Где лучше лечить псм психические заболевания. Психоз

1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХОЗЫ

Цель данного материала – донести в максимально доступном виде до всех заинтересованных людей (в первую очередь до родственников больных) современные научные сведения о природе, происхождении, течении и лечении таких серьезных заболеваний, как психозы.

Под психозами (психотическими расстройствами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

Чаще всего психозы развиваются в рамках так называемых «эндогенных заболеваний» (греч. endo – внутри, genesis – происхождение). Вариант возникновения и течения психического расстройства вследствие воздействия наследственных (генетических) факторов) , к которым относятся: шизофрения, шизоаффективный психоз, аффективные заболевания (биполярное и реккурентное депрессивное расстройство). Психозы, развивающиеся при них, представляют собой наиболее тяжелые и затяжные формы психического страдания.

Между понятиями психоз и шизофрения нередко ставят знак равенства, что в корне неверно, так как психотические расстройства могут встречаться при целом ряде психических заболеваний: болезни Альцгеймера, старческом слабоумии, хроническом алкоголизме, наркомании, эпилепсии, олигофрении и т.д.

Человек может перенести преходящее психотическое состояние, вызванное приемом некоторых лекарственных средств, наркотиков, либо так называемый психогенный или «реактивный» психоз, возникающий вследствие воздействия сильной психической травмы (стрессовой ситуации с опасностью для жизни, потери близкого человека и т.д.). Нередко встречаются так называемые инфекционные (развивающиеся вследствие тяжелого инфекционного заболевания), соматогенные (вызванные тяжелой соматической патологией, например инфарктом миокарда) и интоксикационные психозы. Самым ярким примером последних служит алкогольный делирий – «белая горячка».

Психотические расстройства являются весьма распространенным видом патологии. Данные статистики в разных регионах отличаются друг от друга, что связано с различными подходами и возможностями выявления и учета этих порой сложных для диагностики состояний. В среднем, частота эндогенных психозов составляет 3-5% от численности населения.

Точных сведений о распространенности среди населения экзогенных психозов (греч. exo – вне, genesis – происхождение. Вариант развития вследствие воздействия внешних, находящихся вне организма причин) нет, и это объясняется тем фактом, что большая часть этих состояний приходится на больных наркоманией и алкоголизмом.

Проявления психозов поистине безграничны, что отражает богатство человеческой психики. Основными проявлениями психозов являются:

• галлюцинации (в зависимости от анализатора выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные). Галлюцинации могут быть простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, сцены). Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», которые человек может слышать доносящимися извне или звучащими внутри головы, а порой и тела. В большинстве случаев голоса воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Голоса могут быть угрожающими, обвиняющими, нейтральными, императивными (приказывающими). Последние по праву считаются самыми опасными, так как часто больные подчиняются приказам голосов и совершают поступки, опасные для себя или окружающих.

· бредовые идеи – суждения, умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции путем разубеждения и разъяснения. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего встречаются: бред преследования (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры), бред воздействия (со стороны экстрасенсов, инопланетян, спецслужб с помощью излучения, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи), бред ущерба (подсыпают яд, крадут или портят вещи, хотят выжить из квартиры), ипохондрический бред (больной убежден, что страдает какой-то болезнью, часто страшной и неизлечимой, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства). Встречается также бред ревности, изобретательства, величия, реформаторства, иного происхождения, любовный, сутяжнический и т.д.

· двигательные расстройства , проявляющиеся в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, наоборот, находятся все время в движении, говорят без умолку, порой гримасничают, передразнивают, бывают дурашливы, агрессивны и импульсивны (совершают неожиданные, немотивированные поступки).

· расстройства настроения , проявляющиеся депрессивными или маниакальными состояниями. Депрессия характеризуется, в первую очередь, сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением желаний и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, мыслями о самоубийстве. Маниакальное состояние проявляется необоснованно повышенным настроением, ускорением мышления и двигательной активности, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности во сне, расторможенностью влечений (злоупотребление алкоголем, наркотиками, неразборчивые половые связи).

Все вышеперечисленные проявления психозов относятся к кругу позитивных расстройств , названных так потому, что появившаяся во время психоза симптоматика как бы добавляется к доболезненному состоянию психики больного.

К сожалению, довольно часто (хотя и не всегда) у человека, перенесшего психоз, несмотря на полное исчезновение его симптомов, появляются так называемые негативные расстройства, которые в ряде случаев приводят к еще более серьезным социальным последствиям, чем само психотическое состояние. Негативные расстройства называются так потому, что у больных происходит изменение характера, личностных свойств, выпадение из психики мощных пластов, ранее ей присущих. Больные становятся вялыми, малоинициативными, пассивными. Часто наблюдается снижение энергетического тонуса, исчезновение желаний, побуждений, стремлений, нарастание эмоционального притупления, отгороженности от окружающих, нежелание общаться и вступать в какие либо социальные контакты. Нередко у них исчезают присущие им ранее отзывчивость, душевность, чувство такта, а появляются раздражительность, грубость, неуживчивость, агрессивность. Кроме того, у больных появляются расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, ригидным, бессодержательным. Часто эти пациенты настолько теряют прежние трудовые навыки и способности, что им приходится оформлять инвалидность.

2. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПСИХОЗОВ

Наиболее часто (особенно при эндогенных заболеваниях) встречается периодический тип течения психозов с возникающими время от времени острыми приступами болезни, как спровоцированными физическими и психологическими факторами, так и спонтанными. Следует заметить, что существует и одноприступное течение, наблюдающееся чаще в юношеском возрасте. Больные, перенеся один, порой затяжной приступ, постепенно выходят из болезненного состояния, восстанавливают трудоспособность и никогда уже не попадают в поле зрения психиатра. В ряде случаев психозы могут хронифицироваться и переходить в непрерывное течение без исчезновения симптоматики в течение всей жизни.

В неосложненных и незапущенных случаях стационарное лечение длится, как правило, полтора-два месяца. Именно этот срок необходим врачам, чтобы полностью справиться с симптоматикой психоза и подобрать оптимальную поддерживающую терапию. В тех же случаях, когда симптомы болезни оказываются резистентными к препаратам, требуется смена нескольких курсов терапии, что может затягивать нахождение в стационаре до полугода и более. Главное, что необходимо запомнить родным пациента – не торопите врачей, не настаивайте на срочной выписке «под расписку»! Для полной стабилизации состояния необходимо определенное время и, настояв на досрочной выписке, Вы рискуете получить недолеченного больного, что опасно и для него и для Вас.

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз психотических расстройств, является своевременность начала и интенсивность активной терапии в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

3. КТО ОНИ – ДУШЕВНОБОЛЬНЫЕ?

