Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Список аббревиатур

АВ - атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ЛС - лекарственное средство

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ОЦК - объём циркулирующей крови

САД - систолическое АД

СМП - скорая медицинская помощь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

ТВ - токсическое вещество

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардио(грамма)графия

ЭМП - экстренная медицинская помощь

В ведение

Актуальность темы

Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности или скопление в плевральной полости экссудата различного характера.

Ежегодно плеврит в мире регистрируется около 1 миллиона населения. Частоты заболеваемости плевритом нет, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием. Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний. Свидетельства перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний.

Предмет изучения:

Сестринский процесс при плевритах

Объект исследования:

Сестринский процесс

Цель исследования.

Изучение:

сестринского процесса при плеврите

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и предрасполагающие факторы плеврита

· клиническую картину и особенности диагностики плеврита

· принципы оказания первичной медицинской помощи при плеврите

· методы обследований и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики плеврита (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с плевритом;

· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования.

Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

Эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

Организационный (сравнительный, комплексный) метод;

Субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

Объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

Биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

Психодиагностический (беседа).

Практическое значение курсовой работы.

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

1. П леврит

Плеврит -- воспаление плевральных листков, с образованием фибринозного налета на их поверхности (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

1.1 Этиология

· Инфекционные возбудители:

· специфические (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема)

· неспецифические (пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.)

· инфекции, проникающие в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно.

· системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);

· новообразования (мезотелиома плевры и др.)

· тромбоэмболия и тромбоз в системе сосудов малого круга.

1.2 Патогенез

Большинство плевритов аллергические. В развитии плеврита при опухолях большее значение имеет образование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция серозных покровов; в генезе плевритов при тромбозах и тромбоэмболиях системы сосудов малого круга - гипоксия и связанная с нею повышенная проницаемость капилляров.

1.3 Клиника

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома:

· синдром сухого (фибринозного) плеврита

· синдром выпотного (негнойного) плеврита

· синдром гнойного плеврита (эмпиемы плевры)

Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания.

· Клиника фибринозного плеврита.

Жалобы на боли:

§ при дыхании;

§ при кашле;

§ при наклоне в противоположную сторону

Длительное время сохраняется субфебрильная лихорадка преимущественно в вечернее время; потливость.

Объективные данные следующие: поверхностное, учащенное дыхание, положение больного вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном осмотре наряду с симптомами основного заболевания будет выслушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

· Клиника экссудативного плеврита

Жалобы на болевые ощущения, которые могут изменять свою интенсивность, но при этом у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной принимает вынужденное положение.

При общем осмотре выявляется цианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость легочного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).

· Клиника эмпиемы плевры

Характеризуется лихорадкой гектического характера, выраженной интоксикацией, изменением аскультативных данных.

1.4 Особености течения

Особенностями фазы течения плеврита могут быть:

· острыми

· подострыми

· хроническими

1.5 Осложнения плеврита

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

1.6 Особенности лечения

Лечение больных с плевритом проводится в стационаре.

Лечение плеврита должно быть комплексным и направлено прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию.

Больным назначается:

· Постельный режим;

· Диетотерапия;

· Медикаментозная терапия;

· Оксигенотерапия

· Физиотерапия;

Симптоматическое лечение имеет целью обезболить и ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование обширных шварт и сращений в плевральной полости.

Медицинская сестра обеспечивает своевременное и четкое выполнение назначений врача, проведение контроля за передачами родственников, контроль переносимости лекарственных средств, контроль АД,ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза, проведение кислородотерапии, ЛФК, подготовка пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а так же к другим лабораторным и инструментальным исследованиям.

Так же медицинская сестра проводит беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучения больных приемам ЛФК.

Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляет смазывание грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции.

Лечение фибринозного плеврита:

· Симптоматическое лечение заключается в проведении противоболевых мероприятий:

§ покой, тепло;

§ банки, горчичники;

§ согревающий компресс с тугим бинтованием;

§ фиксация грудной клетки повязкой, пластырем;

§ новокаиновая блокада;

· Противоболевая терапия (кодеин, дионин)

· Противовоспалительные препараты (амидопирин, аспирин, бутадион) плеврит лечение сестринский обследование

Лечение экссудативного плеврита:

Лечение больного с экссудативным плевритом должно включать:

· соблюдение постельного режима;

· высококалорийное питание с достаточным содержанием в пище белков и витаминов;

· при болях - обезболивающие препараты.

Как только уточнено основное заболевание (туберкулез, пневмония, диффузные болезни соединительной ткани), осложнившиеся плевритом, назначают лекарственные средства, показанные при этом заболевании.

Важным лечебным мероприятием является плевральная пункция -- извлечение экссудата из плевральной полости.

Лечение гнойного плеврита:

Лечение гнойного плеврита состоит в сочетании:

· хирургического лечения (резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж);

· антибиотикотерапия (антибиотики вводят внутриплеврально и парентерально: пенициллин, стрептомицин, террамицин);

· общеукрепляющее лечение:

§ переливание крови и плазмы;

§ белковых препаратов.

· Оксигенотерапия

1.7 Реабилитация, профилактика, прогноз

Реабилитация

Уход за больным с плевритом:

· постельный режим;

· дробное питание;

· обильное питье;

· создание удобного положения в кровати (при котором интенсивность болей наименьшая) с приподнятым головным концом;

· высококалорийная диета:

Химический состав диеты:

Белки - 70-80 г

Жиры 80-85 г (30 % растительные)

Углеводы -350-400 г

Поваренная соль - 12 г

хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия. Борщ, рассольник; молочные овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые. Мясные и рыбные блюда. Молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Яйца в отварном виде и вблюдах. Блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых. Овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки. Зелень. Фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Чай, кофе, какао. Масло сливочное, коровье, топленое, растительные масла; ограниченно - маргарины.

Исключают из диеты:

жирные сорта мяса, утку, гуся, тугоплавкие животные жиры, перец, горчицу.

· обеспечение больного свежим воздухом (проветривание помещения);

· выполнение назначений врача;

· при болях - по назначению врача проведение обезболивающей терапии;

· при повышенной температуре - уход как за лихорадящим больным;

· во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;

· контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением.

Профилактика

· ранняя диагностика и лечение заболеваний, способствующих развитию плеврита;

· своевременное и полноценное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний легочной системы, туберкулеза;

· предупреждение попадания в организм раздражающих веществ;

· предупреждение аллергических реакций;

· стимуляция иммунитета.

