Часть физическая - Мы видим окружающие нас предметы, когда лучи, идущие от них, преломляются в различных срединах глаза и, пересекаясь, образуют на сетчатке отчетливые изображения предметов. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона
В клинике различают количественные и качественные виды нарушения чувствительности. К количественным видам относятся анестезия, гипестезия и гиперестезия.
Анестезия - это полная потеря того ли другого вида чувствительности. Различают анестезию болевую (аналгезию), температурную (терманестезию), мышечно-суставную (батианестезию). Потерю чувства локализации называют топанестезией, стереогностического чувства астереогнозом. Различают также тотальную анестезию, когда исчезают все виды чувствительности.
Гипестезия - понижение чувствительности, уменьшение ее интенсивности. Она также может касаться других видов чувствительности.
Гиперестезия, или повышение восприятия чувствительности, возникает вследствие снижения порога возбудимости чувствительных точек кожи.
Диссоциацией, или расщеплением чувствительности, называют изолированное выпадение одних видов чувствительности при сохранение на том самом участке других ее видов. Диссоциация наступает в случае поражения задних рогов и передней белой спайки спинного мозга.
Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания воспринимаемой информации и в клинике проявляются гиперпатией, дизестезией, полиэстезией, синестезией, аллохейрией.
Гиперпатия характеризуется повышением порога возбудимости. Больной не воспринимает отдельных легких раздражений и не различает их.
Повторные раздражения, суммируясь, могут привести к нечетко локализованным, неприятным, часто с болевым оттенком ощущениям. Причем они возникают спустя некоторое время после нанесения раздражения и остаются после его прекращения (длительное последействие). Раздражение имеет склонность к иррадиации ощущений, т. е. оно будто расплывается с мучительными оттенками боли. Гиперпатия возникает вследствие поражения разных уровней кожного анализатора - от периферического отдела к коре большого мозга. Особенно выраженной бывает гиперпатия при условии поражения таламуса и при травматическом частичном повреждении стволов срединного и болыпеберцового нервов (при каузалгии).
Дизестезия характеризуется нарушением восприятия раздражения, когда, например, тепловое раздражение ощущается как болевое или прикосновение вызывает ощущение боли и т.п.
Полиэстезия - это такое нарушение, когда одиночные раздражения воспринимаются как множественные.
Синестезия - это ощущения раздражения не только в месте действия раздражителя, но и в любом другом участке.
Аллохейрия - раздражение больной локализует не там, где оно нанесено, а в симметричном участке противоположной стороны.
Нарушения чувствительности могут возникать и самостоятельно, без внешних раздражений. Это прежде всего парестезии и так называемая спонтанная боль.
Парестезией называют ощущение онемения, ползания мурашек, жжения или холода, покалывания, терпкости, которые возникают без внешних влияний.
Боль занимает особое место среди других видов ощущений. Для боли нет единого адекватного раздражителя. Боль возникает под влиянием разных факторов и в разных органах.
В соответствии с современными представлениями, боль является субъективным восприятием системных процессов, которые включают сенсорную оценку информации о ноцицептивных (болевых) стимулах и рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих раздражителей.
Любое из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Но она все же нужна и до определенных границ полезна. В отличие от других сенсорных модальностей, боль информирует организм об опасности, которая ему угрожает. По образному высказыванию древних греков, боль является сторожевым псом здоровья. К сожалению, боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена. Известный французский хирург Р. Лериш (1955) считал, что боль принадлежит к ощущению, обусловленному патологическим процессом.
Ощущение боли может возникать при поражении разных уровней афферентной системы. Особенно боль интенсивная, если поражены периферические нервы, задние чувствительные корешки спинного мозга и корешки чувствительных черепных нервов, а также таламус.
Различают боль местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную.
Местная боль возникает в участке болевого раздражения, ее легко локализовать. Примером может быть периферическая боль, которая появляется вследствие поражения нервного ствола или заднего корешка спинного мозга.
Проекционная боль по локализации не совпадает с местом раздражения нервных стволов и корешков. Иначе говоря, боль ощущается не в месте раздражения, а в участке, который иннервируется этими нервами. Примером может быть боль, обусловленная поражением корешков спинного мозга (при радикулите), а также фантомная боль у лиц, перенесших ампутацию конечности (ощущение боли в отсутствующих частях конечности).
Иррадиирующая боль возникает в том случае, когда вследствие раздражения патологическим процессом боль с одной ветви нерва распространяется на другую непосредственно не поврежденную ветвь того же нерва. Например, при раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может иррадиировать на другую ветвь.