На протяжении веков в обществе сформировался собирательный образ душевнобольного. К сожалению, в представлении все еще многих людей – это неопрятный, небритый человек с горящим взором и явным или тайным желанием наброситься на окружающих. Душевнобольных боятся, потому что, якобы, «невозможно понять логику их поступков». Психические болезни считают ниспосланными свыше, передающимися строго по наследству, неизлечимыми, заразными, ведущими к слабоумию. Многие полагают, что причиной душевных заболеваний являются тяжелые условия жизни, длительные и тяжелые стрессы, сложные внутрисемейные отношения, отсутствие сексуальных контактов. Душевнобольных считают или «слабаками», которые просто не могут взять себя в руки или, впадая в другую крайность, изощренными, опасными и безжалостными маньяками, совершающими серийные и массовые убийства, сексуальные насилия. Полагают, что люди, страдающие психическими расстройствами, не считают себя больными и не способны думать о своем лечении.

К сожалению, родственники больного часто усваивают типичные в обществе взгляды и начинают относиться к несчастному в соответствии с господствующими в обществе заблуждениями. Нередко семьи, в которых появился душевнобольной, во что бы то ни стало стремятся скрыть свою беду от окружающих и тем самым еще более усугубляют ее, обрекая себя и больного на изоляцию от общества.

Психическое расстройство – такое же заболевание, как и все другие. Нет причин стыдиться того, что эта болезнь проявилась в вашей семье. Болезнь имеет биологическое происхождение, т.е. возникает в результате нарушения обмена ряда веществ в головном мозге. Страдать психическим расстройством – примерно то же самое, что болеть диабетом, язвенной болезнью или другим хроническим заболеванием. Душевная болезнь не является признаком моральной слабости. Душевнобольные люди не могут усилием воли устранить симптомы болезни, так же как усилием воли невозможно улучшить зрение или слух. Психические болезни не заразны. Заболевание не передается воздушно-капельным или иным путем заражения, поэтому невозможно заболеть психозом, тесно общаясь с больным. Согласно статистическим данным случаи агрессивного поведения среди душевнобольных встречается реже, чем среди здоровых людей. Фактор наследственности у больных психическими заболеваниями проявляется так же, как у больных онкологическими заболеваниями или сахарным диабетом. Если больны двое родителей – ребенок заболевает примерно в 50% случаев, если один – риск составляет 25%. Большинство людей с психическими расстройствами понимают, что они больны, и стремятся к лечению, хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способность человека принимать решения относительно собственного лечения значительно повышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют и поддерживают его решения. И, конечно, не стоит забывать, что многие гениальные или знаменитые художники, писатели, архитекторы, музыканты, мыслители страдали серьезными психическими расстройствами. Несмотря на тяжелый недуг, им удалось обогатить сокровищницу человеческой культуры и знаний, обессмертить свое имя величайшими достижениями и открытиями.

4. ПРИЗНАКИ НАЧИНАЮЩЕГОСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ

Для родственников, чьи близкие страдают тем или иным психическим расстройством, может оказаться полезной информация о начальных проявлениях психоза или о симптомах развернутой стадии заболевания. Тем более полезными могут оказаться рекомендации о некоторых правилах поведения и общения с человеком, находящимся в болезненном состоянии. В реальной жизни часто бывает трудно сразу понять, что происходит с Вашим близким, особенно если он напуган, подозрителен, недоверчив и не высказывает прямо никаких жалоб. В таких случаях можно заметить лишь косвенные проявления психических расстройств. Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях. Приведенные ниже признаки могут появляться при заболевании все без исключения, либо же по отдельности.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций:

· Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы (исключая замечания вслух типа "Куда я подевал очки?").

· Смех без видимой причины.

· Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.

· Встревоженный, озабоченный вид; невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.

· Впечатление, что ваш родственник видит или слышит то, что вы воспринять не можете.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

· Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.

· Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)

· Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.

· Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.

· Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.

· Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.

· Активная сутяжническая деятельность (например, письма в милицию, различные организации с жалобами на соседей, сослуживцев и т.д.).

Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом:

· Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.

· Не спорьте с больным, не пытайтесь доказать своему родственнику, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.

· Если больной относительно спокоен, настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и постарайтесь уговорить обратиться к врачу.

Предотвращение суицида

Практически при всех депрессивных состояниях могут возникать мысли о нежелании жить. Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность.

О возможности суицида предупреждают следующие признаки:

· Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.

· Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы.

· Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания.

· Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.

Предупредительные меры:

· К любому разговору на тему суицида относитесь серьезно, даже если вам кажется маловероятным, что больной может попытаться покончить с собой.

· Если возникнет впечатление, что больной уже готовится к суициду, не раздумывая, немедленно обращайтесь за профессиональной помощью.

· Спрячьте опасные предметы (бритвы, ножи, таблетки, веревки, оружие), тщательно закройте окна, балконные двери.

5. ЗАБОЛЕЛ ВАШ РОДСТВЕННИК

Все члены семьи, где появился душевнобольной, вначале испытывают смятение, страх, не верят в случившееся. Затем начинаются поиски помощи. К сожалению, весьма часто в первую очередь обращаются не в специализированные учреждения, где могут получить консультацию квалифицированного психиатра, а, в лучшем случае, к врачам других специальностей, в худшем – к целителям, экстрасенсам, специалистам в области нетрадиционной медицины. Причиной этого является ряд сложившихся стереотипов и заблуждений. Многие люди испытывают недоверие к психиатрам, что связано с искусственно раздутой средствами массовой информации в годы перестройки проблемой так называемой «советской карательной психиатрии». С консультацией психиатра большинство людей в нашей стране до сих пор связывает различные тяжелые последствия: постановка на учет в психоневрологическом диспансере, поражение в правах (ограничение возможности вождения автотранспорта, выезда за границу, ношения оружия), угроза потери престижа в глазах окружающих, социальная и профессиональная дискредитация. Боязнь этого своеобразного клейма, или, как сейчас принято говорить, «стигмы», убежденность в сугубо соматическом (например, неврологическом) происхождении своего страдания, уверенность в неизлечимости психических расстройств методами современной медицины и, наконец, просто отсутствие понимания болезненного характера своего состояния заставляют заболевших людей и их родственников категорически отказываться от всяких контактов с психиатрами и приема психотропной терапии – единственной реальной возможности улучшить их состояние. Следует подчеркнуть, что после принятия в 1992 г. нового Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» большинство из вышеперечисленных опасений являются безосновательными.

