Хирургическое лечение рака легкого презентация. Презентация на тему "рак желудка"

это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из слизистой оболочки бронхов, бронхиол, слизистых бронхиальных желез (бронхогенный рак) или из альвеолярного эпителия (собственно легочный рак).

За последние годы заболеваемость раком легкого выросла во многих странах. Это связано с экологической обстановкой (нарастающее загрязнение вдыхаемого воздуха, особенно в больших городах), профессиональными вредностями, курением. Известно, что заболеваемость раком легкого более чем в 20 раз выше у длительно и часто курящих (по две и более пачек сигарет в день), чем у некурящих совсем. В настоящее время так же установлено, что если человек

Этиология и патогенез

Этиология рака легких, как и рака вообще, окончательно не ясна. Способствуют его развитию хронические воспалительные заболевания легких, загрязнение атмосферы канцерогенами, курение; а особенно сочетанное действие этих трех факторов. Имеется много данных о значении отягощенной наследственности, в том числе и иммунодефицитные состояния.

Патогенез определяется, с одной стороны, особенностями возникновения, роста и метастазирования самой опухоли, а с другой - изменениями в бронхо-легочной системе, возникающими как следствие появления опухоли и

ее метастазов. Возникновение и рост опухоли во многом определяется характером метаплазированных клеток. По этому принципу выделяют недифференцированный рак, плоскоклеточный и железистый раки. Наибольшая злокачественность характерна для недифференцированного рака. Патогенное влияние развившейся опухоли на организм зависит прежде всего от изменений функций бронхо-легочного аппарата.

Первостепенное значение принадлежит изменениям бронхиальной проводимости. Они появляются раньше всего при эндобронхиальном росте опухоли, постепенное увеличение размеров которой уменьшает просвет бронха. Такое же явление может произойти и при перибронхиальном росте с образованием крупных узлов. Нарушения бронхиальной проводимости на первых этапах ведут к умеренно выраженной гиповентиляции участка легкого, затем он увеличивается в объеме за счет возникающих затруднений выхода и лишь при значительном и полном закрытии бронхов образуется полный ателектаз. Вышеописанные нарушения бронхиальной проводимости нередко ведут к инфицированию участка легкого, которое может завершиться гнойным процессом в этой зоне с образованием вторичного абсцесса.

Развивающаяся опухоль может подвергаться поверхностному некрозу, что сопровождается более или менее значительными кровотечениями.Менее выраженные нарушения функции бронха происходят при перибронхиальном росте опухоли вдоль бронха по его стенкам и при образовании отдельных периферически расположенных очагов. Их появление долгое время не ведет к интоксикации, а нарушения функции бронхо-легочной системы возникают лишь при метастазировании в медиастинальные лимфоузлы. Исход опухолевого процесса определяется состоянием противоопухолевой защиты организма, специфическими саногенными механизмами. К их числу относится и появление противоопухолевых антител, с чем связывается возможность лизиса опухоли. Определенное значение принадлежит и степени активности фагоцитоза. На сегодня еще неизвестны все саногенные механизмы, но их существование не подлежит сомнению. В ряде случаев их высокая активность приводит к полной ликвидации опухоли.

Паталогоанатомическая картина

Чаще всего рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез, иногда на фоне рубцовой ткани легочной паренхимы и в очагах пневмосклероза. Из трех гистологических типов рака легкого чаще всего встречается плоскоклеточный рак - 60 %, недифференцированный рак наблюдается в 30 %, железистый - в 10 % случаев.

Независимо от гистологического строения рак несколько чаще развивается в правом легком (52 %), реже - в левом. Чаще поражаются верхние доли (60 %) и реже - нижние. Различают центральный и периферический рак легкого. Первый развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном); периферический - в субсегментарных бронхах и бронхиолах. По данным онкологического научного центра, 40 % опухолей легкого имеют периферическое и 60 - центральное происхождение.

легкого

Стадия 1. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.

Стадия 2. Такая же опухоль, как в 1-й стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листов при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.

Стадия 3. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия 4. Опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными или отдаленными метастазами.

Т - первичная опухоль.

ТО - нет признаков первичной опухоли.

TIS - неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.

T1 - опухоль размером 3 см или меньше по наибольшему диаметру, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

Т2 - опухоль, размер которой по наибольшему диаметру превышает 3 см, или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз, обтурационый пневмонит или распространяющаяся на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть.

Т3 - опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение). При бронхоскопии граница опухоли определяется на расстоянии менее 2 см дистальнее корня, или опухоль вызывает ателектаз или обтурационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот.

ТХ - диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически либо недоступна выявлению (методы обследования не могут быть применены).

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лимфатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли.

N2 - признаки поражения лимфатических узлов средостения.

NX - минимальный комплекс методов обследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - признаки отдаленных метастазов.

Клиническая картина

Клиническая картина рака легких весьма разнообразна. Она зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку заболеваний легкого. Различают местные симптомы, обусловленные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом.

При центральном раке легкого - самым первым, наиболее ранним симптомом является кашель. Постоянное покашливание может приступообразно усиливаться вплоть до тяжелого, не приносящего облегчения надсадного кашля с цианозом, одышкой. Кашель более выражен при эндобронхиальном росте опухоли, когда, выступая в просвет бронха, она раздражает слизистую оболочку как инородное тело, вызывая спазм бронхов и желание откашляться. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее. Слизисто-гнойной мокроты обычно бывает немного.

Кровохарканье, появляющееся при распаде опухоли, - второй важный симптом центрального рака легкого. Он проявляется примерно у 40 % больных.

Третьим симптомом рака легкого, встречающимся у 70 % больных, являются боли в грудной клетке. Они часто обусловлены поражением плевры (прорастание ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом). Боли не всегда бывают на стороне поражения.

Четвертый симптом центрального рака легкого - повышение температуры тела. Он обычно связан с закупоркой опухолью бронха и появлением воспаления в невентилируемой части легкого. Развивается так называемый обтурационный пневмонит. От острой пневмонии он отличается относительной быстротечностью и упорными рецидивами. При периферическом раке легкого симптоматика скудная, пока опухоль не достигает больших размеров.

Когда опухоль прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого.

Атипические формы рака легкого возникают в тех случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. В зависимости от метастазов атипические формы бывают следующими: медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно- кишечная, печеночная.

Общие симптомы - слабость, потливость, утомляемость, похудание - встречаются при далеко зашедшем процессе. Внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация на ранних стадиях заболевания не выявляют никаких патологий. При осмотре в более поздних стадиях рака в случае ателектаза можно отметить западение грудной стенки и надключичной области.

При аускультации можно выслушать самые разнообразные звуковые феномены, начиная от амфорического дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствием дыхательных звуков в зоне ателектаза. В зоне массивной периферической опухоли или ателектаза определяется притупление перкуторного звука; но иногда при обтурационной эмфиземе, когда воздух входит в пораженный сегмент или долю легкого, а при выходе пораженный бронх блокируется густой мокротой, можно определить характерный коробочный звук. На стороне ателектаза обычно уменьшаются дыхательные экскурсии диафрагмы.