Прогноз

Сухие (фибринозные) и экссудативные плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5-22 %.

2. С естринский процесс при плеврите

Сестринский процесс при плевритах проводится в 5 этапов:

1. Первый этап - сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

Субъективно у пациента выявляются жалобы на: одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в области грудной клетки, усиливающиеся при кашле, головную боль, нарушение сна.

И объективный метод - это осмотр, при котором определяет статус пациента в настоящее время.

· общее состояние пациента:

· крайне тяжелое;

· средней тяжести;

· удовлетворительное;

· положение пациента в постели:

· активное;

· пассивное;

· вынужденное;

· состояние сознания (различают пять видов):

· ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

· помраченное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

· ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

· сопор - патологический сон, сознание отсутствует;

· кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

· дыхание:

· самостоятельное;

· затрудненное;

· свободное;

· кашель;

· наличие или отсутствие одышки:

· экспираторная;

· инспираторная;

· смешанная;

· частоту дыхательных движений (ЧДД);

· артериальное давление (АД);

· пульс (Ps);

2. Второй этап - определение проблем пациента.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке, нарушение сна, беспокойство за исход лечения.

Потенциальные: риск развития эмпиемы плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.

3. Третий этап - планирование сестринского вмешательства

Для составления плана медсестре необходимо знать: жалобы пациента, проблемы и потребности пациента, общее состояние пациента, состояние сознания, положение пациента в постели, дефицит самообслуживания.

Цели краткосрочные(пациент отмечает уменьшение одышки) и долгосрочные(пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки)

4. Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Проблемы пациента	Действия медсестры
Боль в грудной клетке	Создать условия для охранительного режима
Повышение температуры	При повышенной температуре ухаживать как за лихорадящим больным
Снижение аппетита	Следить за питанием больного, при необходимости покормить его
Слабость, недомогание	Четко и своевременно выполнять назначения врача
	Следить за ЧДД, АД, пульсом, характером мокроты
	Помочь больному создать полусидящее положение
Потливость	При повышенной потливости своевременно менять нательное и постельное белье

5. Пятый этап - оценка результатов.

На этом этапе медсестра:

· определяет достижение цели;

· сравнивает с ожидаемым результатом;

· формулирует выводы;

· делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Манипуляции

1. Сбор мокроты на БК

Медсестра обучает пациента, как пользоваться карманной плевательницей.

Оснащение:карманная плевательница для сбора мокроты или чистая, стеклянная широкогорлая банка из тёмного стекла с крышкой, направление в лабораторию.

Подготовка к процедуре.

1.Предупредить и объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования, получить согласие.

2.Объяснить, что не обходимо ежедневно, в течение 3 дней подряд, собирать мокроту для исследования в ёмкость из тёмного стекла.

3.Обеспечить, направлением.

4.Обучить технике сбора мокроты: предупредить, что собирают мокроту только при кашле, а не при отхаркивании. Если пациент испытывает трудности при обучении, оставьте ему письменные рекомендации.

5.Объяснить, что не обходимо соблюдать правила личной гигиены до и после сбора мокроты.

6.Объяснить, что вечером не обходимо почисть зубы, а утром прополоскать рот и глотку кипячёной водой непосредственно перед сбором. Можно собирать мокроту, которая отходит ночью.

Выполнение процедуры.

Утром откашлять и собрать мокроту в чистую банку в количестве не менее 15-20 мл. Закрыть крышку.

Окончание процедуры.

Прикрепить направление и доставить банку в клиническую лабораторию.

2. Плевральная пункция

Показания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.

Оснащение: стерильный лоток, пункционная игла длиной 10см, диаметром 1мм, дренажная трубка, зажим, пинцеты, шприц с инъекционной иглой - 2, раствор новокаина (0,05% - 10 мл, стерильный перевязочный материал, пробирка из бактериологической лаборатории, рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, лейкопластырь, резиновые перчатки.

Последовательность действий.

1. Придать пациенту положение сидя с упором плечевого пояса на спинку стула, без чрезмерного сгибания спины. В тяжелом состоянии - лежа с приподнятой рукой на стороне проколола.

2. Манипуляцию проводит врач!

3. После обработки кожи проводится послойная анестезия мягких тканей до плевры: по верхнему краю ребра в 7-10 межреберье по задне-подмышечной линии при наличии жидкости в плевральной полости; - по верхнему краю ребра 2-3 межреберья по средне-ключичной линии воздуха в плевральной полости.

4. С дренажной трубки убирается зажим и шприцом удаляется плевральная жидкость. Отсасывать содержимое медленно, избегая тем самым быстрого смещения органов средостения.

5. При отсоединении шприца от дренажной трубки вновь сдавит ее зажимом, во избежание попадания воздуха в плевру.

6.Первую порцию содержимого вылить в пробирку.

7. Удалить пункционную иглу и обработать место пункции спиртом.

8. Закрыть место пункции марлевой стерильной салфеткой, заклеить лейкопластырем.

3. П рактическая часть

3.1 Наблюдение из практики 1

В стационар поступил пациент Г. 35 лет, доставлен в терапевтическое отделение машиной «скорой помощи» с диагнозом левосторонний экссудативный плеврит.

Пациент жалуется на одышку, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты серого цвета, повышение температуры тела, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле.

Объективно:

Состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура тела 38,2. Грудная клетка асимметрична.

Отмечается сглаженность межреберных промежутков слева в нижних отделах, левая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, слабость, кашель, лихорадка, боль в грудной клетке.

Потенциальные: риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.

Приоритетная проблема: боль в грудной клетке.

Краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли к концу недели.

Долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли к моменту выписки.

Сестринское вмешательство:

	Мотивация
Обеспечить постельный режим, удобное положение в постели	Для эффективного лечения
Следить за питанием, обеспечить теплое питье	Для уменьшения раздражения слизистых бронхов
Поставить согревающий компресс на грудную клетку по назначению врача	Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки
Обеспечит контроль за температурой тела, пульсом, ЧДД, АД.	Для контроля за динамикой заболевания и профилактики осложнений
Подготовить пациента и инструментарий для проведения плевральной пункции по назначению врача	Для эффективного лечения
Следить за санитарным состоянием палаты	Для профилактики внутрибольничной инфекции
Дать увлажненный кислород	Для уменьшения гипоксии
Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
Провести беседы: по улучшению питания пациента с высоким содержанием белка и витаминов, о положительном влиянии дыхательных упражнений в восстановлении функций органов дыхания, о вреде курения	Для повышения защитных сил организма, предупреждение осложнений

Оценка результатов

Пациент отметил уменьшение боли к седьмому дню лечения

Цель: достигнута

3.2 Наблюдение из практики 2

Пациент А. 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.

Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 0 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.

Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Проблемы пациента.

Настоящие: одышка, лихорадка, нарушение сна, беспокойство за исход лечения;

Потенциальные: эмпиема плевры, сепсис, легочно-сердечная недостаточность.

Приоритетная проблема: одышка.

Планирование предстоящей работы

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.

Сестринское вмешательство:

	Мотивация
Обеспечить проведение оксигенотерапии.	Для купирования гипоксии.
Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.	Для снятия страха перед процедурой.
Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.	Для уточнения диагноза и лечения.
Обеспечить регулярное проветривание палаты.	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.	Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.
Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.	Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.	Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.	Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.	Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.
Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.	Для повышения защитных сил организма.
Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.	Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.

Оценка результатов

Пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости.

Цель: достигнута.

В первом случае пациент был доставлен в отделение машиной скорой помощи с предварительным диагнозом левосторонний экссудативный плеврит. Приоритетной проблемой пациента были тупые боли в левой половине грудной клетки. В ходе лечения и сестринского вмешательства пациент почувствовал облегчение состояния и значительное уменьшение боли в грудной клетке.

Во втором случае пациент находился на лечении в стационаре с диагнозом экссудативный плеврит. Приоритетной проблемой пациента была одышка. В ходе лечения пациент почувствовал облегчение и улучшение дыхания.

З аключение

Углублённо изучив сестринский процесс при плевритах, проанализировав два случая из практики, я пришла к выводу, что сестринский процесс в лечении заболевания играет важную роль. Ко всем исследованиям и манипуляциям связанных с данным заболеванием пациента подготавливает медсестра, например к плевральной пункции, к сбору мокроты на БК. Главной задачей в течении заболевания является сестринский уход.

Л итература

1. Приказ Минздрава России от 5 августа 2003 г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)

2. Отраслевая программа развития сестринского дела Российской Федерации

3. Александров А.Н., Лавренова Г.В., Шахназарова А.З. - Заболевания органов дыхания.- СПб.: Изд-во "Диалог", 2000.- 288с.

4. Аллилуев И.Г. Боль в грудной клетке: Диагностика и лечение: Руководство для врачей и студентов.- М.: Эко-Трендз, 2000.- 144с.

5. Виннер М.Г., Рыбакова Н.И - Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987.-317с.

6. Корягина Н.Ю., Широкова Н. В. - Организация специализированного сестринского ухода - М.: - ГЭОТАР - Медия, 2009. - 464 с.

7. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . - 544 с.

8. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.

9. Мухина С.А., Тарновская И.И - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: - ГЭОТАР - Медиа 2009. - 512 с.

10. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008

11. Путова Н.В.,Федосеева Г.Б., Руководство по пульмонологии 1984.- 414с.

Приложение 1

Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № 327

Ф.И.О. пациента Гавриков А.С. Адрес проживания: Тепличный переулок 4-1-15 Телефон 499-157-98-13 Лечащий врач Карибов Г.В. Диагноз экссудативный плеврит Дата поступления 13.02.12 время 11.35 первичное ь повторное Поступил по скорой помощи ь самостоятельно направление поликлиники Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле Сознание контактен ориентирован дезориентирован спутанное	ь соблюдает аллергия Диспепсические расстройства тяжесть, дискомфорт в области живота Физиологические отправления Мочеиспускание ь обычное по частоте учащенное болезненное ночное (сколько раз) 1 недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота _____________________________ Характер стула ь обычной консистенции недержание Потребность в движении ь независим зависим - полностью; частично Ходьба пешком ь самостоятельно с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений ____________________________________ Может ли самостоятельно · ходить по лестнице · сидеть на стуле · дойти до туалета · перемещаться в контрактуры парез______________________________ паралич____________________________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу_ нет риска - 1 - 9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов
Потребность в дыхании свободное ь затруднено Частота дыхательных движений 24 в мин Частота пульса 96 в минуту АД 130/80мм рт.ст. Является курильщиком Количество выкуриваемых сигарет________ ь да - сухой; с мокротой Потребность в адекватном питании и питье Масса тела82кг рост 168см Принимает пищу и питье ь самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом Если «да», то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающие таблетки ь сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы Да - сверху; снизу Принимает жидкость ограниченно ь достаточно
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена ь независим зависим - полностью, частично Одевается, раздевается ь самостоятельно с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды Заботится ли о своей внешности ь Опрятен Неряшлив Не проявляет интереса Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может · мыть руки · умываться · чистить зубы · ухаживать за протезами · бриться · провести гигиену промежности · причесываться · принять душ, ванну · мыть голову · стричь ногти Состояние кожи нормальная	Потребность в сне спит хорошо ь использует снотворные Факторы нарушающие сон_______________ Потребность трудиться и отдыхать ь работает водитель не работает пенсионер учащийся инвалидность Возможность общения Разговорный язык русский

План ухода

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Плеврит - воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина или скопление в плевральной полости экссудата. Классификация плевритов, этиология, патогенез. Причины заболевания, течение, клинические симптомы: диагностика и лечение.

презентация , добавлен 14.03.2017


Хронический бронхит как важнейшая социально-медицинская проблема и болезнь века. Этиология и патогенез, клиническая картина и особенности диагностики заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактика. Особенности сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Плеврит как воспаление плевральных листков. Анатомическое строение и функции плевры. Механизмы движения плевральной жидкости. Этиология и патология инфекционных и неинфекционных плевритов. Основные симптомы и диагностика, профилактика этого заболевания.

презентация , добавлен 03.12.2017


Воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Хроническое и острое течение плевритов. Отложения известковых масс. Гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, истощение, амилоидоза внутренних органов.

презентация , добавлен 21.11.2016


Этиология, симптоматика, клинические проявления, методы диагностики, лечение, осложнения плевритов или воспалительного заболевания листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности или накоплением жидкости в плевральной полости.

презентация , добавлен 29.11.2015


Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности. Специфика лечения и осложнения заболевания. Практическое исследование особенностей сестринского процесса при уходе за больными с раком легкого.