Печально знаменитый «учет» отменен уже десять лет назад, и в настоящее время визит к психиатру не грозит негативными последствиями. В наши дни понятие «учет» заменено понятиями консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения. К консультативному контингенту относятся больные с нетяжелыми и кратковременными психическими расстройствами. Помощь им оказывается в случае самостоятельного и добровольного обращения в диспансер, по их просьбе и с их согласия. Несовершеннолетним пациентам в возрасте до 15 лет помощь оказывается по просьбе или с согласия их родителей либо законных представителей их прав. В группу диспансерного наблюдения входят больные, страдающие тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися психическими расстройствами. Диспансерное наблюдение может устанавливаться решением комиссии врачей-психиатров независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, и осуществляется путем регулярных осмотров врачами психоневрологических диспансеров (ПНД). Прекращение диспансерного наблюдения осуществляют при условии выздоровления или значительного и стойкого улучшения состояния больного. Как правило, наблюдение прекращают при отсутствии обострений в течение пяти лет.

Следует отметить, что часто при появлении первых признаков душевного расстройства обеспокоенные родственники предполагают худшее – шизофрению. Между тем, как уже было сказано, психозы имеют и другие причины, поэтому каждый больной требует тщательного обследования. Иногда промедление с обращением к врачу чревато самыми тяжелыми последствиями (психотические состояния, развившиеся вследствие опухоли головного мозга, инсульта и т.д.). Для выявления истинной причины психоза необходима консультативная помощь квалифицированного психиатра с использованием сложнейших высокотехнологических методов. Вот еще почему обращение к нетрадиционной медицине, не распологающей всем арсеналом современной науки, может привести к непоправимым последствиям, в частности, к неоправданной задержке доставки больного на первую консультацию к психиатру. В итоге нередко в клинику больного привозит карета скорой помощи в состоянии острейшего психоза либо больной попадает на обследование в развернутой стадии психического заболевания, когда время уже упущено и налицо хроническое течение с формированием трудно поддающихся лечению негативных расстройств.

Больные с психотическими расстройствами могут получать специализированную помощь в ПНД по месту жительства, в научно-исследовательских учреждениях психиатрического профиля, в кабинетах психиатрической и психотерапевтической помощи при поликлиниках общего профиля, в психиатрических кабинетах ведомственных поликлиник.

В функции психоневрологического диспансера входят:

· Амбулаторный прием граждан, направленных врачами общих поликлиник или обратившихся самостоятельно (диагностика, лечение, решение социальных вопросов, экспертиза);

· Направление в психиатрический стационар;

· Неотложная помощь на дому;

· Консультативное и диспансерное наблюдение пациентов.

После осмотра больного участковый психиатр принимает решение в каких условиях проводить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в больницу либо достаточно амбулаторного лечения.

Статья 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи»

6. ЛЕЧЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ.

Несмотря на то, что психозы представляют собой сложную группу, в которую входят состояния различного происхождения, принципы лечения для них едины. Во всем мире самым эффективным и надежным методом лечения психозов считается медикаментозная терапия. При ее проведении применяется нешаблонный, строго индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. Одной из главных задач специалиста является установление плодотворного сотрудничества с больным. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против "вреда", наносимого психотропными средствами, передать ему свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении доз и режима приема лекарств. Отношения врача и пациента должны строиться на взаимном доверии, что гарантируется соблюдением специалистом принципов неразглашения информации, врачебной тайны, анонимности лечения. Больной, в свою очередь, не должен скрывать от врача такие важные сведения как факт употребления психоактивных веществ (наркотиков) или алкоголя, приема медикаментов, употребляемых в общей медицине, вождения автомобиля или управления сложными механизмами. Женщина должна поставить врача в известность о беременности или кормлении грудью ребенка. Часто родственники или сами больные, внимательно изучив аннотации к рекомендованным им лекарствам, недоумевают, а порой и возмущаются, что пациенту назначили препарат для , тогда как у него совсем другой диагноз. Объяснением служит то, что практически все лекарства, применяемые в психиатрии, действуют неспецифично, т.е. помогают при самом широком круге болезненных состояний (невротических, аффективных, психотических) – все дело в назначенной дозе и в искусстве врача подбирать оптимальные схемы лечения.

Несомненно, прием препаратов должен сочетаться с программами социальной реабилитации и, при необходимости, с семейной психотерапевтической и психопедагогической работой.

Социальная pеабилитация пpедставляет собой комплекс пpогpамм обyчения больных с психическими расстройствами способам рационального поведения как в yсловиях больницы, так и в бытy. Реабилитация напpавлена на обyчении социальным навыкам взаимодействия с дpyгими людьми, навыкам, необходимым в повседневной жизни, таким, как yчет собственных финансов, yбоpка дома, совеpшение покyпок, пользование общественным тpанспоpтом и т. п., пpофессиональномy обyчению, котоpое включает действия, необходимые для полyчения и сохpанения pаботы, и обyчение для тех пациентов, котоpые хотят закончить сpеднюю школy или институт. Вспомогательнyю психотеpапию также неpедко пpименяют для оказания помощи психически больным. Психотеpапия помогает душевнобольным лyчше относиться к себе, особенно тем, кто испытывает чyвство собственной неполноценности вследствие своего заболевания и тем, кто стpемится отpицать наличие болезни. Психотеpапия помогает пациенту овладеть способами pешения повседневных пpоблем. Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе гpyпп взаимной поддеpжки вместе с дpyгими людьми, котоpые понимают, что значит быть психически больным. Такие гpyппы, возглавляемые пациентами, пеpенесшими госпитализацию, позволяют дpyгим больным ощутить помощь в понимании своих пpоблем, а также pасшиpяют возможности их yчастия в восстановительных меpопpиятиях и общественной жизни.

Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги, нередко психозы имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.

8. НЕЙРОЛЕПТИКИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Основными препаратами, применяющимися для лечения психозов, являются так называемые нейролептики или антипсихотики.

Первые химические соединения, обладающие свойством купировать психозы, были открыты еще в середине прошлого века. Тогда впервые в руках у психиатров оказалось мощное и эффективное средство лечения психозов. Особенно хорошо себя зарекомендовали такие препараты как аминазин, галоперидол, стелазин и целый ряд других. Они неплохо купировали психомоторное возбуждение, устраняли галлюцинации и бред. С их помощью огромное количество больных смогло вернуться к жизни, вырваться из мрака психоза. Однако, со временем накопились данные о том, что эти препараты, названные впоследствии классическими нейролептиками, воздействуют только на позитивную симптоматику, часто не затрагивая негативной. Во многих случаях пациент выписывался из психиатрической больницы без бреда и галлюцинаций, но становился пассивным и бездеятельным, был неспособен вернуться к работе. Кроме того, практически все классические нейролептики вызывают так называемые экстрапирамидные побочные эффекты (лекарственный паркинсонизм). Эти эффекты проявляются мышечной скованностью, тремором и судорожными подергиваниями конечностей, порой появляется тяжело переносимое ощущение неусидчивости, из-за чего больные находятся в постоянном движении, будучи не в силах остановиться ни на минуту. Для уменьшения этих неприятных явлений врачи вынуждены назначать целый ряд дополнительных препаратов, которые еще называют корректорами (циклодол, паркопан, акинетон и т.д.). Побочные эффекты классических нейролептиков не исчерпываются экстрапирамидными нарушениями, в ряде случаев могут наблюдаться слюнотечение либо сухость во рту, нарушения мочеиспускания, тошнота, запоры, сердцебиение, тенденция к снижению артериального давления и обморокам, прибавка в весе, снижение полового влечения, нарушения эрекции и эякуляции, у женщин часты галакторея (выделения из сосков) и аменорея (исчезновение месячных). Нельзя не отметить побочных явлений со стороны центральной нервной системы: сонливость, ухудшение памяти и концентрации внимания, повышенную утомляемость, возможность развития т.н. нейролептической депрессии.