Изменения гемограммы в виде лейкоцитоза, анемии и увеличенной СОЭ чаще всего появляются при развитии перифокальной пневмонии и раковой интоксикации. Рентгенологическая картина рака легкого весьма вариабельна, поэтому установление диагноза возможно лишь при комплексном рентгенологическом исследовании в сопоставлении с клиническими данными, результатами эндоскопического и цитологического обследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика рака легкого часто затруднительна ввиду сопутствующих раку неспецифических и специфических воспалительных заболеваний легкого. Основываясь на комплексе диагностических данных, ставят правильный диагноз. Чаще всего приходится дифференцировать рак легкого с хронической пневмонией, абсцессом легкого, туберкулезом, эхинококкозом и кистой легкого.

Немелкоклеточный рак

легкого: комбинированное

Адъювантная лучевая терапия (по радикальному варианту) обязательна при стадии IIIA (N2). Во многих лечебных учреждениях ее применяют также в случае IIIA (N1). Однако, как показали исследования, адъювантная лучевая терапия лишь снижает частоту рецидивов, но не увеличивает продолжительность жизни.

Неоадъювантную лучевую терапию применяют при раке верхней доли легкого . Это особая разновидность

периферического рака легкого . Уже на ранней стадии опухоль прорастает в плечевое сплетение, что клинически проявляется синдромом Панкоста . Больным обязательно проводят КТ , медиастиноскопию и неврологическое обследование (иногда с исследованием скорости распространения возбуждения по нервам). В гистологическом исследовании обычно нет необходимости, так как характерная локализация опухоли и иррадиация боли позволяют поставить диагноз в 90% случаев. Радикальное лечение возможно только в отсутствие метастазов в лимфоузлы средостения. Применяют два метода. Первый включает облучение опухоли в суммарной очаговой дозе 30 Гр , разделенной на 10 фракций, и через 3-6 нед - удаление единым блоком пораженной доли с регионарными лимфоузлами и частью грудной стенки. Второй метод - радикальная лучевая терапия в режиме классического фракционирования. Трехлетняя выживаемость в обоих случаях приблизительно одинакова и составляет 42% при плоскоклеточном раке легкого и 21% - при аденокарциноме легкого и крупноклеточном раке легкого .

Химиотерапия не относится к основным методам лечения немелкоклеточного рака легкого. В ряде случаев она дает очень хорошие результаты, но в целом выживаемость увеличивается незначительно. Немелкоклеточный рак легкого часто оказывается нечувствительным к противоопухолевым средствам. Чтобы избежать неоправданного применения столь токсичного, дорогостоящего и неудобного метода, как химиотерапия, необходимо точно знать, когда целесообразно ее использование. Это можно установить только на основании большого числа клинических наблюдений.

С этой целью были проанализированы результаты 52 контролируемых клинических испытаний (как опубликованные, так и неопубликованные). Всего в них участвовало 9387 больных. При I и II стадиях рака легкого сравнивали пятилетнюю выживаемость после комбинированного (операция плюс химиотерапия) и хирургического лечения, а при III стадии - двухлетнюю выживаемость после комбинированного лечения (лучевая терапия плюс химиотерапия) и радикальной лучевой терапии (см. "

Рак легкого: стадии заболевания "). В обоих случаях применение цисплатина увеличивало выживаемость на 13%, однако у больных с I и со II стадиями рака легкого это увеличение оказалось статистически незначимым, и поэтому данным категориям больных этот метод пока не рекомендуется. Напротив, при III стадии увеличение выживаемости на фоне применения цисплатина было статистически значимым; продолжительность жизни также увеличивалась (хотя и незначительно - всего на несколько месяцев) при IV стадии. Таким образом, этим категориям больных можно рекомендовать химиотерапевтические схемы, включающие цисплатин, предварительно разъяснив достоинства и недостатки метода.

Химиотерапевтические схемы, включающие алкилирующие средства , оказались неэффективными: в группах, где они применялись, смертность была выше, чем в сравниваемых. В настоящее время эти препараты в лечении немелкоклеточного рака легкого не используют.

Новые противоопухолевые средства, активные в отношении немелкоклеточного рака, - паклитаксел , доцетаксел , винорельбин ,

гемцитабин , топотекан и иринотекан - пока еще в стадии контролируемых

Мелкоклеточный рак

легкого: комбинированное

Комбинированное лечение - полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией - считается методом выбора при ранней стадии мелкоклеточного рака легкого. Оно значительно улучшает результаты лечения и увеличивает продолжительность жизни, хотя и дает побочные эффекты, в том числе отдаленные. Такое лечение показано больным с ранней стадией мелкоклеточного рака легкого, имеющим показатель общего состояния 0-1 балл, нормальную функцию легких и не более одного отдаленного метастаза (см. " Рак легкого: стадии заболевания ").

Облучение проводят в режиме гиперфракционирования через мантиевидное поле, как при лимфогранулематозе. По мере уменьшения массы опухоли поля облучения сужают.

Из противоопухолевых средств обычно используют этопозид и цисплатин. В нескольких крупных клиниках, где этопозид, цисплатин и облучение в режиме гиперфракционирования назначали одновременно, были продемонстрированы высокая частота ремиссий и приемлемый риск осложнений.

На поздней стадии мелкоклеточного рака легкого облучение грудной клетки нецелесообразно.

В тех случаях, когда химиотерапия оказалась неэффективной, независимо от стадии заболевания можно назначить курс лучевой терапии. По данным различных лечебных учреждений, после комбинированного лечения примерно у 15-25% больных с ранней стадией мелкоклеточного рака легкого и у 1-5% больных с поздней стадией - безрецидивный период длится более 3 лет. Полной ремиссии при ранней стадии удается достичь в 50% случаев, при поздней - в 30%. Всего полной или частичной ремиссии достигают 90-95% больных. В отсутствие лечения половина больных умирают через 2-4 мес.

После комбинированного лечения у половины больных с поздней стадией заболевания продолжительность жизни увеличивается до 10-12 мес, а у половины больных с ранней стадией - до 14-18 мес. Кроме того, в большинстве случаев улучшается общее состояние, исчезает симптоматика, обусловленная ростом опухоли.

Многое зависит от квалификации онколога, проводящего химиотерапию. Он должен приложить все усилия, чтобы избежать тяжелых осложнений и не ухудшить общего состояния больного.

В последнее время возможности врачей значительно расширились: появились новые химиотерапевтические схемы, высокодозная полихимиотерапия в сочетании с аутотрансплантацией костного мозга и другие комбинированные методы лечения.

Хирургическое лечение при мелкоклеточном раке легкого применяют редко. Показания к операции такие же, как и при раке легкого других гистологических типов (I или II стадия заболевания без метастазов в лимфоузлы средостения).

Нередко случается и так, что мелкоклеточный рак легкого впервые диагностируют при гистологическом исследовании удаленной опухоли; в таких случаях адъювантная полихимиотерапия позволяет добиться излечения около 25% больных.