курсовая работа , добавлен 18.06.2015


Этиология и способствующие факторы возникновения острого гастрита. Клиническая картина и диагностика заболевания. Методы обследования, принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой. Особенности сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Пиелонефрит - воспаление ткани почки. Этиология, патогенез, клиника и классификация заболевания. Острый и хронический пиелонефрит. Осложнение и прогноз. Диагностика, лечение и профилактика. Сестринский уход за больным. Результаты клинического наблюдения.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Цели сестринских вмешательств при стенокардии. Классификация, особенности диагностики, методы обследования и лечения заболевания, профилактика осложнений. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов со стенокардией.

курсовая работа , добавлен 07.03.2013


Этиология и предрасполагающие факторы ревматизма, особенности сестринского процесса. Клиническая картина заболевания, методы его диагностики и подготовка к ним. Основные принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.

Этиология : туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделя­ются на:

1. Серозный и серозно-фибринозный плеврит

2. Гнойный плеврит

3. Геморрагический

4. Гнилостный

Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.

Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.

Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.

Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.

Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.

Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опу­холевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выра­женная.

Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.

При осмотре :

· вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).

· цианоз, набухание вен шеи.

· ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).

· сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

· отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

При перкуссии – притупление звука.

При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.

Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослаб­ленных больных экссудат может рассасываться в течение не­скольких месяцев. У многих больных после рассасывания экс­судата остаются спайки.

Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс , по своему характеру это трассудат . Встречаются при хронической сердеч­ной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.

Диагностика:

1. Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоци­тоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
2. Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повы­шение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
3. Рентгенография грудной клетки: интенсивное го­могенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
4. УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плев­ральной полости.
5. Плевральная пункция, исследование плеврального вы­пота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимиче­ское, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.

Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Режим постельный на период лихорадки, затем палат­ный режим.

3. Диета высококалорийная, витаминизированная с дос­таточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.

4. Этиологическое лечение: лечение основного заболе­вания.

· При парапневмонических плевритах назначают­ся антибактериальная терапия, как при острой пневмо­нии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).

· При плеврите туберкулезном длительное лечение антибио­тиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).

· При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.

5. При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.

6. При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызы­вающих одышку, смещение органов средостения. Од­номоментно следует удалять не более 1 литра жид­кости во избежание коллапса.

7. Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.

8. Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

9. Коррекция нарушений белкового обмена: 10% рас­твор альбумина, ретаболил, нативная и свежезаморо­женная плазма.

10. Хирургическое лечение при гнойном плеврите.

11. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж на­значаются обычно в период рассасывания экссудата.

12. Санаторно-курортное лечение

Первичная профилактика.

Контроль за проведением общегосударственных сани­тарно-гигиенических мероприятий.

Закаливание организма, систематические занятия фи­зической культурой,

Отказ от вредных привычек.

Профилактика ОРВИ.

Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 го­да.

Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.

Стандарт исследований: общий анализ крови, биохи­мический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упраж­нения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.

При плевритах туберкулезной этиологии пациенты на­ходятся на диспансерном наблюдении в противотубер­кулезных диспансерах.

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

Обеспечение постельного режима с возвышенным по­ложением.

Обеспечение периодического лежания на больном бо­ку.

При экссудативном плеврите, особенно после плев­ральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, ле­чебная физкультура).

Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.

При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.

Контроль за соблюдение постельного, палатного ре­жима.

Соблюдение температурного режима в палате.

Восполнение самоухода при вынужденном ограниче­нии движения.

Ограничение внешних раздражителей.

Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

признак	Сухой плеврит	Экссудативный плеврит
Кашель	сухой, мучительный, болезненный.	сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная
Одышка	нет	смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости
ЧД	частое	частое, поверхностное
Боль в грудной клетке	под лопаткой на стороне пора­жения колющего характера, усиливается при глу­боком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону	Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Температура	субфебрильная	фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите.
Осмотр грудной клетки	отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.	1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
Положение в постели	положение лежа на больном боку.	вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, много эксудата-ортопноэ
Перкуссия	Нет симптомов	притупление звука
Аускультация	шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день»)	дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен
Рентгенограмма грудной клетки	изменений нет или признаки основного заболевания	интенсивное го­могенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:

1) хронический обструктивный бронхит

2) эмфизема легких

Причины и предрасполагающие факторы:

1) курение

2) профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)

3) загрязнение атмосферы

4) недоношенность/низкий вес при рождении

5) генетическая предрасположенность

ХОБЛ бывает по течению двух типов:

1) бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)

2) эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

Хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.

Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.

Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.

При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).

При перкуссии коробочный звук.

При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.

При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ –

Патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.

Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).

Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).

Кашель мучительный малопродуктивный.

При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.

Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.

При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).

Осложнения ХОБЛ:

1) дыхательная недостаточность

2) хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)

3) пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)

4) спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)

1) Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.

2) Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)

3) Муколитики и отхаркивающие

4) «Эреспал» - препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.

5) Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)

6) Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.

Заболевания сердечно сосудистой системы.

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Субъективное обследование:

1. Жалобы пациента:

· Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль - возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.

· Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).

· Одышка - возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

· Удушье - возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.

· Кашель - появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.

· Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит - в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

· Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.

· Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.

· Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.

Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.

Объективное обследование:

I. Осмотр:

· Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)

· Цвет кожных покровов

· Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)

· Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).

II. Пальпация:

· Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

· Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.

III. Пальпация отеков

IV. Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)

V. Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца (в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.

VI. Аускультация: проводиться в определенной последовательности:

1. Митральный клапан (у верхушки сердца)

2. Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины)

3. Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)

4. Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)

5. Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)

В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы (возникают при поражении миокарда).

Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.

1. Недостаточность аортального клапана:

Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.

Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.

2. Аортальный стеноз

Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки (в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) àнизкое пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен влево

При перкуссии: расширение границ сердца влево

При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.

Похожая информация.

Плевритом называется заболевание дыхательной системы, характеризующееся воспалением плевры - тонкой, прозрачной, двухслойной оболочки, состоящей из соединительнотканных волокон и предназначенной для ограничения движения легких. У здоровых людей в плевральной полости имеется смазка, обеспечивающая скольжение плевральных листков во время дыхания. При развитии заболевания жидкость приобретает воспалительный характер, содержит гной или кровь, листки трутся друг об друга, что проявляется болью в груди, которая называется плевральной.