Наконец, следует подчеркнуть, что, к сожалению, традиционные нейролептики помогают не всем. Всегда существовала часть больных (около 30%), психозы у которых плохо поддавались лечению, несмотря на адекватную терапевтическую тактику со своевременной сменой препаратов различных групп.

Все эти причины объясняют тот факт, что больные нередко самовольно прекращают прием лекарств, что в большинстве случаев ведет к обострению заболевания и повторной госпитализации.

Настоящей революцией в лечении психотических расстройств послужило открытие и внедрение в клиническую практику в начале 90-х годов принципиально нового поколения нейролептиков – атипичных антипсихотиков. От классических нейролептиков последние отличаются избирательностью нейрохимического действия. Воздействуя лишь на определенные нервные рецепторы, эти препараты, с одной стороны, оказались более эффективными, а с другой – гораздо лучше переносимыми. Обнаружилось, что они практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений. В настоящее время на отечественном рынке уже имеются несколько таких препаратов – рисполепт (рисперидон), зипрекса (оланзапин), сероквель (кветиапин) и внедренный в клиническую практику ранее азалептин (лепонекс). Наиболее широко применяются лепонекс и рисполепт, которые входят в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств». Оба этих препарата характеризуются высокой эффективностью при различных психотических состояниях. Однако, в то время как рисполепт чаще назначается практическими врачами в первую очередь, лепонекс обоснованно применяется лишь при отсутствии эффекта от предшествовавшего лечения, что связано с рядом фармакологических особенностей данного препарата, характером побочных эффектов и специфических осложнений, которые, в частности, требуют регулярного контроля общего анализа крови.

В чем же состоят преимущества атипичных антипсихотиков при лечении острой фазы психоза?

1. Возможность достижения большего терапевтического эффекта, в том числе в случаях резистентности симптоматики или непереносимости больным типичных нейролептиков.

2. Значительно большая, чем у классических нейролептиков, эффективность лечения негативных расстройств.

3. Безопасность, т.е. незначительная выраженность как экстрапирамидных, так и прочих побочных эффектов, свойственных классическим нейролептикам.

4. Отсутствие необходимости в приеме корректоров в большинстве случаев с возможностью проведения монотерапии, т.е. лечения одним препаратом.

5. Допустимость применения у ослабленных, пожилых и соматически отягощенных пациентов ввиду малого взаимодействия с соматотропными препаратами и низкой токсичности.

8. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Среди психотических расстройств различного происхождения психозы, развивающиеся в рамках эндогенных заболеваний, составляют львиную долю. Течение эндогенных заболеваний отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому в международных рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение одного-двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до 3-5 лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время. Вот почему среди практических психиатров обоснованно бытует мнение, что для лечения впервые заболевших больных (во время их первой госпитализации, реже амбулаторной терапии) следует предпринять максимальные усилия, провести как можно более длительный и полноценный курс лечения и социальной реабилитации. Все это окупится сторицей, если удастся уберечь больного от повторных обострений и госпитализаций, ведь после каждого психоза нарастают негативные расстройства, особенно трудно поддающиеся лечению.

Предотвращение рецидивов психозов

Уменьшению рецидивов психических заболеваний способствует упорядоченный повседневный стиль жизни, оказывающий максимальное терапевтическое воздействие и включающий в себя регулярные физические упражнения, разумный отдых, стабильный распорядок дня, сбалансированное питание, отказ от наркотиков и алкоголя и регулярный прием препаратов, назначенных врачом в качестве поддерживающей терапии.

Признаками приближения рецидива могут быть:

· Любые существенные изменения поведения, режима дня или активности больного (нестабильный сон, ухудшение аппетита, появление раздражительности, тревожности, смена круга общения и т.д.).

· Особенности поведения, которые наблюдались накануне прошлого обострения болезни.

· Появление странных или необычные суждений, мыслей, восприятий.

· Затруднения при выполнении обычных, несложных дел.

· Самовольное прекращение приема поддерживающей терапии, отказ посещать психиатра.

Заметив настораживающие признаки, примите следующие меры:

· Поставьте в известность лечащего врача и попросите решить, не нужно ли скорректировать терапию.

· Устраните все возможные внешние стрессовые воздействия на больного.

· Сведите к минимуму (в разумных пределах) все изменения в привычной ежедневной жизни.

· Обеспечьте больному как можно более спокойное, безопасное и предсказуемое окружение.

Во избежание обострения больному следует избегать:

· Преждевременной отмены поддерживающей терапии.

· Нарушения схемы приема лекарств в виде самовольного снижения дозировки либо нерегулярного их приема.

· Эмоциональных потрясений (конфликты в семье и на работе).

· Физических перегрузок, включающих как чрезмерные физические упражнения, так и непосильную работу по дому.

· Простудных заболеваний (ОРЗ, грипп, ангины, обострения хронического бронхита и т.д.).

· Перегревания (солнечной инсоляции, длительного нахождения в сауне или парной).

· Интоксикаций (пищевых, алкогольных, лекарственных и проч. отравлений).

· Смены климатических условий в период отпусков.

Преимущества атипичных антипсихотиков при проведении профилактического лечения.

При проведении поддерживающего лечения также выявляются преимущества атипичных антипсихотиков перед классическими нейролептиками. В первую очередь – это отсутствие «поведенческой токсичности», то есть вялости, сонливости, неспособности долго заниматься каким либо делом, смазанности речи, неустойчивости походки. Во-вторых, простой и удобный режим дозирования, т.к. практически все препараты нового поколения можно принимать один раз в сутки, допустим на ночь. Классические нейролептики, как правило, требуют трехразового приема, что вызвано особенностями их фармакодинамики. Кроме того, атипичные нейролептики можно принимать независимо от приема пищи, что позволяет больному соблюдать привычный распорядок дня.