Рефлекторная боль - это болевое ощущение, которое вызывается ноцицептивными раздражениями внутренних органов. Вследствие раздражения проводников болевой чувствительности боль возникает не на месте патологического процесса, а в отдельных участках тела - дерматомах. Кожа в этих участках становится особенно чувствительной к болевой стимуляции (гипералгезия). Эти участки кожи получили название зон Захарьина-Теда, а боль, которая возникает в них, называется висцеросенсорным феноменом. Примером этого может быть боль в левой руке, левой лопатке, которая возникает при заболеваниях сердца, в участке пупка - в случае заболевания желудка, в ухе - при болезни гортани и т.п.
Боль может возникать в ответ на сдавливание или натяжение нерва или корешка. Такую боль называют реактивной.
Существует еще один вид расстройства болевой чувствительности - так называемая каузалгия (жгучая боль). Она возникает в случае травматического частичного повреждения стволов срединного и болыпеберцового нервов. Полный разрыв нервного ствола почти никогда не приводит к развитию каузалгии. Боль возникает вследствие раздражения симпатических волокон автономной нервной системы, которая предопределяет развитие симпаталгии (вегеталгии). Характерным является симптом мокрой тряпки - больные ощущают облегчение от прикладывания мокрой тряпки к болевой зоне. Феномен каузалгии впервые описал киевский хирург Ю.К. Шимановский (1861). Во время Крымской войны М.И. Пирогов наблюдал подобные случаи и описал их под названием «травматическая гиперестезия». Более полное описание этого синдрома дал С. Вейр-Митчелл (1864).
Ноцицептивная и антиноцицептивная системы. Боль воспринимают специфические болевые рецепторы (ноцирецепторы). В соответствии с современными представлениями, в коже (эпидермисе) они связаны со свободными нервными окончаниями. Ноцирецепторы представлены также во внутренних органах и других участках тела. Информация о боли воспринимается и перерабатывается в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Это своеобразные «ворота», которые пропускают в головной мозг болевые сигналы. Эту роль выполняет пресинаптическое торможение афферентных систем. При наличии болевого влияния это торможение угнетается и «ворота» открываются.
К афферентным ноцицептивным волокнам относят миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Первые передают раннюю боль, которая воспринимается организмом как сигнал об опасности. Поздняя боль проводится немиелинизированными волокнами значительно медленнее, что дает возможность организму разобраться в ее происхождении и принять меры относительно устранения болевого раздражителя.
В границах спинного мозга ноцицептивная информация передается спинномозгово-таламическим, спинномозгово-сетчатым и спинномозгово-мезэнцефальным путями, а также путем, который идет к ядрам задних канатиков. Болевые импульсы, которые поступают от головы, лица, органов ротовой полости, попадают к центральным аппаратам болевой рецепции через сенсорные волокна черепных нервов, в частности тройничного, а от висцеральных органов - преимущественно через блуждающий нерв.
К центральным ноцицептивным аппаратам относят ядра таламуса, гипоталамуса, сетчатая формация, лимбическая система, кора постцентральной извилины и теменной доли. Эмоциональную окраску болевого ощущения связывают с активизацией функции лимбико-гипоталамических структур мозга, а также фронтальной коры большого мозга.
Ноцицептивная нейрогуморальная система представлена нейронами промежуточного и среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Информация о боли воспринимается центральной нервной системой не пассивно. В ответ включаются защитные механизмы. Это прежде всего рефлекторные реакции, которые призваны прекратить действие болевого раздражителя. Если болевые влияния продолжаются, то ноцицептивный поток запускает адаптивные механизмы, благодаря которым центральная нервная система приспосабливает функции всех органов и систем к деятельности в условиях существующего болевого влияния.
Известно, что адаптивные реакции организма очень многообразны. Среди них основную роль играют эндогенные противоболевые, или антиноцицептивные, системы. К ним относят нервные структуры, которые сконцентрированы преимущественно в стволе мозга. Центральное место в антиноцицептивной системе принадлежит нейронам, которые содержат опиоидные пептиды: эндорфин, мет- и лейэнкефалин. По своему действию они напоминают наркотические морфиноподобные препараты.
Опиоидные пептиды, связываясь с специфическими опиатными рецепторами нейронов, которые выявлены в спинном мозге, внутренних ядрах таламуса, гипоталамусе, лимбической системе, коре лобной доли, дают обезболивающий эффект. Активизация функции этих участков центральной нервной системы, как и введения в организм эндорфинов, предопределяет угнетение или выключение деятельности разных уровней афферентной системы, которые передают ноцицептивные импульсы к центральным аппаратам болевой рецепции.
2.1. Виды чувствительности. Нейроны и проводящие пути
Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Полученную информацию в большинстве своем человек воспринимает в виде ощущений, а для особо сложных видов имеются специализированные органы чувств (обоняние, зрение, слух, вкус), которые рассматриваются в составе ядер черепных нервов.
Вид чувствительности связан, прежде всего, с типом рецепторов, которые преобразуют определенные виды энергии (световую, звуковую, тепловую и др.) в нервные импульсы. Условно различают 3 основные группы рецепторов: экстероцепторы (тактильные, болевые, температурные); проприоцепторы, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах (дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц); интероцепторы (хемоцепторы, бароцепторы, расположенные во внутренних органах) [рис. 2.1].
