горизонтальном положении, выпить крепкий сладкий чай.
Тепловой или солнечный удар возникает в результате накопления тепла в организме при длительном действии высоких температур, воздействии прямых солнечных лучей на голову или обнаженное тело.
Способствует развитию теплового удара повышенная влажность, отсутствие вентиляции (в шахтах такое бывает часто), работа в кожаной или синтетической одежде и других случаях, когда усиливаются процессы теплопродукции и затрудняется теплоотдача.
Симптомы. Вначале появляется покраснение кожи, головная боль, слабость, тошнота, рвота, учащенные пульс и дыхание. Если в это время не оказана помощь и человек продолжает оставаться в тех же условиях, то развиваются более тяжелые повреждения ЦНС.
Покраснение кожных покровов сменяется бледностью, а затем цианозом. Пульс становится еще более частым, слабого наполнения, падает артериальное давление, появляются судороги, расстройство сознания, галлюцинации, бред. Температура тела быстро повышается до 40°С и более.
Помощь. Больного следует немедленно перенести в прохладное место, снять одежду. При покраснении кожных покровов лица пострадавшего укладывают с приподнятой верхней частью тела; при бледных кожных покровах – с несколько опущенным головой. Применяют холод на область головы, крупных сосудов (шея, паховые области). Дают холодное питье, кислород. В случае остановки дыхания и сердца срочно проводят искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, госпитализируют в реанимационное отделение.
7.3.6. Помощь при гипертермии у детей
Гипертермия (повышение температуры тела до 39°С и выше) встречается у детей очень часто. Объясняется этот факт несовершенством терморегуляции, особенно в раннем детском возрасте. Гипертермия возникает практически при всех патологических состояниях и вызывает тяжелые изменения со стороны ЦНС и системы кровообращения.
Признаки гипертермии: ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды, но часто просит пить, увеличивается потоотделение. Дыхание становится частым, неровным, появляется двигательное и речевое возбуждение, судороги, иногда потеря сознания. Отмечается тахикардия и падение артериального давления.
Неотложная помощь. Ребенка следует раздеть, оставив на нем только трусики. На голову и паховые области по ходу крупных сосудов положить пузыри с холодной водой. Кожные покровы обтереть спиртом или эфиром (у детей первого года жизни обтирания проводят 50%-ным спиртовым раствором). Желательно наладить обдувание больного вентилятором. Как можно чаще предлагают ребёнку холодное питье (+4+5°С) для охлаждения внутренних органов и восполнения потерянной с потоотделением жидкости. Показана клизма с прохладной водой. В сочетании с физическими методами возможна и медикаментозная терапия: анальгин, амидопирин (по назначению врача).
7.3.7. Отек гортани
Отек гортани (ложный круп) возникает у детей 1-1,5 лет, страдающих экссудативным диатезом и другими аллергическими заболеваниями. Часто отек гортани развивается на фоне ОРЗ. Проявляется это осложнение обычно остро: ребенок начинает кашлять, дыхание затруднено, на вдохе явственно слышен протяжный хрип. Отмечается бледность кожных покровов, иногда цианоз. Ребенок мечется, покрывается потом, повышается температура тела. Помощь должна быть немедленной, т.к. отек гортани развивается быстро и может наступить удушье. Ребенку дают кислород, проводят содовую ингаляцию и отвлекающую терапию – горчичники на грудь (но не область сердца), на голени (икры). В случае резкого стеноза гортани больному производят трахеостомию.
7.3.8. Отек легких
Отек легких может наступить при многих заболеваниях, таких как тяжелая пневмония, осложнение ОРЗ и гриппа, при заболеваниях почек, черепно-мозговой травме и др.
Развивается молниеносно. Чаще возникает приступ ночью. Больной начинает беспокоиться, дыхание хриплое, затрудненное. Нарастает одышка, появляется цианоз, тахикардия. При кашле выделяется пенистая мокрота розоватого или желтоватого цвета.
Помощь надо оказывать немедленно, не дожидаясь прихода врача. Прежде всего, следует отсосать слизь из дыхательных путей, затем провести ингаляцию парами спирта для прекращения пенообразования: 10 минут спиртовая ингаляция, 10 минут – вдыхание чистого кислорода. В тяжелых случаях – кровопускание.
7.4. Общие принципы неотложной помощи при отравлениях
Острые отравления развиваются вследствие попадания в организм человека химических соединений или ядов в токсических дозах.
Ядом считается любое химическое вещество, лекарственный препарат, ядовитое растение или недоброкачественный пищевой продукт, которые при попадании в организм в определенной (токсической) дозе нарушают нормальный обмен веществ, функции жизненно важных систем и органов и создают угрозу для жизни.
Причиной отравления могут быть как несчастные случаи, так и злоумышленные действия с целью убийства или самоубийства.
По механизму действия на организм яды делятся на прижигающие, удушающие, снотворные, судорожные, кожно-нарывные.
Пути попадания токсических веществ в организм самые разнообразные: через рот, кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, раны или инъекции. При этом яды оказывают местное, рефлекторное и общее поражающее действие.
Местные расстройства возникают на месте соприкосновения яда с тканями: ожоги слизистых и кожных покровов кислотами, щелочами и другими веществами. Особенно тяжелыми являются ожоги пищевода, стенок желудка, вплоть до прободения их.
Рефлекторные проявления – результат раздражения нервных окончаний слизистых – рвота и бронхоспазм.
Общее воздействие ядов тесно связано с изменением обмена веществ. Многие яды «вмешиваются» в биохимические процессы и нарушают их. Так, оксид углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, образуя карбоксигемоглобин, который препятствует доставке кислорода к тканям. Это вызывает в организме кислородную недостаточность. Нарушается ритм сердца, дыхания, вплоть до их остановки. Так же действуют и другие кровяные яды – анальгин, сульфаниламиды: они нарушают перенос кислорода гемоглобином, следствием чего является гипоксия и поражение прежде всего ЦНС. Другие вещества влияют на ферментные системы. Например, фосфорорганические вещества (ФОВ) разрушают фермент холинэстеразу, вследствие чего происходит избыточное накопление в организме ацетилхолина с последующими тяжелыми расстройствами.
7.4.1. Обобщенная клиническая картина острых отравлений
Наиболее часто возникают психоневрологические расстройства – токсическая кома, психозы, галлюцинации, двигательные беспокойства и прочее. Может быть сужение или максимальное расширение зрачков, нарушение терморегуляции – гипертермия, обильные выделения пота и слизи из бронхов (бронхоррея). Возможное нарушение газообмена, гипоксия – проявляется частым аритмичным дыханием, синюшностью кожи и слизистых оболочек, позднее пневмонией.
Возможно резкое падение артериального давления, частый, нитевидный пульс. Рвота, боли в животе, жидкий стул, в последующем желтуха, увеличение печени, боли в пояснице, отеки, уменьшение выделения мочи – все это результат поражения печени, почек кислотами, щелочами, тяжелыми металлами и мышьяком. Тяжесть отравления многими ядами обусловливается поражением выделительной функции почек. Выделение токсинов возможно молочными железами при лактации и это часто является причиной отравления грудных детей, например, при употреблении матерью алкоголя.
Необходимо особо подчеркнуть, что несчастные случаи отравления детей лекарственными препаратами довольно часты и переносятся очень тяжело, нередко заканчиваются смертельным исходом.
7.4.2. Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях
Цель первой медицинской помощи при острых отравлениях:
· быстрейшее выведение яда из организма;
· нейтрализация яда в организме (связывание, обезвреживание и последующее выведение его);
· поддержание основных жизненно важных функций организма.
Успешный результат неотложной помощи во многом будет зависеть от того, как быстро и правильно удастся выяснить причину отравления с тем, чтобы применить антидотную терапию.
При поступлении яда через рот необходимо по возможности удалить его из желудка. Промывание желудка оказывает наилучший эффект в первые минуты или часы. Однако его следует производить даже спустя 10-15 часов после отравления, т.к. часть ядовитого вещества, особенно таблетки, может длительно находиться, не растворяясь, в складках слизистой оболочки желудка. При отравлении морфином, элениумом промывание желудка рекомендуется проводить повторно, многократно, т.к. эти вещества обладают свойством выделяться слизистой оболочкой желудка и вновь всасываться. Промывания можно начинать на дому, производстве и продолжить в стационаре.
Если больной в сознании, можно провести промывание желудка, вызвав рвоту. Предварительно ему дают выпить 4-5 стаканов воды. Рвоту вызывают, надавливая шпателем на корень языка или раздражая заднюю стенку глотки. При отравлении крепкими кислотами нельзя вызывать рвоту, т.к. попадание рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути приводит к тяжелым поражениям легких. Поваренную соль нельзя применять при отравлении кислотами, щелочами и солями тяжелых металлов.
Больным в бессознательном состоянии, особенно при нарушении глоточного рефлекса, промывание следует производить только в условиях стационара после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой, через зонд.
Для адсорбции ядов, в основном алкалоидов (атропин, кокаин, морфин и т.д.) и гликозидов (строфантин, дигиталис, дигитоксин), применяется активированный уголь. Его вводят внутрь в виде водной кашицы в количестве 2-3 столовых ложек, после чего начинают промывать желудок.
Промывание желудка заканчивается введением солевого слабительного. Солевое слабительное нельзя применять при отравлении кислотами и щелочами.
При отравлении газообразными ядами (хлор, бензол, аммиак, сероводород) пострадавшего необходимо вынести из загрязненной атмосферы, после чего оказать первую помощь – освободить от стесняющей одежды, согреть, дать кислород, глаза и носоглотку промыть проточной водой или 1%-ным раствором новокаина. При нарушении или отсутствии дыхания необходима срочная искусственная вентиляция легких.
Признаки острого нарушения кровообращения (коллапс, отек легкого) возникают вследствие прямого токсического влияния яда на сердечную мышцу (хинин, никотин) или на сосудистую стенку (нитриты, амидопирин), а также в результате угнетения сосудодвигательного центра барбитуратами, аминазином, элениумом.
При появлении признаков коллапса (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, падение артериального давления) больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, к ногам и рукам приложить грелки; вводится мезатон и адреналин (1-2 мл). В машине скорой помощи вводят 400-1200 мл полиглюкина внутривенно.
При поражении кожи кислотами – немедленно смыть большим количеством воды с мылом или раствором соды, а при ожогах щелочами – 2%-ным раствором лимонной кислоты или уксуса.
7.4.3. Отравление алкоголем
Отравление алкоголем является самой частой интоксикацией Смертельная доза для взрослого человека 0,75-1 л водки. Особенно тяжело переносят большие дозы подростки и дети. Алкоголь является наркотическим ядом. При приеме токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома: кожа холодная, липкая, снижение температуры тела, рвота, непроизвольные выделения мочи и кала, зрачки сужены, а при расстройстве дыхания расширяются, дыхание замедленное, пульс частый, слабый. Ларингоспазм, аспирация рвотных масс и последующая механическая асфиксия. Часто смерть наступает в результате острой сердечной недостаточности, падения артериального давления, особенно при быстром употреблении больших доз алкоголя.
Помощь: произвести очистку полости рта, язык зафиксировать. Промывание желудка с помощью толстого зонда и воронки. Для восстановления нарушенного дыхания вводят кордиамин 2 мл, атропин 1 мл 0,1% подкожно. Ведут борьбу с интоксикацией. Для предупреждения западания языка и нарушения дыхания – вводится воздуховод или кончик языка фиксируется языкодержателем. При необходимости – искусственное дыхание.
Суррогаты алкоголя (гидролизный спирт, сульфитный этиловый спирт, метиловый спирт) – обладают тяжелейшим токсическим психотропным действием, поражают зрение (дистрофия зрительного нерва), функцию почек и других органов. Смертельная доза при приеме метилового спирта – около 100 мл.
Помощь: промывание желудка, солевое слабительное. В качестве противоядия используют 30% этиловый спирт – 100 мл внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз. При коматозном состоянии внутривенно вводят этиловый спирт в виде 5%-ного раствора из расчета 1 мл на 1 кг массы тела в сутки.
7.4.4. Отравление фосфорорганическими соединениями
Фосфорорганические соединения (ФОС) – применяются в основном в качестве инсектицидов для борьбы с насекомыми (тиофос, хлорофос, метафос и др.). Отравление на производстве или в сельском хозяйстве может быть вызвано вдыханием паров этих ядохимикатов или попаданием внутрь с водой и продуктами. Например, 3-5 мл тиофоса, попавшего в желудок, является смертельной дозой для взрослого человека. Отравления возможны случайно (принимают за алкоголь) или умышленно. Производные ФОС (зарин, V-газы) являются боевыми отравляющими веществами.
Механизм действия: ФОС угнетают функцию фермента холинэстеразы и тем способствуют накоплению ацетилхолина, большие (токсические) дозы которого обусловливают всю клиническую картину.
Признаки отравления: скрытый период при поражении ядохимикатами от 15 минут до 1 часа и более (до 12-15 часов), Накопление ацетилхолина, перераздражение блуждающего нерва вызывает появление рвоты, поноса. Усиливается выделение слюны и слизи из дыхательных путей. Бронхоспазм и обильное выделение слизи приводит к нарушению дыхания: цианоз, одышка, клокочущее дыхание, хрипы. Развивается отек легких (затопление легких бронхиальным секретом). Смерть в течение ближайших 0,5-1 часа. Кроме того у пострадавших выраженная тахикардия (120-130 ударов в минуту), стойкая артериальная гипертония, обильное потоотделение, миоз, а также двигательные нарушения – вначале судороги, затем паралич всей мускулатуры тела.
Продолжительность периода восстановления активности холинэстеразы зависит от дозы и тяжести отравления и продолжается от нескольких часов до 5-7 суток.
Помощь: раннее введение антидота-холинолитика, снимающего эффект действия ацетилхолина, таковым является атропин. Атропин (0,1%-ный раствор) вводить и подкожно и внутривенно повторно по несколько миллилитров до прекращения слюнотечения, бронхореи, потливости, иногда до 50-60 мл. До прибытия врача необходимо двукратное промывание желудка, желательно с примесью древесного угля или карболена, которые хорошо адсорбируют яд. Искусственное дыхание необходимо проводить до восстановления мышечного тонуса, появления самостоятельного дыхания. Вначале проводят обычные ручные приемы искусственного дыхания, или методом «рот в рот», а затем больного интубируют и проводят аппаратное дыхание. Во всех случаях необходимо предварительно очистить полость рта и глотку от скопившейся слизи.
7.4.5. Пищевые отравления бактериальной природы
Пищевые токсикоинфекции возникают в результате употребления пищи, загрязненной микробами – сальмонеллами, стафилококками. Заражение происходит после употребления в пищу блюд, приготовленных из мяса, рыбы, яиц уток или кур, загрязненных сальмонеллами.
Заболевание может развиться также при употреблении молока и молочных продуктов, картофеля, студня, а также в результате прямого контакта с больными птицами и бациллоносителями.
Инкубационный период – от 4 до 48 часов. Эндотоксины, всасываясь в кровь, вызывают тяжелые изменения в организме: паралич сосудодвигательных нервов, нарушение терморегуляции, изменения в паранхиматозных органах. Чаще развивается гастроэнтерическая форма токсикоинфекции.
Признаки отравления: через 4-48 часов после употребления зараженной пищи повышается температура, появляется озноб, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Язык обложен белым налетом. Артериальное давление снижается. В тяжелых случаях неукротимая рвота, понос, резкое обезвоживание, синюшность лица, судороги конечностей, анурия, афония. В первые сутки может наступить смерть (особенно тяжело болеют дети).
Помощь: обильное промывание желудка 1%-ным раствором перманганата калия или 2-5%-ным раствором гидрокарбоната натрия (соды), активированный уголь, солевое слабительное, клизма. В дальнейшем в стационаре ведется борьба с обезвоживанием, интоксикацией и острой почечной и печеночной недостаточностью.
Ботулизм – тяжелейшая пищевая токсикоинфекция. Вызывается спороносными палочками ботулизма при употреблении колбасы, ветчины, грибов, вяленой и копченой рыбы, консервированных продуктов.
Ботулинические токсины, попадая в кровь, поражают в первую очередь ЦНС.
Симптомы: инкубационный период от 18 до 24 часов, иногда до 2-10 дней. Появляются общая слабость, головокружение, головная боль, тошнота, рвота. Поноса обычно нет, температура нормальная. Очень резко проявляются зрительно-неврологические симптомы: нарушение зрения, «туман в глазах», паралич верхнего века, дрожание глаз, нарушение секреции слюнных желез (жажда, сухость во рту); нарушение глотания, афония. Состояние может прогрессивно ухудшаться вследствие выработки в организме новой порции токсинов.
Неотложная помощь: промывание желудка водой или 1%-ным раствором перманганата калия, клизмы в течение 2-3 дней ежедневно. Срочная госпитализация в реанимационное отделение инфекционного стационара.
Важна и эффективна профилактика пищевой токсикоинфекции и ботулизма.
7.4.6. Помощь при укусах насекомых
Ядовитым началом, вырабатываемым насекомыми, являются высокоактивные ферменты с большой концентрацией гистамина. Попадая в кровь или лимфу при укусах, они нарушают нормальные биохимические процессы и функции организма. У пострадавшего появляются головокружение, тошнота, рвота, сухость и горький привкус во рту, учащенное сердцебиение, ощущение жара, одышка и сонливость. В особо тяжелых случаях могут отмечаться судороги, потеря сознания, остановка дыхания.
Укусы насекомых (пчелы, осы, шмели) вызывают отечность ткани в месте укуса, гиперемию, повышение температуры. В случае множественных укусов развивается слабость, головокружение, крапивница, боли в пояснице и суставах, сердцебиение. Возможен приступ бронхиальной астмы или шока.
Первая помощь при укусе насекомых: следует удалить жало, если оно осталось в коже, положить на место отека «холод» (лед, грелку с холодной водой, ткань, смоченную в холодной воде), дать большое количество питья. Пострадавшему также запрещается принимать алкоголь, так как он способствует проницаемости сосудов и задерживает яд в клетках, что приводит к усилению отека.
У людей, чувствительных к яду насекомых (аллергическая реакция), при укусе насекомыми может развиться отек горла и языка, анафилактический шок (потеря сознания, нарушение деятельности сердечнососудистой, нервной системы и многих органов). В этом случае необходимо дать пострадавшему 1-2 таблетки димедрола и 20-25 капель кардиамина, обложить грелками с теплой водой и срочно доставить в лечебное учреждение. При нарушении дыхания и остановке сердца необходимо делать искусственное дыхание и наружный массаж сердца.
При контакте с некоторыми видами рыб и медуз возможна та же картина – отечность, резкая боль (держится до 3-5 дней). Из ядовитых рыб в Черном море водятся морские ерши, дракончики и медузы в виде прозрачного колокола с сине-фиолетовой каймой по краю (корнерот). Соприкосновение кожи и, особенно, слизистых оболочек глаз, носа со щупальцами медузы приводит к химическому ожогу. Может развиться приступ бронхиальной астмы.
Помощь: обмыть кожу, слизистые лица большим количеством пресной воды с туалетным мылом. Воспаленный участок кожи смазать преднизолоновой мазью. Внутрь – димедрол и анальгин. Обычно через 2-4 часа последствия ядовитого воздействия исчезают.
7.4.7. Особенности оказания неотложной помощи детям при острых отравлениях
Необходимо отметить, что отравления у детей возникают очень часто как несчастные случаи и протекают тяжелее, чем у взрослых.
Первую медицинскую помощь должны оказывать родители, родственники пострадавшего или преподаватели школы и дошкольного учреждения.
Принципы оказания первой помощи такие же, как и у взрослых:
· При поражении через кожные покровы (кислоты, щелочи) – вынести ребенка из зараженной атмосферы, освободить от одежды, кожу тщательно промыть большим количеством теплой воды или мыльным раствором.
· При попадании ядовитого вещества в рот проводят многократное полоскание полости рта, носа теплой водой. Если ребенок в бессознательном состоянии, производят повторное обтирание слизистых оболочек полости рта марлевыми тампонами, смоченными теплой водой.
· При попадании яда в желудок – показано промывание желудка и удаление яда из кишечника. Промывания делать в наиболее ранние сроки. Для промывания используют питьевую воду температурой 35-40°С. Количество однократно вводимой в желудок воды не должно превышать возрастной дозы из-за опасности асфиксии (табл.7.2).
Таблица 7.2
Объем жидкостидля одноразового введения в желудок при промывании
Необходимо помнить, что отравление могло произойти после приема пищи, поэтому первая порция введенной в желудок жидкости не должна превышать половины всей дозы. При промывании с помощью зонда следует убедиться в том, что зонд находится в желудке (признак – нет движения воздуха соответственно частоте дыхания; а при надавливании на брюшную стенку выделяется желудочное содержимое). В конце промывания через зонд вводят антидот. Через 5-10 минут желудок повторно промывают. Заканчивают промывание введением слабительного. Детей младшего возраста перед промыванием необходимо пеленать. Больным с нарушенным сознанием промывание проводят в положении на боку с несколько опущенной головой.
При отравлениях грибами, большим количеством ядовитых растений, ягод или таблеток через 20-30 минут проводят повторное промывание.
Во всех случаях попадания яда в желудок производится опорожнение кишечника. Для этого используют очистительную клизму и солевое слабительное. Солевое слабительное нельзя давать, если имело место отравление прижигающими ядами. В последнем случае необходимо использовать вазелиновое или растительное масло в дозе 3 г на килограмм массы тела ребенка.
Для выведения яда из крови необходима водная нагрузка. Во всех случаях начинают форсированный диурез (выделение мочи). В стационаре проводят энергично внутривенную детоксикационную терапию.
ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 6.3/6.4
Дата: согласно календарно-тематическому плану
Группы: ФМ-41; ФМ-42; ФМ-43.
Количество часов: 4
Тема: 6.3/6.4 АЛГОРИТМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Тип учебного занятия:
теоретическое занятие, урок формирования новых знаний
Вид учебного занятия:
лекция, беседа
Цели обучения, развития и воспитания:
Формирование:
понятия о терминальных состояниях, первой медицинской помощи при терминальных состояниях
.
Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны:
знать клинику терминального состояния, аргументировать и знать порядок оказания первой медицинской помощи при терминальном состоянии.
Материально-технического обеспечение учебного занятия:
таблицы, схемы, бинты, муляжи, фотоматериалы сайта www.сайт
Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи:
реаниматология, хирургия, травматология, десмургия
Актуализировать следующие понятия и определения:
доврачебная помощь при ЧС.
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .
2. Опрос учащихся - 10 минут .
3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
Вопросы:
- Понятие о предагонии, агонии, клинической смерти.
- Легочно-сердечная реанимация.
- Первая медицинская помощь при шоке, синдроме сдавления, утоплении
5. Закрепление материала -
5 минут
:
6. Рефлексия - 10 минут .
7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .
Задание на дом:
стр. 187-210, 254-258, 259-261; стр.; ;
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ
1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций.- Минск: Выш.шк., 2008 г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ2. Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (экстремальная медицина, основы медицины катастроф). Под ред. Винничука Н.Н., Давыдова В.В., С.-Птб. 2003, Издательство "Элби-СПб
3. Тематические материалы сайта www.сайт
Преподаватель:
Л.Г.ЛагодичАЛГОРИТМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Терминальные состояния: понятие о предагонии, агонии, клинической смерти.
Терминальные состояния - патологические состояния в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.
Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы. Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к деструктивным изменениям в ее клетках. В принципе эти изменения являются обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к этому являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4–6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.
К терминальным состояниям относят:
Тяжёлый шок (шок IV степени)
Запредельная кома
Коллапс
Преагональное состояние
Терминальная пауза
Агония
Клиническая смерть
Терминальные состояния включают 3 стадии:
1. Преагональное состояние;
– Терминальная пауза (т. к. не всегда бывает, - в классификацию не входит, но её всё же стоит учитывать);
2. Агональное состояние;
3. Клиническая смерть.
Основные этапы умирания. Преагональные состояния, агония. Клиническая смерть, признаки.
Обычное умирание, если так можно выразиться, состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга Этапы умирания:
1. Предагональное состояние . Оно характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким артериальным давлением, цианозом, бледностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи. Пульс и давление низккое или вообще не определяется. На этом этапе часто случается терминальная пауза. Она проявляется внезапным кратковременным резким улучшением сознания: больной приходит в сознание, может попросить попить, давление и пульс восстанавливается. Но все это - остатки компенсаторных возможностей организма собранных воедино. Пауза кратковременная, длится минуты, после чего наступает следующая стадия.
2. Следующая стадия - агония . Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные функции организма в целом - дыхание, кровообращение и руководящая деятельность центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом кислородом, резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыхания и кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он может растягиваться на несколько часов и даже более.
3. Следующий этап процесса умирания - клиническая смерть . На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются мини- мальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап кли- нической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.
4. Биологическая смерть - это конечный этап умирания организма в це- лом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изменений в центральной нервной системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани.
С момента наступления клинической смерти начинают развиваться постморбидные (посмертные) изменения тела человека, которые обусловливаются прекращением функций организма, как биологической системы. Они существуют параллельно с продолжающимися процессами жизнедеятельности в отдельных тканях.
Легочно-сердечная реанимация.
Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях. Порядок проведения реанимационных мероприятий.
Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии - науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в 1961 году В. А. Неговским на международном конгрессе травматологов в Будапеште. Anima- душа, re- обратное действие, таким образом - реанимация - это насильственное возвращение души в тело.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти - прекращения дыхания и сердцебиения - и выходом на уровень принятия нового критерия - «смерти мозга».
Способы и техника проведения ИВЛ. Прямой и непрямой массаж сердца. Критерии эффективности проведения реанимационных мероприятий.
Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких - ИВЛ). Необходимость в искусственном дыхании возникает в случаях, когда дыхание отсутствует или нарушено в такой степени, что это угрожает жизни больного. Искусственное дыхание - неотложная мера первой помощи утонувшим, при удушении (асфиксия при повешении), поражении электрическим током, тепловом и солнечном ударах, при некоторых отравлениях. В случае клинической смерти, т. е. при отсутствии самостоятельного дыхания и сердцебиения, искусственное дыхание проводят одновременно с массажем сердца. Длительность искусственного дыхания зависит от тяжести дыхательных расстройств, причем оно должно продолжаться до тех пор, пока не восстановится полностью самостоятельное дыхание. При появлении явных признаков смерти, например трупных пятен, искусственное дыхание следует прекратить.
Лучшим способом искусственного дыхания, конечно же, является подключение к дыхательным путям больного специальных аппаратов, которые могут вдувать больному до 1000-1500 мл свежего воздуха за каждый вдох. Но у неспециалистов таких аппаратов под рукой, безусловно, нет. Старые методы искусственного дыхания (Сильвестра, Шеффера и др.), в основе которых лежат различные приемы сжатия грудной клетки, оказались недостаточно эффективными, так как, во-первых, они не обеспечивают освобождения дыхательных путей от запавшего языка, а во-вторых, с их помощью в легкие за 1 вдох попадает не более 200-250 мл воздуха.
В настоящее время наиболее эффективными методами искусственного дыхания признаны вдувание изо рта в рот и изо рта в нос (см.рисунок слева). Спасатель с силой выдыхает воздух из своих легких в легкие больного, временно становясь дыхательным аппаратом. Конечно, это не тот свежий воздух с 21% кислорода, которым мы дышим. Однако, как показали исследования реаниматологов, в воздухе, который выдыхает здоровый человек, еще содержится 16-17% кислорода, что достаточно для проведения полноценного искусственного дыхания, тем более в экстремальных условиях.
Итак, если у больного нет своих дыхательных движений, надо немедленно приступать к искусственному дыханию! Если есть сомнения, дышит пострадавший или нет, надо, не раздумывая, начинать «дышать за него» и не тратить драгоценные минуты на поиски зеркала, прикладывания его ко рту и т.п.
Чтобы вдуть «воздух своего выдоха» в легкие больного, спасатель вынужден касаться своими губами лица пострадавшего. Из гигиенических и этических соображений наиболее рациональным можно считать следующий прием:
1) взять носовой платок или любой другой кусок ткани (лучше марли);
2) прокусить (разорвать) в середине отверстие;
3) расширить его пальцами до 2-3 см;
4) наложить ткань отверстием на нос или рот больного (в зависимости от выбранного способа И. д.); 5) плотно прижаться своими губами к лицу пострадавшего через ткань, а вдувание проводить через отверстие в этой ткани.
Искусственное дыхание изо рта в рот. Спасатель встает сбоку от головы пострадавшего (лучше слева). Если больной лежит на полу, приходится стать на колени. Быстро очищает ротоглотку пострадавшего от рвотных масс. Если челюсти пострадавшего плотно сжаты, спасатель раздвигает их. Затем, положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую - на затылок, переразгибает (т. е. откидывает назад) голову больного, при этом рот, как правило, открывается. Спасатель делает глубокий вдох, слегка задерживает свой выдох и, нагнувшись к пострадавшему, полностью герметизирует своими губами область его рта, создавая как бы непроницаемый для воздуха купол над ротовым отверстием больного. При этом ноздри больного нужно зажать большим и указательным пальцами руки, лежащей на его лбу, или прикрыть своей щекой, что сделать гораздо труднее. Отсутствие герметичности - частая ошибка при искусственном дыхании. При этом утечка воздуха через нос или углы рта пострадавшего сводит на нет все усилия спасающего.
После герметизации проводящий искусственное дыхание делает быстрый, сильный выдох, вдувая воздух в дыхательные пути и легкие больного. Выдох должен длиться около 1 с и по объему достигать 1-1,5 л, чтобы вызвать достаточную стимуляцию дыхательного центра. При этом необходимо непрерывно следить за тем, хорошо ли поднимается грудная клетка пострадавшего при искусственном вдохе. Если амплитуда таких дыхательных движений недостаточная, значит, мал объем вдуваемого воздуха либо западает язык.
После окончания выдоха спасатель разгибается и освобождает рот пострадавшего, ни в коем случае не прекращая переразгибания его головы, т.к. иначе язык западет и полноценного самостоятельного выдоха не будет. Выдох больного должен длиться около 2 с, во всяком случае, лучше, чтобы он был вдвое продолжительнее вдоха. В паузе перед следующим вдохом спасателю нужно сделать 1-2 небольших обычных вдоха - выдоха «для себя». Цикл повторяют сначала с частотой 10-12 в минуту.
При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок вздутие последнего затруднит спасение больного. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область.
Искусственное дыхание изо рта в нос проводят, если зубы больного стиснуты или имеется травма губ или челюстей. Спасатель, одну руку положив на лоб пострадавшего, а другую - на его подбородок, переразгибает голову и одновременно прижимает его нижнюю челюсть к верхней. Пальцами руки, поддерживающей подбородок, он должен прижать нижнюю губу, герметизируя тем самым рот пострадавшего. После глубокого вдоха спасатель своими губами накрывает нос пострадавшего, создавая над ним все тот же непроницаемый для воздуха купол. Затем спасающий производит сильное вдувание воздуха через ноздри (1-1,5 л), следя при этом за движением грудной клетки.
После окончания искусственного вдоха нужно обязательно освободить не только нос, но и рот больного, мягкое небо может препятствовать выходу воздуха через нос, и тогда при закрытом рте выдоха вообще не будет! Нужно при таком выдохе поддерживать голову переразогнутой (т. е. откинутой назад), иначе запавший язык помешает выдоху. Длительность выдоха - около 2 с. В паузе спасатель делает 1-2 небольших вдоха - выдоха «для себя».
Искусственное дыхание нужно проводить, не прерываясь более чем на 3-4 с, до тех пор, пока не восстановится полноценное самостоятельное дыхание либо пока не появится врач и не даст другие указания. Надо непрерывно проверять эффективность искусственного дыхания (хорошее раздувание грудной клетки больного, отсутствие вздутия живота, постепенное порозовение кожи лица). Постоянно следите, чтобы во рту и носоглотке не появились рвотные массы, а если это произойдет, следует перед очередным вдохом пальцем, обернутым тканью, очистить через рот дыхательные пути пострадавшего. По мере проведения искусственного дыхания у спасателя может закружиться голова из-за недостатка в его организме углекислоты. Поэтому лучше, чтобы вдувание воздуха проводили два спасателя, меняясь через 2-3 мин. Если это невозможно, то следует каждые 2-3 мин урежать вдохи до 4-5 в минуту, чтобы за этот период у того, кто проводит искусственное дыхание, в крови и мозге поднялся уровень углекислого газа.
Проводя искусственное дыхание у пострадавшего с остановкой дыхания, надо ежеминутно проверять, не произошла ли у него также и остановка сердца. Для этого надо периодически двумя пальцами прощупывать пульс на шее в треугольнике между дыхательным горлом (гортанным хрящом, который называют иногда кадыком) и кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцей. Спасатель устанавливает два пальца на боковую поверхность гортанного хряща, после чего «соскальзывает» ими в ложбинку между хрящом и кивательной мышцей. Именно в глубине этого треугольника и должна пульсировать сонная артерия.