Cлайд 1

Cлайд 2

Cлайд 3

Cлайд 4

Cлайд 5

Cлайд 6

Cлайд 7

Cлайд 8

Cлайд 9

Cлайд 10

Cлайд 11

Cлайд 12

Cлайд 13

Cлайд 14

Cлайд 15

Cлайд 16

Cлайд 17

Cлайд 18

Cлайд 19

Cлайд 20

Cлайд 21

Cлайд 22

Cлайд 23

Cлайд 24

Cлайд 25

Cлайд 26

Cлайд 27

Cлайд 28

Cлайд 29

Cлайд 30

Cлайд 31

Cлайд 32

Cлайд 33

Cлайд 34

Cлайд 35

Cлайд 36

Cлайд 37

Cлайд 38

Cлайд 39

С 1985 года рак легкого – главный онкологический киллер! По данным МАИР в 2002 году в мире зарегистрировано 1 350 000 новых случаев рака легкого, т. е. 12, 4% от всех форм рака. Показатели мировой заболеваемости РЛ с 1985 года увеличился для мужчин на 51% и для женщин – на 75% В 2002 году в мире умерло 1 180 000 больных раком легкого или 17, 6% от всех онкологических смертей у обоих полов. Соотношение умерших от рака легкого ко вновь зарегистрированным заболевшим составляет 0. 87 Эпидемиология

Эпидемиология Рак легкого занимает первое место в структуре злокачественных опухолей Заболеваемость раком легкого возросла за последние 20 лет в 2 раза (в России составляет 34. 1 на 100000 населения) Мужчины болеют раком легкого в 6 раз чаще женщин В начале XXIXXI века рак легкого остается одной из основных причин смерти онкологических больных в мире.

Эпидемиология В США в 2005 году было зарегистрировано 172 570 больных РЛ, что составляет 12, 6% от всех онкологических заболеваний умрет 163510 больных, т. е. 29, 1% от всех ЗНОЗНО 5 -летняя выживаемость в течение 25 лет остается на уровне 15% Только 16% больных регистрируется в ранней стадии Заболеваемость РЛ наивысшая у мужчин в Восточных странах – 65, 7 на 100000, в Южной Европе – 56, 9, в Западной – 50, 9, в Северной Европе – 44, 3 на 100000 В 2000 году заболеваемость РЛ в Европе варьирует у мужчин от 95, 4 в Венгрии до 21, 4 в Швеции, у женщин от 27, 7 в Дании до 4, 0 на 100000 в Испании В странах Северной и Западной Европы заболеваемость РЛ у мужчин снизилась в связи с массовым отказом их от курения. Особенно это заметно в Великобритании, Финляндии, Норвегии. Швеции. У женщин по РЛ на первом месте Дания

Эпидемиология По смертности от РЛ мужчин список возглавляют Венгрия и Польша, у женщин – Дания. По данным 20 Европейских регистров в 1990 -1994 гг. в первый год после установления диагноза РЛ в живых оставались 31, 4%, через 5 лет – 9, 7% (мужчины). В России РЛ стоит на 1 месте среди всех опухолей у лиц обоего пола. В 2003 году зарегистрировано 58812 больных. У мужчин РЛ составляет 22, 8% от всех вновь выявленных ЗНО, у женщин – 4%. По показателям заболеваемости РЛ в 2002 г. среди европейских стран Россия занимала 3 -е место среди мужчин, и 17 среди женщин

Этиология I. I. Генетические фактоpы pиска: 1. Пеpвичная множественность опухолей (лечение pанее по поводу злокачественной опухоли). 2. Тpи и более наблюдений pака легкого в семье (ближайших pодственников). II. Модифициpующие фактоpы pиска А. Экзогенные: 1. Куpение. 2. Загpязнение окpужающей сpеды канцеpогенами. 3. Пpофессиональные вpедности. 4. Ионизиpующее излучение. Б. Эндогенные: 1. Возpаст стаpше 45 лет. 2. Хpонические легочные заболевания (пневмония, тубеpкулез, бpонхит, локализованный пневмофибpоз и дp.).

Этиология. Курение Только 15 % РЛ не имеют отношения к экспозиции табака на слизистую бронхов У некурильщиков практически не возникает плоскоклеточный и мелкоклеточный рак Риск РЛ зависит от числа ежедневно выкуриваемых сигарет, продолжительности курения, от стажа, от типа сигарет. Кумулятивный риск смерти от РЛ у курящих мужчин в 22 раза выше, у женщин – в 12 раз выше, чем у некурящих Риск смерти от РЛ на 30% выше у женщин, живущих с курящими мужчинами Если после 10 лет курения человек бросает курить, риск РЛ у него уменьшается на 50% Курение сигар или трубки – в 2 раза повышает риск развития РЛ 85% РЛ у мужчин и 47% РЛ у женщин – последствия курения

Этиология. Прочие факторы Экспозиция асбеста от 1 до 5% РЛ, у некурящих рабочих риск РЛ в 3 раза выше чем у неработающих курящих, а у курящих, связанных с асбестом риск возрастает в 90 раз МАИР среди химических веществ, имеющих связь с РЛ называют радон, мышьяк, хром, никель, бериллий Хронические обструктивные болезни легких на 13% повышают риск РЛ у некурящих и на 16% у курящих

Патогенез Воздействие факторов риска на эпителий бронхов нарушение мукоцилиарного клиренса воздействие канцерогенов на ткань респираторного тракта десквамация эпителия патологическая регенерация метаплазия дисплазия плоскоклеточный рак аденокарцинома

Клинико-анатомическая классификация Центpальный pак легкого (возникает в кpупных бpонхах — главный, долевой, пpомежуточный, сегментаpный) Пеpифеpический рак легкого (возникает в субсегментаpных бpонхах и их ветвях или локализующийся в паpенхиме легкого)

Классификация рака легкого по Савицкому А. И. (1957 г.) 1. Центpальный pак: а) эндобpонхиальный (эндофитный и экзофитный) б) пеpибpонхиальный узловой; в) перибронхиальный pазветвленный. 2. Пеpифеpический pак: а) кpуглая опухоль; б) пневмониеподобный; в) веpхушки легкого (Пенкоста); 3. Атипичные фоpмы, связанные с особенностями метастазиpования: а) медиастинальная; б) милиаpный каpциноматоз; ; в) мозговая; ; г) костная; ; д) печеночная.

Патогистологическая классификация РЛ возникает из мультипотентных стволовых клеток бронхиального эпителия I. Плоскоклеточный pак (вознкает в проксимальных сегментарных бронхах): а) высокодиффеpенциpованный pак; б) умеpенно диффеpенциpованный pак (без оpоговения); в) малодиффеpенциpованный pак. II. Мелкоклеточный pак (возникает в центральных крупных воздухопроводящих бронхах): а) овсяноклеточный pак; б) пpомежуточно-клеточный pак. III. Аденокаpцинома (возникает в периферических бронхах): а) высокодиффеpенциpованная аденокаpцинома (ацинаpная, папилляpная); б) умеpенно-диффеpенциpованная аденокаpцинома (железисто-солидная); в) малодиффеpенциpованная аденокаpцинома (солидный слизеобразующий рак); г) бpонхиолоальвеоляpная аденокаpцинома («аденоматоз»). IV. Кpупноклеточный pак: а) гигантоклеточный pак; б) светлоклеточный pак. V. Смешанный pак

РЛ РЛ (из-за различных и общих подходов к лечению) Мелкоклеточный Немелкоклеточный — Овсяноклеточный — Аденокарцинома — Веретеноклеточный — Плоскоклеточный — — Полигонально-клеточный — Крупноклеточный

НМРЛ На долю аденокарциномы приходится 40% РЛ. Встречается у некурящих женщин. Особый вид – бронхиолоальвеолярный рак, больные им эффективнее других отвечают на терапию таргетными препаратами – гефитиниб, эрлотиниб Плоскоклеточный рак встречается у 30% больных. Локализация – центральная зона легких

МРЛМРЛ Встречается у 15% больных РЛ, опухоль имеет центральное или хилюсное происхождение в 95%, 5% — периферическое. 98% больных МРЛ — курильщики