Конечно, следует заметить, что атипичные антипсихотики не являются панацеей, как это пытаются представить некоторые рекламные издания. Лекарства, полностью излечивающие такие серьезные заболевания, как шизофрения или биполярное аффективное расстройство, еще только предстоит открыть. Пожалуй, главным недостатком атипичных антипсихотиков является их стоимость. Все новые препараты импортируются из-за рубежа, производятся в США, Бельгии, Великобритании и, естественно, имеют высокую цену. Так, приблизительные затраты на лечение при применении препарата в средних дозировках на месяц составляют: зипрексой – 300$, сероквелем – 250$, рисполептом – 150$. Правда, в последнее время появляется все больше фармакоэкономических исследований, убедительно доказывающих, что суммарные затраты семей пациентов на покупку 3-5, а порой и большего числа классических препаратов, а именно такие, сложные схемы применяются для лечения и профилактики психотических расстройств, приближаются к затратам на один атипичный антипсихотик (здесь, как правило, проводится монотерапия, либо применяются простые комбинации еще с 1-2 препаратами). Кроме того, такой препарат, как рисполепт уже включен в список бесплатно выдаваемых в диспансерах лекарств, что позволяет если не полностью обеспечить потребность в нем больных, то хотя бы частично облегчить их финансовое бремя.

Нельзя утверждать, что атипичные антипсихотики совсем не имеют побочных эффектов, ведь еще Гиппократ говорил, что «абсолютно безвредное лекарство является абсолютно бесполезным». При их приеме могут наблюдаться увеличение массы тела, снижение потенции, нарушения месячного цикла у женщин, повышение уровня гормонов и сахара крови. Однако, следует заметить, что практически все эти нежелательные явления зависят от дозировки препарата, возникают при повышении дозы выше рекомендованной и не наблюдаются при применении средних терапевтических доз.

Необходимо проявлять крайнюю осторожность при решении вопроса о снижении дозировок либо отмене атипичного антипсихотика. Вопрос этот может решать только лечащий врач. Несвоевременная или резкая отмена препарата может привести к резкому ухудшению состояния пациента, и, как следствие, к срочной госпитализации в психиатрическую больницу.

Таким образом, из всего изложенного следует, что психотические расстройства, хотя и относятся к наиболее серьезным и быстро инвалидизирующим заболеваниям, но далеко не всегда с фатальной неизбежностью ведут к тяжелым исходам. В большинстве случаев при условии правильной и своевременной диагностики психоза, назначения раннего и адекватного лечения, применения современных щадящих методик психофармакотерапии, сочетающихся с методами социореабилитации и психокоррекции, удается не только быстро купировать острую симптоматику, но и добиться полного восстановления социальной адаптации больного.

 ( Победишь.ру 422 голоса : 4.28 из 5 )

Жалобы могут развиваться как впервые, так и проявляться в виде отдаленных последствий психических нарушений. Они могут быть обусловлены как опосредованно, так и непосредственно физическим состоянием больного. Методика оценки тяжести состояния зависит от того, подлежат ли эти проявления ургентному или плановому лечению. В первом случае для решения вопроса о дальнейшей тактике врачу необходимо сконцентрироваться на недавнем анамнезе, последних симптомах и поведении больного. Если речь идет о плановом лечении, то необходимо расширить диагностические мероприятия.

Стандартная психиатрическая оценка

Оценка включает в себя общий медицинский и психиатрический анамнез, а также оценку психического состояния.

Анамнез

Проведение опроса «на скорую руку», без вдумчивой структуры разговора с больным часто делает невозможным получение адекватной информации о том или ином состоянии. При сборе анамнеза рекомендуется использовать открытые вопросы, чтобы дать возможность пациенту описать ситуацию самостоятельно своими словами. Такая методика экономит время врача, дает возможность пациенту описать сопутствующие моменты и позволяет оценить эмоциональное состояние больного.

В результате опроса необходимо определиться с показаниями к проведению психиатрической оценки (нежелательные или неприятные мысли, опасное поведение). После этого врачу нужно получить более широкое представление о личности пациента путем анализа ключевых событий в жизни - на данный момент и произошедшие ранее - и оценке того, как пациент пережил эти события. Также необходимо собрать психиатрический, медицинский, социальный анамнез и анамнез жизни.

Личностный профиль отражает различные индивидуальные черты, которые могут носить как адаптивный (психическая устойчивость, совестливость), так и дезадаптивный (эгоистичность, зависимость, плохая переносимость фрустраций) характер, а также может проявлять различные механизмы психологической адаптации. Опрос может выявить как обсессивные состояния (нежелательные и тревожные мысли или импульсы), так и компульсивные состояния (побуждение выполнять иррациональные или бессмысленные действия) и бредовые состояния (стойкие ложные убеждения). Также существует возможность определить характер наблюдаемого нарушения: соматические симптомы (головная боль, боль в животе), психические расстройства (фобии, депрессия) или социопатия (отстраненность, непослушание). У больного следует выяснить его отношение к планируемому психиатрическому лечению, включая медикаментозное лечение и психотерапию, и учесть эту информацию при составлении плана лечения.

Врач должен определить насколько физическое состояние больного или проводимое лечение провоцирует развитие нарушения или ухудшает психическое состояние (см. «Подход к лечению больных с психотической симптоматикой; клиническая оценка пациентов»). Кроме прямого действия (развитие симптоматики, включая психические нарушения), многие физические состояния могут вызывать стресс, включая механизмы психологической адаптации. В большинстве случаев у больных с тяжелыми соматическими состояниями развиваются различные расстройства адаптации, на фоне которых может произойти дестабилизация фоновых психических расстройств.

Внимательное наблюдение за больным во время осмотра может помочь врачу получить дополнительную информацию о психических или соматических нарушениях. Язык тела, жесты могут рассказать о больном больше, чем он сам о себе. Например, проявляет ли пациент беспокойство (ерзает на месте или ходит из стороны в сторону), несмотря на то что отрицает тревожное состояние? Кажется ли пациент опечаленным, несмотря на то что он отрицает депрессию? Также важную информацию можно почерпнуть из внешнего вида больного. Например, опрятность и ухоженный вид. Наблюдается ли тремор или нарушение мимики?

Изучение психического состояния

Изучение психического состояния состоит в наблюдении и опросе человека с целью оценки психических функций, в т.ч. речи, эмоционального статуса, мышления, восприятия и когнитивных функций. Существуют различные стандартизированные опросники для оценки различных психических состояний, включая опросники по оценке ориентации и памяти. Тем не менее опросники нельзя рассматривать в качестве замены более широкому и подробному исследованию психического состояния (см. гл. «Тактика ведения больных с неврологической симптоматикой; Изучение психического состояния»).