Болевая, температурная, холодовая, тепловая и частично тактильная чувствительность - это поверхностная чувствительность. Чувство положения туловища и конечностей в пространстве - мышечно-суставное чувство; чувство давления и массы тела - двухмерно-пространственное чувство; кинестетическая, вибрационная чувствительность относится к глубокой чувствительности. В процессе эволюции животных чувствительность все более дифференцировалась и усложнялась, достигнув у человека наибольшего совершенства благодаря сочетанной деятельности разных типов рецепторов и высших корковых центров.
Рис. 2.1. Распределение рецепторов, расположенных в коже, лишенной волосяного покрова: 1 - тельца Пачини; 2 - тельца Руффини; 3 - диски Меркеля; 4 - тельца Мейсснера; 5 - эпидермис; 6 - периферический нерв; 7 - дерма
Распространение импульсов поверхностной и глубокой чувствительности от рецепторов к корковым отделам анализаторов осуществляется через трехнейронную систему, но по разным проводящим путям. Через периферический нерв, спинномозговой узел и задние корешки спинного мозга проводятся все виды чувствительности. Закон Белла-Мажанди гласит, что через задние корешки проходят все виды чувствительности, из передних корешков выходят волокна двигательных нервов. В спинномозговых узлах (межпозвонковых ганглиях) расположены первые нейроны для всех чувствительных проводящих путей (рис. 2.2). В спинном мозге ход проводников различных видов чувствительности неодинаков.
Пути поверхностной чувствительности через задние корешки вступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон. Волокна от клеток заднего рога проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2-3 сегмента выше в грудном отделе (в шейном отделе корешки проходят строго горизонтально), и в составе передних отделов боковых
Рис. 2.2. Нервные волокна заднего корешка спинного мозга: 1, 2 - биполярные нейроны, аксоны которых идут к задним канатикам, а афферентные волокна начинаются от телец Паччини и мышечных веретен; 3, 4 - биполярные нейроны, аксоны которых заканчиваются в задних рогах спинного мозга, откуда начинается спиноталамический и спиноцеребеллярный пути; 5 - биполярные нейроны, аксоны которых заканчиваются в задних рогах спинного мозга, откуда начинается передний спиноталамический путь; 6 - тонкие волокна болевой чувствительности, заканчивающиеся в студенистом веществе: I - медиальная часть; II - латеральная часть
Рис. 2.3. Проводящие пути чувствительности (схема):
а - пути поверхностной чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - зона Лиссауэра; 4 - задний рог;
5 - боковой канатик; 6 - латеральный спиноталамический путь (второй нейрон); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга;
6 - пути глубокой чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - задний канатик; 4 - передний спиноталамический путь (второй нейрон тактильной чувствительности); 5 - внутренние дугообразные волокна; 6 - тонкое и клиновидное ядра (второй нейрон глубокой чувствительности); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга
канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра (третий нейрон). Этот путь называется латеральным спиноталамическим (рис. 2.3).
Топика проводников кожной чувствительности в боковых канатиках спинного мозга подчиняется закону эксцентрического располо- жения длинных путей, согласно которому проводники, идущие от нижних сегментов спинного мозга, находятся более латерально, чем проводники, идущие от верхних сегментов.
Третий нейрон начинается клетками вентролатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону - заднюю центральную извилину (1, 2, 3, 43 поля по Бродману). Кроме задней центральной извилины, чувствительные волокна могут оканчиваться в коре верхней теменной области (7, 39, 40 поля по Бродману).
В задней центральной извилине проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены так, что в
Рис. 2.4. Представительство чувствительных функций в задней центральной извилине (схема):
I - глотка; 2 - язык; 3 - зубы, десны, челюсть; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти;
II - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18 - голова; 19 - шея; 20 - туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы
самых верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах - для верхней конечности, в нижних отделах - для лица и головы (рис. 2.4). В чувствительных ядрах таламуса также имеется соматотопическая проекция. Причем для человека в высшей степени характерен принцип функциональной значимости в соматотопической проекции - наибольшее количество нейронов и соответственно проводников и площади коры занимают те части тела, которые выполняют наиболее сложную функцию.
Пути глубокой чувствительности имеют ряд важных отличий от хода путей поверхностной чувствительности: попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток межпозвонкового
ганглия (первый нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна, идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля. Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха. Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.
В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних столбов, где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю, к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела.
Проводники глубокой чувствительности вступают в вентролатеральное ядро зрительного бугра, где находится третий нейрон, из зрительного бугра в составе таламокортикального пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры полушарий большого мозга, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам теменной доли.