Анатомические области: 1. главный бронх (С 34. 0) 2. верхняя доля (С 34. 1) 3. средняя доля (С 34. 2) 4. нижняя доля (С 34. 3)

Клиника рака легкого Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли Симптомы, вызванные внеторакальным распространением опухоли Паранеопластические синдромы (Для раннего РЛ нет специфических симптомов, 15% РЛ вообще бессимптомно)

Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли Центральный рак легкого: Кашель (80 -90%) Кровохарканье (50%) Повышение температуры тела и одышка (ателектаз и гиповентиляция) Лихорадка и продуктивный кашель (параканкрозный пневмонит) Периферический рак легкого: Боль в груди (60 -65%) Кашель Одышка (30 -40%) Клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли)

Симптомы, вызванные внеторакальным распространением опухоли Поражение печени Поражение надпочечников Поражение костей Поражение внеторакальных лимфоузлов (парааортальные, надключичные, передние шейные) Внутричерепные метастазы

Принципы диагностики рака легкого Методы первичной диагностики (рекомендованные для всех пациентов): Полное клиническое обследование Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Бронхологическое исследование (в случае центрального рака) Трансторакальная пункция опухоли (в случае периферического рака) Патоморфологическое подтверждение злокачественности

Принципы диагностики рака легкого Уточняющие методы диагностики (рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое или лучевое лечение): Компьютерная томография органов грудной клетки (точность метода 70% и более) и надпочечников Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки Сканирование костей скелета Рентгенография костей скелета Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга Функциональное исследование легких и сердца Медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопия, торакотомия

Алгоритм обследования больного раком легкого Рак легкого Стандартная рентгенограмма грудной клетки Подозрение Т 4 (прорастание органов средостения) Все прочие Определенно T 4, N 3, M 1 Биопсия для подтверждения стадии (N 3, M 1) Стандартная КТ Подозрение на метастазы в надпочечники. N 2 или N 3 N 0 или N 1 Биопсия. Медиастиноскопия, трансбронхиальная пункционная биопсия Хирургия. Контрастная КТ Определено Т 4 Не определено Т 4 Трансбронхиальная пункционная биопсия, медиастиноскопия, хирургия

Лечение рака легкого Мелкоклеточный рак легкого Химиотерапия Немелкоклеточный рак легкого Хирургическое лечение Лучевое лечение Химиотерапия Комбинированное лечение

Объем оперативного вмешательства: сегментэктомия лобэктомия верхняя с циркулярной резекцией бронхов билобэктомия верхняя, нижняя (правое легкое) пневмонэктомия

Варианты оперативного вмешательства: типичная (стандартная) операция расширенная операция: — расширенная по принципиальным соображениям — вынужденно расширенная операция комбинированные операции расширенно-комбинированные операции

Лучевая терапия по радикальной программе (суммарная очаговая доза 60 -79 Гр.) показана больных НМРЛ II — IIIIII А стадии, которые отказались от операции или которым хирургическое лечение противопоказано (возраст, общее состояние, сопутствующая патология)

Лучевая терапия по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не более 40 Гр.) проводится при местно нерезектабельном НМРЛ с целью облегчения тягостных клинических проявлений опухоли При выраженной регрессии опухоли в процессе лучевой терапии и удовлетворительном общем состоянии больного план лечения может быть изменен и лучевая терапия может быть проведена по радикальной программе.

Противопоказанием к лучевой терапии являются: деструкция в первичной опухоли или ателектаз с образованием полостей распада обильное кровотечение злокачественный выпот в плевральной полости недавно (до 6 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда активный туберкулез легких тяжелое общее состояние пациента

Режимы облучения при ЭБЛТ По 5 Гр через день, 3 раза в неделю СОД 25 -30 Гр; По 7 -10 Гр 1 раз в неделю СОД 28 -40 Гр. Гр Дистанционное облучение проводят в различных режимах до СОД 40 -60 Гр. Интервал между компонентами сочетанного лучевого лечения в среднем составляет 10 -20 дней.

Лучевая терапия по радикальной программе: классическое фракционирование СОД — 70 Гр х 35 дн. динамическое фракционирование СОД — 70 Гр х 30 дн. суперфракционирование СОД — 46, 8 Гр х 13 дн. сочетанная лучевая терапия СОД — 60 -80 Гр х 34 дн Лучевая терапия по паллиативной программе: классическое фракционирование — 40 Гр х 20 дн динамическое фракционирование — 40 Гр х 17 дн укрупненное фракционирование — 40 Гр х 10 дн

Предоперационная лучевая терапия: классическое фракционирование — 30 Гр х 15 дн динамическое фракционирование — 30 Гр х 12 дн укрупненное фракционирование — 20 Гр х 5 дн сочетанная лучевая терапия — 30 -40 Гр х 17 дн Послеоперационная лучевая терапия (после радикальной операции): классическое фракционирование — 46 Гр х 23 дндн динамическое фракционирование — 30 Гр х 12 дн суперфракционирование — 46, 8 Гр х13 дн

Химиотерапия рака легкого Препараты: Винорельбин Гемцитабин Цисплатин Карбоплатин Паклитаксел Этопозид Циклофосфамид Доксорубицин Митомицин Ифосфамид винбластин

В настоящее время стандартной химиотерапией II линии при НМРЛ IIIIII — IVIV стадии являются комбинации: таксол + карбоплатин таксол + цисплатин таксотер + цисплатин навельбин + цисплатин гемзар + цисплатин Применение этих режимов позволяет получить общий эффект у 40 -60% больных, при однолетней выживаемости 31 -50% больных.

Цели неоадьювантной химиотерапии уменьшение размеров первичной опухоли воздействие на микрометастазы повышение абластичности операции и резектабельности опухоли

Особенности неоадьювантной химиотерапии 1. 1. Курсы лечения должны быть короткими, с небольшими интервалами. Оптимально проведение 2 курсов, но не более 3 -4 2. 2. Режимы лечения не должны обладать выраженной токсичностью, чтобы не препятствовать выполнению хирургической операции 3. 3. Соотношение эффективность/ токсичность, используемых режимов лечения должно быть оптимальным.

Таргетная терапия НМРЛ Таргетные препараты действуют на: — Угнетение ферментов, участвующих в синтезе ДНК, РНК — Пути передачи и механизмы трансдукции сигналов — Ангиогенез — Экспрессия генов — Апоптоз

Таргетная терапия НМРЛ Мишенью препаратов является рецептор эпидермального фактора роста. Он экспрессируется при НМРЛ (плоскоклеточный в 84%, железистый – 68%) и вовлечен в сигнальный каскад, ведущий к клеточной пролиферации ангиогенезу, инвазии, метастазированию, остановку апоптоза. Таргетные препараты в комбинации с химиотерапией дают объективный положительный эффект по сравнению с химиотерапией. Препараты: алимта, иресса, эрлотиниб, панитумубаб

при резектабельных опухолях (Т 1 -2 NN 1 1 М 0) возможна операция с последующей послеоперационной комбинированной химиотерапией (4 курса) целесообразность использования индукционной химио- и химиолучевой терапии с последующей операцией продолжает изучаться, однако убедительных доказательств преимуществ такого подхода пока не получено

при нерезектабельных опухолях (локализованная форма) показана комбинированная химиотерапия (4 -6 циклов) в сочетании с облучением области опухоли легкого и средостения. В случае достижения полной клинической ремиссии – профилактическое облучение головного мозга (25 -30 Гр). при наличии отдаленных метастазов (распространенная форма МРЛ) — показана комбинированная химиотерапия, лучевая терапия проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, в кости, в надпочечники)

в настоящее время убедительно доказана возможность излечения около 30% больных МРЛ в ранних стадиях заболевания и 5 -10% больных с нерезектабельными опухолями. то обстоятельство, что в последние годы появилась целая группа новых противоопухолевых препаратов, активных при МРЛ, позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно улучшение результатов лечения

Оккультный рак легкого (Tx. N 0 M 0)) – – динамическое наблюдение Стадия 0 (Tis. N 0 M 0):): резекция (сегментэктомия или клиновидная резекция) с максимальным сохранением легочной ткани эндобронхиальная лучевая терапия (опухоли менее 1 см)

Стадия II В (В (T 1 N 0 M 0 , T 2 N 0 M 0):): Лобэктомия Альтернатива: радикальная лучевая терапия (не менее 60 Гр) эндобронхиальная лучевая терапия

Стадия IIII А, В (T 1 N 1 M 0, T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0):): лобэктомия, пульмонэктомия Альтернатива: радикальная лучевая терапия

Стадия IIIIII А (TT 33 NN 11 MM 00 , T, T 1 -31 -3 NN 22 MM 0): неоадъювантная химиотерапия (с включением препаратов платины) + хирургическое лечение лучевая терапия + хирургическое лечение химиолучевая терапия + хирургическое лечение + лучевая терапия Альтернатива: радикальная лучевая терапия химиолучевая терапия химиотерапия в самостоятельном варианте

Стадия III В (Т-любая N 3 M 0, T 4 N -любая M 0 M 0):): В связи с возможной различной хирургической тактикой выделяют: Т 4 а – прорастание трахеи, карины, верхней полой вены, левого предсердия (потенциально резектабельные поражения) Т 4 б – диффузное поражение средостения, поражение миокарда, прорастание позвонка, пищевода, злокачественный плевральный выпот (хирургия не показана)

Стадия IVIV (Т любая NN любая М 1): химиолучевая терапия паллиативная полихимиотерапия симптоматическое лечение

Прогноз при раке легкого 5 -летняя выживаемость II стадия – 65 % II c тадия – 40% IIIIII А стадия – 19% IIIIII В В cc тадия – 5% IVIV стадия – 2%

Скрининг РЛ РЛ диагностируется у большинства на поздних стадиях, лишь диагностика в II стадии позволяет 50 -80% больных пережить 5 лет Ежегодная или 1 раз в 4 месяца рентгенография легких Спиральная компьютерная томография – выявляется от 0. 44% до 2. 7% РЛ, причем 74 -78% в II стадии Изучается значение ПЭТ и флюоресцентной бронхоскопии

Профилактика рака легкого Пеpвичной, или гигиенической, пpофилактикой является система медицинских и госудаpственных меpопpиятий, напpавленных на пpекpащение или pезкое уменьшение воздействия на оpганизм веществ и фактоpов, пpизнаваемых в настоящее вpемя канцеpогенными (борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха, курением). Втоpичной, или клинической, пpофилактикой называется специально оpганизованная система выявления и лечения пpедопухолевых заболеваний (ежегодная флюорография, наблюдение и лечение у специалистов).

Профилактика рака легкого борьба с курением снижение содержания смол в сигаретах до установленных МАИР пределов борьба за чистоту атмосферного воздуха устранение или максимальное уменьшение влияния на производстве профессиональных вредностей оздоровление лиц с хроническими заболеваниями бронхов и легких рациональное питание с регулярным потреблением продуктов, богатых витамином А и каротиноидами проведение скрининга в группе повышенного риска по раку легкого с помощью крупнокадровой флюорографии

«В начале болезнь трудно распознать, но легко излечить, если же она запущена, то ее легко распознать, но излечить трудно. » Н. Маккиавели, 1513 г.

Резюме теории возникновения рака Ген-супрессор (при мутации – потеря контроля) контроль Протоонкоген (постоянно мутирует, что обеспечивает адаптацию) Размножение опухолевых клеток Неоангиогенез и метастазирование Иммунологический паралич Организм гибнет Организм выживает, при наличии помощи(лечения) Оперативное Лучевое Химиотерапия

Таким образом, рак – это полиэтиологическое заболевание, где многочисленные факторы внешней среды накладываются на генетически детерминированную предрасположенность, в результате чего возникают злокачественные новообразования. Современные эпидемиологи утверждают, что до 90 % опухолей вызывается внешними причинами: 1. 1. На 1 больного раком пищевода в Нигерии приходится 300 больных в Иране 2. 2. На 1 больного раком полового члена в Израиле приходится 300 больных в Уганде 3. 3. На 1 больного раком кожи индуса приходится 200 больных в Австралии

Первичная профилактика рака Рекомендации по питанию: (35 %) Потребление свежих овощей, фруктов и грубоволокнистой клетчатки Ограничение потребления соли и консервантов Ограничение алкоголя Избегать пищевых добавок Рациональный пищевой рацион для сохранения нормальной массы тела Ограничение жиров до 30% от общей энергетической ценности пищи

Вторичная профилактика рака Диагностика и лечение предраковых заболеваний, а также ранняя диагностика рака Действующие в мире программы скрининга: 1. Прямая кишка – гемокультест 2. Желудок (Япония) – флюорография 3. Легкие – флюорография 4. Молочная железа – самообследование (по данным ВОЗ может уменьшить смертность на 20 %), маммография (в 4 раза информативнее, чем пальпация, выявляет опухоли до 3 -4 мм)

Скрининг – выявление опухолей среди практически здорового населения («просеивание»). Перспективное, но дорогое, требующее значительных денежных затрат, именно поэтому зачастую недоступные большинству государств. Общие требования к скринингу опухолей любых локализаций: Недорогой Безопасный Легко проводимый Приемлемый для испытуемых и испытателей Высокочувствительный (мало ложноотрицательных ответов Специфичный (мало ложноположительных ответов)

Скрининг за счет диагностики предрака и последующего лечения его потенциально может уменьшить заболеваемость (и запущенность, конечно). А снижение заболеваемости приводит к уменьшению смертности. Скрининг проводится: У групп повышенного риска У формально здоровых

Таргетная терапия В результате достижения молекулярной онкологии, вошедшей в 21 век с достаточно четкими представлениями о патогенезе опухоли, возникла и активно развивается весьма перспективная, так называемая таргетная терапия опухолей. Ранее существовавший эмпирический подход (чаще случайный подбор лекарств) замещается научно-обоснованным, молекулярно-направленным поиском специфических противораковых средств, направленных на активацию или инактивацию биохимических компонентов опухолевой трансформации. Это таргетные препараты. Их действие направлено на: Угнетение ферментов, участвующих в синтезе РНК и ДНК Пути передачи и механизмы трансдукции сигналов Ангиогенез Экспрессия генов Апоптоз Таргетные препараты в комбинации с химиотерапией дают объективный положительный эффект, а поиск новых средств внушает большой оптимизм. Известно уже множество подобных препаратов, действующих на различные звенья патогенеза. Это уже активно применяемые герцептин, мабтера, гливек, алимта, иресса, моноклональные антитела – авастин, сутент.