По внешнему виду можно сделать определенные выводы о состоянии пациента. Внешний вид больного может говорить о способности к самообслуживанию (если человек выглядит истощенным, взъерошенным, или одет не по погоде, или от него исходит неприятный запах), о его нежелании или неспособности соответствовать социальным нормам (если больной одет в грязные одежды, лохмотья), о его пристрастии к алкоголю или наркотикам и о склонности к членовредительству (если от больного исходит запах алкоголя, по ходу вен определяются т.н. «дорожки», или на коже видны рубцы).

Речь оценивается по таким параметрам, как спонтанность, грамотность, скорость и громкость. Больные с депрессией обычно говорят медленно и тихо, а больные с маниакальными расстройствами напротив, говорят быстро и громко. Такие нарушения, как дизартрия и афазия, могут указывать на некоторые изменения психического состояния вследствие перенесенной травмы головы, инсульта, опухоли головного мозга или рассеянного склероза.

Эмоциональное состояние можно оценить, попросив пациента описать свои чувства. При этом следует обращать внимание на интонацию, позу, жестикуляцию и выражение лица. Необходимо оценить настроение (самооценка эмоционального состояния) и аффект (врачебная оценка эмоционального состояния).

Мышление и восприятие оцениваются не только по тому, что говорит больной, но и по тому, как он говорит. Расстройства мышления могут принимать форму бредовых состояний (ложные, устойчивые убеждения), идей отношения (убежденность в том, что ежедневные события имеют особое значение и напрямую имеют отношение к больному) или обсессивных состояний. Врач может оценить степень взаимосвязи и целенаправленности идей и степень логичности перехода от одной мысли к другой. Больные с психотическими или маниакальными состояниями отличаются сумбурным мышлением или скачкообразностью потока мыслей, идей.

Когнитивные функции включают в себя уровень сметливости; внимание или концентрацию; ориентированность в пространстве и времени; память; абстрактные рассуждения; самооценку и критичность суждений. Нарушения когнитивных функций чаще всего встречаются на фоне делирия, или деменции, или при злоупотреблении запрещенными веществами либо при отстраненных состояниях, а также могут сопровождать депрессивные состояния.

Медицинская оценка больных с психическими нарушениями

Медицинская оценка больных с психическими нарушениями направлена на выявление следующих факторов:

• соматические нарушения, мимикрирующие психические расстройства;
• соматические нарушения, сопровождающие психические расстройства.

Различные соматические нарушения могут вызывать симптомы, похожие на специфические психические расстройства.

Некоторые соматические нарушения не вызывают непосредственно развитие психических нарушений, но могут влиять на настроение и тонус организма.

На психическое состояние могут также влиять следующие препараты, обладающие психотропным действием:

• нейротропные препараты (противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, седативные/снотворные средства, стимуляторы);
• антихолинэргические препараты (антигистаминные средства);
• кортикостероиды.

Кроме этих групп, многие другие препараты, которые обычно не рассматриваются в качестве возможных причин психотических нарушений, способны вызывать такие расстройства (антибиотики, антигипертензивные средства). Вещества, вызывающие привыкание, например алкоголь, амфетамины, кокаин, галлюциногены и фенилциклидин (диссоциативный анестетик), особенно при передозировке, также часто провоцируют развитие психической симптоматики. Кроме соматических нарушений резкая отмена алкоголя, барбитуратов или бензодиазепинов может вызывать и психические расстройства (тревожность).

Кроме того, у больных с психическими расстройствами могут развиваться соматические нарушения (менингит, диабетический кетоацидоз), которые способны провоцировать развитие новых или обострение хронической психопатологической симптоматики. Таким образом, врачу не следует предполагать, что все болезненные симптомы, наблюдаемые у пациента, обусловлены только этим расстройством. Врачу следует активно выяснять вопрос о возможных соматических причинах развития психических нарушений, особенно у пациентов, которые не в состоянии самостоятельно адекватно описать свое физическое здоровье из-за психоза или слабоумия.

У пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, зачастую уделяется мало внимания соматическим расстройствам (в т.ч. злоупотребление психоактивными веществами, диабет и гипотиреоз), которые не являются непосредственной причиной их психического состояния, но требуют соответствующей оценки и лечения.

Оценка

Пациентам со следующими состояниями требуется проведение медицинской оценки со сбором общего анамнеза, с полным физикальным обследованием, а также инструментальными методами обследования головного мозга и лабораторными анализами:

• Впервые возникшие психопатологические симптомы.
• Качественно разные или атипичные симптомы (например, у пациента с длительно текущим, стабильным психическим расстройством).
• Психические нарушения, не типичные для данного возраста.

Цель состоит не в том, чтобы выставить некий психиатрический диагноз, а в том, чтобы диагностировать основные и сопутствующие соматические расстройства.

Анамнез . Анамнез текущего заболевания должен отражать природу симптомов и начало их развития. В частности, было ли начало внезапным или постепенным, существует ли связь между развитием симптомов и возможными провоцирующими факторами (например, травмой, началом или отменой приема препарата или вредного вещества). Врач должен выяснить, испытывал ли пациент подобные симптомы в прошлом, независимо от того, был ли выставлен психический диагноз и было ли назначено лечение, и если да, то необходимо выяснить, перестал ли пациент принимать назначенные препараты.

Физикальное обследование позволяет выявить симптомы, которые могут являться причиной наблюдаемого состояния:

• рвота и/или диарея: дегидратация, нарушение электролитного баланса;
• сердцебиение: гипертиреоидизм, медикаментозный эффект, включая синдром отмены;
• полиурия и полидипсия: сахарный диабет;
• Тремор: болезнь Паркинсона, синдром отмены;
• трудности при ходьбе и затруднения речи: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт;
• головная боль: инфекционное поражение ЦНС, мигрень, кровотечение, образование
• повышенная температура, кашель и дизурия: системная инфекция;
• Парестезии и слабость: витаминная недостаточность, инсульт, демиелинизирующее заболевание.

Анамнез жизни помогает выявить хронические соматические нарушения, которые могут быть причиной развития психической картины. Необходимо выяснить, какие препараты принимает больной (как рецептурные, так и безрецептурного отпуска), злоупотребляет ли алкоголем и принимает ли запрещенные вещества (количество и продолжительность). Необходимо оценить наследственный анамнез по соматическим нарушениям, в частности по наличию у родственников заболеваний щитовидной железы, рассеянного склероза и т. д. Учитываются факторы риска развития инфекционных заболеваний (незащищенный секс, выполнение инъекций в асептических условиях, нестерильными иглами, госпитализация и т. д.).