Помимо путей тонкого и клиновидного пучков (Голля и Бурдаха), проприоцептивные импульсы (мозжечковая проприоцепция) про- ходят по спинно-мозжечковым путям - вентральному (Флексига) и дорсальному (Говерса) в червь мозжечка, где включаются в сложную систему координации движений.
Таким образом, трехнейронная схема строения путей поверхностной и глубокой чувствительности имеет ряд общих особенностей:
Первый нейрон расположен в межпозвонковом узле;
Волокна второго нейрона совершают перекрест;
Третий нейрон расположен в ядрах таламуса;
Таламокортикальный путь проходит через задний отдел задней ножки внутренней капсулы и оканчивается преимущественно в задней центральной извилине коры полушарий большого мозга.
2.2. Синдромы нарушения чувствительности
Основные различия в ходе проводников поверхностной и глубокой чувствительности отмечаются на уровне спинного и продолговатого мозга, а также нижних отделов моста. Патологические процессы, локализующиеся в этих отделах, могут изолированно поражать пути только поверхностной либо только глубокой чувствительности, что приводит к возникновению диссоциированных расстройств - выпадению одних видов чувствительности при сохранении других (рис. 2.5).
Диссоциированные сегментарные расстройства наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки; диссоциированные проводниковые - боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для выявления их необходимо раздельное исследование разных видов чувствительности.
Рис. 2.5. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема):
I - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (C VI);
3 - начальные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX);
4 - выраженные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX);
5 - полное поражение сегмента Th VII ; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (C IV); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Th IV); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола;
II - поражение правой теменной доли. Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности
Качественные типы нарушений чувствительности
Аналгезия - выпадение болевой чувствительности.
Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности.
Анестезия - выпадение тактильной чувствительности (в собственном смысле слова). Своеобразным симптомокомплексом является болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa), при которой понижение чувствительности, определяемое во время исследования, сочетается со спонтанно возникающими болевыми ощущениями.
Гиперестезия - повышение чувствительности, чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Гиперестезия, как и анестезия, может распространяться на половину тела или на отдельные его участки. При полиестезии одиночное раздражение воспринимается как множественное.
Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.
Дизестезия - извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол - как прикосновение горячего и т.п.
Парестезии - ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.
Гиперпатия характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия при гиперпатии обычно понижен, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и долго ощущается после прекращения воздействия (длительное последействие).
Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности.
Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизирующая различные функциональные системы для его защиты от патогенного фактора. Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль свидетельствует о неблагополучие вслесдтвие травмы, воспалительного процесса; она купируется анальгетиками и ее прогноз зависит от этиологического
фактора. Хроническая боль продолжается более 3-6 мес, она утрачивает свое положительное защитное свйство, становясь самостоятельным заболеванием. Патогенез хронической боли связаннее только с соматогенным патологическим процессом, но и с функциональными изменениями в нервной системе, а также психологическими реакциями человека на заболевание. По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль.
Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с раздражением рецепторов.
Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.
Отраженные (рефлекторные) боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С 3 -С 4 и Th 1 - Th 6 , желудок - с Th 6 -Th 9 , печень и желчный пузырь - с Th 1 -Th 10 и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.
Невропатическая боль возникает при поражении периферической или центральной нервной системы, а именно тех ее отделов, которые участвуют в проведении, восприятии или модуляции боли (периферические нервы, сплетения, задние корешки, зрительный бугор, задняя центральная извилина, вегетативная нервная система).
Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом.
Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.
Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки» Пирогова: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации.
Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую
конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры. Психогенная боль (психалгия) - боль при отсутствии заболевания или причин, могущих вызвать боль. Психогенная боль отличается уполрным, хроническим течением и изменением настроения (тревога, депрессия, ипохондрия и др.) Диагностика психогенной боли сложна, однако настораживают в ее отношении обильность причудливых или неконкретных жалоб в отсутствии объективных очаговых изменений.
Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, снижение - гипестезией, повышение - гиперестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности - как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительности.
Выделяют следующие типы расстройства чувствительности:
периферический (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва), возникает при поражении:
Периферического нерва;
Сплетения;
сегментарный, корешково-сегментарный (нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации), возникает при поражении:
Спинального ганглия;
Заднего корешка;
Заднего рога;
Передней спайки;
проводниковый (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути), возникает при поражении:
Задних и боковых канатиков спинного мозга;
Ствола мозга;
Зрительного бугра (таламический тип);
Задней трети ножки внутренней капсулы;
Белого субкортикального вещества;
корковый тип (нарушение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры полушарий большого мозга) [рис. 2.5].
Периферический тип расстройства глубокой и поверхностной чувствительности возникает при поражении периферического нерва и сплетения.
При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чувствительности при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва (рис. 2.6).
При полиневритическом синдроме (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей) или мононевропатии
Рис. 2.6 а. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) (схема). Передняя поверхность:
I - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - ниж- нечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи;
5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные);
6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберноплечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья;
II - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов
могут отмечаться: 1) чувствительные расстройства и анестезия в зоне иннервации по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, симптомы натяжения; 2) двигательные нарушения (атония, атрофия мышц преимущественно дистальных отделов конеч- ностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, кожных рефлексов); 3) вегетативные расстройства (нарушения трофики кожи и ногтей, повышенная потливость, похолодание и отек кистей и стоп).
Для невралгического синдрома характерны спонтанные боли, усиливающиеся при движении, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения нервов, болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия в зоне иннервации нерва.
Рис. 2.6 б. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) [схема]. Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;
19 - латеральный кожный нерв бедра;
20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв;
22 - задний кожный нерв бедра;
23 - общий малоберцовый нерв;
24 - поверхностный малоберцовый нерв;
25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв
При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность в точках сплетений и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.
Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности - при поражении заднего корешка, межпозвонкового ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга (рис. 2.6).
Ганглионит развивается при вовлечении в патологический процесс спинномозгового узла:
Герпетические высыпания в зоне сегмента (herpes zoster) ;
Спонтанные боли;
Боли, усиливающиеся при движении;
Анталгическая поза;
Менинго-радикулярные симптомы (Нери, Дежерина);
Напряжение длинных мышц спины;
Гиперестезия в зоне сегментарной иннервации, которая затем сменяется анестезией, расстройство глубокой чувствительности по сегментарному типу.
Изолированное поражение межпозвонкового ганглия встречается редко, часто сочетается с поражением заднего корешка.
При поражении задних корешков спинного мозга развивается радикулит, в отличие от поражения ганглия при нем:
Наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, кроме герпетических высыпаний;
К симптомам поражения задних корешков присоединяются симптомы поражения передних корешков (периферический парез мышц в зоне сегментарной иннервации).
Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими ориентирами: уровень подмышечной впадины - второй грудной сегмент - Th 2 , уровень сосков - Th 5 , уровень пупка - Th 10 , уровень паховой складки - Th 12 . Нижние конечности иннервируются поясничными и верхними крестцовыми сегментами. Важно помнить, что сегменты спинного мозга и позвонки не соответствуют друг другу. Так, например, поясничные сегменты расположены на уровне трех нижних грудных позвонков, поэтому не следует путать уровень сегментарного поражения спинного мозга с уровнем поражения позвоночника.
Рис. 2.7. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей
Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях - продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей (рис. 2.7).
При поражении задних корешков (корешковый синдром, радикулит) наблюдаются:
Сильные спонтанные боли опоясывающего характера, усиливающиеся при движении;
Болезненность в точках выхода корешков;
Корешковые симптомы натяжения;
Сегментарные расстройства чувствительности в зоне иннервации корешков;
Парестезии.
При поражении заднего рога спинного мозга - сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности, поскольку пути глубокой чувствительности не заходят в задний рог: С 1 -С 4 - полушлем, C 5 -Th 12 - полукуртка, Th 2 -Th 12 - полупояс, L 1 -S 5 - полурейтузы.
При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон: С 1 -С 4 - шлем, C 5 -Th 12 - куртка, Th 2 -Th 12 - пояс, L 1 -S 5 - рейтузы.
Проводниковый тип выпадения глубокой чувствительности наблюдается, начиная с центрального отростка первого нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности - при поражении, начиная с аксона второго нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках спинного мозга.
При поражении белого вещества спинного мозга в области задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационной, частично тактиль-
ной чувствительности) по проводниковому типу на стороне очага, на всем протяжении ниже уровня его локализации. Одновременно развивается так называемая заднестолбовая, или сенситивная, атаксия - нарушение координации движений, связанное с потерей проприоцептивного контроля над движениями. Походка у таких больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых движениях - «больной ходит не ногами, а глазами». Также наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено чувство положения конечностей в пространстве. При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.
При поражении спинного мозга в области бокового канатика наблюдается расстройство поверхностной чувствительности (болевой и температурной) по проводниковому типу на противоположной очагу стороне, ниже места поражения. Верхняя граница нарушения чувствительности определяется на 2-3 сегмента ниже места поражения в грудном отделе, поскольку латеральный спиноталамический путь совершает перекрест на 2-3 сегмента выше соответствующих чувствительных клеток в заднем роге. При частичном поражении латерального спиноталамического пути следует помнить, что волокна от нижних частей тела расположены в нем более латерально.
При поражении всего ствола латерального спиноталамического пути на уровне какого-либо сегмента спинного мозга, например на уровне Th 8 , будут вовлечены все проводники, пришедшие сюда от заднего рога противоположной стороны, включая сегмент Th 10 (волокна от сегмента Th 8 заднего рога присоединяются к латеральному спиноталамическому пути противоположной стороны лишь на уровне сегментов Th 5 и Th 6). Поэтому возникает выпадение поверхностной чувствительности на противоположной половине тела целиком ниже уровня Th 10-11 , т.е. контралатерально и на 2-3 сегмента ниже уровня поражения.