Фотодинамическая терапия ФДТ – многообещающая методика лечения злокачественных и других новообразований. Суть ее состоит в том, что в организм вводится фотосенсибилизатор (ФС) с последующим облучением ткани светом в видимом спектральном диапазоне (400 -700 нм). При этом происходит возбуждение молекул ФС и молекулярных энергетических переносов, что приводит к высвобождению синглетного кислорода и других высокореактивных цитотоксических веществ, вызывающих гибель клетки. Обычно ФС захватываются злокачественными или диспластическими клетками. При сочетании этих условий (тропности ФС к злокачественной ткани и селективной доставке света к опухоли) обеспечивается эффективность противоопухолевой терапии с минимальным повреждением здоровых тканей

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Внешнее химическое или физическое воздействие на геном клетки Инфекции, вызванные онкогенными вирусами Инактивация определённых генов Некоторые типы рака возникают из-за активации деления клеток гормонами (так, избыток эстрадиола может вызвать рак молочной железы) Возникшие в организме злокачественные опухоли дают метастазы Злокачественное перерождение клетки называется обозначается термином «малигнизация»

КАНЦЕРОГЕНЫ Ионизирующее излучение Онкогенные вирусы Вещества, способные к химическому взаимодействию с ДНК: 1. Полициклические ароматические углеводороды 2. Афлатоксины 3. Органические пероксиды 4. Диоксины 5. Бензол 6. Нитрозосоединения 7. Ионы металлов

ФИЗИЧЕСКИЙ КАНЦЕРОГЕНЕЗ Основным физическим канцерогеном является ионизирующее излучение Кванты ионизирующего излучения непосредственно повреждают молекулы ДНК, являясь мощным мутагеном Также радиация является сильнейшим индуктором процессов свободнорадикального окисления в клетках, что резко усиливает мутагенный эффект облучения Лица, не погибшие от лучевой болезни в первые месяцы после облучения, часто страдают от рака Жёсткое ультрафиолетовое излучение вызывает рак кожи Проникающая радиация вызывает массовые нарушения генома во всех системах организма

БЕНЗПИРЕН Образуется при сгорании углеводородного топлива Содержится в табачном дыме В организм человека попадает через кожу, пищеварительный тракт, органы дыхания, трансплацентарным путём В организме бензпирен и его аналоги превращаются в эпоксиды, алкилирующие ДНК

ОНКОГЕННЫЕ ВИРУСЫ Онкогенные вирусы – это вирусы, развитие которых в клетках человека приводит к их раковому перерождению Как правило, ДНК онкогенного вируса физически и функционально внедряется в геном клетки хозяина В результате нарушаются системы регуляции клетки: она теряет свою функцию и начинает усиленно делиться, но не гибнет. Это приводит к быстрому размножению вируса в организме. Данный факт – главное отличие онкогенных вирусов от обычных инфекционных: обычный вирус заставляет все ресурсы клетки работать на себя, что быстро приводит к её истощению и гибели

ОНКОГЕННЫЕ ВИРУСЫ Вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека 4-го типа). Геном представлен двухцепочечной ДНК, в ходе цикла развития отсутствует РНК- стадия. Вызывает лимфому Беркитта, инфекционный мононуклеоз, Многие типы папилломавируса человека. 60% людей являются носителями различных типов вируса папилломы человека, и снижение иммунитета стимулирует развитие вируса. Вызывают рак шейки матки Т-лимфотропный вирус человека – основным проявлением его инфекции являются Т-клеточный лейкоз и Т-клеточная лимфома

РАК ЖЕЛУДКА Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких. Эта форма злокачественных опухолей является одной из главнейших, как среди мужчин, так и среди женщин, встречаясь у первых в 2 раза чаще. Наиболее часто поражаются лица старше лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц летнего возраста и даже у более молодых. У мужчин карциному желудка выявляют обычно в возрасте лет.

РАК ЖЕЛУДКА Возникая из железистого эпителия слизистой оболочки желудка, раковые опухоли его имеют строение аденокарцином, но нередко носят и более анаплазированный характер. Для развития рака желудка большую роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, хроническая каллезная язва, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через лет после резекции по Бильрот-II), аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации - 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%), инфицирование Helicobacter pylori. Определённое этиологическое значение имеют дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

РАК ЛЁГКИХ Раки бронха и легкого обычно рассматривают вместе, объединяя их названием "бронхопульмональный рак". Развитию рака легкого могут предшествовать хронические воспалительные процессы: хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, рубцы в легком после ранее перенесенного туберкулеза и т. п. Немалую роль играет и курение, так как, согласно большинству статистик, рак легкого у курящих наблюдается значительно чаще, чем у некурящих. Так, при выкуривании двух и больше пачек сигарет в сутки частота рака легкого возрастает в раз. Другие факторы риска - работа на асбестовом производстве, облучение.

РАК ПЕЧЕНИ Рак печени может быть первичным, то есть исходящий из клеток печеночных структур, и вторичный - разрастание в печени вторичных метастатических опухолевых узлов из раковых клеток, занесенных в печень из других внутренних органов при их первичном опухолевом поражении. Метастатические опухоли печени регистрируют в 20 раз чаще, чем первичные. Печень является одним из самых часто поражаемых метастазами органом, что связано с ее функцией в организме и соответствующим характером кровоснабжения. В целом более трети опухолей самой разной локализации поражает печень гематогенным путём. Первичный рак печени - относительно редкое заболевание, составляющее, по разным статистикам, от 0,2 до 3% всех случаев рака. Среди больных преобладают лица мужского пола; наиболее поражаемым является возраст от 50 до 65 лет. У мужчин 90%, а у женщин только 40% первичных опухолей печени злокачественны. В некоторых регионах Южной Африки и Азии гепатомы составляют 50% всех карцином.

РАК ПЕЧЕНИ Развитию рака печени способствует хронический вирусный гепатит В (80% пациентов с гепатомой). Риск возникновения печеночноклеточного рака у носителей вируса возрастает в 200 раз (у мужчин-носителей он выше, чем у женщин). Канцерогенное воздействие на печень могут оказывать промышленные продукты - полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители (например, тетрахлористый углерод, нитрозамины), органические хлорсодержащие пестициды, органические соединения (афлатоксины, содержащиеся в пищевых продуктах, например, арахисе).

КЛЕТКА ПЕРЕД МАЛИГНИЗАЦИЕЙ Самодостаточность в плане сигналов пролиферации Нечувствительность клетки к регуляторным сигналам, останавливающим её рост и деление Способность избежать апоптоз – результат активации генов, кодирующих факторы роста Генетическая нестабильность Неподверженность дифференцировке и старению Изменения в морфологии и локомоции

ГЕНЫ-СУПРЕССОРЫ ОПУХОЛЕЙ Гены, кодирующие белки-регуляторы транскрипции (как правило, репрессоры, иногда активаторы определённых генов) Гены, кодирующие белки-ингибиторы сигнальных ферментов протеинкиназ Гены, кодирующие ферменты системы репарации ДНК (BRCA1)

Ген TP53 Ген расположен на 17-й хромосоме, кодирует белок p53 p53 - белок, активирующий транскрипцию генов, содержащих внутри нуклеотидную последовательность «p53-response element» В результате индуцируется транскрипция ингибитора циклинзависимой протеинкиназы Результатом является остановка клеточного цикла и репликации ДНК, запуск репарации ДНК, иногда – апоптоза Потеря функции белка p53 установлена для 50% злокачественных опухолей p53 активируется при повреждениях ДНК, для активации достаточно одного двунитевого разрыва в ДНК После остановки клеточного цикла начинается репарация ДНК, в тяжёлых случаях - апоптоз

Ген Rb Потеря его активности в клетках вызывает развитие ретинобластомы Белок Rb экспрессируется в фазах G 0 и ранней G 1 клеточного цикла Согласно разработанной модели, Rb блокирует транскрипцию рибосомных РНК, тем самым регулируя синтез белка в клетке на стадии G 1 Микроинъекции данного белка в этой фазе блокируют дальнейший клеточный цикл

Ген CDKN1A Его продукт, белок p21, является ингибитором внутриклеточной циклин- зависимой киназы Циклин-зависимые киназы – это группа ферментов, фосфорилирующих остатки белков, участвующих в различных этапах развития клетки Циклин-зависимые киназы обеспечивают переключение фаз клеточного цикла Например, СDK5 взаимодействует с рилином в созревающих нейронах. Гликопротеид рилин отвечает за деление, созревание стволовых нервных клеток, их передвижение к месту функционирования Нарушенная активация циклин-зависимых киназ приводит к переключению клеток на пролиферацию и передвижение – условия, необходимые для малигнизации В ряде опухолей концентрация рилина повышена, в других ген рилина неактивен из-за мутации

Ген PTEN Сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR – универсальный сигнальный путь, характерный для большинства клеток человека Отвечает за метаболизм, активацию роста и деления клеток Активация пути предотвращает апоптоз клетки Вторичными посредниками, передающими сигнал в этом пути, являются фосфатидилинозитол-3-фосфаты PTEN кодирует фосфатазу с двойной субстратной специфичностью, отщепляющей фосфатные группы как от белков, так и от фосфатидилинозитол-3-фосфатов Последнее обстоятельство делает PTEN основным негативным регулятором рассмотренного сигнального пути и предотвращает его активацию в ситуациях, когда деление клетки не требуется

ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ Это внеклеточный белок, экспрессируемый Т-лимфоцитами и макрофагами Связывание этого белка с рецептором в лейкоцитах вызывает активацию транскрипционного фактора NK-kB; этот белок контролирует экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла; синтезируется интерлейкин-2 На поверхности опухолевых клеток ФНО связывается с рецепторами смерти семейства Fas Далее через этот рецептор активируется прокаспаза-8 – первый участник каспазного каскада апоптоза

Протоонкогены Гены Ras являются наиболее изученными онкогенами человека Их продукты – малые G-белки – участвуют в передаче сигналов от мембранных рецепторов Этим они оказывают влияние на размножение клеток Ген Bcl-2: его белок обеспечивает устйчивость клеток к апоптозу и выполняет две функции: 1. Регуляция проницаемости митохондриальной мембраны – в результате предотвращается выход из митохондрий цитохрома С и индуцируемый им апоптоз 2. Связывание и инактивация белка APAF1 – основного компонента апоптосом в апоптозном каскаде, запускаемом под действием ФНО Экспрессия, в частности, этих двух протоонкогенов характерна для большинства опухолевых клеток.

ПРЕПАРАТЫ ХИМИОТЕРАПИИ Алкилирующие антинеопластические препараты Производные нитрозомочевины Препараты платины Антиметаболиты компонентов нуклеиновых кислот Ингибиторы компонентов аппарата деления клеток В отличие от лекарственных препаратов, используемых для лечения других заболеваний, химиотерапевтические препараты не направлены на восстановление систем регуляции процессов, вызывающих соответствующие заболевания, они не направлены на повышение иммунитета организма. Наоборот, при уничтожении злокачественных клеток наносится вред всем популяциям быстро делящихся клеток организма. Здоровые клетки обычно восстанавливаются после химиотерапии, но именно вред им вызывает все осложнения этого вида лечения рака.

ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА: РАК ЖЕЛУДКА При диагностике рака желудка пальпация живота при наличии ощутимой опухоли подложечной области дает многое для установления диагноза, однако в большинстве случаев, тем более в ранней стадии процесса, опухоль прощупать не удается. Из числа лабораторных данных важнейшая подсобная роль принадлежит анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь.

Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает диагностику рака желудка в 95-99% случаев. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости необходимы для выявления метастазов. В настоящее время с развитием эндоскопической техники и ее доступности главным методом исследования в распознавании рака желудка является гастроскопия с применением гибкого гастроскопа (гастрофиброскопа). Это исследование позволяет увидеть раковую опухоль, выявить зону инфильтрации стенки, а также взять биопсию для морфологического исследования. Возможно цитологическое исследование смыва из желудка, в котором обнаруживают атипические раковые клетки или их комплексы. ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА: РАК ЖЕЛУДКА

Большое значение сохраняет и рентгенологическое исследование, ранее бывшее основным в диагностике рака желудка. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Наконец, в сомнительных случаях, когда никакими исследованиями не удается с уверенностью исключить наличие рака желудка, прибегают к последнему этапу диагностики - диагностической лапаротомии. При этом осматривают и ощупывают желудок; при отсутствии четких данных вскрывают его просвет и на глаз контролируют состояние слизистой оболочки, одновременно взяв отпечатки или мазки и проведя биопсию из наиболее подозрительных участков. ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА: РАК ЖЕЛУДКА

Для подтверждения диагноза прибегают к радиоизотопному исследованию, определяя накопление радиоактивного фосфора, которое при раке достигает % по сравнению со здоровым участком кожи. Основной метод распознавания этой формы рака - цитологическое изучение отпечатков с язвы или пунктата из плотных участков опухоли, или биопсия, при которой иссекают кусочек в виде сектора, захватывая по краю здоровые ткани Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА: РАК КОЖИ

Основной метод распознавания рака легкого - рентгенологическое исследование. При недостаточно ясной рентгенологической картине прибегают к бронхографии. Выявляемый при этом симптом "культи" в виде обрыва одного из бронхов подтверждает наличие центрального рака. Второй обязательный метод исследования - бронхоскопия, при которой бывает видна выступающая в просвет бронха опухоль, инфильтрации стенки бронха или его сдавление извне. ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА: РАК ЛЁГКИХ

В последнее время большое значение в диагностике опухолевого поражения печени имеет ультразвуковое сканирование печени (УЗИ). В спорных случаях применяются компьютерная томография (КТ), магнитно- ядерный резонанс (ЯМР, МРТ). ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА: РАК ПЕЧЕНИ