Физикальное обследование . Оцениваются жизненно важные функции, в частности температура тела, частота дыхания и сердечных сокращений. Оценивается психическое состояние, при этом особое внимание уделяется случаям спутанности сознания или рассеянности внимания. Во время физикального обследования особое внимание следует уделять признакам инфекционных заболеваний (менингизм, застойные явления в легких, болезненность в поясничной области), неврологическим симптомам (включая исследование походки), а также осмотру глазного дна, что может говорить о повышении внутричерепного давления. Необходимо оценить признаки заболеваний печени (желтуха, асцит, сосудистые звездочки). Следует внимательно осмотреть кожные покровы на предмет возможных повреждений (включая возможность членовредительства), кровоподтеков и т. д.

Интерпретация полученных результатов . Спутанность сознания и ослабление внимания (сниженная способность осознавать происходящее - см. «Делирий и деменция; Делирий»), особенно при резком, внезапном начале и/или перемежающемся течении, что говорит о наличии определенных соматических нарушений. Тем не менее прямая зависимость весьма условна. К другим факторам, указывающим на соматическую природу состояния, можно отнести следующие:

• отклонения жизненно важных функций (температура тела, частота дыхания и сердечных сокращений);
  менингеальные симптомы;
• отклонения, выявленные при неврологическом осмотре;
• нарушения походки и/или равновесия;
• невоздержанность.

Некоторые результаты могут помочь выявить специфическую этиологию наблюдаемого состояния. Расширенные зрачки (особенно в сочетании с сухой, горячей, гиперемированной кожей) говорят о приеме препаратов с анти-холинергической активностью. Напротив, суженные зрачки говорят о действии опиоидных препаратов или кровотечении в области моста головного мозга. Вертикальный нистагм говорит об интоксикации ПЦП, горизонтальный нистагм часто является следствием отравления дифенилгидантоином. Наличие в анамнезе ремитирующего течения неврологических симптомов, особенно с вовлечением различных нервов, позволяет предположить развитие рассеянного склероза. Парестезии в области кистей рук указывают на недостаточность тиамина или витамина В 12 . У пациентов с галлюцинациями, тип галлюцинаций не имеет специфической диагностической ценности, кроме галлюцинаций в виде голосов, приказывающих больному выполнять определенные действия, что говорит о психическом расстройстве.

Симптомы, которые развились вскоре после травмы или после начала приема нового препарата, скорее всего будут обусловлены этими событиями. Злоупотребление алкоголем или наркотиками не всегда может быть причиной психической симптоматики;примерноу40-50% пациентов с психическими расстройствами отмечается злоупотребление запрещенными веществами.

Анализы и диагностические процедуры. Обычно больным назначают следующие анализы:

• пульсоксиметрия;
• определение глюкозы крови (в капиллярной крови);
• определение концентрации лекарственных препаратов в крови.

Если у больного с известным психическим расстройством наблюдается обострение типичных симптомов и он не предъявляет других жалоб, у него не наблюдаются расстройства восприятия и физикальное обследование показало нормальные результаты (жизненно важные функции, пульсоксиметрия и глюкоза крови), то в этом случае дополнительные лабораторные анализы не требуются. Большинству остальных больных может потребоваться:

• определение уровня алкоголя в крови, токсикологический анализ мочи (который можно выполнить в рамках стандартного обследования при госпитализации) и анализ на ВИЧ. Многие клиницисты также выполняют следующие анализы:
• электролиты сыворотки крови (включая Ca и Mg), азот мочевины крови и креатинин. Электролитный баланс и функциональная активность почек имеет большую диагностическую ценность и рассматриваются при решении вопроса о дальнейшем медикаментозном лечении (например, корректировка дозы нефротоксических препаратов у пациентов с почечной недостаточностью).

Прочие процедуры проводятся по необходимости при наличии показаний:

• КТ головы: больным с вновь развившимися психопатологическими симптомами или делирием, головной болью после недавно перенесенной травмы головы, или при наличии очаговой неврологической симптоматики;
• люмбальная пункция. Больным с менингеальными симптомами или с нормальными результатами КТ головы в сочетании с повышенной температурой, головной болью или делирием;
• анализы на оценку функции щитовидной железы: Больным, принимающим препараты лития с симптомами или признаками заболевания щитовидной железы, >40 лет и старше с впервые возникшими психическими симптомами;
• рентгенография органов грудной клетки, общий и бактериальный анализ мочи, OAK, С-реактивный белок и посев крови у больных с повышенной температурой тела;
• функциональные печеночные пробы: больным с симптомами или признаками заболевания печени, злоупотребляющим алкоголем или при отсутствии возможности сбора анамнеза.

В некоторых случаях могут потребоваться анализы на СКВ, сифилис, демиелинизирующие заболевания или недостаточность витамина B 12 (тиамина).

Поведенческие нарушения

Больные, испытывающие тяжелые изменения настроения, мыслей или поведения, либо с развившимся тяжелым, угрожающим жизни побочным эффектом после приема препаратов, нуждаются в экстренном обследовании и лечении. Такие больные зачастую в первую очередь попадают на прием к врачам первичного звена. Однако при любой возможности необходимо организовывать консультацию психиатра.

При серьезных, необычных изменениях настроения, мыслей или поведения больного в первую очередь необходимо определить, способен ли пациент:

• нанести вред самому себе;
• нанести вред окружающим;

К нанесению вреда самому себе можно отнести неспособность к самообслуживанию (что приводит к неряшливости) или суицидальное поведение. Неряшливость можно рассматривать в качестве симптома, типичного для больных с психотическими расстройствами, деменцией или злоупотреблением запрещенных веществ.

К больным, представляющим угрозу для окружающих, можно отнести тех, кто открыто проявляет насилие, кто выглядит враждебным и агрессивным (т.е. склонным к насилию), и тех, кто не проявляет агрессии к врачу и персоналу клиники, но проявляет агрессивные намерения в отношении третьих лиц (членов семьи, соседей, публичных лиц).

Причины . Агрессивные, склонные к насилию больные часто страдают психотическими расстройствами: синдром отмены, шизофрения, бредовое расстройство или острая мания. К другим причинам относятся соматические нарушения, вызывающие острый делирий и интоксикацию алкоголем или другими веществами, в частности метамфетамином, кокаином, фенилциклидином (ФЦД) и клубными наркотиками (например, МДМА ).

Общие принципы

Обычно лечение начинается одновременно с обследованием, особенно при диагностическом поиске возможных соматических нарушений (см. Тактика ведения больных с психической симптоматикой). Ошибочно считать, что причина ненормального поведения состоит только в психическом расстройстве или интоксикации, даже у пациентов с выставленным психиатрическим диагнозом или запахом алкоголя. Так как больные зачастую не способны или не хотят рассказывать о себе, необходимо использовать любые другие доступные средства получения информации (члены семьи, друзья, коллеги, медицинские записи).