При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности, центральным парезом на стороне очага и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне, сегментарными рас- стройствами на уровне пораженного сегмента.
При поперечном поражении спинного мозга отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу.
Синдром экстрамедуллярного поражения. Первоначально происходит сдавление прилегающей половины спинного мозга снаружи, затем поражение всего поперечника; зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). В нем выделяют три стадии: 1 - корешковая, 2 - стадия синдрома Броун-Секара, 3 - полное поперечное поражение спинного мозга.
Синдром интрамедуллярного поражения. Сначала поражаются медиально расположенные проводники, идущие от вышележащих сегментов, затем - латерально расположенные, идущие от нижележащих сегментов. Поэтому сегментарные расстройства - диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в проксимальных отделах и проводниковые расстройства температурной и болевой чувствительности распространяются от уровня поражения сверху вниз (нисходящий тип расстройства чувствительности, симптом «масляного пятна»). Поражение пирамидного пути менее выражено, чем при экстрамедуллярном процессе. Отсутствуют стадия корешковых явлений и синдром Броун-Секара.
При полном поражении латерального спиноталамического пути и в том, и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. Например, при экстрамедуллярном очаге на уровне Th 8 слева расстройство поверх- ностной чувствительности на противоположной половине тела будет распространяться снизу до уровня Th 10-11 , а при интрамедуллярном процессе на уровне Th 8 будет распространяться на противоположной половине тела с уровня Th 10-11 вниз (симптом «масляного пятна»).
При поражении проводников чувствительности на уровне ствола мозга, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При частичном пораже- нии медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне. При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие синдромы.
При поражении зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причем гемианестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения (гомонимная гемианопсия).
Таламический синдром характеризуется гемианестезией, сенситивной гемиатаксией, гомонимной гемианопсией, таламическими болями (гемиалгия) на противоположной стороне. Наблюдается таламическая рука (кисть разогнута, основные фаланги пальцев согнуты, хореоатетоидные движения в кисти), вегетативно-трофические нарушения на противоположной очагу стороне (синдром Арлекина), насильственные смех и плач.
В случае поражения задней 1 / 3 задней ножки внутренней капсулы возникают гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, на противоположной очагу стороне - и гомонимная гемианопсия; при поражении всего заднего бедра - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (на парализованной стороне сенситивная гемиатаксия не определяется); при поражении передней ножки - гемиатаксия на противоположной стороне (перерыв корково-мостового пути, связывающего кору полушарий большого мозга с мозжечком).
При поражении коры полушарий большого мозга в области задней центральной извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще встречаются частичные поражения задней центральной извилины, корковые чувствительные расстройства имеют вид моноанестезий - выпадение чувствительности только на руке или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных отделах. Раздражение области задней центральной извилины может привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских приступов - пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в соответствующих участках противоположной половины тела.
При поражении правой верхней теменной области возникают сложные расстройства чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела, когда у больного возникает неправильное представление о пропорциях своего тела, положении конечностей. Больному может казаться, что у него имеются «лишние» конечности (псевдополимелия) или, наоборот, отсутствует одна из конечностей (псевдоамелия). Другими симптомами поражения верхней теменной области являются аутотопагнозия - неспособность узнавать части собственного тела, «дезориентация» в собственном теле, анозогнозия - «неузнавание» собственного дефекта, болезни (например, больной отрицает наличие у него паралича).
В качестве патологических изменений кожной чувствительности рассматривают повышение, понижение или полное исчезновение ощущения. Понижение чувствительности называют Гипестезией. Высшей степенью расстройства является Анестезия - полная потеря того или другого вида чувствительности. Повышение чувствительности называется Гиперестезией.
В зависимости от того, какой вид, какая форма чувствительности в состоянии расстройства, различают: гипалгезию- понижение болевой чувствительности, аналгезию-полную её потерю, гипералгезию - резкое повышение болевой чувствительности, тастгипестезию и тастгиперестезию - понижение и повышение тактильной чувствительности. Соответственно этому, кроме того, различают термогипестезию, термоанестезию и, наконец, термогиперестезию.
Помимо этих количественных расстройств кожной чувствительности, существуют ещё качественные расстройства, которым дают название Тцщестезии. Парестезии возникают в тех случаях, когда по ходу нервной системы существуют сильные раздражения, которые без действия всякого внешнего раздражителя создают те или иные ощущения. По своему характеру они чрезвычайно разнообразны, проявляясь в виде зуда, чувства жара в каком-нибудь участке тела, холода, пробегания мурашек и т. д. У домашних животных эту форму расстройства чувствительности определяют по движению - по тому особому вниманию, которое они уделяют определённому участку поверхности тела. Собаки, например, беспрерывно обнюхивают место поражения, лижут, трут, расчёсывают, разгрызают иногда всю кожу до мышц, обнажают мышцы до костей.
Ослабление кожной чувствительности распознаётся по тому, что на слабые болевые раздражения животные совершенно не дают реакции, отвечая лишь на более сильные. Местом локализации болезненного процесса при этом может быть любой участок пути по всему ходу проводника. Таким образом, снижение чувствительности может явиться следствием поражения любого отдела проводника.
Болевые ощущения (гиперестезии), наоборот, наблюдаются только при поражении определённых участков нервной системы. Ощущение, боли есть результат раздражения в системе проводников. В этом отношении мы различаем: а) периферические боли - при поражении периферических отрезков нервов от их кожных окончаний до нервной клетки и дорзальных корешков спинного мозга и б) центральные боли. Из заболеваний спинного мозга с резкими болезненными ощущениями связаны лишь спинальные менингиты и поражения задних корешков; поражения вещества спинного мозга совершенно не вызывают болевых ощущений. Такими же безболезненными остаются процессы, которые происходят на стволе мозга (продолговатый мозг, варолиев мост и ножки мозга). Сосредоточивающим центром проводников всех видов чувствительности -ощущений, сбегающихся со всей поверхности тела, является thalamus opticus; его поражения вызывают сильнейшие боли, которые не поддаются действию лучших болеутоляющих средств. Это самое чувствительное место всего животного организма.
Таким образом, весь путь от задних корешков до thalamus opticus оказывается нечувствительным. Поражение чувствительного проводника на всём протяжении спинного мозга не даёт ощущения боли. Раздражение же чувствительных корешков или оболочек спинного мозга, наоборот, создаёт резкое болевое ощущение.
Даже заболевания плащевого отдела головного мозга не создают болезненных ощущений. Так, поражения чувствительной зоны коры большого мозга (задняя извилина) дают лишь так называемую чувствительную ауру - неясные периодические ощущения и припадки джексоновских судорог. Кора большого мозга является в этом отношении немой областью и при поражении совершенно не даёт болезненных ощущений.
Таким образом, в то время как ослабление чувствительности может явиться следствием поражения любого участка проводящего пути, повышение чувствительности (гиперестезия) возникает лишь при поражении определённых отрезков нервной системы.
По характеру раздражения мы различаем боли непроизвольные и произвольные, или реактивные. Непроизвольные боли возникают в том или другом органе, независимо от какого-либо раздражения. Примером непроизвольных болей являются те болевые ощущения, которые наблюдаются при абсцессе. Приложение какого-нибудь раздражителя здесь только видоизменяет и усиливает боль.
Реактивные боли возникают в ответ на то или иное раздражение. Хорошим средством для определения реактивных болей считается так называемое вытяжение нервов, на котором основаны чрезвычайно важные в диагностике менингита симптомы Лясега и Кернига.
Симптом Кернига заключается в том, что у больного сгибают ногу в коленном и в тазо-бедренном суставах и затем резким движением разгибают ногу в колене. Больные при разгибании в области колена ощущают сильные боли.
Симптом Лясега проявляется ощущениями резких болей вдоль п. ischiadi-cus при сгибании в тазо-бедренном суставе вытянутой задней ноги.
Затем боли можно диференцироеать и по отношению между локализацией Раздражения и областью реакции, Наступающей в ответ на раздражение. По этому признаку все боли разделяются на местные, проекционные, иррадирующие и отражённые.
Местными болями называют такие, которые строго соответствуют локализации раздражения. Боли при абсцессе, например, наблюдаются в области, которая находится лишь под раздражением. Проекционные боли ощущаются не на месте раздражения, а в области чувствительной иннервации проводника. Они наблюдаются чрезвычайно часто. При поражении, например, п. medianus раздражение ствола нерва создаёт боль не в точке раздражения, а на большом от неё расстоянии,-именно на тыльной поверхности конечности. Боль проецируется в данном случае со ствола на периферию. Сюда же относится боль в области совершенно нечувствительной, даже в отсутствующем органе, например, в ампутированной конечности (anaesthesia dolo-rosa) у человека. В этом случае раздражение с культи передаётся к головному мозгу и проецируется на отсутствующую конечность. В результате ощущаются боли в органе, которого в действительности не существует.
Проекционные боли являются важным показателем того, что свою проводимость отделы нервной системы полностью сохраняют. Эти боли смешивают иногда с другими болезненными процессами, возникающими непосредственно в месте боли, с ревматизмом, с заболеванием костей.
Примером иррадирующих болей являются те боли, которые ощущаются в ухе при некоторых заболеваниях гортани. Здесь раздражение передаётся с п. laryngealis superior (веточка п. vagus) на п. auricularis (веточка п. vagus). Иррадиация происходит в ганглиях, где веточки обоих нервов находятся в контакте.
Примером отражённых болей может служить боль в левой руке при angina pectoris у человека (грудная жаба). Раздражение в этом случае с симпатического чувствительного нерва при тяжёлом поражении сердца может легко передаваться на чувствительный же соматический нерв того же сегмента спинного мозга и таким образом отдаваться в другую область, на ту часть поверхности тела, которая этим нервом иннервируется. Процесс передачи раздражения с симпатического нерва на соматический соответствующего сегмента спинного мозга носит название Висцеро-сенсорного рефлекса.
Таким же точно образом у домашних животных при поражении почек боли часто отражаются в testes. При остром расширении желудка у лошади точкой максимальной чувствительности оказывается задняя поверхность холки, её задний гребень. Являясь крайне типичным симптомом определённого круга заболеваний, отражённые боли имеют большое диагностическое значение. Однако не следует забывать, что в иных случаях они могут служить вместе с тем и источником досадных ошибок, так как вызывающие их страдания можно смешать с заболеваниями органов, испытывающих эти болезненные ощущения. Чтобы избежать подобного рода ошибок, необходимо знакомство с хэдовскими зонами, т. е., областью отражения болей при заболеваниях внутренних органов. Это даёт возможность получать иногда признаки, облегчающие анализ всей клинической картины.
Ослабление кожной чувствительности по всей поверхности тела является следствием ослабления сознания. Полная потеря чувствительности сопутствует болезненной потере сознания, например, при инфекционном энцефаломиэлите, различного происхождения комах. Общее ослабление чувствительности на всей поверхности кожи обнаруживают при заболеваниях, характеризую щихся лишь ослаблением, неполным исчезновением сознания; ограниченные потери чувствительности в виде Гемиапестезии
(исчезновение чувствительности в одной какой-нибудь половине тела) можно было бы ожидать при поражении
проводников головного мозга между продолговатым мозгом и корой, но распознать этого рода поражения чувствительности трудно ввиду того, что самозаболевание связано с общей потерей сознания.
Двусторонняя потеря чувствительности, получившая название Паранесте- Зии, Характеризует собой поперечные поражения спинного мозга-контузии, прижатия, воспаления, когда проводник совершенно разобщается от головного озга. Затем рассеянные пятнами Гипанестезии, Ослабление чувствительности на различных участках тела, наблюдаются при поражении периферийных нервов между дорзальными рогами и окончаниями в коже в результате сдавливания, травм и воспаления нервов. Множественные потери чувствительности на многих участках тела обнаруживают при полиневритах (случная болезнь) и при некоторых других инфекционных заболеваниях, например, при мыте.
Рис. 105. Расчёсы при болезни Ауески (бульбарный паралич).
Местное ослабление - потеря чувствительности в области заднего прохода и промежности- характеризует собой комбинированный паралич хвоста и сфинктеров. При параличе хвоста эта зона полной потери чувствительности оказывается отделённой от области с нормальной чувствительностью узкой полоской гипергстезии. Такого же рода явления гиперестезии, окружающие область, потерявшую чувствительность, наблюдаются и при других за болеваниях.
Парестезии Также имеют большое значение в ветеринарии. Наиболее резко они выражены при бульбарном параличе. Как показывают многочисленные наблюдения, не только естественная инфекция, но и опытные заражения лабораторных животных вирусом Ауески создают стойкие,
Парестезии на месте проникновения вируса, что приводит к расчёсам, глубоким нарушениям целости кожи, а иногда и аутомутиляции.
В ряду клинических явлений ульбарного паралича зуд представляет собой наиболее важный признак, позволяющий ещё в ранних стадиях, развития заболевания надёжно его диференцировать.
При бешенстве парестезии, особенно часто наблюдаются у крупного рогатого скота. Тихая форма бешенства собак также характеризуется сильным зудом на месте укуса. При буйной форме парестезии наблюдаются значительно реже, чаще в начальной стадии заболеваний. Кроме того, явления зуда обнаруживают при спинальном менингите, полиневритах, кобминированном параличе хвоста и сфинктеров, а также сухотке овец.
Кроме ряда отмеченных внутренних заболеваний, когда парестезии являются следствием патологического раздражения нервных стволов, кожный зуд, вследствие раздражения окончаний чувствительных нервов в коже, наблюдают при многочисленных заболеваниях самой кожи.
Особенно сильны явления зуда при зудневой чесотке животных и при мокнущей экземе. Значительно слабее они при демодикозе собак, крапивнице, при оспе, pruritus cutaneus.
Зуд в окружности заднепроходного отверстия возникает при скоплении в прямой кишке личинок овода, члеников ленточных глист, оксиурозе. Зуд в окружности ноздрей наблюдают при катарах носа (собаки, овцы, кролики), а также оводовой болезни овец и пентастоматозе собак.