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА В лечении рака желудка главная роль принадлежит хирургическому методу. Хирургическое лечение рака желудка зависит от распространённости опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов. Вопрос о целесообразности дополнительных лучевых воздействий или применения химиопрепаратов находится еще в стадии изучения. При диссеминированной форме рака лёгких основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко. При немелкоклеточном раке лёгкого лечение рака легкого может быть как чисто хирургическим, так и комбинированным. Последний метод дает лучшие отдаленные результаты. При комбинированном лечении его начинают с проведения дистанционной гамма-терапии на зону первичной опухоли и метастазов.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ РАКА Лечение рака кожи чаще всего достигается лучевой терапией: близкофокусной рентгенотерапией, при более распространенных формах сочетаемой с дистанционной гамма-терапией. Применяют и другие варианты сочетанного облучения - близкофокусную рентгенотерапию с последующим внедрением радионосных игл. В результате облучения, проводимого в среднем в течение 3-4 недель, раковая ткань погибает, а по исчезновении лучевой реакции на коже наступает рубцевание. К хирургическому лечению прибегают либо в случаях очень распространенного поражения, либо при таких формах рака, которые оказываются низкочувствительными к лучевой терапии. Радикальное лечение рака печени представляет собой пока неразрешенную задачу, и лишь при изолированных узлах небольшого размера удается выполнить их хирургическое удаление (резекцию печени). Оперативное лечение обязательно включает биопсию опухоли. Химиотерапевтические препараты, вводимые внутривенно, практически не оказывают эффекта. Введение препаратов в печёночную артерию даёт лучшие результаты. 1. Канцерогенное действие ионизирующего излучения обусловлено: a) прямым повреждающим действием квантов излучения на ДНК b) активацией нуклеаз c) индукцией процессов свободнорадикального окисления d) истощением энергетических ресурсов клетки 2. Химические соединения, вызывающие злокачественные опухоли в организме, вступают в следующие химические реакции: a) алкилирование ДНК b) перекисное окисление липидов c) неспецифическое гликозилирование белков d) ингибирование цитохромоксидазы

5. Для злокачественной опухоли характерны процессы: a) кальцификации поверхности опухоли b) усиленного роста кровеносных сосудов внутри опухоли c) последующей дифференцировки клеток в клетки окружающей опухоль ткани d) остановки пролиферации вследствие исчерпания лимита Хейфлика клеток из-за быстрого деления 6. Малигнизация – это: a) рост опухолевых клеток в других органах b) злокачественное перерождение клетки c) распад опухолевых клеток d) патологически усиленное деление клеток

7. Для клеток, вставших на путь злокачественного перерождения, характерно: a) невосприимчивость к факторам роста, остановка пролиферации b) распад митохондрий и выход цитохрома С в цитоплазму c) усиленный по сравнению с нормой синтез веществ, производство которых является функцией данной клетки d) невосприимчивость к апоптозу и другим регуляторным воздействиям организма 8. К генам-супрессорам опухолей относятся гены, кодирующие: a) белки-регуляторы транскрипции определённых генов b) эффекторные каспазы, непосредственно обеспечивающие апоптоз клетки c) ферменты, участвующие в репарации ДНК d) ферменты метаболических путей биосинтеза нуклеотидов

9. Остановка клеточного цикла белком р 53 связана с: a) индукцией транскрипции ингибитора циклин-зависимой протеинкиназы b) разрушением веретена митотического деления c) метилированием специфических участков молекулы ДНК, содержащих гены биосинтеза белков, участвующих в делении d) репрессией транскрипции генов, отвечающих за синтез рецепторов к факторам роста 10. Антионкогенное действие PTEN связано с контролем: a) синтеза ДНК b) локомоции клетки c) лимита Хейфлика клетки d) апоптоза клетки

11. Химиотерапевтическое лечение злокачественных опухолей направлено на: a) прекращение процессов выработки АТФ в опухолевых клеток b) направленное изменение последовательности ДНК опухолевых клеток c) стимуляцию апоптоза или некроза клеток злокачественной опухоли d) остановку пролиферации быстро делящихся клеток в организме 12. Диагностика онкологических заболеваний не проводится следующими методами: a) ультразвуковое исследование b) эндоскопическое обследование c) измерение активности маркерных ферментов воспаления d) иммунологические методы

Слайд 2

Эпидемиология

Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в Японии, Китае, Корее, странах Южной и Центральной Америки, а также в Восточной Европе, включая бывшие советские республики. В РФ ежегодно регистрируют около 40 тыс. первичных больных раком желудка, 35 тыс. умирает. Заболеваемость составляет 28,4 на 100 тыс. населения. Начиная с середины XX века, во всем мире отмечается снижение заболеваемости раком желудка за счет больных раком дистальных отделов желудка кишечного типа, в то время как удельный вес рака кардии растет, причем наиболее быстро – среди лиц моложе 40 лет.

Слайд 3

Эпидемиологическая классификация по Lauren’у Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчетливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.

Слайд 4

Эпидемиология рака желудка

Пик заболеваемости 50-60 лет Мужчины в 2-12 раз чаще болеют Локализация: чаще дистальные отделы. Однако наблюдается тенденция к учащению проксимального и кардио-эзофагеального рака, особенно в странах Европы и Америки Азия – значительно чаще дистальный рак (лучше результаты лечения и прогноз!)

Слайд 5

Эпидемиология рака желудка в Европе

2006г. - 159 900 новых случаев и 118 200 смертей, что занимает четвертое и пятое места в структуре заболеваемости и смертности соответственно. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

Слайд 6

Прирост стандартизированных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями (%%)

Слайд 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЮЩИХ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ

Слайд 8

Johannes Fibiger 1867- 1928

Слайд 9

Биография

Род. 23 апреля 1867 в Силькеборге, Дания. Изучал бактериологию под руководством Р.Коха и Э.фон Беринга, работал совместно с Карлом Саломонсеном в Копенгагенском университет. Докторская диссертация по бактериологии дифтерии была завершена в 1895 году, а в 1900 году – профессор патанатомии университета. Внедрил сыворотку Беринга для лечения дифтерии в Дании и исследовал взаимосвязь между вспышками туберкулеза у коров и и распространение этого заболевания у человека. Tуберкулез крыс и рак желудка с Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). В 20-е годы проводит сравнительное экспериментальное исследование рака, вызванного каменноугольной смолой, Spiroptera neoplastica и клиническими проявлениями. Сочетание внешних влияний с генетической не общей, а органной предрасположенностью к раку. Нобелевская премия по медицине и физиологии за 1926 год. «Впервые стало возможным добиться экспериментального превращения нормальных клеток в злокачественные клетки раковых опухолей. Тем самым было убедительно показано не то, что рак всегда вызывается червями, а то, что его могут провоцировать внешние воздействия» (В. Вернштедт). Умер в Копенгагене 30 января 1928 года от рака прямой кишки.

Слайд 10

Этиология

А. Пищевые факторы риска Избыточное потребление поваренной соли и нитратов Недостаток витаминов А и С Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов Сохранение пищи без использования холодильника Качество питьевой воды Б. Факторы внешней среды и образа жизни Профессиональные вредности (производство резины, угля) Курение табака Ионизирующее излучение Резекция желудка в анамнезе Ожирение В. Инфекционные факторы Helicobacterpylori Epstein-Barrvirus

Слайд 11

Г. Генетические факторы Группа крови А (II) Пернициозная анемия Семейный рак желудка Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC). Наследственный неполипозныйколоректальный рак Синдром Li Fraumeni (синдром наследственного рака) Наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозныйполипоз толстой кишки, синдром Gardner, синдром Peutz-Jeghers, семейный ювенильный полипоз Д. Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка Аденоматозные полипы желудка Хронический атрофический гастрит Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит) Пищевод Барретта, гастро-эзофагеальный рефлюкс Дисплазия желудочного эпителия Кишечная метаплазия

Слайд 12

Этиологические факторы рака желудка

Питание Рефлюкс желчи Helicobacter pylori Генетические нарушения Факторы риска - экзогенные источникинитратов и нитритов, эндогенное образование нитратов, повышенное потребление соли, хранение пищевых продуктов, алкоголь. Защитные факторы - антиоксиданты и бета-каротин.

Слайд 13

Динамика смертности от рака желудка (все население)