Возбужденные и агрессивные больные подлежат иммобилизации с помощью:

• физических средств,
• медикаментов,
• и тем, и другим.

Эти меры необходимы для безопасности самих больных и окружающих. Кроме того, они позволяют провести адекватное обследование больного, оценить жизненно важные функции и забрать пробы крови на анализы. В этих случаях требуется постоянный мониторинг, зачастую связанный с привлечением опытной сиделки. Врачи должны хорошо знать юридические вопросы принудительного лечения.

В отношении больных, склонных к насилию, следует применять превентивные меры. К мерам, которые могут помочь снизить ажитацию и агрессивность, можно отнести:

• Перевод больного в спокойную обстановку (например, в изолятор).
• Устранение опасных предметов.
• Выражение симпатии больному и искренней озабоченности его жалобами.
• Отвечать больному в спокойном тоне.

Если говорить с больным прямо, отметить, что он кажется сердитым или расстроенным, напрямую спрашивая их о намерении причинить кому-то боль, это позволит завоевать доверие больного и вызвать его на откровенность.

К непродуктивным методам можно отнести следующие:

• Спор с больным по поводу истинности его страхов и жалоб.
• Высказывать угрозы в адрес больного (например, угрожать звонком в полицию).
• Говорить с больным снисходительным тоном.
• Вводить больного в заблуждение (прятать лекарства в пище, обещать не применять методы ограничения подвижности и т.д.).

Безопасность персонала и общества . При опросе агрессивно настроенных больных следует позаботиться о безопасности персонала. В большинстве больниц принято обыскивать больных с поведенческими нарушениями на предмет наличия оружия - либо ручной обыск, либо с применением металлоискателей.

Пациенты с враждебным настроением, но еще без явной склонности к насилию, обычно не нападают на сотрудников; скорее, они нападают на тех сотрудников, которые представляют угрозу для них. Двери в комнату следует держать открытыми, а сотрудникам не следует становиться между пациентом и дверью, чтобы больной не чувствовал себя в ловушке; лучше, если больной просто сбежит, чем нападет на сотрудников клиники. Сотрудникам также не следует сидеть на одном уровне с больным, т. к. это может говорить об угрозе. Сотрудники могут избежать гнева больного, если не будут реагировать на их враждебность, не будут громко спорить сердитым тоном. Если, тем не менее, у больного наблюдаются признаки нарастающего беспокойства и агрессии, то сотрудникам следует просто выйти из комнаты и позвать на помощь достаточное количество коллег для демонстрации своей силы, что иногда отпугивает пациентов. Как правило, в комнате может присутствовать 4-5 человек (предпочтительно молодые мужчины). Тем не менее не следует приносить в комнату смирительную одежду без намерения ее применения, т.к. вид смирительной рубашки может беспокоить пациентов.

Вербальные угрозы следует рассматривать всерьез. В США, в большинстве штатов, если пациент выражает намерение о нанесении вреда конкретному человеку, то врач должен предупредить потенциальную жертву и поставить в известность полицию. Некоторые требования разнятся в разных штатах. Как правило, местные законы требуют сообщать о подозрении на насилие над детьми, пожилыми людьми и членами семьи.

Способы физического ограничения подвижности

Использование средств физического ограничения подвижности является спорным. Этот метод следует рассматривать только при неэффективности других методов контроля при высоком риске причинения вреда себе или окружающим. Смирительная одежда может быть необходима для длительного контроля больного, достаточного для инъекций препаратов, сбора биологического материала и т.д. Так как смирительные одежды применяются без согласия больного, необходимо соблюдать принятые юридические и этические нормы.

Смирительные средства используются в следующих ситуациях:

• Предупреждение явной угрозы вреда больному или окружающим
• Предупреждение прерывания проводимого лечения (срывание назогастрального зонда или внутривенного катетера)
• Предупреждение ущерба помещению и нанесения вреда персоналу и другим больным
• Предупреждение самовольного покидания лечебного учреждения больным, подлежащим принудительному лечению (при условии отсутствия запираемой на замок палаты). Смирительные средства не следует использовать в следующих ситуациях: Наказание; Удобство персонала.

Смирительные средства следует применять с осторожностью больным с суицидальными наклонностями, которые могут использовать смирительные средства в качестве инструмента самоубийства.

Методика применения . Смирительные средства должны применяться квалифицированным персоналом, имеющим достаточный опыт, с соблюдением прав больного и обеспечением его безопасности.

Во-первых, в палату необходимо пригласить соответствующего специалиста и предупредить больного о намерении применить смирительные средства. Больному следует рекомендовать не оказывать сопротивления во избежание драки. Как только врач озвучил свое намерение о применении смирительных средств, дальнейшие дискуссии с пациентом недопустимы: смирительные средства должны быть применены независимо от согласия пациента. Некоторые больные понимают необходимость применения подобных средств и не оказывают сопротивления. Перед надеванием смирительных средств каждую конечность контролирует отдельный санитар. Еще один санитар контролирует голову больного. Затем все санитары одновременно захватывают каждый свою конечность больного и удерживают пациента лежа на кровати. Обычно один физически крепкий человек способен удерживать одну конечность даже у крупного, агрессивного пациента (при условии, что все конечности больного фиксируются одновременно). Тем не менее требуется еще один человек, который будет надевать смирительное средство на больного. В редких случаях, при чрезвычайной агрессии больного, может возникнуть необходимость его фиксации между двумя матрасами.

Предпочтительнее использовать кожаные смирительные средства. Конечности фиксируются в области щиколотки и кисти и надежно крепятся к корпусу кровати. Не допускается надевать смирительные средства на грудную клетку, шею или голову. Также запрещено использовать кляпы. Больные, которые несмотря на смирительные средства продолжают буйствовать (пытаются ударить, укусить или иным способом причинить вред персоналу), подлежат медикаментозной седации.

Осложнения . Бывают случаи, когда молодые люди скоропостижно умирают еще в приемном отделении, будучи в полицейских наручниках. Причина этих летальных случаев часто остается невыясненной. Но, вероятно, она кроется в чрезмерно тугом сжатии запястий наручниками с последующим нарушением обмена веществ, развитии коллапса с регургитацией и последующей аспирацией желудочного содержимого. Обычно такие осложнения возникают у лиц с длительным применением наручников или у лиц с серьезными заболеваниями. Вероятность летального исхода повышается, если человека держат в скрюченном положении, когда одно или оба запястья фиксируют к лодыжкам за спиной.Такой способ фиксации больного может привести к асфиксии и его следует избегать. