Противогрибковые препараты. Капсулы и таблетки Итраконазол

Лечение грибковых инфекций различных локализаций Флуконазолом считается сегодня самым действенной терапией. Препарат имеет несколько форм выпуска, одобрен ВОЗ и по своим лечебным действиям превосходит ряд других антимикотических средств.

Описание

Флуконазол — противогрибковое средство, в основу которого легло одноименное действующее вещество с высокоспецифичной формой воздействия на патогенные организмы. Применяется при лечении или профилактике различного рода инфекций, вызванных воздействием грибка.

Обладает высокой степенью абсорбции, биологическая доступность вещества составляет 90%, пик концентрации возникает через 30-90 минут после приема препарата. 80% лекарства выводится с мочой.

Воздействие препарата распространяется на все органы, ткани и жидкости организма.

Данное лекарственное средство не относится к антибиотическим средствам. Оно подавляет только грибок, блокируя его патогенное действие.

Время приема пищи на всасывание вещества влияния не оказывает, поэтому разницы нет, принимать этот препарат до еды или после. Средство отпускается без рецепта врача.

Флуконазол может применяться женщинами в период менструальных кровотечений. Препарат не содержит гормонов, и поэтому исключает воздействие на гормональный фон женщины, а также микрофлору влагалища.

Использование у ВИЧ-инфицированных имеет особую значимость при отсутствии применения высокоактивной антиретровирусной терапии. Патогенные грибки при этом становятся опасными для жизни, и применение средства становится в этом случае необходимостью.

При присоединении грибковых инфекций к бактериальным нередко назначение комбинированной терапии, когда препарат применяют совместно с антибиотиками. Чаще всего его назначают со 2-5 дня применения антибактериальной терапии, или с первого — для больных с иммунодефицитом. При выборе лекарственных средств большое внимание необходимо уделить изучению побочных эффектов, в комбинации эти группы препаратов могут дать сильные осложнения на организм.

ВАЖНО! Флуконазол имеет несколько форм выпуска – в таблетках, суспензии, капсулах, порошке, ампулах для внутривенного введения.

В капсулах, как и таблетках, может иметь дозировку в 50, 100 или 150 мг. Их чаще всего назначают для лечения хронических грибковых заболеваний.

При молочнице оптимальным назначением будут свечи. Суппозитории оказывают сильное фунгицидное и симптоматическое воздействие. Для местного применения также используется гель.

Если состояние пациента не позволяет применение вышеописанных средств, существует раствор препарата для внутривенного введения.

Форма выпуска и состав

Во всех формах выпуска препарата активным веществом в составе является флуконазол. На одну дозировку его вес составляет 50 или 150 мг.

Капсулы

В качестве вспомогательных веществ в составе капсул Флуконазол присутствуют: лактоза, примеллоза, картофельный крахмал, магния стеарат, повидон, тальк.

Капсулы продаются в нескольких дозировках – 50, 100 или 150 мг. В упаковке препарата содержится по 1, 5 или 7 капсул.

Свечи

Суппозитории используются для местного лечения и имеют очень мощное фунгицидное воздействие непосредственно в очаге заражения. Применяются интравагинально или ректально. Упаковка содержит 10 суппозиторий.

Мазь

Используется для местного применения. Представляет собой водно-масляную эмульсию с флуконазолом. 1 г геля содержит 5 мг активного вещества. Продается в тубах по 30 г.

Суспензия

Эта форма выпуска предназначена для детей. Суспензия имеет вид белого порошка, который разбавляется водой и после этого приобретает вид густого сиропа.

В 5 мл суспензии может содержаться 50 мг или 200 мг активного вещества.

Производители

Фармацевтический рынок перенасыщен множеством аналогов флуконазола. Они различаются как ценой, так и качеством, формой выпуска, дозировкой и производителем.

Оригинальным препаратом является Флуконазол компании «Pfizer» (США), все остальные представляют собой дженерики:

Gedeon Richter;
Фармстандарт ОАО;
КРКА;
Zentiva;
Reddy`s Laboratories Ltd.;
ВЕРТЕКС;
STADA AG;
Фармстандарт-Лексредства.

Самыми качественными из них, по отзывам пользователей, считаются препараты компаний Zentiva, KRKA, Dr. Reddy´sLaboratories Ltd. Самым бюджетным вариантом дженерика является препарат компании STADA AG.

Показания к применению

Флуконазол применяют для лечения различных форм следующих грибковых заболеваний:

криптококкоз;
кандидоз различной локализации, генерализованный кандидоз;
микозы кожи, онихомикоз, отрубевидный лишай, глубокие эндемические микозы;
профилактики патогенных грибков у больных со злокачественными новообразованиями, прошедших химиотерапию или лучевую терапию.

Может использоваться также у пациентов с иммуносупрессией.

Противопоказания

чувствительность к компонентам препарата;
одновременный прием астемизола, терфенадина, цизаприда;
период лактации, а также детский возраст до 4 лет.

ВАЖНО! Осторожного применения препарата требуют такие состояния как недостаточность почек или печени, одновременный прием гепатотоксичных средств, аритмия, беременность.

Побочные действия

Прием Флуконазола может вызвать ряд побочных эффектов:

изменения вкуса и аппетита, диарея, чувство тошноты, болевые ощущения в животе;
головные боли, быстрая утомляемость;
аритмия;
аллергические проявления;
редко – функциональные нарушения печени и/или почек, судороги, лейкопения, кровотечения, мультиформная экссудативная эритема, анафилактоидные реакции, гипокалиемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, алопеция.

Плюсы

Пациенты в своих отзывах отмечают в препарате ряд положительных моментов:

быстрый эффект и подавление неприятных симптомов;
простота и короткий курс приема;
широкий спектр применения;
доступная цена препарата.

Минусы

Среди отрицательных отзывов пациентов о препарате можно отметить:

возможность проявлений ряда побочных эффектов;
возникновение повторных симптомов грибковой инфекции после окончания лечения;
продажа поддельных копий препарата.

Инструкция по применению и дозировка при различных заболеваниях

При молочнице у женщин

При острой форме молочницы: принимают однократно 150 мг препарата. Через три дня снова принимают 50 мг.

При хронической форме заболевания: 150 мг препарата принимают по схеме 2 раза ежесуточно 3 дня. В первый день менструального цикла принимают по 150 мг утром и вечером. В целях профилактики возможно однократное применение препарата 150 мг ежемесячно.

От грибка ногтей

Прием препарата осуществляют еженедельно в дозировке 150 мг до полного обновления ногтевых пластин (6-12 месяцев).

При микозе стоп

Препарат принимают единожды в сутки по 50 мг либо раз в неделю 150 мг в течение 2-6 недель.

При грибке в кишечнике (дисбактериоз)

Допустимо применение различных схем лечения: по 400 мг либо 200 мг каждый день.

При себорейном дерматите

Препарат принимают вовнутрь 150 мг ежедневно на протяжении 1-2 недель.

При псориазе

Первый прием препарата включает ударную дозу в 400 мг, далее – по 200 мг ежедневно. При запущенных формах заболевания лечение ударной дозой может быть продлено до 5 дней включительно.

При молочнице во рту

Препарат назначается по 150 мг ежедневно, курс лечения – 7-14 дней.

Детям

Разовая доза для детей — 50 мг Флуконазола, суточная – не более 400 мг. Лечение в каждом отдельном случае определяет врач. Возрастное ограничение – до 4 лет.

При беременности и грудном вскармливании

ВАЖНО! Применение препарата у беременных допустимо лишь при тяжелых формах грибковых инфекций. Целесообразность определяет врач. В период лактации Флуконазол противопоказан.

Пожилым

При соблюдении инструкции и учете общих противопоказаний препарата пожилым людям применение препарата не противопоказано.

Взаимодействие с алкоголем

Взаимодействие этанола с лекарством резко увеличивает нейротоксическую реакцию. Совмещение алкоголя с Флуконазолом может значительно обострить побочные явления от препарата, либо вовсе блокировать его действие.

Аналоги, заменители и дженерики

Фармацевтический рынок переполнен дженериками (аналогами, заменителями) Флуконазола. Среди них самыми распространенными являются:

Микосист
Дифлазон;
Флюкостат;
Микомакс;
Микофлюкан;
Флуконазол-штада.

Сравнение препаратов

Флуконазол или Флюкостат №1

в цене. 1 капсула Флюкостата 150мг стоит 200 руб., Флуконазола – 150 руб.;
Флуконазол не разрешен в период беременности и при грудном вскармливании, Флюкостат таких противопоказаний не имеет.

В составе существенных различий нет.

Флуконазол или Дифлюкан

в цене. Флуконазол – 150 руб., Дифлюкан – 500 руб.;
Флуконазол разрешен детям только с 4 лет. Флюкостат не имеет возрастных ограничений;

Различия в составе у этих препаратов незначительное.

Флуконазол или Пимафуцин

в составе: как в действующем веществе (у Пимафуцина это натамицин – группа антибиотиков), так и в дополнительных компонентах;
в цене. Флуконазол за 1 капсулу 150мл – 150 руб., Пимафуцин в капсулах 100мл на 20 шт. – 600 руб.;
Флуконазол нельзя применять при беременности и лактации, Пимафуцин таких ограничений не имеет;
Пимафуцин дает больше аллергических осложнений.

Флуконазол или Клотримазол

в составе: как в активном компоненте (у Клотримазола это одноименное действующее вещество), так и в дополнительных составляющих;
форме выпуска: Клотримазол не имеет таблетизированной или капсульной формы, продается только в виде свечей либо геля;
Флуконазол противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим женщинам, у Клотримазола таких ограничений нет;
при использовании Клотримазола замечены более частые развития аллергических реакций, чем при применении Флуконазола.

Флуконазол и Метронидазол

в составе: как в активном компоненте (у Метронидазола это одноименное действующее вещество, относится к группе антибиотиков), так и в дополнительных составляющих;
в действии: Флуконазол является противомикозным средством, Метронидазол — противопротозойным препаратомс антибактериальной активностью;
в воздействии: Метронидазол может оказывать системное действие, Флуконазол действует только на патогенные грибы;
в цене: Метронидазол стоит на порядок меньше, чем Флуконазол.

Выпускается в форме таблеток вагинальных, гелей и мазей для вагинального применения.

При применении интравагинально всасывается лишь 5-10% препарата, поэтому действует лишь местно, а на организм в целом не влияет. Концентрация, необходимая для осуществления лечебного эффекта, сохраняется во влагалище еще в течение 3 дней после применения препарата. Та часть действующего вещества, которая всосалась в кровь, видоизменяется в печени и выводится с желчью.

При кандидозе кожи применяется в форме гелей или мазей: препарат 1-3 раза в сутки наносят на пораженные участки и в течение некоторого времени втирают в кожу. Продолжительность лечения составляет от 1 недели до 1 месяца. В случае грибкового поражения стоп с целью уменьшить вероятность рецидива заболевания лечение продлевают до 3 недель.

При урогенитальном кандидозе во влагалище вводят по 1 таблетке в сутки в течение 7 дней, плюс кожу промежности и наружные половые органы смазывают кремом клотримазола. Альтернативные схемы приема таблеток - по 200 мг три дня подряд или же 500 мг однократно.

Вагинальный гель вводят перед сном глубоко во влагалище по 1 полному аппликатору (что составляет 5 г) в течение 6 дней.

Суппозитории вагинальные вводят 1 раз в сутки перед сном в течение 6 дней.

Лечение урогенитального кандидоза (поражения грибком мочеполовой системы) должно проводиться вне менструации.

Противопоказан клотримазол в случае индивидуальной непереносимости его, а также в первые 12-16 недель беременности.

При одновременном применении с полиенами снижает их эффективность. Нельзя применять с нистатином.

Эконазол (Сантеквин, Гино-певарил, Эконазол)

Форма выпуска – пессарии, суппозитории вагинальные, гель и крем для наружного применения.

При местном применении в течение 3-х дней вызывает гибель грибка.

При нанесении на кожу создает терапевтические концентрации в дерме и эпидермисе. Всасывается в кровь в минимальном количестве; та часть препарата, которая всосалась, выводится с мочой и калом.

Наружно: наносят небольшое количество крема или геля на пораженный участок кожи, втирают его до полного впитывания; кратность нанесения составляет 2 раза в сутки. Продолжительность лечения – 14 дней, при лечении микоза стоп – до 6 недель.

Интравагинально вводят 1 раз в сутки (перед сном) глубоко во влагалище. Курс лечения равен 3 дням. В случае, если этого недостаточно, курс продолжают еще на 3 дня и повторяют через 10 дней. Может применяться во время менструаций.

Пессарии вводят в задний свод влагалища по 1 штуке 1 раз в сутки, в положении лежа на спине, перед сном.

Противопоказан эконазол в случае повышенной чувствительности организма больного к нему.

С осторожностью применяют , а также . При вульвовагинальном кандидозе обязательно одновременное лечение полового партнера.

Изоконазол (Гино-травоген)

Используется местно. С поверхности кожи всасывается в незначительном количестве.

Крем 1 раз в сутки наносят на пораженные участки кожи в течение минимум 4-х недель. При локализации микозов в межпальцевых промежутках после нанесения крема следует накладывать марлевую повязку между ними.

Побочные эффекты возникают достаточно редко и проявляются возникновением жжения и зуда в первые 12-24 часа после введения суппозитория. При использовании крема крайне редко возникают аллергические реакции, а также раздражение кожи и легкое жжение.

В течение 1 недели после введения суппозитория нельзя проводить спринцевания.

Кетоконазол (Кетодин, Ливарол, Кетоконазол)

Выпускается в форме суппозиториев вагинальных, пессариев.

Применяется местно.

Суппозитории вводят по 1 штуке глубоко во влагалище в положении на корточках или лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, перед сном. Курс лечения составляет 3-5 дней, но в случае необходимости он может быть продлен до полного выздоровления пациентки. При хроническом кандидозе курс лечения равен 10 дням.

Побочные эффекты крайне редки, стандартные.

В первые 12-16 недель беременности препарат не применяют, во ІІ и ІІІ триместре и в период лактации используют лишь после оценки фактора польза для матери-риск для ребенка.

Фентиконазол (Ломексин)

Форма выпуска – вагинальные капсулы и крем, крем для наружного применения.

Всасывание препарата через кожу минимально, незначительное количество его всасывается слизистой оболочкой влагалища. Не фототоксичен. Не влияет на функции женских и мужских половых желез.

Крем вагинальный вводят в количестве 1 аппликатора глубоко во влагалище, применяют перед сном, при необходимости – утром.

С целью профилактики реинфицирования (повторного заражения) половому партнеру также следует пройти курс лечения противогрибковым препаратом.

Крем наносят на кожу 1-2 раза в сутки, легко втирая.

Переносится, как правило, хорошо, побочные эффекты возникают лишь у малой части больных.

В период беременности и кормления грудью применять фентиконазол не рекомендуется.

Бутоконазол (Гинофорт)

Выпускается в форме вагинального геля.

5 г препарата (содержит 100 мг действующего вещества) вводят глубоко во влагалище однократно, желательно перед сном.

Побочные эффекты стандартные.

В период беременности и кормления грудью применяют исключительно по рекомендации врача.

Форма выпуска – суппозитории вагинальные, крем.

Свечи вводят 1 раз в сутки, желательно перед сном, глубоко во влагалище. Суппозитории, содержащие 150 мг действующего вещества, вводят в течение 6 дней, 300 – 3 дня, 900 мг – однократно. Целесообразно начать курс лечения после менструации. Во время лечения и в течение 7 дней после его окончания не рекомендуется спринцеваться.

Крем наносят тонким слоем на пораженный участок кожи и легко втирают. Кратность нанесения – 1-2 раза в сутки. Курс лечения – от 14 дней до полутора месяцев. Следует применять препарат еще в течение 7 дней после исчезновения симптомов заболевания.

В период беременности и кормления грудью применять с осторожностью.

Сертаконазол (Залаин, Залаин Овули)

Выпускается в форме крема для наружного применения и в виде вагинальных суппозиториев.

Вводят 1 суппозиторий глубоко во влагалище перед сном 1 раз в сутки однократно. Если признаки заболевания сохраняются, можно ввести повторно через 1 неделю.

Крем наносят равномерно на пораженный участок кожи 1-2 раза в сутки в течение 1 месяца.

Побочные эффекты стандартные, наблюдаются редко.

В период лечения препаратом следует воздержаться от половых контактов, пользоваться хлопчатобумажным нижним бельем, не спринцеваться. Можно проводить терапию в период менструации.

При беременности и в период лактации препарат применять с осторожностью.

Существует ряд комбинированных препаратов для местного применения, содержащих сразу 2 или 3 противомикробных/противогрибковых компонента. Это:

Клион-Д 100 (таблетки вагинальные; содержит по 100 мг миконазола и метронидазола);
Клевазол (вагинальный крем, 1 г которого содержит по 20 мг клиндамицина и миконазола);
Метромикон-нео (суппозитории вагинальные, содержащие 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола);
Нео-пенотран (суппозитории вагинальные, содержащие по 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола).

Флуконазол (Дифлюзол, Дифлюкан, Микосист, Флузамед, Флюзак, Фуцис, Дифлазон, Дифлюзол, Микомакс и другие)

Форма выпуска: капсулы, таблетки, раствор для инфузий и инъекций, порошок для приготовления суспензий, гель.

Хорошо всасывается в пищеварительном тракте после приема внутрь. Прием пищи на всасывание влияния не оказывает. Максимальная концентрация в крови определяется через 0.5-1.5 ч. Период полувыведения равен 30 ч.

При введении в вену показатели фармакокинетики аналогичны таковым при приеме внутрь. Хорошо проникает во все жидкости организма. Выводится с мочой.

Применяется при кандидозах любой локализации. В случае тяжелого течения болезни вводится парентерально (в мышцу) или внутривенно (капельно).

При диссеминированном (распространенном) кандидозе внутрь принимают по 400 мг в 1-е сутки, затем – по 200 мг в сутки. Продолжительность лечения определяется индивидуально. Доза препарата, вводимого парентерально, варьируется в зависимости от степени тяжести и особенностей течения болезни.

При вагинальном кандидозе принимают 150 мг флуконазола однократно. С целью снижения частоты рецидивов следует принимать препарат по 150 мг каждый месяц. Продолжительность терапии в данном случае составляет от 4 до 12 месяцев.

Противопоказан флуконазол при повышенной чувствительности к нему или соединениям, близким по химической структуре, а также в случае лечения терфенадином.

Побочные эффекты аналогичны таковым других производных триазола.

При появлении у больного признаков поражения печени лечение данным препаратом следует прекратить. Беременным и женщинам в период лактации применять препарат не следует.

Итраконазол (Фунит, Эсзол, Итракон, Итрунгар, Микокур, Орунгал, Спорагал)

Формы выпуска: капсулы, таблетки, суппозитории вагинальные.

При приеме внутрь хорошо всасывается. Максимальная концентрация в крови определяется через 3-4 часа после приема. Распределяется во многих органах и тканях организма. Выводится с желчью.

При вагинальном кандидозе применяют по 200 мг дважды в сутки 1 день или же 200 мг 1 раз в сутки в течение трех дней.

При кандидозе полости рта – 100 мг 1 раз в сутки 15 дней.

При системном кандидамикозе (поражении грибками рода Кандида) – 100-200 мг 1 раз в день, курс лечения составляет от 3 недель до 7 месяцев.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к итраконазолу.

На фоне лечения препаратом могут отмечаться следующие побочные эффекты:

тошнота, рвота, боли в животе, запор, повышение активности печеночных ферментов, в отдельных случаях – ;
головокружение, головная боль, периферическая нейропатия;
аллергические реакции.

В период беременности и кормления грудью препарат назначают исключительно в случае системных микозов.

Вориконазол (Вифенд, Воритаб)

Форма выпуска: таблетки, порошок для приготовления раствора для инфузий.

После приема внутрь всасывается быстро и практически полностью. Максимальная концентрация в крови определяется через 1-2 ч после приема. Всасывание препарата не зависит от кислотности желудочного сока. Проникает через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и мозгом) и обнаруживается в спинномозговой жидкости. Период полувыведения зависит от дозы и в среднем составляет 6 ч.

Применяется в случае тяжелых кандидозных инфекций, при кандидозе пищевода.

Дозировка препарата широко варьируется в зависимости от течения заболевания, возраста и массы тела больного.

Противопоказан при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов, таких как терфенадин, астемизол, хинидин, рифампицин, карбамазепин, ритонавир, алкалоиды спорыньи, а также в случае индивидуальной непереносимости вориконазола.

С осторожностью применяют этот препарат у лиц, страдающих тяжелыми и . Проводить лечение следует под контролем показателей функции печени.

В период беременности и кормления грудью препарат не применяют. В период лечения им женщине следует надежно предохраняться.

Позаконазол (Ноксафил)

Мощное противогрибковое средство.

При орофарингеальном кандидозе (поражении грибками полости рта и глотки) применяют у пациентов со или низкой эффективностью препаратов местного действия.

В первый день терапии принимают 200 мг препарата 1 раз в сутки во время еды, затем – 100 мл 1 раз в сутки в течение 13 дней.

Противопоказания Ноксафила аналогичны таковым вориконазола.

При беременности и в период лактации не применяется.

Деквалиния хлорид (Флуомизин)

Форма выпуска – вагинальные таблетки.

Обладает широким спектром противомикробной активности, в частности, оказывает негативное воздействие и на грибы рода Кандида. Механизм действия данного препарата заключается в усилении проницаемости клеточной мембраны, что приводит к гибели клетки.

При интравагинальном применении всасывается в кровь в незначительном количестве.

Применяется в случае вагинального кандидоза.

Рекомендовано в положении лежа на спине, слегка согнув ноги, ввести 1 таблетку глубоко во влагалище. Кратность введения – 1 раз в сутки, продолжительность лечения – 6 дней. Лечение более коротким курсом может привести к рецидиву.

Противопоказан препарат при индивидуальной повышенной чувствительности к его компонентам, в случае наличия язв в области влагалища и шейки матки, а также девушкам до достижения половой зрелости.

Побочные эффекты наблюдаются редко. В отдельных случаях пациентки отмечают жжение, зуд, гиперемию слизистой влагалища. Возможны аллергические реакции.

Препарат разрешен к применению в период беременности и лактации. Однако следует соблюдать осторожность, назначая его в 1-м триместре беременности.

Тербинафин (Ламизил, Микофин, Тербизил, Тербинорм, Фунготек, Экзифин и другие)

Формы выпуска: таблетки, крем, гель, спрей накожный.

В отношении кандид обладает как фунгицидной (вызывает гибель грибов), так и фунгистатической (тормозит их рост) активностью (в зависимости от вида гриба).

Препарат подавляет синтез эргостерина в клетке гриба, что в конечном итоге приводит к гибели его клетки.

При назначении внутрь накапливается в коже, ногтях, волосах в концентрации, необходимой для достижения фунгицидного эффекта.

Применяют тербинафин при различных грибковых инфекциях, в частности и при кандидозе.

Крем или гель 1-2 раза в сутки наносят на очищенную сухую кожу в месте поражения, захватывая и прилежащие здоровые участки, слегка втирают. Продолжительность лечения составляет примерно 7 дней.

Противопоказан препарат при повышенной чувствительности к его компонентам.

На фоне применения тербинафина возможно развитие следующих побочных эффектов:

тошнота, рвота, ухудшение аппетита, боли в области живота, диарея;
аллергические реакции – кожные высыпания с зудом или без него, крайне редко – синдром Стивенса-Джонсона;
нарушения вкусовых ощущений в отдельных случаях;
при местном применении – покраснение, зуд или жжение в месте нанесения.

Пациентам с выраженными нарушениями печени и/или почек рекомендовано назначать половинную дозу препарата.

В период беременности и кормления грудью принимать тербинафин не следует.

Выше вы смогли ознакомиться с большинством препаратов, применяемых с целью лечения кандидоза (молочницы) всевозможной локализации. Обращаем ваше внимание на то, что не следует заниматься самолечением, выбирая препарат на основе данных, взятых в интернете – при появлении у вас симптомов, характерных для заболевания грибковой природы, следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Главное условие эффективного лечения кандидоза у женщин — этиотропная терапия, которая направлена непосредственно на ликвидацию грибков Кандида. Для этого применяют таблетки от молочницы. Арсенал таблеток – огромен.

Их выпускают двух видов:

вагинальные (местного действия);
системного действия.

Если гинеколог определил легкую степень молочницы, для лечения достаточно таблеток местного действия. Таблетки местного назначения (вагинальные) вводят непосредственно во влагалище. Как правило, схема проста: 1 таблетка – 1 раз в день, в вечернее время, на ночь. Длительность лечения зависит от формы заболевания. Для лечения кандидоза острой формы необходимо 5–7 дней, курс лечения хронического кандидоза – не менее двух недель.

Наиболее популярные и часто назначаемые гинекологами местные средства: свечи Пимафуцин, Эконазол, Ливарол, Гинезол,Гино-Певарил, таблетки и свечи на основе клотримазола.

Пимафуцин – популярное и достаточно эффективное лекарственное средство, разрешенное для лечения женщин в период беременности и лактации. Выпускается в форме таблеток, свечей и мазей. Пимафуцин отличается хорошей переносимостью и отсутствием аллергических реакций, известен как нетоксичный препарат. Содержит действующее вещество широкого спектра действия – противогрибковый антибиотик натамицин.

Ливарол – противогрибковое безопасное и эффективное средство с активнодействующим веществом – кетоконазолом. Можно использовать при беременности (кроме первого триместра). Препарат продается в виде свечей. Лечение острой формы кандидоза длится 5 дней, лечение хронического – не менее 10.
Клотримазол – противогрибковый препарат в виде таблеток, крема, порошка, мази и раствора для наружного применения. Нельзя применять для лечения в период беременности и лактации.
Гексикон – выпускается лекарственное средство в виде свечей, крема, раствора наружного применения и геля. Этот антисептический препарат с активным веществом с хлоргексидина биглюконатом показывает отличные результаты лечения кандидозов у беременных, применяется перед родами для санации.

Лечение заболевания только препаратами местного действия допускается при впервые возникшем кандидозе, протекающем в острой форме. Все другие случаи лечатся комплексно – к местным препаратам подключают системные.

Таблетки системного действия

Активно действующее вещество, которое содержится в таблетках системного действия, через желудочно-кишечный тракт всасывается прямо в кровь, и таким образом расходится по организму, действуя на пораженные органы. Активное вещество лекарственных средств остается в организме длительное время, после оказания противогрибковой терапии выводится из организма почками.

Кандидоз лечится таблетками, в которых содержатся разные активно действующие вещества:

флуконазол;
натамицин;
кетоконазол;
миконазол;
нистатин.

Таблетки и другие лекарственные средства отличаются не только дозами, но и тем, насколько быстро усваиваются в организме.

Общее для всех противогрибковых лекарственных средств – механизм воздействия: они подавляют размножение патогенных грибков, а по истечении времени мицелий грибков Candida полностью разрушают.

Гинекологи отдают предпочтение системным препаратам на базе трех активно действующих веществ: Флуконазолу, Итраконазолу и Кетоконазолу.

Коммерческих названий лекарственных препаратов множество, но действующих веществ, на базе которых их выпускают – не так много.

Флуконазол

Это средство от кандидоза, выпускаемое в капсулах, принято считать «золотым стандартом» в лечении кандидоза. Большинство видов патогенных грибков Candida, в том числе и самый распространенный возбудитель Candida albicans чувствительны к ним. Преимущество препарата: средство не вызывает устойчивости грибков, а также отличается хорошей переносимостью пациентами и удобной схемой приема:

в день – 1 капсула (150мг) – при остром кандидозе;
1 капсула (150 мг) – 3 дня подряд – при хроническом течении заболевания;
1 капсула (150 мг) – в неделю, 3 или 6 месяцев – для профилактики.

Итраконазол

Распространенные и довольно эффективные таблетки от молочницы, но их назначают при индивидуальной непереносимости Флуконазола или при его неэффективности.

Курс приема и схема зависят от формы заболевания:

при острой форме кандидоза – 200 мг раз в день 3 дня подряд;
при хронической – 100–200 мг в день – неделю подряд;
при профилактике рецидивов – 100 мг в первый менструальный день – 3 месяца.

Кетоконазол

Этот препарат от молочницы, как и предыдущий, принято считать средством резерва. Что это значит? И с Итраконазола, и с Кетоконазола лечение никогда не назначается, их применяют только, если отсутствует действенный эффект от Флуконазола. Этот препарат применяется по простой схеме исключительно для лечения молочницы:

1 таблетка препарата (200 мг) 2 раза в день или 2 таблетки (400 мг) – раз в день, 5 дней подряд.

Профилактика рецидивов таблетками Кетоконазола не проводится.Выпускаются и другие системные средства от молочницы – список может быть продлен.

Какими бы популярными и эффективными не были таблетки, мази, капсулы и свечи от молочницы, при неграмотном применении они причинят только вред, к примеру, переведут заболевание из острой формы в хроническую. Вот почему лечение кандидоза должен назначать только врач. Самолечение и самодиагностика – недопустимы при любых заболеваниях.

Помогает ли сода?

Спринцевание содой – популярный и проверенный метод в домашних условиях при борьбе с молочницей. Содовый раствор очищает влагалище от бактерий и грибков. Грибки Кандида в кислой среде влагалища чувствуют себя превосходно. Превратить кислую среду в щелочную – просто: спринцевание содой (сода – это щелочь).

Раствор соды предотвращает размножение грибков, разрушая их микроволокна. Помогает спринцевание содой и при внешних проявлениях молочницы: содовый раствор уменьшает зуд и жжение, убирает неприятные влагалищные выделения.

Можно ли вылечиться от молочницы содой? Спринцевание содой врачи назначают как дополнительное лечение в комплексном лечении кандидоза. Наиболее действенный эффект достигается, если проводить спринцевание содой в комплексе с использованием противогрибковых препаратов: свечей, мазей, таблеток.

Эффект спринцевания увеличится, если использовать после процедуры мазь с леворином или нистатином в составе.

veneradoc.ru

Общие сведения о болезни и препаратах

Заболевание, известное как молочница, провоцируется грибками рода Кандида. Быстрое размножение на слизистых оболочках рта, носоглотки, наружных половых органов приводит к появлению характерного белого творожистого налета, благодаря которому и появилось название болезни. Кроме внешних признаков наличия грибковой флоры, формируется очаг местного воспаления с развитием симптомов зуда, жжения, покраснения и болезненности. Считается, что провоцирующими факторами может стать нарушение работы иммунной системы, несоблюдение норм гигиены, травмы слизистых и перенос инфекции от зараженного человека.

Давно практикующие врачи помнят, что несколько десятилетий назад для устранения молочницы требовалось пройти длительный курс консервативной терапии, который включал механическое очищение пораженных поверхностей, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, стимуляцию иммунитета и витаминизацию. Открытие флуконазола – действующего вещества, эффективного против нескольких разновидностей Кандиды, положило начало новой эры лечения неприятного заболевания. Хороший и быстрый результат, а также практически полное отсутствие побочных действий вызвали ажиотаж в медицинском сообществе.

Первый препарат, содержащий флуконазол в капсулах овальной формы для внутреннего применения, появился во Франции и получил название Дифлюкан. Патент на изобретение, по общему для всех фармакологических открытий принципу, был выкуплен несколькими десятками производственных фармацевтических компаний. Появились дженерики – средства с аналогичным составом, но разными наименованиями, среди которых продукция отечественного производства – Флуконазол.

Каждый производитель самостоятельно определяет ценовую политику в отношении стоимости лекарств. Дифлюкан, в сравнении с Флуконазолом в разы дороже. Российский препарат производится на территории страны, что исключает затраты на доставку и таможенные взносы. Средняя цена в аптеке в зависимости от региона составляет от 20 до 50 рублей, а это в 4 раза дешевле оригинального средства в такой же дозировке и представляет весомую разницу.

Учитывая равное количество одинакового действующего вещества в капсулах Дифлюкана и Флуконазола, можно первоначально сделать вывод о равнозначности представленных средств и выбрать более дешевый российский препарат. По отзывам пациентов, все-таки существуют различия, которые заставляют задуматься о правильности первого впечатления.

Схожие характеристики

Сравнить принцип действия и область применения Дифлюкана и Флуконазола поможет инструкция, которая есть в упаковке всех фармакологических средств. В первую очередь следует обратить внимание на схожие характеристики:

Количество действующего вещества. Капсулы выпускаются с различным содержанием флуконазола - от 25 до 150 мг. Для лечения сложных генерализованных инфекций существует форма выпуска в виде раствора.
Показания к назначению. Заболевания, вызванные грибами рода Кандида с преимущественным поражением слизистых оболочек, а также присоединение грибковой инфекции к течению воспалительного процесса бактериальной или вирусной природы. Действующее вещество российского Флуконазола и французского Дифлюкана в равной степени эффективно в отношении симптомов молочницы.
Биологическая доступность. Механизм усвоения активного вещества одинаков для обоих препаратов. В небольших концентрациях флуконазол определяется в составе слюны, пота, крови, слезы, спермы, мочи и грудного молока, то есть во всех биологических жидкостях человеческого организма.
Выведение. Уничтожение продуктов распада и остаточных молекул происходит путем фильтрации в почках, после чего средство покидает организм в составе конечной мочи.

Скорость действия. Максимальной концентрации лекарства достигают в крови уже через 30 минут после приема капсулы с лекарственным средством.

Побочные эффекты. В инструкции к препаратам, содержащим флуконазол в качестве основного действующего вещества, содержится одинаковая информация о негативных действиях. Возможны проблемы с пищеварением, метеоризм, проявления дисбактериоза кишечника. Оба препарата с осторожностью рекомендуют при хронических болезнях печени и почек.

Противопоказания. Наличие беременности, грудное вскармливание и детский возраст до 4 лет ограничивают назначение Флуконазола и Дифлюкана, что описано в аннотации к лекарственным средствам любого производства.

Видимых отличий Дифлюкана от Флуконазола нет, тем не менее многие врачи рекомендуют своим пациентам остановить выбор на французском препарате, что вызвано имеющимися отличиями, которые при поверхностном сравнении могут остаться без внимания.

Отличия препаратов

Повторное прочтение инструкции позволит выяснить некоторые моменты, которые наглядно демонстрируют разницу между двумя лекарственными средствами на основе флуконазола:

Вспомогательные компоненты. В аннотации к французскому Дифлюкану подробно описаны дополнительные вещества, входящие в состав капсулы. Российский производитель не счел необходимым указать, какие именно ингредиенты были использованы.
Уточнение по области применения. Грибы рода Кандида представлены несколькими разновидностями, а активный компонент проявляет эффективность в отношении всех, кроме Crusei, о чем предупреждает инструкция к оригинальному препарату и умалчивает аннотация к дженерику.
Лечение детей. При необходимости дать лекарственное средство ребенку, подробную информацию без труда можно найти в инструкции к Дифлюкану, а производители Флуконазола не сочли нужным внести корректировку в описание.
Клинические испытания. Оригинальное французское лекарство прошло массу предварительных испытаний и тестов, без этого получить патент международного образца невозможно. Данных о подобных проверках российского препарата нет.
Упаковка. Подделать Дифлюкан очень сложно. Многоступенчатая система защиты, оригинальный дизайн, особый формат блистера – все это говорит о качестве и защите от подделок. У Флуконазола картонная пачка и мягкая блистерная упаковка с низкой степенью защиты.
Стоимость. Цена имеет значение, особенно если лечение требует курсового приема медикаментов. Флуконазол в данном случае имеет преимущество, поскольку стоит в 4 раза дешевле Дифлюкана.

На основании подробных сведений о двух эффективных препаратах различного производства можно сделать самостоятельный вывод и выбрать наиболее подходящее средство лечения молочницы.

www.liveinternet.ru

Механизм действия и фармакологические эффекты азолов

Азолы обладают фунгистатическим эффектом. Они подавляют синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметилэргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р450 реакции С14-а-диметиляции (рис. 1). Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферменту, катализирующему синтез эргостерина у грибков, чем к ферменту, катализирующему синтез холестерина у человека, селективность действия триазолов на грибковые клетки значительно выше (для флуконазола - в 10 000 раз), чем на клетки млекопитающих. Наибольшей избирательностью обладает флуконазол. При очень высоких концентрациях азолов, редко достигаемых при лечении системными препаратами, тяжелые повреждения мембраны приводят к фунгицидному эффекту. В фунгицидных концентрациях (при местном применении) азолы взаимодействуют с митохондриальными и пероксидазными ферментами, в результате чего происходит увеличение концентрации перекиси водорода до токсического уровня, что ведет к гибели грибковой клетки, находящейся на стадии пролиферации.
Итраконазол после вориконазола имеет самый широкий спектр действия среди всех пероральных антимикотиков. Он принципиально отличается от других азолов (за исключением вориконазола) наличием активности в отношении плесневых грибов Aspergillus spp. (МПК 0,5-10 мкг/мл). К интраконазолу также чувствительны основные возбудители кандидоза (C. dlbicans, C. lusitaniae, C. parapsilosis, С. tropicalis) (МПК 0,1-5 мкг/мл), дерматофитий (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) (МПК 0,1-1 мкг/мл), разноцветного, или отрубевидного, лишая (Malassezia furfur, или Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare), подкожных микозов (Sporotrix schensckii), глубоких микозов (Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis, Paracoccidiodes brasiliensis, Histoplasma capsulatum), а также Cladosporium carrionii, Pseudallescheria boydii, Fusarium spp., Fonsecaea spp., Penicillium marneffei. К нему часто резистентны С. krusei и C. glabrata. Возможна перекрестная резистентность ко всем азолам. Высокочувствительными к итраконазолу считаются штаммы Candida spp., имеющие МПК до 0,125 мкг/мл, штаммами с промежуточной чувствительностью - МПК 0,25-0,5 мкг/мл, устойчивыми - МПК выше 1 мкг/мл.
Вориконазол имеет спектр действия, сходный с таковым у итраконазола, но отличается наличием высокой активности в отношении С. krusei и C. glabrata, большей эффективностью против Pseudallescheria boydii, Fusarium spp.
Флуконазол оказывает фунгистатическое действие в отношении Candida dlbicans, ряда штаммов Candida nondlbicans (C. guilliermondii, С. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea) (МПК около 1 мкг/мл), дерматофитов (Microsporum spp., Trichophyton spp.) (МПК более 5 мкг/мл), разноцветного, или отрубевидного, лишая (Malassezia furfur, или Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare), а также возбудителей глубоких микозов (Cryptococcus neoformans, Coccidiodes immitis, Pseudallescheria boydii). Менее чувствительны Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis, Sporotrix schensckii. Aspergillus spp. и С. krusei обладают природной устойчивостью к флуконазолу. Большинство штаммов C. glabrata, C. lusitaniae, C. parapsilosis, С. tropicalis также резистентны к препарату. Изредка у больных СПИДом, получающих длительную терапию, наблюдается приобретенная устойчивость Cryptococcus neoformans. Активность флуконазола в отношении плесневых грибов меньше, чем в отношении дрожжевых. Высокочувствительными к флуконазолу считаются штаммы, имеющие МПК до 8 мкг/материал; штаммами с промежуточной чувствительностью - МПК 16-32 мкг/материал; устойчивыми - МПК 32-64 кг/мл и выше.
Кетоконазол по спектру действия близок к итраконазолу, но не влияет на аспергиллы. МПК кетоконазола в отношении дерматофитов составляет 0,1- 0,2 мкг/мл, для Candida Olbicans - 0,5 мкг/мл. Для Candida spp. под чувствительностью к кетоконазолу подразумевают МПК менее 8 мкг/мл, под устойчивостью - превышающие 16 мкг/мл. Многие плесневые грибы - возбудители недерматофитного онихомикоза - устойчивы к кетоконазолу. Изредка встречаются штаммы Candida Olbicans, устойчивые к кетоконазолу. Препарат умеренно активен в отношении стафилококков и стрептококков.
Сравнительные данные о чувствительности основных видов грибов рода Кандида к системным антимикотикам приведены в таблице 4.
Азолы, применяемые местно, активны преимущественно в отношении кандид, плесневых грибов (Aspergillus ferrus, Scopulariopsis brevicaulis), дерматофитов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), возбудителя разноцветного, или отрубевидного, лишая, а также некоторых грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков) и коринебактерий - возбудителей эритразмы (Corynebacterium minutissimum). Клотримазол обладает умеренно выраженным действием и на некоторые анаэробы (бактероиды, гарднереллы) и трихомонады. МПК бифоназола в отношении C. minutissimum составляет 0,5-2 мкг/мл, в отношении грамположительных кокков, за исключением энтерококка, - 4-16 мкг/мл.
Все азолы неактивны в отношении зигомицетов (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.), а также Rhodotorula spp. и Trichoderma spp.

Таблица 4. Чувствительность Candida spp. к системным антимикотикам на основе стандартов NCCLS

Вид	Амфотерицин В		Флуконазол		Итраконазол		Кетоконазол
	МПК, мкг/мл	% чувствительных штаммов	МПК, мкг/мл	% чувствительных штаммов	МПК, мкг/мл	% чувствительных штаммов	МПК, мкг/мл	% чувствительных штаммов



C. guilliermondii

Фармакокинетика

Азолы при наружном применении создают высокие и достаточно стабильные концентрации в эпидермисе и дерме, которые превосходят МПК основных патогенных грибов. Дольше всего поддерживается терапевтическая концентрация бифоназола, период полувыведения которого из кожи составляет 19-32 ч. Системная абсорбция через кожу минимальна (при нанесении бифоназола на здоровую кожу - 0,6-0,8%, на воспаленную кожу - 2- 4%). При вагинальном применении клотримазола абсорбция составляет 3-10%. Менее 1% эконазола экскретируется с мочой и желчью.
Миконазол может применяться не только местно, но также внутрь и внутривенно капельно. На 93% он связывается с белками плазмы. Распределяется преимущественно в соединительной ткани, проникает через синовиальные оболочки. В клетчатку глаза и через ГЭБ проходит плохо. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается 4-6 ч. Т^2 - 24 ч. Мета-болизируется микросомальными ферментами печени, подвергаясь окислительному дезалкилированию.

Флуконазол, в отличие от других пероральных антимикотиков, является гидрофильным соединением. Кетоконазол и итраконазол применяются наружно или внутрь, флуконазол и вориконазол - внутрь или внутривенно. Кетоконазол, флуконазол и итраконазол хорошо всасываются в ЖКТ. Под действием соляной кислоты желудка кетоконазол и итраконазол переходят в хорошо растворимые гидрохлориды. Пища уменьшает всасывание кетоконазола, но не влияет на абсорбцию флуконазола. Фармакокинетика флуконазола при приеме внутрь и внутривенно введении сходная. При приеме внутрь биодоступность кетоконазола 75%, вориконазола - 96%, флуконазола - 80-90% и выше, итраконазола - вариабельная (в среднем 70%): в капсулах - от 40-55% (натощак) до 90- 100% (с пищей), в растворе - от 55% (с пищей) до 90-100% (натощак). Итраконазол на 85% подвергается биотрансформации первого прохождения в печени. Основной из более чем 30 его метаболитов, гидроксиитраконазол является активным, его уровень в плазме превосходит концентрацию итраконазола. Максимальная концентрация флуконазола в крови достигается через 0,5-2 ч, итраконазола и кетоконазола - через 2-4 ч, вориконазола - через 1-2 ч. Максимальная концентрация флуконазола после приема 50 мг составляет 1 мкг/мл, 100 мг - 1,9-
2 мкг/мл, 150 мг - 2,44-3,58 мкг/мл, 400 мг - 6,7 мкг/мл. Максимальная концентрация после приема 100, 200 и 400 мг итраконазола в капсулах составляет 0,1- 0,2 (в среднем 0,127) мкг/мл, 0,25-1 (в среднем 0,272) мкг/мл и 1,2 мкг/мл, соответственно. После приема 100, 200 и 400 мг кетоконазола она составляет 1,6 мкг/мл, 1,7-4,5 мкг/мл (в среднем
3 мкг/мл) и 5-6 мкг/мл. Максимальная концентрация после приема 100 мг вориконазола составляет 3,1-4,8 мкг/мл. Концентрация препаратов в крови прямо пропорциональна принятой дозе.
Равновесная концентрация кетоконазола устанавливается на 3-4-й день, флуконазола - к 4-7-му дню при ежедневном приеме 1 р/сут. При использовании в 1-й день двойной дозы равновесная концентрация флуконазола достигается ко 2-му дню. Равновесная концентрация итраконазола устанавливается через 1- 2 нед и составляет при приеме 100 мг/сут 0,4 мкг/мл, 200 мг/сут - 1,1 мкг/мл, 400 мг/сут - 2 мкг/мл. Вориконазол отличается нелинейной фармакокинетикой - при удвоении дозы AUC увеличивается в 4 раза. Связь с белками плазмы флуконазола - 10-12%, итраконазола и кетоконазола - 99%, вориконазола - 58%. Флуконазол, вориконазол и кетоконазол относительно равномерно распределяются в организме. Объем распределения кетоконазола - 0,3-0,4 л, флуконазола - 5,6-6,4 л, вориконазола - 4,6 л.
Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови, в большинстве тканей - составляют около 50% плазменного уровня. Концентрация флуконазола в ликворе составляет 50-90% (в среднем 70-80%) от уровня в плазме крови, при менингите - от 52 до 85-93%. Флуконазол проникает и через гематоофтальмический барьер. Все азолы проходят через плаценту, выделяются с грудным молоком, причем флуконазол - в наиболее высокой концентрации, близкой к уровню в плазме крови. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации флуконазола достигают значений, в 10 раз превышающих уровень в плазме крови. Концентрация флуконазола в роговом слое кожи через неделю после приема 150 мг составляет 23,4 мкг/г, через неделю после приема 2-ой такой же дозы - 71 мкг/г, а после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 р/сут - 73 мкг/г. Уже в 1-е сут лечения в дистальной части ногтевой пластинки флуконазол обнаруживается в концентрации 1,3 мкг/г. Концентрация его в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 р/нед составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. По окончании 6- 12 мес лечения она достигает 8,5 мкг/г. Препарат определяется в ногтях в течение 6 мес после завершения терапии: через 3 мес в концентрации 1,7 мкг/г, через 6 мес - 1,4 мкг/г.
Итраконазол, будучи высоколипофильным соединением, распределяется преимущественно в органах и тканях с большим содержанием жира: в печени, почках, большом сальнике. В легких, желудке, печени, селезенке, почках, скелетных мышцах и костях уровень итраконазола в 2-3 раза превышает сывороточный. В тканях наружных половых органов и воспалительных экссудатах его концентрация в 7 раз выше, чем в плазме крови. В то же время в водные среды - слюну, внутриглазную и спинномозговую жидкости - итраконазол почти не проникает. Однако он накапливается в коже, в т.ч. в эпидермисе и ногтях (в концентрациях, в 4 раза превышающих сывороточные), через сутки обнаруживается в секрете по
товых желез. На 4-й день лечения концентрация антимикотика в кожном сале превышает плазменные в 5-10 раз. Итраконазол появляется в дистальной части ногтевой пластинки через неделю с начала приема. Попав в ногти, он не возвращается в системный кровоток. Концентрация антимикотика в ногте повышается в ходе лечения и при увеличении дозы со 100 до 200 мг/сут возрастает в 10 раз. При 3-месячном лечении в ногтях стоп она составляет 10 мкг/г через 2 мес после отмены, 0,67 мкг/г - через 6 мес, а с 10-го мес уже не определяется. Эффективные концентрации в коже сохраняются в течение 2-4 нед после отмены препарата.
Концентрация кетоконазола в эпидермисе при дозе 200 мг/сут составляет 3 мкг/г, при дозе 600 мг/сут - 5 мкг/г. В коже и секрете потовых желез обнаруживается через 1 ч после приема. В ногти препарат проникает через матрикс и ногтевое ложе, его можно обнаружить на 11-й день с начала лечения. Фунгицидные концентрации кетоконазола в слизистой оболочке влагалища создаются на 3- 4-й день. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ (концентрация в ликворе составляет 2-7% сывороточной).
Т1/2 флуконазола - 20-35 ч (в среднем 27-30 ч), итраконазола - двухфазный (конечная фаза - 20-45 ч, в среднем 30-40 ч), кетоконазола - от 2-4 ч (начальная фаза) до 6-10 ч (конечная фаза). Итраконазол метаболизируется в печени, выводится с желчью (3-18% - в неизмененном виде). С мочой экскретируется 35-40% метаболитов итраконазола и 0,03% неизмененного препарата. Кетоконазол также подвергается биотрансформации в печени (оксислительному дезоксилированию, ароматическому гидроксилированию), но выводится на 70% с мочой (преимущественно в виде метаболитов, 5% - в неизмененном виде). Т1/2 этих препаратов при почечной недостаточности не меняется. Вориконазол выводится с мочой и желчью. Флуконазол лишь частично подвергается биотрансформации в печени. Экскретируется почками, на 70-90% - в неизмененном виде. Концентрация в моче более 100 мкг/мл. Клиренс кетоконазола 2 мл/мин/кг. Клиренс флуконазола высокий и пропорционален клиренсу креатинина. При почечной недостаточности его Т1/2 может возрастать до 3-4 сут. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч). Итраконазол не удаляется из организма при гемодиализе.

Место в терапии

Показания к назначению азолов местного действия:
· кандидоз кожи, кандидозная паронихия;
· дерматофитии (эпидермофития и трихофития гладкой кожи, кистей и стоп, микроспория, фавус, онихомикоз);
· отрубевидный (разноцветный) лишай;
· эритразма;
· себорейный дерматит;
· кандидоз полости рта и глотки;
· кандидозные вульвит, вульвовагинит, баланит;
· трихомониаз.
Показания к назначению азолов системного действия:
· кандидоз кожи, включая интертригинозный кандидоз (дрожжевую опрелость кожных складок и паховой области);
· онихомикоз, кандидозная паронихия;
· кератомикозы (отрубевидный лишай, трихоспороз);
· дерматофитии, включая поверхностную трихофитию гладкой кожи лица, туловища и волосистой части головы, инфильтративно-нагноительную трихофитию, эпидермофитию паховой области и стоп, микроспорию;
· субкутанные микозы (споротрихоз, хромомикоз);
· псевдоаллешериоз;
· кандидозный вульвовагинит, кольпит и баланопостит;
· кандидоз слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода и кишечника;
· системный (генерализованный) кандидоз, в том числе кандидемия, диссеми
нированный, висцеральный кандидоз (кандидозные миокардит, эндокардит, бронхит, пневмония, перитонит, кандидоз мочевыводящих путей);
· глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз и бластомикоз;
· криптококкоз (кожи, легких и других органов), криптококковый менингит;
· профилактика грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, трансплантированными органами и злокачественными новообразованиями.

Показанием к назначению итраконазола является также аспергиллез, при котором его эффективность равняется 75%, а также феогифомикоз. При системной терапии итраконазолом онихомикозов клинико-микологическое излечение наблюдается в 87-90% случаев (у 85-100% больных с онихомикозами кистей и у 73- 98% - с онихомикозами стоп). При приеме итраконазола в течение 1 нед выздоровление наблюдается у 85% больных микозами стоп. Отмечена высокая эффективность итраконазола и при лечении офтальмомикозов. При лечении итраконазолом больных подкожными микозами выздоровление наблюдается в 97% случаев споротрихоза и в 75% случаев хромомикоза. Эффективность у пациентов с глубокими микозами составляет 96% при паракокцидиомикозе, 76% - при гистоплазмозе. Итраконазол излечивает 64% случаев лейшманиоза.
Вориконазол показан, главным образом, при системных аспергиллезе и кандидозе, фузариозе и псевдоаллешериозе. Применяется также при эмпирической противогрибковой терапии.
Флуконазол - наиболее эффективный препарат при кандидозе любой локализации. Он применяется внутрь или внутривенно 1 р/сут. Продолжительность лечения флуконазолом при кандидозе кожи - 2-6 нед, при орофарингеальном кандидозе - 7-14 дней, при кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхо-легочном кандидозе) - 14- 30 дней, при онихомикозе - 3-6 мес при поражении ногтей пальцев рук и 6-12 мес - при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя), при кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе - однократно, при кандидозном вульвовагините - до 7 дней, при хроническом рецидивирующем (3-4 р/год или чаще) кандидозном вульвовагините 3-4 приема с 3-7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами, при кандидемии, диссеминированном кандидозе - 7-14 дней и более, при глубоких эндемических микозах - до 2 лет: 11-24 мес при кокцидиомикозе, 2-17 мес - при паракокцидиомикозе, 1-16 мес - при споротрихозе, 3-17 мес - при гистоплазмозе, при криптококковом менингите - до 6-8 нед, при криптококковых инфекциях другой локализации - 7-14 дней. Для профилактики грибковых инфекций флуконазол назначается на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикостероидной, цитостатической или лучевой терапии. Клиническая эффективность флуконазола составляет при грибковых поражениях слизистых оболочек, кожи и ее придатков - 83-100%, при урогенитальном кандидозе - 74-83,4%, при кандидозном бронхите - 74,7%, при кандидозной пневмонии - 66,7%, при кандидемии - 64-70%, при генерализованном кандидозе у детей - 60-80%, при локальных кандидозах у детей (стоматит, гингивит, эзофагит, вульвовагинит, кандидоз кишечника) - 90%.
Кетоконазол ввиду высокой токсичности (гепатотоксичности) в настоящее время в значительной степени утратил свое значение как системный антимикотик и используется чаще местно. Внутрь кетоконазол назначается при кандидозах кожи и дерматофитиях на 2-8 нед, при онихомикозах кистей - на 4-6 мес, при онихомикозах стоп - на 8-18 мес, при кандидозе полости рта, ЖКТ и мочеполовой системы - на 4-6 нед, при глубоких микозах - в течение нескольких месяцев. При пероральном приеме кетоконазола его клиническая эффективность составляет при кандидозе кожи - 25-52%, при дерматофитиях - 55-80%, при онихомикозах - 50-55%, при кандидозном вагините - 90%, при гистоплазмозе - 52%, при паракокцидиомикозе - 80%.
Миконазол внутрь назначается при кандидозе полости рта, глотки, ЖКТ. В/в или интратекально он в настоящее время практически не используется в связи с наличием малотоксичного флуконазола, высокоэффективного при пероральном и парентеральном применении.
Основным препаратом для местного (наружного или интравагинального) применения остается клотримазол.

Переносимость, побочные эффекты азолов

Среди азолов системного действия наименее токсичным является флуконазол. Он хорошо переносится, не влияет на обмен стероидов, но иногда может вызывать следующие побочные эффекты.
· Со стороны пищеварительной системы: нарушение аппетита, боли в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея, запор, повышение активности «печеночных» трансаминаз и щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия, холестаз.
· Со стороны нервной системы в редких случаях: головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, нарушение сознания, зрения, галлюцинации, парестезии, тремор, судороги.
· Со стороны системы кроветворения: у отдельных больных - гипопластическая анемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
· Другие нежелательные эффекты: аллергические реакции, кожная сыпь, зуд, алопеция, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. Тяжелые реакции иногда возможны у больных СПИД и онкологических больных: гепатотоксический, нефротоксический и миелотоксический эффекты, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Итраконазол и кетоконазол, помимо перечисленных для флуконазола побочных эффектов, могут вызывать гиперкреатининемию, оказывать выраженное гепатотоксическое действие (требуется ежемесячный контроль активности трансаминаз), снижать биосинтез глюкокортикоидов и половых гормонов, что проявляется у мужчин гинекомастией, олигоспермией, снижением либидо, импотенцией, а у женщин - нарушением менструального цикла. Так, при пероральном применении кетоконазола бессимптомное повышение активности трансаминаз наблюдается в 5- 10% случаев, гепатит - в 0,1% случаев. Факторами риска возникновения гепатита являются предшествующее заболевание печени, прием гепатотоксичных лекарств, длительное применение препарата. К снижению уровня тестостерона в крови кетоконазол приводит при дозе 800 мг/сут. Итраконазол, кроме того, может вызывать застойную сердечную недостаточность, повышение АД, отеки, гипокалиемию и желудочковую аритмию.
Миконазол при приеме внутрь может вызывать тошноту, диарею, аллергические реакции, при внутривенно введении - тромбофлебиты, озноб, ринит, кожную сыпь, анорексию, тошноту, диарею, тахикардию, аритмии, гиперлипидемию, повышение агрегации эритроцитов, аллергические реакции.
При наружном применении азолов в 5% случаев появляется сыпь, зуд, жжение, гиперемия, шелушение кожи, в редких случаях может развиться контактный дерматит.
При интравагинальном применении азолы могут вызывать зуд, жжение, гиперемию и отек слизистой оболочки, выделения из влагалища, учащение мочеиспускания.
Противопоказания
Азолы местного действия противопоказаны в I триместре беременности и при аллергии к ним. Данные о перекрестной аллергии ко всем азолам отсутствуют. Азолы системного действия противопоказаны в следующих случаях:
· гиперчувствительность;
· тяжелые нарушения функции печени (для итраконазола и кетоконазола);
· беременность (для итраконазола, вориконазола и кетоконазола);
· кормление грудью;
· детский возраст (для итраконазола).
Предостережения
При лечении азолами местного действия следует избегать попадания их в глаза.
При лечении азолами системного действия должно быть исключено употребление алкоголя.
Специального подбора доз флуконазола для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40- 50 мл/мин).
У больных с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования флуконазола в зависимости от клиренса эндогенного креатинина (при клиренсе креатинина 50 мл/мин доза не меняется, при 11-50 мл/мин доза уменьшается вдвое). При наружном применении и однократном приеме внутрь коррекции дозы не требуется.
Как показали опыты на животных и клинические исследования на 625 беременных женщинах, курсовое применение флуконазола в I триместре беременности и на более поздних сроках в дозе 150 мг/сут не вызывает увеличения частоты врожденных дефектов развития, гипотрофии плода и преждевременных родов. В противоположность этому кетоконазол и флуцитозин проявили эмбриотоксичность и тератогенность. Тем не менее следует избегать применения флуконазола у беременных женщин, за исключением случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения превышает возможный риск для плода.

Взаимодействия

Антациды, М-холиноблокаторы, Н2-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы уменьшают биодоступность интраконазола и кетоконазола, так как понижают кислотность в желудке и препятствуют превращению азолов в растворимые формы. Всасывание азолов в кишечнике уменьшают также адсорбенты и обволакивающие средства. Кетоконазол снижает абсорбцию рифампицина. Рифампицин и изониазид ускоряют биотрансформацию азолов в печени, понижают их уровни в плазме крови и уменьшают эффективность лечения (рифампицин уменьшает Т1/2 флуконазола на 20%, AUC - на 25%). Карбамазепин и фенитоин снижают концентрацию итраконазола в крови. Гидрохлортиазид повышает на 40% концентрацию флуконазола в плазме крови. Сочетание итраконазола со статинами сопровождается повышением их концентрации в крови с возможным развитием рабдомиолиза. Ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, эритромицин, кларитромицин и др.) могут угнетать метаболизм итраконазола и кетоконазола и повышать их сывороточные концентрации. Кетоконазол в сочетании с алкоголем может вызывать дисульфирамоподобные реакции. Кетоконазол, итраконазол и в меньшей степени флуконазол являются ингибиторами цитохрома Р450, поэтому могут нарушать метаболизм в печени следующих лекарств:
· пероральных гипогликемизирующих средств (производных сульфанилмочевины) с возможным развитием гипогликемии;
· непрямых антикоагулянтов с усилением их действия, удлинением протромбинового времени (при приеме флуконазола - на 12%) и повышением риска кровотечений;
· циклоспорина и дигоксина (при назначении итраконазола или кетоконазола доза циклоспорина должна быть снижена вдвое);
· еофиллина, фенитоина, зидовудина, рифампицина и рифабутина (флуконазол);
· мидазолама, триазолама, антагонистов кальция из группы производных
Амфотерицин В, нистатин, натамицин снижают эффективность азолов при местном применении.
дигидропиридина, винкристина (итраконазол);
хлордиазепоксида, метилпреднизолона (кетоконазол);
пероральных контрацептивов левоноргестрела и этинилэстрадиола (высокие дозы флуконазола вызывают увеличение AUC этих лекарств); терфенадина, астемизола, цизаприда, хинидина, пимозида с повышением их концентрации в крови, что может сопровождаться удлинением интервала QT на ЭКГ с развитием тяжелых желудочковых аритмий (сочетания азолов системного действия с этими препаратами недопустимы).
Между кетоконазолом, миконазолом и амфотерицином В отмечается антагонизм действия.

lekmed.ru

Итраконазол: краткая характеристика

Итраконазол является противогрибковым средством, относящимся к производным азола системного действия. Имеет две лекарственные формы выпуска: капсулы и раствор. Действующее вещество - итраконазол.

Показания к применению

Итраконазол целесообразно использовать для лечения кожного покрова от различных грибковых инфекций и воспалительных процессов.

Помимо этого, он эффективен при:

дерматозах;
кандидозе;
плоском лишае;
микотической экземе (при поражении больших участков кожи);
дерматофитии;
споротрихозе;
онихомикозе.

Побочные явления

В целом, Итраконазол хорошо переноситься пациентками, однако у некоторых он провоцировал:

сбой в функциональности ЖКТ;
повышение артериального давления;
ухудшение состояния волос, их выпадение;
снижение сексуальной активности;
быструю утомляемость;
головные боли и вертиго;
высыпания на коже, зуд и жжение;
отечность лица и конечностей.

Особенности применения

Итраконазол принимается внутрь. Капсулы лучше пить до употребления пищи, раствор - после еды. Суточную норму и длительность терапевтического курса определяется лечащим врачом.

Флуконазол: краткое описание

Препарат имеет одноименный активный компонент. Производится отечественными и зарубежными фармкомпаниями. Имеет две лекарственные формы: капсулы и суспензию. Рассчитан для перорального применения. Популярные аналоги Флуконазола: Тербинафин, Пимафуцин, Нистатин и Итраконазол. Решать, можно ли принимать Итраконазол вместо Флуконазола, или заменить последний другим аналогом, должен только квалифицированный специалист.

Побочные явления и передозировка

Некоторые женщины отмечали, что терапия Флуконазолом сопровождалась:

аллергическими проявлениями: эритемой, высыпаниями на эпителии, крапивницей и отечностью;
сильными болями в голове;
судорожными поражениями конечностей;
головокружениями;
нарушениями вкусовых рецепторов;
диареей;
тошнотой и рвотными позывами;
нарушенной функциональностью почек и печени.

Если принять большую дозу Флуконазола, он может спровоцировать галлюцинации и паранойю.

Можно ли совмещать

Поскольку эти два препарата относятся к одной фармацевтической группе, многие пациенты задаются вопросом, можно ли одновременно принимать Флуконазол и Итраконазол? Врачи говорят, что нет, объясняя это тем, что подобное совмещение может спровоцировать развитие побочных эффектов и негативно повлиять на здоровье пациента.

Что же выбрать

Сравнивая Итраконазол и Флуконазол, можно изначально отметить, что разница между препаратами заключается в цене: первый обойдется пациенту в 390-460 рублей, второй - всего лишь в 35-55 рублей. Оба препарата обладают широким действием и фунгицидными свойствами. Их нельзя принимать во время беременности и кормления ребенка, но они оба редко провоцируют развитие побочных эффектов.

Если пациентка страдает от острой молочницы, но заболевание вовремя диагностировали, ей достаточно выпить одну таблетку Флуконазола. Итраконазол в аналогичной ситуации должен приниматься на протяжении недели . Если сравнить препараты в борьбе с хронической молочницей, то применение Флуконазола выполняется по схеме раз в 72 часа на протяжении девяти дней, а Итраконазол нужно применять раз в сутки 5-7 дней.

Решать, какой из этих двух препаратов лучше пойдет пациентке, должен только лечащий врач, основываясь на результатах диагностики.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

pillsman.org

Классификация противогрибковых (антимикотических) препаратов

С целью лечения заболеваний, вызванных грибком рода Candida, могут использоваться препараты следующих фармакологических групп:

антибиотики группы полиенов: леворин, нистатин, натамицин, амфотерицин-В;
производные имидазола: клотримазол, изоконазол, вориконазол, кетоконазол, фентиконазол, бутоконазол и другие;
производные тиазола: флуконазол;
бис-четвертичные аммониевые соли: деквалиния хлорид;
производные N-метилнафталина: тербинафин.

Рассмотрим каждую группу подробнее.

Антибиотики группы полиенов

Представляют собой противогрибковые средства природного происхождения. Механизм их действия изучен достаточно хорошо и заключается он в связывании лекарственных средств данной группы с эргостеролом мембраны клеток грибов, в результате нарушается целостность этой мембраны, что приводит к растворению (лизису) клетки.

Спектр активности полиенов помимо кандид включает в себя и некоторых простейших: трихомонад, амеб и лейшманий.

При приеме внутрь в органах пищеварительного тракта, а также с поверхности здоровой, неповрежденной кожи эти препараты практически не всасываются. Они малотоксичны.

Большинство препаратов применяются местно и внутрь, амфотерицин В – внутривенно.

На фоне приема полиенов могут развиться такие нежелательные эффекты, как аллергические реакции, тошнота, рвота, боли в области живота, диарея.

В настоящее время препараты этой группы для лечения молочницы применяются достаточно редко, поскольку уже разработаны другие, более современные и эффективные лекарственные средства для этой цели. Наиболее распространенным противогрибковым антибиотиком является нистатин.

Нистатин

Выпускается в форме таблеток для приема внутрь и вагинальных таблеток, мази, суппозиториев (свечей) ректальных.

Применяется с целью лечения кандидоза слизистых оболочек рта, кожи и внутренних органов, а также для профилактики данных заболеваний в случае длительной терапии антибиотиками.

Взрослым рекомендовано принимать препарат по 250 тыс. ЕД 6-8 раз в сутки или 500 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки. Средняя суточная доза равна 1.5-3 млн. ЕД, а максимальная – 4-6 млн. ЕД. Можно применять 2 лекарственные формы нистатина – таблетки и мазь – одновременно. Курс лечения составляет, как правило, 10-14 дней. При рецидивирующих кандидозах рекомендованы повторные курсы лечения – через 2-3 недели от предыдущего.

Вагинальные таблетки вводят по 1-2 штуке (100-200 тыс. ЕД) глубоко во влагалище в течение 1.5-3 недель.

Суппозитории ректальные вводят в прямую кишку по 1-2 штуки (250-500 тыс. ЕД) дважды в сутки в течение 10-14 дней.

Противопоказаны препараты нистатина в случае повышенной индивидуальной чувствительности к этому веществу.

Побочными эффектами являются тошнота, рвота, озноб, лихорадка, аллергические реакции. В случае возникновения этих симптомов рекомендуется снизить дозу препарата. При применении вагинальных таблеток могут возникнуть местное раздражение и болезненность во влагалище.

Нистатин также входит в состав комбинированных антибактериальных и противогрибковых препаратов, таких как Полижинакс, Тержинан.

Производные имидазола и тиазола

Механизм действия лекарственных средств данной группы обусловлен воздействием их на синтез эргостерола, являющегося структурным компонентом мембраны клеток грибов. Вследствие нарушения продукции данного вещества нарушается целостность клеточной мембраны патогена (грибка, вызвавшего болезнь), клетка растворяется, грибок погибает.

Разные представители производных имидазола обладают своим спектром активности, то есть влияют на разное количество видов грибка.

Применяются системно – внутрь – и местно.

Препаратами для системного применения являются кетоконазол, флуконазол, вориконазол и итраконазол.

С целью местного лечения могут быть использованы изоконазол, миконазол, клотримазол, эконазол, кетоконазол и другие.

Резистентность (устойчивость, невосприимчивость) грибка к действию этих препаратов развивается достаточно редко, но в определенных клинических ситуациях, например, при лечении в течение длительного времени ВИЧ-инфицированных больных, возможно развитие устойчивости.

При приеме внутрь производные имидазола и тиазола (азолы) хорошо всасываются органами желудочно-кишечного тракта. Распределяются в большинстве органов и тканей, создавая в них высокие концентрации. Отдельные препараты, в частности, итраконазол, проникает в слюну, спинно-мозговую и внутриглазную жидкость в крайне малых количествах. Период полувыведения у разных препаратов различен и варьируется в пределах 8-30 часов. Достигая печени, подвергаются в нею ряду биохимических изменений. Выводятся преимущественно с каловыми массами. Флуконазол выводится в основном через почки.

Азолы для местного применения при приеме внутрь всасываются плохо, а эффективны лишь при местном применении. В коже они создают высокие концентрации. Максимальный период полувыведения отмечается у бифоназола и составляет он 19-32 часа. Всасывается в кровоток в минимальном количестве.

Побочные эффекты системных азолов следующие:

тошнота, рвота, запор или диарея, боли в области живота, холестатическая желтуха (та, которая связана с застоем желчи в желчных путях), повышение активности печеночных ферментов;
головокружение, головная боль, сонливость, раздражительность, тремор (непроизвольная дрожь), парестезии (чувство онемения), судороги, расстройства зрения;
снижение в крови уровня тромбоцитов (агранулоцитоз);
аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающейся или не сопровождающейся зудом, жжением;
шелушение кожи, контактный дерматит.

При приеме интравагинально (местно - во влагалище) может отмечаться жжение, зуд, отек и покраснение слизистой оболочки влагалища, усиление выделений из него, боль во время полового акта, учащение мочеиспускания.

Клотримазол (Канестен, Кандибене, Кандид, Кандид-В6, Клотримазол)

Выпускается в форме таблеток вагинальных, гелей и мазей для вагинального применения.

Суппозитории вагинальные вводят 1 раз в сутки перед сном в течение 6 дней.

При одновременном применении с полиенами снижает их эффективность. Нельзя применять с нистатином.

Эконазол (Сантеквин, Гино-певарил, Эконазол)

Форма выпуска – пессарии, суппозитории вагинальные, гель и крем для наружного применения.

При местном применении в течение 3-х дней вызывает гибель грибка.

Пессарии вводят в задний свод влагалища по 1 штуке 1 раз в сутки, в положении лежа на спине, перед сном.

Противопоказан эконазол в случае повышенной чувствительности организма больного к нему.

С осторожностью применяют в первые 12-16 недель беременности, а также в период кормления грудью. При вульвовагинальном кандидозе обязательно одновременное лечение полового партнера.

Изоконазол (Гино-травоген)

Используется местно. С поверхности кожи всасывается в незначительном количестве.

В течение 1 недели после введения суппозитория нельзя проводить спринцевания.

Кетоконазол (Кетодин, Ливарол, Кетоконазол)

Выпускается в форме суппозиториев вагинальных, пессариев.

Применяется местно.

Побочные эффекты крайне редки, стандартные.

Фентиконазол (Ломексин)

Форма выпуска – вагинальные капсулы и крем, крем для наружного применения.

Крем наносят на кожу 1-2 раза в сутки, легко втирая.

Переносится, как правило, хорошо, побочные эффекты возникают лишь у малой части больных.

В период беременности и кормления грудью применять фентиконазол не рекомендуется.

Бутоконазол (Гинофорт)

Выпускается в форме вагинального геля.

Побочные эффекты стандартные.

В период беременности и кормления грудью применяют исключительно по рекомендации врача.

Форма выпуска – суппозитории вагинальные, крем.

В период беременности и кормления грудью применять с осторожностью.

Сертаконазол (Залаин, Залаин Овули)

Выпускается в форме крема для наружного применения и в виде вагинальных суппозиториев.

Крем наносят равномерно на пораженный участок кожи 1-2 раза в сутки в течение 1 месяца.

Побочные эффекты стандартные, наблюдаются редко.

При беременности и в период лактации препарат применять с осторожностью.

Клион-Д 100 (таблетки вагинальные; содержит по 100 мг миконазола и метронидазола);
Клевазол (вагинальный крем, 1 г которого содержит по 20 мг клиндамицина и миконазола);
Метромикон-нео (суппозитории вагинальные, содержащие 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола);
Нео-пенотран (суппозитории вагинальные, содержащие по 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола).

Флуконазол (Дифлюзол, Дифлюкан, Микосист, Флузамед, Флюзак, Фуцис, Дифлазон, Дифлюзол, Микомакс и другие)

Форма выпуска: капсулы, таблетки, раствор для инфузий и инъекций, порошок для приготовления суспензий, гель.

Побочные эффекты аналогичны таковым других производных триазола.

Итраконазол (Фунит, Эсзол, Итракон, Итрунгар, Микокур, Орунгал, Спорагал)

Формы выпуска: капсулы, таблетки, суппозитории вагинальные.

При кандидозе полости рта – 100 мг 1 раз в сутки 15 дней.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к итраконазолу.

На фоне лечения препаратом могут отмечаться следующие побочные эффекты:

тошнота, рвота, боли в животе, запор, повышение активности печеночных ферментов, в отдельных случаях – гепатит;
головокружение, головная боль, периферическая нейропатия;
аллергические реакции.

В период беременности и кормления грудью препарат назначают исключительно в случае системных микозов.

Вориконазол (Вифенд, Воритаб)

Форма выпуска: таблетки, порошок для приготовления раствора для инфузий.

Применяется в случае тяжелых кандидозных инфекций, при кандидозе пищевода.

С осторожностью применяют этот препарат у лиц, страдающих тяжелыми нарушениями функции печени и почек. Проводить лечение следует под контролем показателей функции печени.

Позаконазол (Ноксафил)

Мощное противогрибковое средство.

При орофарингеальном кандидозе (поражении грибками полости рта и глотки) применяют у пациентов со сниженным иммунитетом или низкой эффективностью препаратов местного действия.

Противопоказания Ноксафила аналогичны таковым вориконазола.

При беременности и в период лактации не применяется.

Деквалиния хлорид (Флуомизин)

Форма выпуска – вагинальные таблетки.

При интравагинальном применении всасывается в кровь в незначительном количестве.

Применяется в случае вагинального кандидоза.

Тербинафин (Ламизил, Микофин, Тербизил, Тербинорм, Фунготек, Экзифин и другие)

Формы выпуска: таблетки, крем, гель, спрей накожный.

Препарат подавляет синтез эргостерина в клетке гриба, что в конечном итоге приводит к гибели его клетки.

Применяют тербинафин при различных грибковых инфекциях, в частности и при кандидозе.

Противопоказан препарат при повышенной чувствительности к его компонентам.

На фоне применения тербинафина возможно развитие следующих побочных эффектов:

тошнота, рвота, ухудшение аппетита, боли в области живота, диарея;
аллергические реакции – кожные высыпания с зудом или без него, крайне редко – синдром Стивенса-Джонсона;
нарушения вкусовых ощущений в отдельных случаях;
при местном применении – покраснение, зуд или жжение в месте нанесения.

Пациентам с выраженными нарушениями печени и/или почек рекомендовано назначать половинную дозу препарата.

В период беременности и кормления грудью принимать тербинафин не следует.

К какому врачу обратиться

При грибковом поражении кожи или ногтей лучше всего обратиться к дерматологу. Кандидоз слизистой оболочки полости рта вылечит стоматолог, а влагалища - гинеколог. При рецидивирующем кандидозе необходима консультация иммунолога, поскольку это заболевание - частый спутник иммунодефицитов. При системном кандидозе с поражением внутренних органов в лечении больного участвует инфекционист или миколог, а также профильный врач.

myfamilydoctor.ru

Фармакология азолов.

Ansley E .D .

Введение: Антифунгальные азолы широко используют для лечения системных грибковых инфекций. Азолы, которые применяются для лечения системных микозов, можно разделить на две группы: триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) и имидазолы (кетоконазол).

Ниже будет рассмотрено использование азолов для лечения различных грибковых инфекций. Другие системные антифунгальные препараты, такие как амфотерицин В и флюцитозин, обсуждаются отдельно. Использование местных антифунгальных препаратов для лечения онихомикозов и инфекций, обусловленных дерматофитами, также рассматривается вне этого обзора.

Обзор клинического использования. Некоторые из широко используемых антифунгальных агентов являются членами семьи триазолов. Препараты этого класса активны против многих грибковых патогенов и не обладают выраженным нефротоксическим эффектом, каковой наблюдается у амфотерицина В. Новейшие азолы рассматриваются в качестве препаратов первой линии в терапии некоторых тяжелых грибковых инфекций, таких как инвазивный аспергиллез, для которого вориконазол является стандартом лечения.

В настоящее время для применения разрешены четыре члена класса триазолов (флуконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол).

Очень важно при использовании азолов учитывать спектр их активности, фармакокинетический профиль и токсичность. Например, флуконазол имеет превосходную активность против дрожжей, но не защищает от инфекций, обусловленных плесневыми грибами. Более широкий спектр активности отмечен у итраконазола, но вариабельная биодоступность ограничивает его применение у тяжелых пациентов. Вориконазол является препаратом первой линии для лечения инвазивного аспергиллеза, но его биодоступность непредсказуема и генетически детерминирована, кроме того, он обладает уникальными побочными эффектами, имеет низкую активность против мукоровых грибов, которые являются возбудителями мукормикозов. Позаконазол обладает самым широким спектром активности и имеет минимальные лекарственные взаимодействия, но абсорбция вариабельна и он доступен только в лекарственной форме для перорального применения.

Таким образом, при назначении азолов для клинициста важно оценить уникальные характеристики каждого члена этого класса, чтобы назначить подходящий препарат.

Системное использование ранних азолов, таких как кетоконазол, обычно замещается триазолами, так как они обладают лучшей фармакокинетикой, имеют лучший профиль безопасности и более высокую эффективность для лечения системных микозов.

Механизмы действия.

Антифунгальные азолы в первую очередь работаю на ингибицию цитохром-Р450-зависимый энзим ланостерол 14-альфа-деметилазу. Этот фермент необходим для конверсии ланостерола в эргостерол, жизненный компонент клеточной мембраны грибов. Нарушение биосинтеза эргостерола вызывает значительное повреждение клеточных мембран путем повышения их проницаемости, что приводит к лизису клеток и их гибели. Несмотря на этот механизм действия, триазолы также обычно обладают фунгистатическим действием на грибы рода Candida . Для вориконазола была доказана фунгицидная активность против грибов Aspergillus .

Микробиологическая активность.

Каждый челн класса азолов имеет уникальный спектр активности, хотя флуконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол - все они демонстрируют схожую активность против большинства грибов Candida spp . Детальное обсуждение клинического применения этих препаратов представлено в разделах специфических грибковых инфекций.

Флуконазол действует на дрожжи и облает некоторой клинической активностью против эндемических грибов (Histoplasma , Blastomyces , Coccidioides и Paracoccidioides spp .), хотя для не так активен против эндемических грибов, как итраконазол. В целом он имеет превосходную активность против Candida spp ., но менее активен против C . glabrata , и вовсе не активен против С. krusei . Он обладает прекрасной активностью против Cryptococcus sp .

Итраконазол обладает более широким спектром активности, чем флуконазол, включая эндемические грибы, Sporothrix schenckii , и Aspergillus spp .

Вориконазол имеет повышенную активность против Aspergillus spp . и других гиалогифомикозов, включая Scedosporium apiospermum и Fusarium spp . Вориконазол также показал превосходную активность in vitro против резистентных к флуконазолу C . glabrata и против C . krusei .

Позаконазол имеет самый широкий спектр действия, включая Mucorales , сохраняя высокую активность против дрожжей и плесеней.

Кетиоконазол активен против эндемических микозов, дерматофитов и Candida spp .

Фармакокинетика. Не существует двух триазолов со схожим фармакокинетическим профилем. Понимание различий между членами этого класса, учет метаболизма и элиминации очень важен для безопасности и эффективности при назначении этих препаратов у пациентов с риском грибковых инфекций. Важно оценивать различия в биодоступности, метаболизме и токсичности среди этих препаратов, также как и среди других одновременно назначаемых препаратов, так как может проявляться несовместимость.

Флуконазол. Доступен как для перорального, так и для внутривенного применения. Флуконазол очень гидрофилен и всегда полностью абсорбируется при приеме через рот, биодоступность расценивается как 90%.Абсорбция флуконазола не зависит от приема пищи и кислотности желудка. Имеется форма для внутривенного введения, которая используется если всасывание через ЖКТ нарушено или имеются нарушения глотания. Принятый флуконазол широко распространяется в тканях организма и жидкостях и только 10-12% связывается протеинами. Выскоие концентрации определяются в моче и ткани предстательной железы. Флуконазол хорошо проникает в цереброспинальную жидкость и образует там 60-80% сывороточного уровня. Флуконазол достигает концентраций в стекловидном теле от 20 до 70% от сывороточного. Длительность полувыведения в сыворотке (примерно 24 часа) позволяет давать препарат один раз в сутки. Флуконазол метаболизируется с минимальнывм распространением, более чем 80% единичной дозы экскретируется в неизмененном виде с мочой. Таким образом, пациенты с нарушением функции почек требуют коррекции дозы.

Итраконазол. Итраконазол широко доступен в виде капсул и раствора для приема через рот. Внутривенная форма, доступная в некоторых странах, в настоящее время не доступна в США.

Биодоступность итраконазола широко варьирует. Биодоступность капсульной формы примерно 55%, тогда как биодоступность коммерчески доступного раствора итраконазола (содержащего циклодекстрин) при приеме натощак на 30% выше, чем капсульного. Вследствие различий в биодоступности капсул и раствора их следует считать невзаимозаменяемыми и предпочитать раствор. Тем не менее, побочные эффекты со стороны ЖКТ наиболее часто встречаются при использовании именно раствора, и некоторые пациенты не переносят эту лекарственную форму.

Оптимальные состояния для назначение каждой формы итраконазола отличаются:

Итраконазол в капсулах нуждается в пище и кислотности желудка для растворения. Абсорбция может быть увеличена запиванием кока-колой или клюквенным соком и нарушается препаратами, влияющими на кислотность желудка. Наиболее сильное нарушение всасывание отмечается при использовании ингибиторов протонной помпы, которые должны быть отменены, и в некоторой степени блокаторами Н2-рецепторов гистамина и менее всего антацидами, которые обладают коротким временем действия.

Напротив, биодоступность раствора для приема внутрь не изменяется желудочным соком. Для оптимальной абсорбции и его следует принимать натощак и даже при употреблении с пищей сывороточная концентрация раствора выше, чем при использовании капсул.

Гидроксипропил-бета-циклодекстрин применяются для улучшения растворимости при изготовлении внутривенной формы и раствора для приема внутрь. Этот растворитель аккумулируется у больных с повреждением функции почек и таким образом использование внутривенного препарата ограничено у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. Так как раствор циклодекстрина не абсорбируется из раствора для перорального приема, пациенты должны быть переведены с внутривенной на любую другую оральную форму так быстро, как это возможно.

Итраконазол имеет относительно длинный период полувыведения, приблизительно 25-50 часов, что позволяет использовать его однократно в сутки в дозах от 200 мг, когда необходимо 400 мг, дозу для оптимальной абсорбции следует разделить на два приема.

Приблизительно 99% итраконазола и его активного гиброксиметаболита связывается с протеинами плазмы. Несвязанный итраконазол высоко липофилен и экстенсивно распределяется в тканях человека, достигая высоких концентраций в легких, почках и эпидермисе. Высокие уровни (более, чем в три раза, чем в сыворотке) отмечаются в коже, ногтях, печени, жировой ткани и костях. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и в глазах обнаруживают только следы

Метаболизм итраконазола эктенсивный проходит в печени (преимущественно через цуитохром Р450 3А4) и экскреция неактивных метаболитов первично происходит с мочой и фекалиями. Печеночный метаболит, гидроксиитраконазол, имеет активность, схожую с итраконазолом.

Вориконазол. Пероральная форма вориконазола в таблетках имеет биодоступность более чем 90%. Пероральная биодоступность снижается примерно на 30%, когда препарат принимается с жирной пищей. Поэтому желателен прием на пустой желудок за один-два часа до или после еды. Также выпускает порошок для суспензии, обладающий биодоступность эквивалентной таблетированной форме. Пероральная форма не содержит циклодекстрина. Тем не менее, внутривенная форма вориконазола содержит растворитель сульфобутил эфир-бета-циклодекстрин, который может аккумулироваться у больных с нарушением функции почек. Таким образом, использование внутривенного вориконазола ограничено у пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин.

Вориконазол хорошо распределяется в организме, что показано высоким объемом распределения (4,6 л/кг) и способен проникать в ЦСЖ. Вориконазол подлежить экстенсивному печеночному метаболизму системой цитохрома Р450. Специфические энзимы включают CYP 2C 19, 2C 9 и 3А4. Подобно итраконазолу он не имеет активных метаболитов. Снижение на 50% дозы после нагрузочной дозы рекомендовано для больных с легкой и средней печеночной недостаточностью.

Полиморфизм гена может играть важную роль индивидуальную вариабельностью, которая наблюдается при использовании вориконазола. Медленный метаболизм через CYP 2C 19 (включает от 15-20% лиц азиатского происхождения) дает значительно большую системную экспозицию и, таким образом, должен рассматриваться повышенный риск дозозависимоых побочных эффектов, таких как гепатотоксичность.

Вориконазол также является ингибитором цитохрома Р450 3А4. В следствие этого должны учитываться возможные лекарственные взаимодействия. Менее чем 2% вориконазола экскретируется через мочу в неизмененном виде. Таким образом, концентрации вориконазола в моче не достигают терапевтического уровня, и его не следует применять для лечения инфекций мочевыводящих путей. При почечных нарушениях корректировать дозу вориконазола нет необходимости.

Вориконазол обладает нелинейной фармакокинетикой. Увеличение дозы вориконазола на 50% может вести к 150% увеличению его концентрации в сыворотке и значительному увеличению полувыведения. Это важно помнить, потому что иногда возникает вориконазол-ассоциированная токсичность, связанная с высокими сывороточными концентрациями. Более того, более высокие дозы вориконазола не связаны с улучшением клинического исхода.

Позаконазол. Выпускается только в виде суспензии для приема через рот, поскольку не разработан соответствующий внутривенный растворитель. Эффективное всасывание препарата нуждается в пероральном приеме, оптимально с очень жирной едой и может нарушаться при повреждении ЖКТ (например, при болезни «трансплантат против хозяина» или мукозитах). Таким образом, рекомендуется каждую дозу позаконазола давать с едой или жидкими пищевыми добавками.

Сывороточные концентрации позаконазоала возрастают при более частом приеме. Если давать четыре раза в день общая сывороточная концентрация буде выше, чем если эту дозу давать за два приема. Абсорбция возможна в дозе 800 мг/день, поэтому не отмечается никакого улучшения, если давать более высокие дозы. Период полувыведения активного компонента примерно 36 часов. Примерно 14% принятой дозы позаконазола подлежит не идущему через цитохром450 механизму образования неактивных метаболитов и экскретируется с мочой. В неизмененном виде препарат выводится с фекалиями (77%) Таким образом, только небольшое количество попадает в мочу и нет необходимости снижать дозу у больных с нарушением функции почек. Позаконазол является ингибитором CYP 3A 4 и р-гликопротеинового транспорта.

Кетоконазол. Кетоконазол доступен как средство приема через рот и как крем, гель, гель для душа и шампунь для местного применения. Элиминация двуфазная с периодом полураспада в 2 часа в течение первых 10 часов и 8 часов далее. Примерно 13% орального кетоконазола экскретруется в мочу, из которых только от 2 до4% в неизмененном виде. Большая часть препарата экскретируется через билиарную систему. Пенетрация в ЦСЖ очень слабая.

Абсорбция оральной формы кетоконазола очень вариабельная среди разных лиц. ля оптимальной абсорбции Кетоконазол нуждается в кислотности желудка. Абсорбция может быть увеличена добавление колы и снижается препаратами препятствуют кислотообразованию. Этот эффект возрастает при использовании ингибиторов протонной помпы, средний эффект отмечается при использования Н2-блокаторов рецепторов гистамина и минимален при использовании антацидов и сукралфата, обладающих коротким действием.

Кетоконазол является потенциальным ингибитором печеночного метаболизма CYP 3A 4. Это следует учитывать при оценке возможности лекарственных взаимодействий.

Побочные эффекты. Триазолы обычно хорошо переносятся. Наиболее часто описаны побочные эффекты со стороны ЖКТ, включая тошноту, рвоту, боли в животе и диарею. Диарея чаще описывается при употреблении раствора итраконазола для приема внутрь и обусловлена входящим в его состав циклодекстрином, который увеличивает его растворимость. Кетоконазол обычно вызывает желудочно-кишечные нарушения.

Гепатотоксичность. Нарушение печеночной функции отмечают при использовании всех азолов от легкого повышения трансаминаз до тяжелых реакций, включая гепатиты, холестаз и молниеносные поражения печени. Приблизительная частота легкого повышения трансаминаз, связанного с применением азолов, составляла от 2 до 12%. Воспаление печени может быть связано с длительностью применения, особенно с вориконазолом, но нет пока ясности, при каких доза и курсах. Токсичность обычно гепатоцеллюлярная, однако отмечается и холестаз и сочетание обоих вариантов.

Печеночные нарушения, требующие прекращения лекарственной терапии доложены менее, чем у 1-8% пациентов в постмаркетинговых и клинических исследованиях. В большинстве случаев, в которых введение азолов было прекращено немедленно за подъемом трансаминаз, нормализация их уровня и разрешение клинических симптомов, если они имелись, произошло постепенно в течение недели. Рекомендуется мониторинг транаминаз особенно в первую неделю и месяцы терапии. В случаях, когда трансаминазы поднимаются, решение о приостановлении терапии азолами, принимается с учетом рисков против пользы для каждого конкретного пациента.

Тщательный мониторинг печеночных ферментов рекомендован для всех пациентов, получающих терапию азолами, так как побочные эффекты связаны с длительностью антифунгальной терапии. Высокодозная терапия, лекарственные взаимодействия и генетический полиморфизм, который увеличивает системную чувствительность к азолам, может увеличивать и риск гепатотоксичности. Хотя большинство случаев гепатотоксичности разрешается после прекращения терапии, при использовании этих препаратов описаны летальные исходы.

Лекарственно-специфические побочные эффекты. Каждый азол имеет уникальный профиль побочных эффектов в добавок к тем, которым обладает вся эта группа. Некоторые из них коротко рассмотрены ниже:

Флуконазол. Была описана алопеция после длительного курса флуконазола. Это состояние прекратилось после прекращения приема препарата.

Итраконазол. Итраконазол может вызывать следующую триаду: гипертензию, гипокалиемию и периферические отеки. Также у лиц, принимающих этот препарат, описаны случаи сердечной недостаточности. Этот препарат не следует применять для лечения простых состояний, типа онихомикоза, у пациентов с нарушением функции желудочков сердца или застойной сердечной недостаточностью.

Циклодекстрин, который входит в раствор итраконазола для приема через рот, может вызывать желудочно-кишечный дистресс.

Вориконазол. Вориконазол может вызывать серьезные уникальные побочные реакции: транзиторные нарушения зрения, фоточувствительную сыпь и периоститы, которые, впрочем, наблюдаются только при длительной терапии. Из 1655 пациентов, включенных в трайлы по вориконазолу, нарушения зрения, включая фотопсию или вспышки света, были доложены у 19%, светофобия у 2% изменения цвета у 1%. Эти транзиторные эффекты, временно связанные с дозированием препарата, возникают через 30 минут поле перорального или внутривенного введения. Симптомы обычно проходят через 30-60 минут. Клинические исследования предполагают, что нарушения зрения могут быть связаны с более высокими дозам или концентрациями в сыворотке. Эти эффекты обычно ослабевают при продолжении терапии более нескольких недель. Целесообразно информировать об этом лиц, которые водят автомобили.

Серьезные побочные эффекты следует отличать от незначительных визуальных изменений, таких как фотофопсия и визуальные галлюцинации, которые представляют собой проявления неврологической токсичности, которую связываю с сывороточной концентрацией вориконазола более 5,5 мкг/мл. Вдобавок к визуальным галлюцинациям больные с неврологической токсичностью могут также иметь спутанность сознания, возбуждение, непроизвольные сокращения мышц и слуховые галлюцинации. Эти эффекты исчезают, когда сывороточная концентрация вориконазола снижаются менее 5,5 мкг/мл.

Высыпания на коже, связанные с применением вориконазола, отмечались примерно у 7% пациентов, прошедших через клинические испытания. Один из типов сыпей при терапии вориконазолом, был определен как фоточувствительная реакция. У таких пациентов в ходе терапии вориконазолом следует исключить попадание солнечного света на кожу. Сыпь останавливается прекращением терапии, особенно у детей, и проходит после ее прекращения. Также были доложены редкие случаи тяжелых высыпаний (синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз). Наблюдалась связь между длительным применением вориконазола и развитием кожного рака, включая меланомы; поэтому больных при длительном применении вориконазола врачам следует осматривать пациента на наличие кожных поражений.

Периоститы случаются вследствие избытка фтора и представлены болями в костях, подъемом щелочной фосфатазы и характерными проявлениями периостита на рентгенограммах и костных сканах. Этот побочный эффект наблюдался у пациентов, которые получали вориконазол в течение много месяцев. В исследовании и детальном анализе сывороточной концентрации фтора у больных после трансплантаций, которые длительно получали ворикоанзол, обнаружена значимая корреляция между уровнем фтора и применением вориконазола. Чрезвычайно редкий побочный эффект это периферическая демиелинационная нейропатия нижних конечностей, которую наблюдали в основном у пациентов с трансплантатами, которые также получали такролимус.

Случаи удлинения интервала QT , желудочковая тахикардия по типу «пируэта», остановка сердца и внезапная смерть также были доложены у больных получающих вориконазол. Эти побочные эффекты отмечали у тяжелых больных с множественной сопутствующей патологией и/или получавших также и другие препараты, которые также могут удлинять интервал QT .

У пациентов с почечной дисфункцией следует помнить и о потенциальной токсичности внутривенного вориконазола, поскольку внутривенная форма содержит сульфобутилэфил-бета-циклодекстрин, который выделяется почками и может быть связан с нефротоксичностью у крыс как следствие тубулярной вакуоляции. Производитель рекомендует не назначать внутривенный вориконазол больным с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 50 мл/мин). Тем не менее, ретроспективное исследование почечной функции у 166 пациентов, получавших в/в или пероральный вориконазол (четверть которых имела гломерулярную фильтрацию менее 50мл/мин в начале и получавших вориконазол), ни у кого из них основная почечная функция или способ введения вориконазола не были связаны с повреждением функции почек. Ограничения этого исследования состояло в том, что это было маленькое исследование и что некоторые больные получали вориконазол от 7 дней, и что возможно более длительная терапия больных с имеющей ренальной дисфункцией будет более нефротоксичной, чем при коротких курсах., Для того, что выяснить, можно ли давать в/в вориконазол больным с имеющимися нарушения функции почек, необходимы дополнительные исследования

Позаконазол. Доступные данные позволяют предполагать, что побочные эффекты позаконазола менее выражены, чем у других азолов. Чаще всего встречаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Хотя здоровых волонтеров, получавших позаконазол, не отмечалось пролонгации интервала QT , были случаи желудочковой тахикардии по типу пируэта были описаны у пациентов у, которые получали позаконазол. Случаи увеличения интервала QT были описаны у 1 из 428 пациентов, которым лечили фебрильную нейропению или рефрактерную инвазивную грибковую инфекцию в фазе II и III клинических испытаний и в 4% в сравнительных исследованиях с другими азолами.

Кетоконазол. Кетоконазол дает самое большое число гастроинтестинальных нарушений среди всех азолов. Подобно другим азолам, пероральный кетоконазол может вызывать гепатит. Другие побочные эффекты включают головные боли, головокружение и зуд.

Наносимый местно он часто может вызывать сильное раздражение, зуд и жжение. Выпадение волос, сухость кожи головы и зуд могут быть следствием применения шампуня.

Беременность. Описанные случаи предполагают связь между длительным лечением флуконазолом беременных женщин и краниофациальными или другими патологиями у новорожденных. В 2011 году FDA изменила категорию по флуконазолу (при показания по лечению вагинального кандидоза) с С на D ; однако использование однократной дозы 150 мг, для лечении вагинального кандидоза остается в категории С. Изменение класса с С на D было основано на нескольких опубликованных сообщениях о дефектах при рождении у детей, матери которых получали высокие дозы флуконазола (от 400 до 800 мг в сутки) при серьезных грибковых инфекциях в течение части или всего первого триместра. Обнаруженные врожденные дефекты у этих детей включали укорочение ширины головы, изменения лица, патологические развитие свода черепа, расщелины губы или неба, изгибание тонких костей, утончение ребер и длинных костей, деформацию суставов и врожденные пороки сердца.

С другой стороны, несколько эпидемиологических исследований, которые сфокусированы на низкодозном коротком курсе терапии флуконазолом не выявили увеличения риска врожденных нарушений среди потомков женщин, которые получали флуконазол в течение беременности. Большинство этих исследований, когортное исследование 1079 женщин, которые получали флуконазол в первом триместре беременности не обнаружили увеличения частоты врожденных пороков после применения флуконазола. Авторы, однако, указывают, что размер исследований был недостаточен для исследования риска специфических врожденных дефектов.

Исследователи эти, как и другие, исследовавшие низкие дозы, короткие курсы лечения флуконазолом не рекомендуют использовать флуконазол при беременности, особенно в первом триместре.

Маленькое когортное исследование короткого курса лечения итраконазолом не показало увеличения числа врожденных аномалий. Для других триазолов исследований, выполненных у беременных женщин, не проводилось. Тем не менее, мы рекомендуем не применять азолы в течение беременности, особенно в период первого триместра.

Дозировки. Дозы азолов выбирают в зависимости от тяжести инфекции и формы препарата. Врач должен просмотреть информацию по каждой конкретной инфекции для более детальной информации по применению специфических препаратов.

Флуконазол. Дозировка зависит от показаний:

Орофарингеальный кандидоз: 200 мг нагрузочная доза, затем 100-200 мг в день на 7-14 дней.

Кандидоз пищевода: 400 мг нагрузочная доза, затем 200-400 мг в день 14-21 день.

Вагинальный кандидоз: 150 мг однократно.

Кандидозная инфекция мочевыводящих путей 200 мг в день 14 дней.

Криптококковый менингит (в/в или перорально): следующая индукционная терапия, 400 мг в день как консолидационная терапия; затем 200 мг в день как основная доза.

Гистоплазмоз/бластомикоз/кокцидиоидоз: 400-800 мг перорально в день.

Кандидемия/инвазивный кандидоз (в/в или перорально): 800 мг нагрузочная доза, затем 400 мг в день.

Нагрузочная доза в два раза выше, чем основная доза, и обычно применяется в первый день лечения при тяжелых инфекциях. Вдобавок, в конкретных клинических случаях используются даже более высокие дозы.

Учитывая хорошую биодоступность флуконазола, и в/в и перорально используются эквивалентные дозы. Флуконазол во всех случаях, когда это возможно, следует давать перорально.

У больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы. Имеются следующие рекомендации по снижению дозы в зависимости от клиренса креатинина:

Клиренс креатинина 20-50 мл/мин - снижении едозы на 50%.

Клиренс креатинина менее 20 мл/мин - снижение дозы на 75%.

Гемодиализ. 100% показанной дозы только после каждого диализа.

Итраконазол. Дозировки перорального итраконазола зависят от показаний.

Орофарингеальный и эзофагеальный кандидоз: 200 мг раствора в день.

Гистоплазмоз/бластомикоз 200-400 мг в день(в две раздельные дозы, елси применяется высшая дозировка).

Кокцидиоидомикоз от 400 до 600 мг в две раздельные дозы.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез: 200 мг 2 раза в день.

Онихомикоз (ногти на ногах) 200 мг в день на 12 недель или пульс-терапия.

Онизомикоз (ноги на руках): 200 мг в день на 1 неделю (повторить курс через три недели перерыва).

Общая дневная доза при приеме через рот 400 мг или более всегда дается в раздельных доза с целью увеличения биодоступности. Нагрузочная доза 200 мг 3 раза в день на три дня, затем 200 мг один или два раза в день.

Вориконазол. И внутривенная и пероральная форма вориконазола нуждается в нагрузочной дозе.

Нагрузочная доза:

Внутривенная 6 мг/кг каждые 12 часов за 2 ведения.

Пероральный: 400 мг каждые 12 часов в два приема.

Основная терапия:

Внутривенная от 3 до 4 мг/кг каждые 12 часов.

Пероральный 200 мг каждые 12 часов.

У пациентов, которые не отвечают на начальную терапию или имеют более резистентные патогены, оральная доза может быть увеличена до 300 мг каждые 12 часов. Внутривенная терапия должна быть исключена у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) вследствие накопления циклодекстрина.

Обе оральные формы (таблетки и суспензия) следует принимать натощак, поскольку биодоступность снижается, если давать с едой, особенно с жирной пищей. К тому же, коррекция дозы необходима для больных весом менее 40 кг и у лиц, получающих взаимодействующие медикаменты.

Позаконазол. Дозы позаконазола зависят от показаний.

Профилактика инвазивных грибковых инфекций у больных с острыми лейкозами, получающими индукционную химиотерапию или реципиентов гемопоэетических стволовых клеток, которые имеют тяжелую болезнь «трансплантат против хозяина»: 200 мг три раза в день

Орофарингеальный кандидоз: нагрузочная доза 100 мг два раза в день в первый день, затем 100 мг один раз в день 13 дней.

Орофарингеальный кандидоз, рефрактерный к итраконазолу и/или флуконазолу: 400 мг два раза вдень. Длительность терапии должна определяться клиническим ответом.

Кетоконазол. Кетоконазол в большей степени заменяется новыми азолами, описанными выше, поскольку они обладают более благоприятной фармакокинетикой, безопасным профилей и лучшей эффективностью при лечении системных микозов.

Мониторинг сывороточных концентраций препаратов.

Несмотря на то, что имеются тесты для мониторирования сывороточных концентраций для всех азолов, практические руководства доступны только для итраконазола, применяемого для лечения некоторых инвазивных грибковых инфекций. Тем не менее, с с недавних пори становится обычным проводить терапевтический лекарственный мониторинг и для вориконазола и позаконазола чтобы гарантировать их эффективность в лечении серьезных грибковых инфекций и, в случае вориконазола, исключить его токсичность. Многие крупные центры нынче проводят такой мониторинг как стандарт в лечении больных, получающих эти препараты.

Итраконазол. Вследствие непредсказуемой абсорбции итраконазола, общество инфекционистов США рекомендует мониторировать сывороточные концентрации препарата у пациентов, получающих итраконазол для лечения аспергиллеза, гистоплазмоза или бластомикоза.

Сывороточные концентрации следует измерять только после достижения устойчивого состояния (после двух недель терапии). До этого периода случайные концентрации достаточны и более пригодны для мониторинга, чем пиковые концентрации для амбулаторных больных.

Определение сывороточных концентраций полезно не только для определения индивидуальны особенность абсорбции итраконазола, но и получения информации, когда могут иметь место межлекарственные взаимодействия и помочь определить, связано ли это с медикаментом. Рекомендуется, что сывороточная концентрация итраконазола для лечения таких инвазивных грибковых инфекций как гистоплазмоз и бластомикоз должна быть не менене 1 мкг/мл на высоко разрешающий жидкой хроматографии и 3 мкг/мл на биопробе.

Активность итраконазола определяется не только основным веществом, но также активным метаболитом, гидроксиитраконазолом. Две основные техники для измерения концентрации итраконазола имеют различия:

Высокоэффективная жидкостная хроматография определяет каждый компонент отдельно. Большинство лабораторий, использующих эту методику, определяют оба компонента и, как следствие, оба показателя следует рассматривать в случаях попытки определения клинической активности.

В противоположность высокоэффективной жидкостной хроматографии, результат биопробы включает и основное лекарство и активный метаболит. Концентрации итраконазола, измеренные биопробой, могут быть от 2 до 10 раз выше, чем определяется жидкостной хроматографией.

Установлена связь между концентрацией итраконазола и его токсичностью. У основной формулы концентрация более 17,1 мкг/мл как измерено биопробой, связана с высокой возможностью токсичности (86%), тогда как концентрация меньше 17,1 мкг/мл была связана с низкой токсичностью (31%). Большинство из этих пациентов имели или хронический аспергиллез легких или аллергический бронхолегочный аспергиллез. Таким образом, эти результаты не могут быть отнесены к иммуноскопрометированным больным с инвазивными легочными инфекциями, которые могут иметь более высокий риск токсичности вследствие использования множества препаратов и которые также не могут адекватно абсорбировать препарат и достигнуть высокого уровня.

Вориконазол. Существует субстанциальная вариабельность сывороточной концентрации вориконазола у пациентов, получающих стандартную пероральную дозу. Исследования показывают, что чем ниже концентрации вориконазола, тем хуже эффект, а адекватные концентрации, напротив, высокоэффективны. Следует отметить, что более высокие дозы препарата коррелируют с нефротоксичностью.

Важность достижения соответствующих сывороточных доз вориконазола доказана в исследовании 52 пациентов, которые серийно мониторировались на концентрацию вориконазола. Из шести не отвечающих на лечение пациентов, которые также имели низкие концентрации (менее 1 мкг/мл), клиническое улучшение последовало после увеличения дозы вориконазола. Тем не менее, у 5 из 16 пациентов (31%) с концентрацией в сыворотке выше 5,5 мкг/мл развилась энцефалопатия.

Мониторирование вориконазола через исследование концентраций один раз в 4-7 дней должны рассматриваться для всех больных, получающих лечение по поводу инвазивных грибковых инфекций. Хотя оптимальная концентрация обсуждается, доступные данные предполагают терапевтический интервал более 1 мг/л и менее 5,5 мг/л. Концентрация ниже 1 мг/л у пациента без клинического ответа требует увеличения дозы вориконазола с последующим соответствующим мониторингом. У таких пациентов мы предлагаем увеличение дозы на 50%. С другой стороны сывороточная концентрация выше 5,5 мг/л требует снижения дозы вориконазола, поскольку она связана с увеличением токсичности без клинического улучшения.

Флуконазол: Мониторинг сывороточных концентраций флуконазола проводится очень редко. Хорошая биодоступность и низкий профиль токсичности этого препарата позволяет избегать измерения сывороточных концентраций практически у всех больных.

Позаконазол. Практического руководства по мониторингу концентраций позаконазола не существует. Тем не мене, исследования предполагают связь между концентрацией позаконазола и его эффективностью как при профилактике, так и при лечении инвазивного аспергиллеза. Таким образом, у пациентов с серьезными инфекциями, такими как инвазивный аспергиллез, мониторирование сывороточной концентрации позаконазола следует принимать во внимание, и особенно учитывать, что абсорбция позаконазола зависит от приема с жирной едой.

Более того, абсорбция позаконазола высоко вариабельна у пациентов с пересадкой гематопоэтических стволовых клеток, особенно у тех, у кого имеется острая болезнь «трансплантат против хозяина». Также имеются сообщения о лекарственных взаимодействиях между позаконазолом и ингибиторами протонной помпы, поэтому клиницисты могут также проводить мониторинг сывороточных концентрация у пациентов, получающих позаконазол вместе с препаратами увеличивающих рН желудка, таких как ингибиторы протонной помпы, поскольку эти препараты могут снижать сывороточные концентрации позаконазола.

Основываясь на ограниченных данных, в случаях, если требуется мониторинг сывороточной концентрации позаконазола, его концентрации должны быть измерены через семь дней после начала терапии. Мы предполагаем, что должна быть концентрация 5 мкг/мл и выше для профилактики и 0,7 мкг/мл и выше для лечения тяжелых инфекций. Исследование пациентов с инвазивными грибковыми инфекция, рефрактерными к другим препаратам, показало, что чем выше концентрации, тем лучше клинический ответ.

Лекарственные взаимодействия. Большинство лекарственных взаимодействий связанных с антифунгальными азолами включают оксидативный лекарственный метаболиз через систему цитохрома р450. Все азолы в различной степени и метаболизируются и разрушаются системой цитохрома р450 печени.

Обзор CYP и другие эффекты. Флуконазол - сильный ингибитор CYP 2С19 и 2С9 и средний ингибитор CYP 3А4 и субстрат р-гликопротеина. Он также средний ингибитор уридин-5-дифосфат глюкуроносультрансферазы. Это не касается доз менее 200 мг/день. Флуконазол только слабый субстрат CYP 450.

Итраконазол сильный ингибитор CYP 3А4. Он также субстрат CYP 3А4 и субстрат и ингибитор р-гликопротеина.

Вориконазол средний ингибитор CYP 3А4. Он слабый ингибитор CYP 2С19 и 2С9 изоэнзимов. Вориконазол метаболизируется экстенсивно CYP 2С19 и CYP 3А4. В меньшей степени CYP 2С9. Касаемо CYP 2С9 и CYP 2С19 имеется генетический полиморфизм, широкие вариации в фармакокинетике, отмечаемые среди некоторых популяций пациентов (например, от 15 до 20% азиатов и 3-5% среди других популяций плохо метаболизируют через этот механизм и имеют значительный подъем сывороточных концентраций.

Позаконазол ингибитор CYP 3А4. Позаконазол не метаболизируется через систему цитохрома р450, но первично метаболизируется UDP глюкоронидацией, и является субстратом и ингибитором р-гликопротеином. Межлекарственные взаимодействия подобны тем, которые наблюдаются ингибиторами CYP 3А4 могут случаться.

Кетоконазол сильный ингибитор CYP 3А4 и средний ингибитор CYP 1А2, 2А6 и 2Е1 и субстрат и ингибитор р-гликопротеина. Кетоконазол в большей степени метаболизируется печеночными ферментами, CYP 3А4.

Основные лекарственные взаимодействия. Комплексный лист лекарственных взаимодействий, которые могут случаться приводится отдельно. Основные взаимодействия коротко рассмотрены здесь.(таблица 2 и таблица 3). Вдобавок, специфические взаимодействия азолов с другими медикаментами могут устанавливаться пробами на лекарственные взаимодействия. Эти тесты могут быть доступны с сайтов или определены по статьям, посвященным отдельным лекарственным препаратам.

CYP -индукция. В целом, препараты, которые вызывают индукция CYP (например, рифампицин, рифабутин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) могут усиливать метаболизм азолов. Индукция ферментов может потребовать до двух недель и более, чтобы достигнуть максимального эффекта и продолжаться до двух недель после прекращения приема взаимодействующих препаратов, что может быть причиной потенциальной задержки ответа и быть причиной неэффективности терапии. Если один из других CYP индукторов должен быть дан параллельно, важно проводить мониторинг концентрации азолов.

Рифампицин дает самый сильный эффект на индукцию CYP , что может приводить к неопределяемости уровня итраконазола в сыворотке крови и значительному снижению концентраций флуконазола, вориконазола и кетоконазола. Совместное использование рифампицина противопоказано при назначении вориконазола. Хотя и нет данных касательно позаконазола, результаты по рифабутину предполагают, что подобные данные можно отнести и рифампицину.

Антиконвульсаны также существенно влияют на азолы. Карбамазепин нельзя сочетать к вориконазолом вследствие потенциально значительного снижения сывороточной концентрации азола, схожий эффект возможен для итраконазола и кетоконазола. Экспозиция вориконазола, итраконазола, позаконазола и кетоконазола снижается при назначении фенитоина. Применение фенитоина с вориконазолом требует увеличения дозы вориконаола до 5 мг/кг каждые 12 часов при внутривенном применении и 400 мг каждые 12 часов при пероральном приеме.

CYP - ингибиция. Значительные CYP взаимодействия должны быть учтены, когда азолы вызывают сильный ингибиторный эффект на изоэнзимы, что существенно влияет на метаболизм других препаратов, которые принимает пациент. Это особенно важно, если сопутствующие препараты имеют узкий терапевтический индекс. Например, комбинированное применение азолов (особенно флуконазола и вориконазола) и варфарина ведут к увеличению протромбинового времени вследствие ингибиции азолами CYP 2С9. CYP 2С9 первичный энзим, которым метаболизируется активная форма - S -варфарин. Таким образом, снижение дозы варфарина необходима, когда используется в комбинации с азолами в связи с чем в период назначения азолов рекомендован мониторинг МНО.

Обнаружено, что позаконазол увеличивает плазменную концентрацию и площадь под кривой (AUC ) ингибитора протеазы ВИЧ атазанавира, который используется в комбинации с ритонавиром через ингибицию CYP 3А4, что было связано с увеличением общей концентрации билирубина в сыворотке крови.

Воздействия с Р-гликопротеином. Р-гликопротеин (Р-ГП) важный транспорт для выделения лекарств через ЖКТ. Субстраты Р-ГП структурно подобны CYP -3А4 и многие ингибиторы CYP 3А4 также ингибируют и Р-ГП. Вследствие этого, имеются потенциальные взаимодействия через Р-ГП и для антифунгальных азолов. Однако различить специфический вклад Р-ГП в лекарственные взаимодействия сложно. Флуконазол, итраконазол и позаконазол известны как субстраты Р-ГП, а итраконазол является ингибитором Р-ГП. Лучше всего характеризуют взаимодействие Р-ГП с антифунгальными азолами увеличение экспозиции дигоксина, если его давать вместе с итраконазолом.

Хелирование с двухвалентными катионами или повреждение рН. Кетоконазол, позаконазол и итраконазол в капсулах нуждаются в кислотности желудка для всасывания. Препараты, которые увеличивают рН желудка, включая антагонисты Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы и антациды снижают сывороточную концентрацию кетоконазола, позаконазола и капсульной формы (но не жидкой) итраконазола, но не влияют на всасывание флуконазола.

Путь через уридин-5-дифосфат глюкороносультрансферазу (УГТ). Хотя это механизм изучен гораздо хуже, чем описанные выше, имеются некоторые препараты, утилизирующиеся через УГТ-путь, который также повреждается азолами. Например взаимодействие позаконазол-фенитоин, которое значительно снижает экспозицию позаконазола и увеличивает концентрацию фенитоина. Хотя взаимодействия CYP 3А4 вероятно играет роль в этих взаимодействиях, увеличение клиренса позаконазола может быть результатом индукции УГТ фенитоином.

Особые клинические эффекты . Ниже представлены возможные серьезные токсические реакции, и такие лекарственные взаимодействия, которые по возможности должны быть исключены у пациентов, получающих лечение азолами. (таблица 2 и таблица 3).

Таблица 2

Механизм	Пример	Эффект	Результат
Индукция антифунгальной фармакокинетики другими азолами
Индукция печеночных CYP	Рифампицин или рифабутин и антифунгальные азолы	Значительное снижение концентрации антимикотиков в плазме	Снижение эффективности и отсутствие эффекта от лечения	Комбинация рифампицина/рифабутина и вориконазола противопоказана. Комбинация других триазолов: частый мониторинг для предупреждения побочных реакций и токсичности.
Изменения фармакокинетики других препаратов антифунгальными триазолами
Ингибиция печеночной CYP 2С9	Варфарин и флуконазол или вориконазол	Значительное увеличение протромбинового времени	Кровотечение	Регулярный мониторинг МНО и коррекция дозы варфарина
Ингибиция CYP и БУРМЖ	Ловастатин и итраконазол	Значительное повышение в плазме ловастатина	Риск рабдомиолиза	Комбинация ловастатина и итраконазола должна быть исключена или доза HMG -CoA редуктазы (статины) должна быть снижена
Ингибиция CYP и р-гликопротеина	Хинидин и итраконазол	Значительное повышение уровня хинидина в плазме	Риск удлинения интервала PQ , ритм галопа	Тщательное мониторирование уровня хинидина
Ингибиция р-гликопротеина	Дигоксин и итраконазол	Значительное повышение уровня дигоксина в плазме	Нейротоксичность и кардиотоксичность	Тщательное мониторирование уровня дигоксина в сыворотке
Ингибиция уридиндифосфат глюкуроносультрасферазы	Зидовудин и итраконазол	Значительное повышение уровня зидовудина в плазме	Риск токсических реакций на зидовудин (анемия, тошнота и головная боль).	Тщательное мониторирование за симптомами токсичности зидовудина
Двухпутевые взаимодействия
Индукция CYP или уридиндифосфат глюкуроносультрасферазы	Фенитоин и антифунгальные триазолы	Значительно снижается концентрация антифунгальных в плазме; значительно увеличивается концентрация фенитоина	Неэффективность антифунгальной терапии, риск токсичности, обусловленной фенитоином	Следует проводить частый мониторинг концентрации фенитоина

Примечание: БУРМЖ - белок устройчивости к раку молочной железы.

Серьезные или жизненно-опасные взаимодействия триазолов*.

Действующие препарат	Препарат	Эффект воздействия	Основные клинические проявления этих взаимодействий
Астемизол, белпридил, цизаприд, галофантрин, пимозид, хинидин, сертиндол, терфенадин		Увеличение экспозиции при взаимодействии препаратов	Увеличение интервала QT с риском развития ритма галопа.
Карбамазепин	Вориконазол	Снижение действия вориконазола	Отсутствие эффекта при терапии вориконазолом
Эфиверенз	Вориконазол	Снижение эффективности вориконазола. Усиление действия эфавиренза	Отсутствие эффекта при терапии вориконазолом. Риск токсичности эфавиренза
Эрготамин-алкаголоиды	Итраконазол, флуконазол, вориконазол, позаконазол	Увеличение концентрации эрготаминов	Эрготизм
Ловастатин, симвастатин	Итраконазол	Увеличение концентрации ингибитора HMG -CoA редуктазы	Риск рабдомиолиза
Мидазолам, триазолам	Итраконазол	Увеличение экспозиции бензодиазепина	Сонливость
Рифабутин	Вориконазол	Снижение концентрации вориконазола. Увеличение концентрации рифабутина	Неэффективность лечение вориконазолом.
Рифампицин (рифампин)	Вориконазол
Высокие дозы ритонавира (400 мг дважды в день)	Вориконазол	Снижение концентрации вориконазола	Неэффективность терапии вориконазолом
Винкристин-винбластин	Итраконазол	Усиление действия алкоголоида вина	Нейротоксичность
Сиролимус	Вориконазол	Увеличение экспозиции сиролимуса	Риск токсичности сиролимуса

* Когда взаимодействия доложены для одного из азолов, противопоказания относятся ко всем другим (флуконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол)

Удлинение интервала QT и возможная внезапная сердечная смерть, вызванная ритмом галопа при совместном применении цизаприда (ограниченно доступен), хинидина, галоперидола или других препаратов, которые удлиняют интервал QT . Например, все азолы кроме флуконазола удлиняют метаболизм галоперидола CYP 3A 4 и оба препарата могут пролонгировать интервал QT методом экспозиции.
Выраженная сонливость при совместном применении с триаламом или мидозоламом. Лучше выбирать бензодиазепин, такой как лоразепам, который не метаболизируется CYP 3A ,.
Рабдомиолиз при совместном применении с симвастатином, ловастатином и аторвастатином, которые метаболизируются цитозомом Р450 3А4. Ингибиция метаболизма антифунгальными азолами приводит к увеличению концентрации в плазме статинов. Поэтому лучше назначать правастатин, флувастатин или розувастатин, которые не метаболизируются CYP 3A .

Сывороточные концентрации и токсичность других препаратов, метаболизирующихся CYP , может нарастать при терапии азолами. Они включают ингибиторы ВИЧ протеазы, варфарин, некоторые гипогликемические агенты, хинидин, блокаторы кальциевых каналов, таклолимус, сиролимус и циклоспорин. Пациенты, принимающие эти препараты, должны быть тщательно мониторироваться и часто требуют подбора индивидуальных доз.

Комбинации, которые заслуживают внимания при использовании азолов у пациентов после трансплантации, это сочетания с иммуносупрессивными препаратами, такими как сиролимус и ингибиторы кальционеврина.

Вориконазол увеличивает концентрацию сиролимуса примерно в 10 раз, а позаконазол - примерно в 8 раз. Это приводит к тому что, если пациент получает вориконазол и позаконазол, сакролимус им не следует назначать. Тем не менее, клиницисты назначают их совместно, когда это клинически необходимо. Это можно делать, если снизить дозу сиролимуса и часто мониторировать его концентрацию. Дозы сиролимуса при добавлении вориконазола могут быть снижены эмпирически на 90%. Другие изменения дозы сиролимуса требуют тщательный учет множества факторов, включая концентрацию сиролимуса в период назначения азола и одновременно индивидуальную необходимость в иммуносупрессивном эффекте. Исследования, проводимые в настоящее время, относительно специфического алгоритма диагностики основаны на основной концентрации сиролимуса.

Снижение дозы циклоспорина и такролимуса также необходимо, когда они используются в комбинации с азолами. Хотя отмечается значительная вариабельность среди пациентов, современные рекомендации включают снижение общей дозы такролимуса на одну треть, когда он назначается вместе с вориконазолом или позаконазолом. Рекомендации по циклоспорину различаются от 50% снижения для вориконазола и 25% снижения, когда дают позаконазол. Менее четкие рекомендации касаются флуконазола и итраконазола. Безотносительно ко всему, если специфические азолы используются, должен проводится тщательный мониторинг иммуносупрессивных концентраций и исходя из этого назначение или прекращение приема азолов.

Семейство триазолов включает флуконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол, которые имеют активность против многих грибковых патогенов без серьезного нефротоксического эффекта, который наблюдают у амфотерцина В. Препараты этого класса существенно различаются по клинической активности, фармакокинетическому профилю и токсичности.

Азолы вызывают значительные повреждения клеточной мембраны путем увеличения ее проницаемости, что приводит к лизису и гибели гриба. Несмотря на этот механизм, азолы обычно действуют фунгистатически против грибов рода Candida , а вориконазол фунгицидно против Aspergillus .

Понимание различий между членами этого класса относительно их всасывания, метаболизма, элиминации очень важны для безопасного и эффективного назначения этих препаратов в лечении больных. Пероральная биодоступность флуконазола и вориконазола оценивается как превосходная, но позаконазол, итраконазол и кетоконазол для максимальной абсорбции нуждаются в специальных условиях.

Триазолы обычно хорошо переносятся. Наиболее часто отмечают гастроинтестинальные симптомы. Гастроинтестинальная непереносимость наиболее часто наблюдается у кетоконазола. Выраженная гепатотоксичность также описана для этого азола, поэтому при его использовании рекомендован контроль уровня аминотрансфераз.

Азолы должны быть исключены на время беременности.

Дозу азолов выбирают в зависимости от тяжести инфекции и лекарственной формы.

Руководства общества инфекционистов США рекомендуют мониторировать сывороточные концентрации у больных, получающих итраконазол для лечения аспергиллеза, гистоплазмоза или бластомикоза. Хотя эти тесты доступны для каждого триазола, единого руководства по мониторингу сывороточных концентраций для других препаратов нет. Тем не менее, во многих центрах, чтобы гарантировать эффективность в лечении серьезных грибковых инфекций, становится стандартом проведение терапевтического лекарственного мониторинга вориконазола и позаконазола, и, в случае вориконазола,это позволяет избежать проявлений его токсичности. Мониторирование сывороточных концентраций вориконазола и позаконазола следует проводить у всех больных, получающих лечение этими препаратами.

Азолы имеют многие важные лекарственные взаимодействия, основной из которых оксидативный лекарственный метаболизм через систему цитохрома р450.

При развитии заболевания грибковой этиологии остро стоит проблема выбора — препаратов в аптеке масса, но выбрать нужно тот, который поможет в кратчайшие сроки, а также оставит как можно меньше побочных эффектов.

К противогрибковым препаратам относятся несколько групп — азоловые, полиеновые и аллиламиновые лекарственные средства. Кроме того существуют препараты вне данной классификации.

По этой причине неудивителен вопрос о рациональном выборе препарата для лечения при таком разнообразии медикаментов. Наиболее популярными и разрекламированными лекарствами являются азолы, которые включают в себя такие препараты, как Флуконазол и Итраконазол (Ирунин). Перед пациентами часто встает выбор, что лучше — Флуконазол или Итраконазол.

О чем в этой статье?

Что выбрать Флуконазол или Интраконазол?

Так как оба медикамента относятся к одной фармгруппе антимикотических средств, то возникает вопрос о том, какой из препаратов лучше и можно ли эти медикаменты совмещать при проведении комплексной антигрибковой терапии. Большинство врачей сходятся во мнении, что эти лекарства не следует принимать совместно, так как такая терапия способна увеличить риск появления побочных эффектов и негативно сказаться на общем состоянии здоровья больного, страдающего от микотической инфекции.

При сравнивании этих двух медпрепаратов можно изначально заметить существенную разницу в стоимости. Итраконазол имеет цену на территории России в пределах 390-460 рублей, а Флуконазол всего 35-60 рублей.

Оба средства имеют широкий спектр действия и обладают ярко выраженными фунгицидными свойствами. Оба препарата не рекомендуется применять для проведения терапии в период беременности и лактации.

Каждое из этих средств вызывает небольшое количество побочных эффектов, но комбинировать их не следует.

Краткая характеристика Итроконазола — его свойства и состав

В состав Итраконазол входит одноименное активное вещество, которое борется со многими видами грибковых возбудителей. Его действие основано на том, что итраконазол — производное триазола, угнетает клеточную стенку грибка, тем самым возбудитель лишается защитного слоя и погибает. Эффективен против таких грибков, как Кандида, Аспергилла, Гистоплазма, Трихофитум и Эпидермофитум. Спектр его действия крайне широк, что позволяет назначать его в самых тяжелых и комбинированных случаях.

Принимается препарат внутрь, при этом его наибольшее количество в биологических жидкостях достигается спустя 4-5 часов. Период полувыведения составляет 15-17 часов. Для того чтобы концентрация оставалась стабильной длительное время и патогенная флора подвергалась воздействию, необходимо пить препарат регулярно, не пропуская и увеличивая дозу. В крови концентрация увеличивается постепенно, достигая максимума спустя 6 часов. Препарат трансформируется в печени, при этом переносится специальными белками. Особенностью лекарства является его депонирование в клетках, которые богаты кератином, к таким относится кожа, волосы и ногти. Постепенно препарат уходит из тканей, это зависит от того, какая скорость кожной регенерации у человека.

В клетках слизистых оболочек срок составляет не более трех дней.

Особенности применения Итраконазола

Основным показанием, при котором назначается Итраконазол (Ирунин), является грибковое поражение кожного покрова, волос, ногтей и слизистых оболочек. Также он используется при молочнице, в частности при заболеваниях влагалища и кишечника. Препарат применяют в дерматологии, офтальмологии и оториноларингологии.

Itraconazole используется при системных грибковых патологиях, например при микозах внутренних органов. При микозном менингите лекарство назначается в качестве препарата резерва.

Способ применения препарата — пероральный. Пить его нужно обязательно после приема пищи, желательно богатой витаминами и микроэлементами. Это необходимо для того, чтобы лекарство лучше проникало в кожные покровы, и оказывало терапевтический эффект. Наиболее оптимальными считаются продукты, содержащие жиры — мясо, рыба, орехи. Принимать медикамент необходимо по 2 капсулы дважды в день, в течение месяца. После этого необходимо обязательно сделать перерыв в приеме для того, чтобы печень восстановила свои функциональные возможности и не возникло передозировки. Если у пациента есть тяжелые сопутствующие заболевания иммунной системы, необходимо увеличивать дозу, чтобы предотвратить рецидив.

Несмотря на хорошее действие на организм, Irunin может влиять на разные системы организма, такие как:

Центральная нервная система. У многих пациентов прием препарата может сопровождаться неприятными ощущениями в области лба или затылка, мигренеподобными состояниями.
Аллергия на любой компонент препарата, которая усиливается в зависимости от дозы. Так, при передозировке препарата может развиться реакция, схожая с отеком Квинке. Также нередки явления крапивницы и нестерпимого кожного зуда.
Поражение органов пищеварительной системы может проявиться такими признаками, как боль в эпигастральной области, тошнота, позывы к рвоте или отрыжка. Нередки такие проявления, как расстройство стула по типу диареи или запора, также у части пациентов наблюдается метеоризм.
Изменения со стороны крови, может возникнуть анемия или лейкоцитопения.

Пациентам с поражением печени не стоит принимать данный препарат, так как это может быть чревато развитием токсического гепатита и, в последствие, цирроза и печеночной недостаточности.

Помимо этого возможны проходящие поражение органов слуха и зрения — после прекращения использования лекарства данные симптомы исчезают.

Краткое описание Флуконазола — фармакологические свойства и состав

Флуконазол - это противогрибковый препарат, который, как и Итраконазол, обладает широким спектром активности против грибковых возбудителей.

Механизм действия активного вещества — угнетение клеточной стенки и ферментов микроорганизма, что приводит к гибели возбудителя. К тому же, высокая концентрация лекарства в коже и ее придатках позволяет угнетать размножение патогенной флоры.

Действует более избирательно на клетки грибка, в отличие от Итраконазола, который имеет больше отрицательных воздействий на организм, в частности на цитохромы клеток человека.

Используется как противогрибковое средство резерва. Это означает, что Флуконазол используется при самых серьезных и жизнеугрожающих состояниях, таких как массивная трансплантация и последующая грибковая инфекция внутренних органов. Также крайне эффективен препарат при проведении химио- и лучевой терапии у больных со злокачественными процессами. Хорошо сочетается с антибиотиками и цитостатиками. Наилучший эффект дает в комбинации с , действующее вещество — terbinafin.

При приеме Флуконазола не имеет значения качество и калорийность пищи, которая употребляется. Пить его можно как после еды, так и натощак. В отличие от Итраконазола, он не так активно связывается белками плазмы, но, несмотря на это, также трансформируется в печени. Наибольшая концентрация препарата достигается к третьим суткам приема за счет того, что в первый прием пациенту выдается двойная доза. Это позволяет ликвидировать большое количество возбудителя за один раз.

В крови и других жидкостях, концентрация препарата одинакова. Это нужно учитывать в тех случаях, когда лечение происходит во время беременности и кормления грудью. Нужно учитывать риски для матери и плода, и только после этого назначать терапию.

Наивысшая концентрация препарата оказывается в коже и ее придатках — волосах и ногтях. Препарат в них накапливается постепенно, равно, как и выводится. Из кожи лекарство выходит спустя неделю после прекращения приема, из ногтей – в течение шести месяцев.

Выведение препарата через почки обеспечивает период полувыведения на уровне 25 часов.

У людей с нарушенной функцией почек и мочевыделения, этот процесс нарушается и удлиняется.

Особенности применения препарата Флуконазол

Основным показанием для назначения данного препарата является массивное или глубокое грибковое поражение кожи, ее придатков или внутренних органов. Препарат действует даже в таких сложных случаях, как грибковый менингит. При микозном сепсисе этот препарат широко используют в качестве основного метода лечения. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита данный медикамент используется в качестве постоянного профилактического средства, которое предотвращает массивное размножение грибковых микроорганизмов.

Fluconazole применяют при ношении протезов, в частности зубных, когда есть опасность развитие устойчивого грибкового поражения.

Этот препарат противопоказан людям, которые имеют аллергическую предрасположенность, к одному или нескольким компонентам препарата. В этом случае лучше заменить препарат на другой, с составом, аналогичным по действию, но другим по структуре.