Обычно плеврит является вторичным заболеванием, развивающимся на фоне дыхательной или сердечно-сосудистой патологии. У детей плевриты сопровождают .

Существует несколько классификаций данного заболевания:

• По происхождению плеврит бывает инфекционным и асептическим,
• По расположению очага воспаления - правосторонним, левосторонним, диффузным, двусторонним, осумкованным,
• По течению - острым, подострым, хроническим,
• По характеру патологии - сухим или фибринозным и экссудативным или выпотным.

Этиология

Плеврит - полиэтиологическое заболевание, причинами которого являются: специфическая и неспецифическая инфекция, аллергия, системные заболевания, радиоактивное излучение, новообразования, травматическое поражение.

Инфекция

Микробы проникают в плевральную полость любыми путями: гематогенным и лимфогенным при инфекционных заболеваниях легких, а также прямым путем при травмах, операциях на органах грудной полости.

В отдельную группу выделяют туберкулезный плеврит, поскольку он отличается высокой заразностью и быстрой распространенностью. Патология осложняет течение первичного или вторичного или иных органов. Микобактерии проникают в плевру с током лимфы или крови из пораженных легких, органов пищеварительной системы, лимфоузлов, костей. У детей туберкулезный плеврит встречается намного реже, чем у взрослых.

В редких случаях плеврит является заразным заболеванием: вирусы и бактерии, ставшие причиной патологии, распространяются от больных людей к здоровым лицам, находившимся в тесном контакте.

Неинфекционные заболевания

Воздействие факторов внешней среды

• Химические вещества оказывают агрессивное воздействие на серозную оболочку, что приводит к развитию реактивного воспаления.
• Радиация вызывает дисфункцию клеток плевры, развитие локального воспаления, накопление экссудата.
• При травмах грудной клетки происходит инфицирование пораженнных тканей, нарушается процесс всасывания патологической жидкости, что приводит к развитию экссудативного плеврита.

Несмотря на то, что плеврит легких встречается с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин, причины патологии у них принципиально отличаются. У женщин причинами плеврита обычно являются рак молочной железы или яичников, коллагенозы, а у мужчин – хронический панкреатит или ревматоидный артрит.

Факторы, способствующие развитию патологии:

1. Эндокринная патология - сахарный диабет.
2. Алкоголизм.
3. Хронические заболевания бронхов и легких.
4. Рефлюкс-эзофагит.
5. Иммунодефицитные состояния.
6. Переохлаждение.
7. Стресс.
8. Переутомление.
9. Неполноценное питание.
10. Алллергия.

Патогенез

Воспаление плевры развивается в ответ на внедрение болезнетворных микробов и состоит из 3 стадий: экссудации, образования гнойного отделяемого и выздоровления.

Симптоматика

Фибринозный плеврит начинается остро. Больные жалуются на жгучую боль в груди, интенсивность которой увеличивается при глубоком вдохе, кашле, чихании и ослабевает или полностью исчезает в неподвижном состоянии. Длится плевральная боль от нескольких часов до нескольких дней. Чтобы ее облегчить, следует медленно и неглубоко дышать.

Воспаление плевры обычно сопровождается состоянием гипоксии и проявляется соответствующими симптомами: хронической усталостью, депрессией, бессонницей, болью в груди и голове, тахипноэ, тахикардией, одышкой, тошнотой и рвотой, ухудшением слуха и зрения.

У пациентов появляются признаки интоксикации: субфебрильная температура, недомогание. Дыхание учащается, а на стороне поражения ограничивается экскурсия легких. Возможно появление болезненных ощущений в животе или боку, икоты и боли в горле.

Экссудативный плеврит проявляется односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.

Экссудативный плеврит

Среди прочих симптомов плеврита выделяют:

1. Болезненность в области плечевого пояса;
2. Признаки общей интоксикации;
3. Акроцианоз, набухание вен шеи, выпячивание межреберных промежутков;
4. Одышка - субъективное ощущение, проявляющееся стеснением в груди, изменением частоты и глубины дыхания.

Больной занимает вынужденную позу - лежит на больном боку. Это положение уменьшает трение листков плевры и интенсивность боли.

Во время осмотра больного врач обращает внимание на асимметрию груди. При пальпации выявляют ослабление голосового дрожания, крепитацию. Перкуторно над экссудатом появляется тупой звук, при аускультации - ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, который слышно на расстоянии.

Диагностика

Диагностика плеврита требует проведения субъективного и объективного обследования пациента. Субъективное обследование включает распрос больного, сбор анамнеза жизни и заболевания, выяснение аллергологического статуса, вредных привычек и профессиональных факторов. Объективное исследование – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, клиническое исследование других органов. К дополнительным методам относятся: лабораторная диагностика, инструментальное обследование, плевральная пункция.

• С помощью плевральной пункции получают жидкость, изучают ее визуально, а затем отправляют в лабораторию на дальнейшее исследование. В клинической лаборатории исследуют пунктат с целью установления первопричины заболевания.
• Бактериологическое исследование и прямая микроскопия мокроты и плевральной жидкости позволяют выявить возбудителя патологии, полностью идентифицировать и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Лечение плеврита проводят в стационаре под врачебным наблюдением. Больным назначают мощные и эффективные медикаменты, а в случае необходимости осуществляют хирургическое вмешательство.

В домашних условиях допустимо лечение только тех пациентов, которые ответственно подходят к этому вопросу, заботятся о своем здоровье и четко следуют указаниям врачей. Если заболевание имеет легкое течение, не прогрессирует, отсутствуют осложнения, и больной чувствует себя удовлетворительно, разрешается проводить лечение на дому.

Больным с плевритом показана диетотерапия. Запрещены продукты, содержащие большое количество углеводов, которые способствуют развитию патогенных бактерий. Не следует пить много жидкости и употреблять продукты, вызывающие чувство жажды. Для стимуляции иммунитета необходимо обогащать рацион свежими овощами и фруктами, а также соками из них.

Медикаментозное лечение

Комплексное лечение плеврита заключается в проведении этиотропной, патогенетической, симптоматической и общеукрепляющей терапии.

Физиотерапия

При обострении сухого плеврита назначают больным прогревание груди инфракрасными лучами, ультрафиолетовое облучение грудной клетки, ежедневные аппликации парафина. После стихания острого воспаления - электрофорез кальция и йода. Спустя месяц после выздоровления показаны водные процедуры, ЛФК, ручной и вибрационный массаж.

При экссудативном плеврите проводят грязевые или парафиновые аппликации, УВЧ, диатермию, индуктотермию, УФО, солнечно-воздушные ванны, а также климатотерапию.

Народная медицина

Средства народной медицины помогают ускорить выздоровление (но не заменить лечение!), облегчают состояние больного, улучшают дыхательную функцию. Все процедуры должны проводиться с разрешения лечащего врача.

Лечить плеврит средствами народной медицины можно только в сочетании с традиционным лекарственными препаратами, поскольку заболевание быстро прогрессирует и может привести к дисфункции органов дыхания. Народная медицина может самостоятельно не справиться с таким тяжелым недугом.

Осложнения

Плеврит сам по себе является следствием ряда серьезных патологий - воспаления легких, туберкулеза, онкозаболеваний, сосудистых нарушений.

К тяжелым последствиям воспаления плевры относятся:

Профилактика

Лица, перенесшие плеврит в любой форме, находятся на диспансерном наблюдении у пульмонолога в течении 2-3 лет. Рекомендовано исключение профессиональных вредностей, переохлаждений и сквозняков.

Профилактические мероприятия при плеврите:

• Раннее выявление и адекватное лечение , пневмонии и прочих заболеваний дыхательной системы, течение которых осложняется плевритом,
• Регулярное выполнение дыхательных упражнений,
• Укрепление иммунитета - закаливание, длительное пребывание на свежем воздухе, регулярные занятия спортом,
• Витаминизированное и сбалансированное питание,
• Борьба с куренем,
• Смена климата при частых заболеваниях органов дыхания.

Видео: плеврит – что делать, если больно дышать?

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Плеврит и плевральный выпот

Выполнила: Коваленко В.А.

3 курс 7 группа ПФ

Ростов-на-Дону

Плеврит - это воспаление плевры, часто с образованием фибринозного налета на ее поверхности и выпота в плевральной полости. Таким образом, плеврит можно рассматривать как частный случай плеврального выпота, обусловленного воспалением листков плевры.

Плевральный выпот - это скопление избыточного количества жидкости в плевральной полости, обусловленное воспалением листков плевры, нарушением крово- или лимфообращения, повышением проницаемости капилляров невоспалительпого генеза, опухолями плевры или другими причинами. Плевральный выпот всегда вторичен и является синдромом или осложнением многих заболеваний внутренних органов, хотя в некоторых случаях и на определенных стадиях развития болезни симптоматика плеврального выпота преобладает в клинической картине, иногда маскируя основное заболевание.

Плевральный выпот - один из наиболее распространенных патологических синдромов и встречается примерно у 5-10% больных терапевтического профиля. Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плевритом. При этом, в зависимости от этиологии пневмонии, частота его возникновения варьирует от 10 % до 70 - 95%.Частота встречаемости мезотелиомы - первичной опухоли плевры - составляет 2:1000 человек, наиболее часто заболевают мужчины 20-40 лет, имевшие контакт с асбестом. Метастатический плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24-50%, молочной железы - до 48%, при лимфомах - до 26%, а раке яичников - до 10% пациентов. При других злокачественных новообразованиях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.) плеврит выявляется в 1-6% случаев. Системная красная волчанка протекает с поражением плевры у ≤ 50% больных.

Классификация

Общепринятой классификации плевритов не существует.

По этиологии выделяют:

• инфекционные плевриты;
• неинфекционные (асептические) плевриты.

По характеру экссудата плевриты делятся на:

• фибринозные (сухие);
• серозно-фибринозные;
• серозные;
• гнойные (эмпиема плевры);
• гнилостные;
• геморрагические;
• эозинофильные;
• холестериновые;
• хилезные.

По течению выделяют:

• острый плеврит;
• подострый плеврит;
• хронический плеврит.

По распространенности плеврит может быть:

• диффузным;
• осумкованным.

С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит.

Этиология и патогенез плеврального выпота

Плевральную полость образуют, как известно, два листка плевры, плотно сращенные с подлежащими тканями: висцеральный листок - с тканью легкого, и париетальный - с внутренней поверхностью грудной стенки (рис. 1). В полости плевры содержится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает поверхность соприкасающихся листков плевры, устраняя тем самым их излишнее трение друг о друга во время дыхания.

Рис. 1. Париетальный и висцеральный листки плевры

В норме количество жидкости, секретируемой в плевральную полость и реабсорбируемой из нее, находится в состоянии устойчивого динамического равновесия (R.H. Ingram). Секреция плевральной жидкость осуществляется париетальной плеврой, которая кровоснабжается сосудами большого круга кровообращения, а реабсорбция - преимущественно висцеральной плеврой, кровоснабжающейся из системы бронхиальных артерий, относящихся к большому кругу кровообращения, и ветвей легочной артерии (малый круг кровообращения) (рис. 2). Уровень гидростатического давления в капиллярах париетального листка плевры существенно выше (30 см вод. ст.), чем в капиллярах висцерального листка (11 см вод. ст.). Согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга, это обеспечивает постоянное движение жидкости из сосудов париетальной плевры в плевральную полость и затем в висцеральную плевру. Скорость такого движения достаточно высока: париетальная плевра секретирует до 100 мл серозной жидкости в час. Такое же количество жидкости реабсорбируется висцеральной плеврой.

Рис. 2 . Секреция и реабсорбция плевральной жидкости в норме

Следует также иметь в виду, что часть макромолекул воды, мелкодисперсных белков, солей, липидов и т.п. удаляется из плевральной полости по лимфатическим сосудам, которые особенно обильно представлены в париетальной плевре. Правда, скорость реабсорбции плевральной жидкости по лимфатическим сосудам примерно в 4-5 раз ниже (около 20 мл/ч), чем скорость транскапиллярного обмена.

В самом общем виде, причиной чрезмерного скопления жидкости в плевральной полости (плеврального выпота) является нарушение соотношения скоростей секреции и всасывания плевральной жидкости, которое, в свою очередь, определяется уровнем гидростатического и онкотического давления в капиллярах обоих листков плевры, а также нарушением проницаемости сосудов и самой плевры.

В таблице 1. представлены важнейшие клинические варианты, основные патогенетические механизмы и некоторые причины плевральных выпотов, а на рисунках 6.3-6.8 схематически изображены патогенетические механизмы их возникновения.

Таблица 1.

Клинические варианты, патогенетические механизмы и причины плевральных выпотов (по Н.С. Тюхтину, 2000 в модификации)

Клинические варианты		Основные патогенетические механизмы	Причины
1.Воспалительные плевральные выпоты (плевриты)		Гнойно-воспалительный процесс в плевре, прилежащих и отдаленных органах и тканях	Инфекционные: бактериальные; вирусные; риккетсиозные; микоплазменные; грибковые и др. амебиаз; филяриатоз; парагонимоз; эхинококкоз и др.
		Аллергический воспалительный процесс в плевре	Лекарственная аллергия
			Экзогенный аллергический альвеолит и др.
		Аутоиммунный воспалительный процесс в плевре	Постинфарктный синдром Дресслера
			Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматизм; ревматоидный артрит (РА); системная красная волчанка (СКВ); склеродермия; дерматомиозит; узелковый периартериит и др.
		Воспалительная реакция листков плевры на травматическое повреждение, ме­ханические, химические и другие воздействия на плевру	Закрытая травма грудной клетки
			Термические ожоги
			Химическое воздействие
			Электротравма
			Последствия лучевой терапии и др.
			Ферментогенные (панкреатогенные) плеврит
			Уремичекий плеврит
			Асбестоз
II. Застойные плевральные выпоты		Нарушение крово- и лимфообращения	Сердечная недостаточность различного генеза (преимущественно - правожелудочковая или бивентрикулярная)
			Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
III.Диспротеинемические плевральные выпоты	Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови		Нефротический синдром
			Цирроз печени
			Синдром мальабсорбции
			Белковое голодание и др.
IV. Опухолевые плевральные выпоты	Воспаление листков плевры, пораженных опухолью или метастазами Нарушение дренажа лимфы		Первичные опухоли плевры: мезотелиома; саркома и др.
			Метастатические опухоли
			Гемобластозы
V. Плевральные выпоты при нарушениях целостности листков плевры	Раздражение листков плевры		Спонтанный пневмоторакс
			Спонтанный хилоторакс
			Спонтанный гемоторакс
VI. Другие плевральные выпоты	Повышение проницаемости капилляров невоспалительного генеза		Гипотиреоз
			Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.
	Гипоплазия лимфатических сосудов (нарушение резорб­ции плевральной жидкости		Синдром «желтых ногтей»
	Снижение давления в плевральной полости		Ателектаз легкого

Воспалительные плевриты . Наиболее распространенными из перечисленных в таблице клинических вариантов плевральных выпотов являются воспалительные плевриты различного генеза, которые условно разделяют на четыре группы.

Глава 7
ПЛЕВРИТЫ

Глава 7
ПЛЕВРИТЫ

Плеврит - воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. В настоящее время плеврит рассматривают как синдром при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой, кроветворной системы, травмах грудной клетки, других заболеваниях внутренних органов.

Распространенность

В индустриально развитых странах в терапевтических стационарах 5-10% больных составляют пациенты с плевральными выпотами различной этиологии.

Классификация

Выделяют две основные формы плеврита - сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). В своем течении плеврит может менять характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого плеврита. По происхождению плевриты подразделяют на первичные и вторичные. Экссудативные плевриты по характеру выпота подразделяют на серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, хилезные, псевдохилезные и смешанные, по распространению процесса - свободные и осумкованные (выпот отграничен сращениями между листками плевры). По характеру микрофлоры плевриты подразделяют на неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулеза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечные плевриты), костальные (плевриты реберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плевриты, располагающиеся в области средостения), междолевые плевриты. Кроме того, плевриты могут быть одно- и двухсторонними.

Этиология

Основными причинами плевритов являются инфекционные болезни, в первую очередь туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. На втором месте стоят пневмонии и нагноительные процессы в лёгких. Злокачественные новообразования - первичный рак лёгкого, мезотелиома, метастатические опухоли лёгких и плевры, молочной железы, яичников, реже рака желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы, саркома Капоши, лимфома, лейкозы - могут проявляться выпотом в плевральную полость. Плеврит может возникнуть при системных заболеваниях соединительной ткани - СКВ, ревматоидном артрите, при синдроме Шегрена, синдроме Черджа-Стросс, гранулематозе Вегенера, семейной средиземноморской лихорадке. При синдроме Дресслера у больных с инфарктом миокарда, после операций на сердце, имплантации искусственного водителя ритма, ангиопластики также может развиться плеврит. Такие состояния, как сердечная недостаточность, уремия, травмы грудной клетки, переломы ребер, нарушения целостности плевральных листков вследствие спонтанного пневмоторакса, спонтанного хилоторакса или спонтанного гемоторакса, могут приводить к выпоту в плевральную полость.

Патогенез

У здоровых людей в плевральной полости содержится небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими сосудами висцеральной плевры. В норме между париетальным и висцеральным листками плевры создается отрицательное давление, на выдохе оно примерно на 5 см вод.ст. ниже атмосферного, а на вдохе - на 8 см вод.ст. Оно отрицательно лишь потому, что фактически представляет собой не абсолютную величину давления, а разницу между двумя значениями. Баланс между образованием и выведением внутриплевральной жидкости может быть нарушен вследствие повышения лёгочного или системного давления, снижения онко-тического давления плазмы, повышения проницаемости капилляров или затруднения циркуляции лимфы. При плевритах инфекционной этиологии происходит непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс, туберкулез). Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции в плевральную полость при ретроградном токе тканевой жидкости. Гематогенное инфицирование имеет небольшое значение, впрочем, как

и прямое инфицирование плевры из внешней среды, что бывает при нарушении целостности плевральной полости при травмах, оперативных вмешательствах. Помимо микроорганизмов, на плевру оказывают воздействие другие повреждающие факторы, повышающие проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов: токсические продукты (эндотоксины, опухолевый процесс), нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока, поражение сосудов плевры при системных заболеваниях соединительной ткани.

Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом.

Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Транссудат не является следствием воспалительного процесса и может встречаться при заболеваниях печени (циррозы, тромбоз воротной вены), почек (нефроти-ческий синдром различной этиологии), сердца (застойная сердечная недостаточность, адгезивный перикардит), нарушении обмена электролитов, альдостерона, резком снижении содержания белка в плазме крови.

Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие воспалительного процесса, злокачественных новообразованиях, травмах грудной клетки и других патологических состояниях. Экссудат серозного и серозно-фибринозного характера наблюдается при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, серозно-гнойного или гнойного характера - при бактериальной инфекции; гнилостный - из-за присоединения гнилостной флоры; геморрагический экссудат - при злокачественных опухолях и травматическом поражении плевры, инфаркте лёгкого, туберкулезе. Хилезный экссудат возникает при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами; хилезоподобный - вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.

Клинические проявления

Наиболее частой жалобой при плевритах является боль в грудной клетке. При сухом плеврите она локализуется в основном в зоне фибринозных наложений, носит колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, натуживании и кашле. Боль зависит от положения тела: возникает при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку. При диа-фрагмальном плеврите боль часто иррадиирует по ходу диафрагмаль-ного нерва - в область шеи, по нижним межреберным нервам -

на переднюю брюшную стенку с имитацией картины острого живота. При медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной, напоминая ангинозный приступ. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера). Междолевые плевриты практически не сопровождаются болями. Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссу-дативного возможно как острое, так и подострое начало.

При выпотном плеврите больные жалуются на чувство тяжести, переполнения в грудной клетке. При медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (от сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (от сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва). Одышка при плеврите обусловлена компрессией лёгкого накопившейся жидкостью и ограничением подвижности грудной клетки из-за болей. Кашель у больных с плевритом носит рефлекторный характер, чаще сухой, мучительный.

Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела.

Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулеза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Весьма существенным является сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания.

Физикальное обследование

При объективном обследовании обращает на себя внимание положение больного. В первые дни заболевания, если имеется массивный выпот, больные из-за резких болей и одышки не могут лежать и принимают полусидячее положение. Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью фиксировать плечевой пояс и тем самым включить в акт дыхания вспомогательные мышцы. При небольшом выпоте и сухих плевритах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной клетки, что резко ограничивает ее экскурсию и вместе с этим облегчает боли. При тяжелом

состоянии пациента отмечается бледность кожи, цианоз губ и кистей рук, холодный липкий пот, одышка в покое, что является признаками кислородного голодания и ацидоза.

При исследовании грудной клетки выявляют отставание пораженной ее половины при дыхании. При выпотном плеврите межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. Пальпация позволяет дополнить данные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на пораженной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно. При сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. Перкуссия при сухом плеврите и при выпоте менее 250 мл не информативна. При выпоте более 250 мл обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Даму-азо-Эллиса-Соколова. Эта линия идет от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (заднебоковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня лёгкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). Главным аускультативным признаком сухого плеврита является шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть и не слышен. Основной физикальный признак выпота - ослабление дыхательных шумов. Нередко при плевральном выпоте наблюдается смещение левой границы сердца кнаружи и ослабление звучности тонов, тахикардия (рис. 5, 6).

Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки при экссудативном плеврите, прямая проекция

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки при экссудативном плеврите, боковая проекция

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: при сухом плеврите отмечается высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, легкое помутнение части лёгочного поля. При выпоте средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту. Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает выявить изменения в лёгочной ткани, лимфатических узлах средостения и т.д. и уточнить природу основного заболевания. Компьютерная томография обеспечивает четкую картину состояния плевральной полости и в то же время - паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях. КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различить доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения

плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. Кроме того, при КТ можно с высокой точностью определить протяженность поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости, в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. УЗИ также применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.

Электрокардиограмма (ЭКГ) особенно имеет дифренциально-диа-гностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда.

Плевральная пункция - обязательная составляющая диагностического поиска при плевральных выпотах. Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики выпота является определение его характера: транссудат или экссудат.

В таблице приведены признаки, на основании которых можно различить экссудат и транссудат.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки плеврального выпота

Окончание табл. 2

* Качественное определение белка в плевральной жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота дает «облачко» вследствие выпадения серомуцина).

** Соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6.

*** Наличие большого количества эритроцитов в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого, а также выпотах при болезни Верльгофа, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов.

Другие лабораторные исследования не имеют решающего значения в диагностике плеврита, но могут помочь в выявлении основного заболевания (например, обнаружение LE-клеток при СКВ, ревматоидного фактора при ревматоидном артрите), в оценке остроты текущего процесса (обнаружение неспецифических острофазовых показателей).

Торакоскопия: позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.

Дифференциальная диагностика проводится с приступами стенокардии и инфарктом миокарда (при левостороннем сухом плеврите). Сухой диафрагмальный плеврит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита. Плеври-тическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребер, компрессии межреберного нерва, опоясываю-

щем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода.

В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Осложнения

Несвоевременно и неадекватно леченый плеврит приводит к образованию спаек вплоть до облитерации плевральной полости, кальци-нозу плевры, ограничению подвижности легкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры.

Лечение

Лечение необходимо начинать с выяснения причины плеврального выпота, и если отсутствуют четкие указания на инфекционную его природу, то требуется плевральная пункция, которая может носить не только диагностический, но и лечебный характер. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой природе выпота. Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. Наряду с антибиотиками целесообразно использовать НПВП (ибупрофен, диклофенак, целебрекс), глюкокортикостероиды (пред-низолон). В ранней стадии плеврита инфекционной этиологии можно применять полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция. В фазе разрешения плеврита с целью ускорения исчезновения экссудата и уменьшения плевральных спаек целесообразно использовать электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, дециметровые волны, парафинотерапию. После стихания острых явлений показан массаж грудной клетки.

Плевриты туберкулезной этиологии требуют назначения специфических противотуберкулезных препаратов.

Плевральный выпот у больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени исчезает при использовании в комплексной терапии диуретиков.

Прогноз плевритов зависит от адекватного лечения основного заболевания.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Специфических изменений со стороны зубочелюстной системы и полости рта у больных с заболеваниями органов дыхания не отмечено. Вместе с тем при воздействии этиологических факторов (курение), приводящих к развитию заболевания системы органов дыхания, длительном применении этиопатогенетической терапии (антибиотики, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды) могут развиться патологические изменения слизистой оболочки полости рта. Исследование состояния полости рта у курящих с ХОБЛ свидетельствует о высоком гигиеническом и пародонтальном индексах, значительном превышении количества микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, энтерококков) пародонтального кармана. У больных ХОБЛ с декомпенсированным хроническим лёгочным сердцем изменения слизистой оболочки полости рта аналогичны изменениям слизистой оболочки больных с сердечной недостаточностью. Наряду с этим достаточно часто у больных с заболеваниями органов дыхания развивается кандидоз, причиной которого служит длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов без надлежащей обработки полости рта и антибиотиков.