Если пульсации на сонной артерии нет - надо немедленно начинать непрямой массаж сердца, сочетая его с искусственным дыханием . Если пропустить момент остановки сердца и 1-2 мин проводить больному только искусственное дыхание без массажа сердца, то спасти пострадавшего, как правило, не удастся.
ИВЛ с помощью аппаратуры - особый разговор на практических занятиях.
Особенности искусственного дыхания у детей. Для восстановления дыхания у детей до 1 года искусственную вентиляцию легких осуществляют по методу изо рта в рот и нос, у детей старше 1 года - по методу изо рта в рот. Оба метода проводятся в положении ребенка на спине, детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (сложенное одеяло) или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка запрокидывают. Оказывающий помощь делает вдох (неглубокий!), герметично охватывает ртом рот и нос ребенка или (у детей старше 1 года) только рот, и вдувает в дыхательные пути ребенка воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем младше ребенок (например, у новорожденного он равен 30-40 мл). При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка. Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - разрыву альвеол легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которая с возрастом уменьшается. В среднем частота дыханий в 1 минуту составляет у новорожденных и детей до 4 мес. Жизни - 40, в 4-6 мес. - 40-35, в 7 мес. - 2 года - 35-30, в 2-4 года - 30-25, в 4-6 лет - около 25, в 6-12 лет - 22-20, в 12-15 лет - 20-18.
Массаж сердца - метод возобновления и искусственного поддержания кровообращения в организме путем ритмических сжатий сердца, способствующих перемещению крови из его полостей в магистральные сосуды. Применяют в случаях внезапного прекращения сердечной деятельности.
Показания к проведению массажа сердца определяются прежде всего общими показаниями к реанимации, т.е. в том случае, когда имеется хотя бы малейший шанс восстановить не только самостоятельную сердечную деятельность, но и все остальные жизненно важные функции организма. Проведение массажа сердца не показано при отсутствии кровообращения в организме в течение длительного срока (биологическая смерть) и при развитии необратимых изменений в органах, которые не могут быть заменены в последующем путем трансплантации. Нецелесообразен массаж сердца при наличии у пациента явно не совместимых с жизнью травм органов (прежде всего головного мозга); при точно и заранее установленных терминальных стадиях онкологических и некоторых других неизлечимых заболеваний. Не требуется массажа сердца и когда внезапно прекратившееся кровообращение может быть восстановлено с помощью электрической дефибрилляции в первые секунды фибрилляции желудочков сердца, установленной при мониторном наблюдении за деятельностью сердца больного, или нанесением отрывистого удара по грудной клетке пациента в области проекции сердца в случае внезапной и документированной на экране кардиоскопа его асистолии.
Различают прямой (открытый, трансторакальный) массаж сердца, проводимый одной или двумя руками через разрез грудной клетки, и непрямой (закрытый, наружный) массаж сердца, осуществляемый путем ритмичных сдавливаний грудной клетки и сжатий сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником.
Механизм действия прямого массажа сердца заключается в том, что при сжатии сердца кровь, находящаяся в его полостях, поступает из правого желудочка в легочный ствол и при одновременном проведении искусственной вентиляции легких насыщается в легких кислородом и возвращается в левое предсердие и левый желудочек; из левого желудочка кровь, насыщенная кислородом, поступает в большой круг кровообращения, а следовательно, к головному мозгу и сердцу. Восстановление в результате этого энергетических ресурсов миокарда позволяет возобновить сократительную способность сердца и самостоятельную его деятельность при остановке кровообращения в результате асистолии желудочков сердца, а также фибрилляции желудочков сердца, которая при этом успешно устраняется.
Непрямой массаж сердца может выполняться как руками человека, так и с помощью специальных аппаратов-массажеров.
Прямой массаж сердца чаще оказывается эффективнее непрямого, т.к. позволяет непосредственно наблюдать за состоянием сердца, ощущать тонус миокарда и своевременно устранять его атонию, вводя внутрисердечно растворы адреналина или хлорида кальция, не повреждая при этом ветви венечных артерий, поскольку имеется возможность визуально выбрать бессосудистый участок сердца. Тем не менее за исключением нескольких ситуаций (например, множественные переломы ребер, массивная кровопотеря и невозможность быстро устранить гиповолемию - «пустое» сердце) предпочтение должно быть отдано непрямому массажу, т.к. для проведения торакотомии даже в условиях операционной требуются определенные условия и время, а фактор времени в реаниматологии является решающим. Непрямой массаж сердца может быть начат практически немедленно после констатации остановки кровообращения и может выполняться любым предварительно обученным лицом.
Эффективность кровообращения , создаваемого массажем сердца, определяется по трем признакам: - возникновению пульсации сонных артерий в такт массажу,
Сужению зрачков,
И появлению самостоятельных вдохов.
Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается правильным выбором места приложения силы к грудной клетке пострадавшего (нижняя половина грудины тотчас над мечевидным отростком).
Руки массирующего должны быть правильно расположены (проксимальную часть ладони одной руки устанавливают на нижней половине грудины, а ладонь другой помещают на тыл первой, перпендикулярно к ее оси; пальцы первой кисти должны быть слегка приподняты и не оказывать давления на грудную клетку пострадавшего) (см.схемы слева). Они должны быть выпрямлены в локтевых суставах. Производящий массаж должен стоять достаточно высоко (иногда на стуле, табурете, подставке, если больной лежит на высокой кровати или на операционном столе), как бы нависая своим телом над пострадавшим и оказывая давление на грудину не только усилием рук, но и весом своего тела. Сила нажатия должна быть достаточной, для того чтобы сместить грудину по направлению к позвоночнику на 4-6 см. Темп массажа должен быть таким, чтобы обеспечить не менее 60 сжатий сердца в 1 мин. При проведении реанимации двумя лицами массирующий сдавливает грудную клетку 5 раз с частотой примерно 1 раз в 1 с, после чего второй оказывающий помощь делает один энергичный и быстрый выдох изо рта в рот или в нос пострадавшего. В 1 мин осуществляется 12 таких циклов. Если реанимацию проводит один человек, то указанный режим реанимационных мероприятий становится невыполнимым; реаниматор вынужден проводить непрямой массаж сердца в более частом ритме - примерно 15 сжатий сердца за 12 с, затем за 3 с осуществляется 2 энергичных вдувания воздуха в легкие; в 1 мин выполняется 4 таких цикла, а в итоге - 60 сжатий сердца и 8 вдохов. Непрямой массаж сердца может быть эффективным только при правильном сочетании с искусственной вентиляцией легких.
Контроль эффективности непрямого массажа сердца осуществляется постоянно по ходу его проведения. Для этого пальцем приподнимают верхнее веко больного и следят за шириной зрачка. Если в течение 60-90 с проведения массажа сердца пульсация на сонных артериях не ощущается, зрачок не суживается и дыхательные движения (даже минимальные) не появляются, необходимо проанализировать, достаточно ли четко соблюдаются правила проведения массажа сердца, прибегнуть к медикаментозному устранению атонии миокарда или перейти (при наличии условий) к прямому массажу сердца.
При появлении признаков эффективности непрямого массажа сердца, но отсутствии тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности следует предположить наличие фибрилляции желудочков сердца, что уточняют с помощью электрокардиографии. По картине фибрилляционных осцилляций определяют стадию фибрилляции желудочков сердца и устанавливают показания к проведению дефибрилляции, которая должна быть как можно более ранней, но не преждевременной.
Несоблюдение правил проведения непрямого массажа сердца может привести к таким осложнениям, как перелом ребер, развитие пневмо- и гемоторакса, разрыв печени и др.
Существуют некоторые различия в проведении непрямого массажа сердца у взрослых, детей и новорожденных . Детям в возрасте 2-10 лет его можно проводить одной рукой, новорожденным - двумя пальцами, но в более частом ритме (90 в 1 мин в сочетании с 20 вдуваниями воздуха в легкие в 1 мин).
Первая медицинская помощь при шоке, синдроме сдавления, утоплении
Шок (удар, потрясение)
- тяжелое общее состояние пострадавшего, выражающееся в угнетении нервной системы и функций всех физиологических систем организма. Основное проявление шока - резкое падение артериального давления. Для этого состояния характерны:
- бледность кожных покровов;
- кожа на ощупь прохладная и липкая;
- пульс учащенный и слабый;
- испуг, беспокойство или возбуждение;
- сильная жажда;
- зевота;
- головокружение;
- внезапная потеря сознания.
Шок может наступить в результате травмы, кровотечения, ожога, переливания несовместимой крови. В настоящее время принято все виды шока определять как «травматический шок».
В развитии шока различают 2 фазы: эректильная (фаза возбуждения) и торпидная (фаза торможения).
Впервые клиническая картина фазы возбуждения и торможения была описана великим русским хирургом Н.И. Пироговым.
Проведением ряда профилактических мероприятий можно предупредить возникновение шока или ослабить его проявление. Очень важное значение имеют следующие мероприятия:
- быстрая остановка кровотечения;
- бережное наложение асептических повязок на раны;
- применение любых обезболивающих средств непосредственно на месте происшествия;
- иммобилизация при переломах, обширных повреждениях мягких тканей и кровотечениях;
- предупреждение охлаждения и согревание озябших;
- утоление жажды горячим питьем;
- быстрая и бережная эвакуация пострадавшего с места происшествия.
От правильного оказания первой помощи зависит успешность дальнейшего лечения пострадавшего, которое осуществляется в медицинском учреждении.
Синдром длительного сдавления
Синдром сдавления или травматический токсикоз
– заболевание, возникающее в результате длительного, а иногда и кратковременного обширного сдавливания одного или нескольких крупных сегментов конечностей, имеющих выраженный массив (голень, бедро, ягодичная область).
Сдавления конечностей возникают в мирной и военной обстановке при обвалах, автокатастрофах, крушениях поездов, землетрясениях, разрушениях зданий. Вследствие длительного сдавления происходит нарушение кровообращения в тканях, доставки к ним питательных веществ и кислорода. В результате этого возникает омертвение тканей с выделением в организм ядовитых продуктов их жизнедеятельности (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
В ближайшие часы после освобождения развивается отёк повреждённого сегмента конечности. Ткани становятся плотными на ощупь. Бледность кожи в последующем сменяется багрово-синей окраской с очагами мелких кровоизлияний. Появляются пузырьки со светлым или кровянистым содержимым. Кожа холодная, болевая чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.
После освобождения пострадавшего из-под завала степень тяжести, опасность и исход зависят от продолжительности сдавливания конечности:
до 4 часов – лёгкая степень тяжести;
до 6 часов – средняя;
до 8 часов и более – крайне тяжелая.
Последовательность (алгоритм) оказания первой помощи:
1. Перед освобождением конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.
2. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечность от основания пальцев до жгута и только после этого осторожно снимают жгут.
3. Внутримышечно вводят обезболивающее средство.
4. Обеспечивают согревание пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).
5. При наличии ранений накладывают асептическую повязку, при наличии костных повреждений производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности шинами.
6. Срочно эвакуируют пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).
7. При задержке госпитализации конечности придают возвышенное положение, укладывая её на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. Дают обильное питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой мочи.
Утопление
Прежде всего необходимо освободить полость рта от воды и тины. Для этого глубоко в полость рта нужно ввести палец, обмотанный чистой тканью. Если рот утонувшего крепко сжат, нужно разжать зубы при помощи твердого предмета.
Затем пострадавшего переворачивают животом вниз и кладут на колено спасателя таким образом, чтобы голова свешивалась вниз (A). Это делается для того, чтобы удалить воду. При этом спасатель должен надавливать на спину и ребра пострадавшего.
Следующий этап – выполнение искусственного дыхания (Б). Спасатель зажимает нос утонувшего и, сделав вдох, вдувает воздух в его рот. При этом грудная клетка пострадавшего наполняется воздухом, после чего происходит выдох.
Искусственное дыхание следует производить со скоростью 16-18 раз в минуту, или около одного раза в четыре секунды.
Если отсутствуют сердечные сокращения, искусственное дыхание необходимо сочетать с непрямым массажем сердца (1, 2, 3). При этом пострадавший должен лежать на твердой поверхности. Спасающий располагается с левой стороны от него. Он кладет кисти рук одну на другую на область сердца пострадавшего и производит энергичные надавливания со скоростью 50-60 раз в минуту.
Если непрямой массаж сердца сочетается с искусственным дыханием, то на 4-5 надавливаний на сердце приходится одно вдувание воздуха в легкие.
Если пострадавший пришел в себя и начал дышать, значит, Ваши усилия не пропали даром. Однако следует помнить, что существует опасность повторонй остановки сердца. Поэтому необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия нужно внимательно следить за состоянием пострадавшего.
Кроме того, очень важно согреть больного. По возможности укутайте его в одеяла и дайте выпить горячего сладкого чаю.
Больному показаны средства, возбуждающие дыхательную систему: камфора или кофеин подкожно, нашатырный спирт на ватке.
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).
Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.
Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).
Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.
При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.
Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.
Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.
Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.
При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.
Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.
На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.
Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.
Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.
Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.
При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.
Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных
учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия
каждого из них):
а) реаниационные отделения общего профиля
б) реанимационные отделения смешанного профиля
в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии
г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях
д) специализированные реанимационные отделения
Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д.
2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение
реанимации?
а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов
дыхания и кровообращения
б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза
в) дефибрилляторы
г) компьютерный томограф
д) физиотерапевтические лазерные аппараты
Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д.
3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила)
надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных
осложнений?
а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию
на бациллоносительство
б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений
отделения
в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами,
не являющимися его сотрудниками
г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая
мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями
д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения
Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д.
4. Основным элементом специального ухода за больными, которым
осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную
трубку, является:
а) изменение положения тела больного каждые 2 часа
б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева
в) протирание кожи дубящими веществами
г) пассивная гимнастика
д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или
персикового масла)
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло
больного реанимационного отделения?
в) комнатной
г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела
6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в
коматозном состоянии:
а) на спине
б) на боку
в) на животе
г) полусидя
д) положение «лягушки»
Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении
больных в условиях реанимационного отделения?
а) искусственная вентиляция легких
б) гемодиализ
в) гемосорбция
г) гипербарическая оксигенация
д) плазмаферез
Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д.
8. К терминальным состояниям относят:
а) предагональное состояние
б) агонию
в) клиническую смерть
г) биологическую смерть
д) все перечисленные состояния
Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г, 5д.
9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием
сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на
сонных артериях, поверхностным дыханием?
а) агония
б) предагональное состояние
в) клиническая смерть
г) травматический шок
д) анафилактический шок
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д.
10. Клиническая смерть характеризуется:
а) отсутствием сознания
б) отсутствием дыхания
в) отсутствием сердечной деятельности
г) нитевидным пульсом на крупных артериях
д) патологическими ритмами дыхания
Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д.
11. Как определить остановку спонтанного дыхания?
а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки
б) аускультацией легких
в) поднести ко рту зеркало
г) поднести ко рту металлический предмет
д) выполнить спирографию
Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д.
12. При проведении реанимации надо как можно быстрее:
а) восстановить сознание
б) восстановить проходимость дыхательных путей
в) начать искусственную вентиляцию легких
г) приступить к массажу сердца
д) катетеризировать вену
Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д, 5а д
13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают
а) восстановления проходимости дыхательных путей
б) восстановления деятельности сердца
в) восстановления сознания
г) восстановления мышечного тонуса
д) появления роговичных рефлексов
Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д.
14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию
легких при реанимации?
а) способом Сильвестра
б) способом Шеде
в) изо рта в рот
г) изо рта в нос
д) любым способом
Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д.
15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с
частотой:
а) 5 раз в минуту
б) 12 раз в минуту
в) 16 раз в минуту
г) 20 раз в минуту
д) 24 раза в минуту
16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца?
а) слева от грудины в 4 межреберье
б) в области нижней трети грудины
в) под мечевидным отростком
г) в середине грудины
д) в любом месте
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных
мероприятий составляет:
а) 30 сжатий в минуту
б) 45 сжатий в минуту
в) 50 сжатий в минуту
г) 60 сжатий в минуту
д) 70 сжатий в минуту
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то
соотношение вентиляция-массаж составляет:
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то
соотношение вентиляция-массаж сердца составляет:
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением:
а) преднизолона
б) сердечных гликозидов
в) анальгетиков
г) адреналина
д) хлористого кальция
Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д.
21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока
при электрической дефибриляции:
в) 2000-3000 В
г) 3500-6000 В
д) любое напряжение
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.
22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий?
а) раз в минуту
б) раз в 2 минуты
в) раз в 5 минут
г) раз в 10 минут
д) раз в 15 минут
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.
23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их
неэффективности?
г) 20-25 мин.
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.
Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждающее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самостоятельно справиться с возникшими нарушениями.
Причины, вызывающие терминальные состояния : острая кровопотеря, тяжелая массивная травма, острые отравления, воздействие низких и высоких температур, нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородными телами, выраженный бронхоспазм или ларингоспазм), эмболия легочной артерии, поражение мышцы сердца, скопление жидкости и крови в перикарде, нарушение газообмена при гемо- и пневмотораксе, раздавливании грудной клетки, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериальный шок, комы и т.д.
Принято различать следующие виды терминальных состояний:
1. предагональное состояние, терминальная пауза,
2. агональное состояние,
3. клиническая смерть.
При относительно медленном умирании организма клинической смерти, как правило, предшествуют предагония и агония.
В предагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, артериальное давление не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), дыхание становится поверхностным, частым или редким, изменяется окраска кожи (нарастает цианоз или развивается бледность). Артериальное давление падает до нуля.
Терминальная пауза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, а в дальнейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы. Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механической асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.
Принципиально важно знать, что при прекращении в организме кровообращения, когда прекратилась деятельность сердца, мозг еще некоторое время может выполнять свои функции, а затем в нем наступают глубокие нарушения.
Агональное состояние определяется активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга. В этот период возможны кратковременное повышение артериального давления до 15-20 мм рт. ст., учащение сердечного ритма, усиление дыхания (дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных мышц, открытым ртом).
Клиническая смерть. Ею заканчивается кратковременная агональная вспышка, для нее характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.
Нарушение функций клеток мозга обратимы при восстановлении кровообращения в течение 3-6 минут при окружающей температуре 15-20 0 С, а в отдельных случаях при значительном охлаждении (утопление подо льдом) спустя 10-15 минут.
В первую очередь гибнут клетки коры головного мозга (декортикация), позже - других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).
Биологическая смерть. Наступает через 5-6 минут после клинической смерти, когда наступают необратимые изменения в коре головного мозга и организме в целом.
Диагностика клинической смерти не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:
1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Длительное сохранение сознания исключает остановку кровообращения!
2. Отсутствие пульса на сонных артериях. Говорит о прекращении кровотока по этим артериям, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели клеток коры головного мозга. Определять пульсацию нужно не менее 10 секунд, чтобы не пропустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.
3. Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Наличие этого признака устанавливается наружным осмотром пораженного и в абсолютном большинстве случаев затруднения не вызывает. Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако так как при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственную вентиляцию легких, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ - полную остановку дыхания.
4. Расширение зрачков вследствие прекращения кровотока через нервные центры - ядра глазодвигательных нервов.
Попытки измерения артериального давления, определения пульсации на периферических сосудах, выслушивания сердечных тонов ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти. Не следует бояться начать СЛР "преждевременно", до установления абсолютно точного диагноза клинической смерти. В отсутствие внешних признаков жизнедеятельности сомнения в наличии сердцебиений должны свидетельствовать в пользу начала СЛР, так как в ряде случаев сердечные сокращения могут сохраняться, но быть либо очень редкими, либо полностью неэффективными. И в том и в другом случае кровоток по сосудам мозга настолько страдает, что необратимые изменения в коре головного мозга и в миокарде не замедлят развиться. Несколько "преждевременная" СЛР при явлениях неэффективности кровообращения может способствовать стабилизации и улучшению состояния пораженного.
а) установить отсутствие сознания - осторожно потрясти или окрикнуть предполагаемого пораженного;
б) убедиться в отсутствии дыхания;
в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив, таким образом, одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.
Человек, для которого проведение СЛР не является профессией, подвергается сильному психоэмоциональному воздействию, когда он неожиданно сталкивается с необходимостью оказывать помощь внезапно умершему. Волнение мешает реанимирующему правильно оценить обстановку и немедленно наметить последовательность своих действий. Справиться с этой проблемой позволяет строгое соблюдение рекомендуемой последовательности реанимационных приемов (алгоритм СЛР). Эту последовательность мы рассмотрим несколько ниже, а пока представим некоторые общие положения СЛР.
1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Необходимо немедленно начать СЛР, пытаясь голосом вызвать помощь. Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов специализированной помощи и затем уже включается в проведение СЛР.
2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться перенести пострадавшего в подходящее помещение, специально укладывать на кушетку и т.п.
3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения (асистолия, фибрилляция, неэффективная сердечная деятельность).
Эти мероприятия не требуют наличия на месте катастрофы специальных приспособлений и средств для оказания помощи и должны осуществляться в любых условиях с использованием подручных материалов.
Таким образом, при внезапном прекращении кровообращения и остановке дыхания наступает обратимый этап "умирания" ("терминальное состояние" или "мнимая смерть" - переходный период между жизнью и смертью).
Проведение СЛР регламентируется определенными законами и инструкциями.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи
3. Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой
4. Тепловой и солнечный удар. замерзание.
1. Общее понятие терминальных состояний.
Терминальные состояния - это состояния, пограничные между жизнью и смертью. Изучение крайних этапов жизни подтверждает мысль о том, что процессы умирания обратимы, когда погибает еще жизнеспособный организм, и что возможно предупредить и лечить состояния агонии и клинической смерти. К примеру крайние стадии шока, массивные кровопотери по мере их развития приобретают черты, характерные для терминальных состояний. Эти формы патологических процессов приобретают все больший удельный вес в статистике терминальных состояний. Поэтому знание как общих закономерностей течения процессов при терминальных состояниях, так и течение процессов при конкретных патологических нарушениях, вопросов оказания экстренной помощи при развитии этих терминальных состояний необходимо медицинским работникам всей специальностей для своей повседневной деятельности, а также с целью более широкого распространения приемов реанимации среди населения.
Реанимация - это комплекс специальных реанимационных мероприятий, которым в первую очередь относятся искусственное дыхание, массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца и др. мероприятия, направленные на лечение
больных, находящихся в терминальных состояниях.
К терминальным же состояниям относят все стадии умирания и начальные стадии постреанимационного периода. Умирание может быть следствием развития любого заболевания или тяжелой травмы. Умирание представляет собой процесс прогрессирующего угнетения жизненных функций организма и распада систем. Он не может быть приостановлен собственными силами организма и без помощи извне приводит к смерти.
Процесс развития терминального состояния наряду с особенностями, зависящими от вида патологии, имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния, как своеобразной патологической формы. Таким общим патологическим фактором, определяющим развитие умирания, независимо от причины последнего всегда является та или иная форма гипоксии. При этом если начало умирания может быть вызвано одной из форм гипоксии в чистом виде, то при дальнейшем развитии умирания гипоксия приобретает смешанный характер, с преобладанием циркуляторных нарушений.
Течение процесса умирания и последовательность угасания функций основных органов и систем в значительной степени зависит от того, что раньше поражает патогенный фактор-дыхание или сердце. При первичном поражении сердца раньше всего выявляются признаки сердечной недостаточности и лишь затем развивается дыхательная недостаточность и поражение мозга. Во всех остальных случаях, когда причина умирания первично не затрагивает сердечную деятельность, гипоксия, вызывающая умирание, является следствием той или иной недостаточности дыхания - внешнего или внутреннего. В этом случае терминальная патология сердца выявляется после развертывания картины угасания функций центральной нервной системы. Причем в некоторых случаях (при механической асфиксии) сердечная деятельность может угаснуть после других основных жизненных функций организма, в частности после исчезновения самостоятельного дыхания. Подобное же наблюдается при первичном поражении мозга, причем раньше наблюдается нарушение внешнего дыхания и лишь вторично страдает деятельность сердечно-сосудистой системы. Исключением является нейрогенная остановка сердца.
В практической деятельности проблемой реанимации в настоящее время занимаются врачи фактически всех специальностей: терапевты, хирурги, анестезиологи, врачи скорой помощи, акушеры-гинекологи, педиатры, медицинские работники горноспасательных станций, станций спасения утопающих и др.
Основными этапами умирания являются: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.
Преагональное состояние - этап умирания, характеризующийся резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, с которой обычно совпадает резкое замедление пульса вплоть до временной асистолии.
Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами, и носит примитивный, неупорядоченный характер. Наблюдающаяся во время агонии активация стволовых образований приводит к некоторому, кратковременному повышению артериального давления, восстановлению синусового автоматизма, повышению эффективности сердечных сокращений, усилению дыхания, которое имеет патологический характер и неспособно обеспечить необходимый газообмен. В некоторых случаях при агонии усиливается электрическая активность мозга и может кратковременно восстанавливаться сознание. Агональная вспышка жизнедеятельности очень кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций, т.е. клинической смертью. При умирании наркотизированного организма, особенно в условиях действия барбитуратов, агония может быть плохо выражена или полностью отсутствовать.
Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, это состояние, в котором находится организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией органах и тканях еще не наступили необратимые изменения. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов. Продолжительность клинической смерти определяется временем, в течение которого в коре головного мозга не наступает необратимых изменений, при отсутствии дыхания и кровообращения. В какой-то степени деструкция клеток наступает с самого начала клинической клинической смерти, но даже после 5-6 минутной клинической смерти повреждения значительной части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма.
Практика подтверждает, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает максимум 5-6 минут. Однако длительность клинической смерти в каждом случае зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста и др. Наступающая вслед за клинической биологическая смерть представляется как необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.
Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании зависит от его причины и быстроты развития. Закономерности угасания функций центральной нервной системы определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы. Вегетативная нервная система (ее бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладает относительной резистентностью по сравнению с цереброспинальной системой. Особенно чувствительными и легко ранимыми оказываются более молодые и высокоорганизованные образования ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка).
Угнетение функций коры головного мозга проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Быстрое развитие гипоксии вызывает почти мгновенное выключение сознания. При более медленном развитии гипоксии, в частности при кровопотере, может иметь место рефлекторная активация ЦНС. В этот период больные еще в сознании, но могут быть недостаточно ориентированы. Позднее происходит постепенное угнетение сначала коры, затем подкорковых отделов мозга с углублением расстройств высшей нервной деятельности.
Вслед за угасанием функций высших отделов ЦНС прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней ЦНС, которые принимают участие в его регуляции. В начале умирания происходит рефлекторное возбуждение дыхательного центра за счет рефлексов с сосудистых рефлексогенных зон. По мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается. В этой фазе могут развиваться различные виды периодического дыхания, основной причиной которых является гипоксическое поражение дыхательного центра.
Процесс угасания функций сердца имеет ряд специфических черт, независимо от причин его обусловивших. Основными причинами прекращения сердечной деятельности являются гипоксия, гиперкапния и метаболический ацидоз различной этиологии. Различают два вида прекращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков.
Под асистолией понимается полное прекращение сокращений желудочков. Произойти она может внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, и постепенно - при развитии его атонии. Чаще всего остановка сердца происходит в диастоле и очень редко в систоле. Асистолия, внезапная остановка сердца может произойти при таких манипуляциях, как экстракция зуба, тонзиллэктомия, паранефральная блокада, бронхоскопия. Внезапная остановка сердца может быть связана с проведением наркоза.
К внезапной остановке сердца предрасположены больные с лабильной нервной системой, эндокринными нарушениями, тяжелой интоксикацией, анемией. Развитию асистолии в ряде случаев предшествует брадикардия. При асистолии отмечается резкое снижение артериального давления, быстрым исчезновением пульса на магистральных сосудах и потеря сознания.
В основе внезапной асистолии часто лежит нервно-рефлекторная реакция вагусного происхождения, приводящая к торможению активности синусового узла. Обычно у здоровых людей рефлекторное торможение кратковременно и устраняется самопроизвольно. Однако при гипоксии, гиперкапнии, нарушениях метаболизма рефлекторная остановка сердца затягивается и становится опасной для жизни. В этих условиях снижается активность холинэстеразы, повышается чувствительность миокарда к ацетилхолину.
Чаще всего асистолия возникает у лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, ваготонией, в преклонном возрасте у детей раннего возраста в повышением чувствительности сердца к импульсам, идущим по блуждающему нерву.
Фибрилляция желудочков связана с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения: вместо одновременных сокращений всего миокарда отдельные мышечные пучки сокращаются разрозненно и разновременно. Фибрилляция желудочков не способна поддерживать кровообращение.
Предвестниками наступления фибрилляции желудочков являются различные нарушения сердечного ритма, наиболее часто групповые экстрасистолы. Предварительной стадией фибрилляции является трепетание, при этом частота возбуждения примерно вдвое меньше, чем при фибрилляции.
Фибрилляция желудочков может наступить под влиянием различных неблагоприятных воздействий на сердце как экзо-, так и эндогенного происхождения: гипоксии, гиперкапнии, нарушения рефлекторной возбудимости сердца, отравления, различных раздражении сердца, наличия различных патологических изменений сердца. Опасность наступления фибрилляции возрастает при одновременном сочетании нескольких факторов. В практике фибрилляция желудочков иногда появляется как осложнение во время массажа сердца в результате его раздражения при наличии гиперкапнии и гипоксии миокарда.
Отмечается наступление фибрилляции при утоплении в пресной воде, что в значительной мере связано с повышением калия в крови, вследствие гемолиза, вызванного разведением крови пресной водой. При утоплении в морской воде гемолиза не отмечается и фибрилляции желудочков не наблюдается.
Охлаждение организма ниже 26 градусов может также при вести к наступлению фибрилляции желудочков. В нарушении деятельности сердца при гипотермии большую роль играет ухудшение оксигенации крови. Фибрилляция желудочков может иногда наступить при диагностических процедурах, сопровождающихся механическими и химическими раздражениями сердца и других рефлексогенных зон.
Переливание крови в больших количествах также может вызвать фибрилляцию желудочков. Развитие фибрилляции в данном случае связано с нарушением соотношения ионов Са ++ и К + в крови в результате осаждения ионов кальция цитратной кровью, применяемой для переливания. Можно уменьшить вероятность возникновения фибрилляции путем переливания суспензии эритроцитов, разведенных в кровезамещающих растворах, вместо цитратной крови.
Виды прекращения сердечной деятельности зависят в основном от степени и характера нарушений проводимости сердца, поскольку эта функция и определяет степень координированности работы сердца.
Основным клиническим признаком остановки сердца и прекращения в организме кровообращения является отсутствие сознания, пульса на магистральных артериях, самостоятельного дыхания, резкое расширение зрачков, быстрое нарастание бледности и цианоза кожных покровов. В ряде случаев отмечается появление клонических и тонических судорог.
Ведущими терапевтическими мероприятиями при клинической смерти являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Артериальное нагнетание крови, внутрикардиальные инъекции адреналина, электростимуляция сердца являются дополнительными средствами, повышающими эффективность массажа сердца. Массаж сердца считается производительным, если артериальное давление поддерживается на уровне не ниже 60-70мм рт.ст., пальпируется пульс на сонных артериях, наблюдается сужение зрачков и порозовение кожных покровов. Если с помощью массажа удается поддерживать артериальное давление на указанном уровне, то могут восстановиться самостоятельное дыхание и глазные рефлексы.
При поддержании в организме достаточного кровообращения по мере уменьшения гипоксии отмечается восстановление синусового ритма и нормализация желудочковых комплексов.
Однако при длительном массаже сердца эффективность его уменьшается. Даже при достаточном артериальном давлении с 15-й минуты массажа снижается содержание кислорода в артериальной крови и уменьшаются щелочные резервы, к 30-й минуте эти изменения выявляются особенно резко.
Противопоказаниями к проведению наружного массажа сердца являются тяжелые травматические повреждения грудной клетки с множественными переломами ребер, кифосколиозы, резко выраженная ригидность грудной клетки.
Поскольку при непрямом массаже сердца оказывающий помощь должен обеспечить искусственную систолу и диастолу сердца, достигаемые в результате сжатия сердца между грудиной и грудными позвонками, то он обязан знать анатомические особенности строения грудной клетки, иметь представление о механизме" восстановления кровообращения, возможных ошибках и осложнениях. В отличие от искусственной вентиляции легких, неправильным применением которой трудно повредить больному, неумело выполненный массаж сердца, как правило, приводит к различным осложнениям (переломам ребер и ранению легких или сердца, перелому грудины, разрыву печени, селезенки, желудка). Практика показывает, что и люди без медицинского образования могут правильно и эффективно проводить непрямой массаж, но учить их должны хорошо подготовленные инструкторы - медики.
Результаты лечения остановки сердца во многом зависят от причин прекращения сердечной деятельности, а также от сроков клинической смерти, характера проводимого лечения и его продолжительности. Внезапная остановка сердца значительно легче поддается лечению, чем постепенное угасание сердечной деятельности с развитием атонии миокарда.
Исход оживления во многом определяется сроками клинической смерти. Чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем меньше процент летальных исходов. Когда развитию асистолии предшествует длительный период гипотензии, лечение часто оказывается неэффективным даже после 1-3 мин. клинической смерти. При внезапной остановке сердца даже после 8-9 мин. прекращения кровообращения в организме иногда можно ожидать положительных результатов.
При клинической смерти, связанной с массивной кровопотерей первоочередной задачей является восполнение объема циркулирующей крови. Поэтому в комплекс реанимационных мероприятий наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких должна обязательно входить гемотрансфузионная терапия.
Устранение фибрилляции желудочков это проблема спасения жизни многих тысяч людей, том числе молодых и здоровых, у которых нарушение сердечной деятельности было вызвано случайной причиной: электротравмой, утоплением, и т.п. Успешная реанимация в этих случаях возможна при применении электрической дефибрилляции сердца. Но использование этого метода возможно только при наличии соответствующей подготовки врача, необходимого оснащения, как технического так и медикаментозного, и поэтому освещается в соответствующих разделах реаниматологии и кардиологии.
Техника наружного массажа сердца
Возникновение терминальных состояний, требующих немедленного оказания эффективной реанимационной помощи в течение первых минут после несчастного случая за пределами лечебных учреждений довольно частое явление. Анализ оказанной на месте происшествия помощи показывает, что лица немедицинских профессий, а нередко и медицинские работники до сих пор еще плохо владеют простыми, но эффективными приемами восстановления дыхания и кровообращения. В результате этого выживаемость больных и пострадавших, перенесших клиническую смерть во внебольничной обстановке находится на очень низком уровне. Поэтому чрезвычайно важное значение в наших условиях приобретает по возможности более широкое распространение приемов реанимации среди населения. В особенности среди лиц, которые по роду своей деятельности первыми оказываются на местах чрезвычайных происшествий (пожарные, работники милиции, ГАИ, спасательные формирования и др.) и имеют возможность и самое главное- время для оказания реанимационных мероприятий пострадавшим, до прибытия бригады скорой медицинской помощи. И это несомненно повысит вероятность выживания пострадавших, оказавшихся в состоянии клинической смерти. А знание этих мероприятий, умение применять их на практике чрезвычайно важно и обязательно, как для медицинских работников так и для сотрудников оперативных и спасательных служб.
Последовательности проведения непрямого массажа сердца можно одинаково эффективно учиться как на тренировочном манекене, так и на не наркотизированном человеке. Но в этом случае нужно категорически требовать соблюдения строжайшей дисциплины как со стороны проводящего массаж, так и со стороны "пострадавшего".
Искусственная вентиляция легких
Начальным этапом проведения ИВЛ является обеспечение проходимости дыхательных путей: очистить верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи и пр., придать телу пострадавшего соответствующее положение - на спине, с запрокинутой головой, для восстановления дыхательных путей применить прием Сафара.
При проведении реанимационных мероприятий необходимо твердо усвоить, что ИВЛ без достаточно эффективного кровообращения не имеет смысла, и поэтому ее необходимо проводить одновременно с непрямым массажем сердца, придерживаясь соотношения: одно вдувание в легкие 4-5 надавливаний на грудину
2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи.
Особенности оказания неотложной помощи при острых экзогенных отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих мероприятий:
ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);
срочного применения антидотной фармакотерапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом;
применение общепринятых реанимационных мероприятий направленных на поддержание основных жизненных функций организма;
прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма.
При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд, проводимое независимо от состояния больного и от срока, прошедшего с момента начала интоксикации.
Необходимо помнить, что в состоянии глубокой комы происходит резкое замедление резорбции и в желудочно-кишечном тракте может задерживаться значительное количество токсического вещества, что приводит к пролонгированному или рецидивирующему течению заболевания. В коматозном состоянии, при отсутствии кашлевого рефлекса и ларингоспазма, с целью предотвращения аспирации рвотных масс, промывание желудка производится после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.
При отравлениях прижигающими ядами промывание желудка через зонд в первые сутки является обязательным даже при наличии крови в промывных водах. У отравившихся прижигающими ядами противопоказано вызывание рвоты, а также введение слабительных для эвакуации яда из желудка, чтобы не вызвать повторного попадания в пищевод или дальнейшего продвижения в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта агрессивного яда. Для адсорбции токсических веществ, находящихся в желудочно-кишечном тракте применять активированный уголь внутрь (по 1 ст. ложке или 10 тал. карболена) до и после промывания желудка. Возможно раннее освобождение кишечника от токсического вещества посредством высоких сифонных клизм.
При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вывести пострадавшего из пораженной атмосферы. Персонал должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).
При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание кожных покровов проточной водой.
При введении токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывание водой с помощью клизмы, спринцевания и др.
При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств, местно применяется холод на 6-8 часов. Показано введение в место укуса или инъекции раствора адреналина 0,1 %-0,З мл, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсина.
Удаление токсических веществ из кровяного русла:
Метод форсированного диуреза основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Метод показан при отравлениях водорастворимыми веществами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками (отравления барбитуратами, метиловым спиртом, пахикарпином, гемолитическими ядами и др.). Метод включает три этапа: предварительная водная нагрузка, внутривенное введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Перед введением диуретика больным в течение 2-3 часов создают водную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5л, компенсируя имеющуюся у больного дегидратацию. Одновременно в крови и моче определяется концентрация токсического вещества и электролитов. Больным вводится постоянный катетер, с целью измерения почасового диуреза и определения функциональной способности почек.
Мочевина в виде 30% раствора или маннитол 15% раствор вводятся внутривенно струйно в течение 10-20 мин. в количестве 1 г/кг веса больного. После введения диуретика продолжается водная нагрузка раствором в котором содержится 2,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия, 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость введения раствора должна соответствовать скорости диуреза. Цикл по необходимости можно повторить через 4-5 часов.
Салуретик фуросемид вводят внутривенно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. В процессе лечения методом форсированного диуреза необходим постоянный контроль содержания электролитов в крови (калий, натрий, кальций) с последующей компенсацией обнаруженных нарушений.
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами, метиловым и этиловым спиртами, гемолитическими ядами показано проводить ощелачивание крови. С этой целью капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки, с одновременным контролем водно-щелочного равновесия.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III степени), а также нарушения функции почек. У больных старше 50 лет эффективность метода значительно снижена.
Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" - эффективный метод лечения отравлений токсическими веществами, которые обладают относительно невысоким молекулярным весом, могут быстро и в значительных количествах растворяться в биологических средах организма, содержаться в крови в достаточно высоких концентрациях и непрочно связаны с белками и липидами. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена способностью токсического вещества к диффузии из крови через мембрану в диализирующую жидкость. Он применяется в ранней стадии отравлений, когда яд определяется в крови, с целью его ускоренного выведения, а также в соматогенной стадии при развитии почечной недостаточности и гипергидратации организма.
Перитонеальный диализ осуществляется путем вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую с помощью полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят 2 л диализирующей жидкости состоящей из: хлорида натрия 6 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, гидрокарбоната натрия 7,5 г, глюкозы до 70 г на 1 л дистиллированной воды. Через каждые 30 мин. производится замена жидкости. Эффективность перитонеального диализа повышается путем введения в брюшную полость 10 г маннитола на каждую вводимую порцию жидкости.
Перитонеальный диализ производится в течение длительного времени, до полного исчезновения токсического вещества из крови. При наличии симптомов отравления - отсутствие токсического вещества в диализате не может служить основанием для прекращения диализа.
Преимущество перитонеального диализа по сравнению с другими методами в том, что он сохраняет свою эффективность при перераспределении токсического вещества из кровяного русла в ткани. При коматозных состояниях введение жидкости в брюшную полость ограничивает экскурсию диафрагмы, поэтому диализ целесообразно проводить с применением ИВЛ, в полугоризонтальном положении. Перитонеальный диализ эффективнее при отравлениях веществами, способными в крови соединяться с белками и липидами а также у пожилых.
Операция замещения крови. Для замещения используется 4-5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или одногруппной резус-совместимой фибринолизной крови. Выведение крови у пострадавшего производится секцией большой поверхностной вены бедра. Переливание осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в кубитальную вену. Скорость замещения 40-50 мл/мин.
Метод замещения крови как по скорости, так и по объему выводимых токсических веществ значительно уступает перечисленным выше способам.
Антидотная терапия: специфическая терапия при острых отравлениях проводится в следующих основных направлениях:
Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, применение адсорбентов, осаждение нитрата серебра поваренной солью.
Воздействие на физико-химическое состояние яда в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ для образования растворимых соединений с металлами и ускоренного выведения их с мочой.
Изменение метаболизма токсических веществ или их замещение в биохимических реакциях близкими по химическому строению нетоксическими соединениями. Например, применение налорфина при отравлении морфином, этилового спирта при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем.
Использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же системы организма. Например, антагонизма между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином.
При терминальных состояниях, связанных с острыми отравлениями, наибольшее значение имеют антидоты являющиеся фармакологическими антагонистами ядов. Это обеспечивает их высокий непосредственный терапевтический эффект. Антидоты такого действия вводят в дозах, значительно превышающих принятые в фармакопее, т.к. их передозировка, как правило, менее опасна, чем их недостаточная доза.
Для воздействия на организм человека многих сотен токсических веществ характерно многообразие поражений различных органов и систем. Однако наиболее часто терминальное состояние развивается в результате:
Нарушения дыхания;
Сердечно-сосудистой системы;
Функции печени и почек.
В этих случаях применяется симптоматическая (посиндромная) терапия.
3 Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой.
Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных утоплением.
Оживление утонувших занимает значительное место в практике реанимационной службы. Объясняется это большим числом умерших в результате утопления.
Если к этому добавить, что в результате утопления чаще всего погибают люди молодого возраста, то актуальность проблемы предотвращения наступления смерти по этой причине становится очевидной. Некоторые авторы сомневаются в возможности получения стойкого эффекта от реанимации при утоплении в случаях остановки кровообращения. На успех в реанимации можно надеяться лишь в том случае, если своевременно проводится патогенетическое лечение.
Смерть в воде может наступить не только от истинного утопления, когда вода попадает в дыхательные пути и легкие, но и в результате рефлекторной остановки сердца, от шока, вызванного холодной водой, от аллергического шока, от остро развившегося инфаркта миокарда, от вестибулярного раздражения, особенно при дефектах барабанной перепонки, от черепно-мозговой травмы, в результате ушиба при погружении в воду и др.
Причиной смерти может быть механическая асфиксия в результате затянувшегося ларинго- или бронхоспазма. По внешним признакам таких пострадавших относят к группе "цианотических утонувших", но они отличаются от истинно утонувших тем, что и в этих случаях в дыхательных путях и легких вода отсутствует или имеется в минимальном количестве.
Экспериментальные данные показали, что своевременно проведенная реанимация дает наилучший результат именно в случаях лечения терминальных состояний, обусловленных асфиксией без аспирации жидкости.
Чаще всего у утонувших помимо асфиксии рефлекторного характера имеет место тяжелое "отравление водой" (истинное утопление). Полагают, что такой сочетанный механизм развития терминального состояния имеет место более, чем в 80% всех случаев утопления.
Тяжесть и обратимость патологических процессов при этом во многом зависят от количества и качества аспирированной жидкости. Что касается количества аспирированной жидкости, то это, очевидно, в основном зависит от длительности процесса умирания под водой.
При наступлении скоропостижной смерти (остановки кровообращения) окружающая организм вода может вовсе не быть аспирированной.
Основными задачами при реанимации являются поддержание в организме кровообращения оксигенированной кровью путем проведения искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и массажа сердца.
В связи с тем, что попадание в дыхательные пути даже небольшого количества жидкости может привести к развитию отека легких, искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию следует проводить и при сохранном, но неадекватном самостоятельном дыхании.
Высокая смертность при утоплении и характер возникающих при этом нарушений функций дают основание считать, что оказать эффективную помощь пострадавшим при этом виде умирания нелегко. Для спасения жизни утонувших необходимо с одной стороны, хорошо организовать этап взаимопомощи, а с другой -по возможности приблизить и ускорить включение в реанимацию специализированной помощи.
Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных электротравмой.
При поражении электрическим током может прекратиться работа сердца, а затем угаснуть и дыхание. При более сильном и длительном действии тока возможно одновременное прекращение работы сердца и остановка дыхания.
Наибольшую опасность для жизни при электротравме представляет ток силой свыше 100 мА, который может вызвать фибрилляцию сердца. Такой ток может возникнуть в организме при напряжении 110 В, а при особо низком сопротивлении тела - даже от 65 В. В случае контакта непосредственно с поверхностью грудной клетки фибрилляция сердца может наступить от переменного тока с напряжением 36 В и ниже.
Поражающее действие тока на сердце проявляется в течение 1-2 с, а при большей силе тока (1-5 А) -в течение десятых долей секунды. При кратковременном действии тока дыхание может продолжаться еще несколько минут после прекращения работы сердца. При поражении током высокого напряжения фибрилляция сердца может не наступить. Результатом такого поражения может быть прекращение дыхания при продолжающейся сердечной деятельности. Если немедленно не начать искусственное дыхание, то остановка сердца неминуема.
При быстром оказании помощи повреждения, вызванные непосредственным действием тока, могут быть сами по себе совсем незначительными и легко обратимыми. Но если это не сделано, то развиваются тяжелые нарушения, которые представляют собой не результат непосредственного действия тока, а вызываются отсутствием снабжения организма кислородом. Недостаток кислорода в организме наступает одинаково быстро как при остановке дыхания, так и при прекращении работы сердца. Достаточно прекращения одной из этих функций на 2-3 мин, как наступает состояние клинической смерти.
При внезапной смерти здорового человека, как это бывает при электротравме, помощь может быть эффективной даже спустя 8-10 мин после поражения. При несчастных случаях, вызванных электрическим током, прежде всего как можно быстрее нужно освободить пострадавшего от дальнейшего соприкосновения с током, а затем оказать медицинскую помощь. Оказание помощи пострадавшему после прекращения действия тока определяется его состоянием.
При отсутствии смертельного поражения (наличие дыхания и пульса)пострадавшего укладывают в постель и следят за тем, чтобы он соблюдал полный покой. Ни в коем случае ему нельзя оставаться на ногах и тем более пытаться продолжать работу.
Сохранение жизни непосредственно после поражения не исключает опасности последующего ухудшения состояния пострадавшего.
При отсутствии дыхания следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких. Применявшиеся ранее в таких случаях ручные методы искусственного дыхания не обеспечивают поступления достаточного количества воздуха в легкие. Необходимо использовать искусственное дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос", которое обеспечивает поступление в легкие до 1 л воздуха и более. Искусственное дыхание следует проводить до тех пор, пока не восстановится глубокое и ритмичное дыхание.
Не всегда удается оживить пострадавшего с помощью только искусственного дыхания. Причиной этому может быть неправильное или же запоздалое его проведение.
И в том и в другом случае может наступить вторичная остановка сердца вследствие асфиксии. Чаще всего безуспешность искусственного дыхания обусловлена первичным поражением сердца и наступлением фибрилляции желудочков.
Естественно, что при отсутствии работы сердца даже своевременно начатое и правильно проведенное искусственное дыхание само по себе недостаточно для оживления организма. В таком случае необходимо наряду с искусственным дыханием проводить наружный массаж сердца для искусственного поддержания кровообращения в организме до восстановления самостоятельной работы сердца с помощью электрической дефибрилляции. Мероприятия по оживлению следует продолжать до появления самостоятельного дыхания и работы сердца.
Восстановление сердечной деятельности узнают по наличию пульса при кратковременном (на 2-3 с) перерыве массажа.
Длительное отсутствие пульса при появлении других признаков жизни (начало самостоятельного дыхания, сужение зрачков, порозовение кожи) может служить указанием на наличие фибрилляции желудочков. В этом случае самостоятельная работа сердца может быть восстановлена путем дефибрилляции сердца. В предвидении такого осложнения машина скорой медицинской помощи должна быть вызвана без промедления во всех случаях электротравмы одновременно с началом оказания помощи на месте поражения.
Подготовка к дефибрилляции сердца не требует приостановки массажа и искусственного дыхания. Не прекращая эти мероприятия, подкладывают под левую лопатку пострадавшего один электрод от дефибриллятора, другой электрод берут за изолирующую рукоятку и, держа его в руке, ожидают зарядки конденсатора до необходимого напряжения (4000-4500 В), после чего равномерно и плотно прижимают электрод к области сердца (по левой сосковой линии между III и V ребром), приостанавливают массаж и искусственное дыхание и производят разряд дефибриллятора.
Эффект дефибрилляции сердца выражается в появлении самостоятельного пульса непосредственно после разряда или же в результате последующего продолжения массажа. В случае отсутствия эффекта производят следующий разряд при несколько большем напряжении (на 500В).
После восстановления деятельности сердца пострадавшего следует госпитализировать в отделение реанимации.
Доставка в больницу проводится со всеми предосторожностями, которые соблюдаются при транспортировке больных инфарктом миокарда.
4 Тепловой и солнечный удар. замерзание.
Тепловой удар возникает в результате увеличенной продукции тепла при затруднениях его отдачи. Тепло в организме образуется в тканях или приходит извне под влиянием высокой температуры окружающей среды или действия инфракрасных лучей. Отдача тепла происходит благодаря наличию разницы между температурой тела и окружающей среды. Облегчает ее испарение воды с поверхности кожи.
Вначале появляются поты, мучительная жажда, тошнота, слабость, головные боли и головокружения, затем беспокойство, рвота, оглушенность и полная потеря сознания, клонические судороги; кожа суха, пульс аритмичный, нитевидный, дыхание неровное, узкие зрачки, температура тела (в заднем проходе) доходит до 41-42 . Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра и недостаточности кровообращения. Летальность равна 15- 20%.
Солнечный удар - определенная разновидность теплового удара. Возникает он при непосредственном облучении, прежде всего головы или затылка, и приводит к изменениям в мозговых оболочках со склонностью к отеку мозга. Непосредственным результатом удара является нарушение теплового обмена организма.
Спасательная тактика при тепловом ударе состоит в том, чтобы по возможности быстро устранить перегревание тела, в первую очередь центральной нервной системы.
Для облегчения теплоотдачи следует перенести больного в более холодное и проветриваемое место, раздеть или разрезать одежду, обложить холодными примочками, на голову и на область крупных артерий положить лед, завернуть в мокрые простыни, при возможности натирать льдом до падения температуры тела приблизительно до уровня 38 . При сохраненном сознании - холодные напитки.
При недостаточности кровообращения применяют сердечные гликозиды и средства, воздействующие на периферическое кровообращение.
При нарушениях дыхания следует прежде всего начать вспомогательное или контролируемое дыхание, например с помощью аппарата Аmbu, лучше всего с добавлением кислорода. При отсутствии аппарата показан способ рот в рот.
При симптомах менингизма в случае солнечного удара можно очень осторожно выпустить 15-20 мл мозговой жидкости. При значительном обезвоживании рекомендуются холодные напитки. Находящимся в бессознательном состоянии вводят внутривенно 5%, раствор глюкозы в количествах, обусловленных степенью обезвоживания.
Всякая деятельность человеческого организма происходит наиболее четко при температуре тела 37 , а равновесие между продукцией тепла и теплоотдачей в организме поддерживают вегетативная нервная система и железы внутренней секреции. Патологические изменения в организме начинаются при температуре тела ниже 34 . Дальнейшее понижение температуры тела значительно ухудшает функциональную деятельность компенсаторных механизмов организма. Критическая граница охлаждения начинается с температур ниже 27 , а охлаждение до 24 приводит, обычно, к необратимым изменениям. Здоровый человеческий организм может длительное время переносить низкую температуру окружающей среды, увеличивая напряжение мышц и подвижность, усиливая обмен веществ, а одновременно сужая кожные сосуды для ограничения тепловых потерь через кожу.
Компенсаторные механизмы действуют до тех пор, пока мышцы сохраняют работоспособность и продуцируют тепло, а организм обладает достаточным запасом углеводов и жиров для энергетических целей. Разные организмы по разному реагируют на замерзание. Это зависит не только от утраты тепла, но и от скорости охлаждения. Медленное охлаждение легче переносится, чем резкое. Люди слабого телосложения хуже переносят охлаждение, чем люди мощного телосложения; увеличивает опасность одновременное ранение, потеря крови истощение и недоедание. Алкогольное опьянение увеличивает потерю тепла в связи с расширением сосудов и ухудшает прогноз.
При замерзании появляется вначале озноб, усиливается обмен веществ, увличивается кровяное давление, ускоряется пульс. Потом появляется слабость, чувство усталости и сонливость. Конечности цепенеют, кровяное давление падает, пульс и дыхание становятся редкими. В конце концов наступает ишемия мозга, потеря сознания, прекращается функция дыхания и кровообращения.
Лечение замерзших состоит прежде всего в подаче тепла извне - теплое помещение, подогретые одеяла, теплая ванна. До этого, следует проверить, нет ли местных отморожении. Кроме того, нужно ввести подкожно или внутривенно 1,5-5 мл кордиамина. Для возбуждения дыхательного центра вводят подкожно 0,01 лобелина.
Если у замерзшего обнаруживается очень значительное понижение температуры, влияние фармакологических средств в первом периоде спасательных мероприятий очень мало и введение их бесцельно. Прежде всего следует заменить отсутствующую дыхательную функцию искусственным дыханием с помощью аппарата Ambu или какого-либо другого оборудования, или посредством способа рот в рот. Хороший газообмен при сохраненном кровообращении и постепенное обогревание позволят дыхательному центру справиться с "управлением" дыхания. Рекомендуются также внутривенные капельные инфузии (температура жидкости должна быть равна 38-40) плазмы, декстрана, глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия. Больным, которые в состоянии глотать, дают горячий кофе или чай.
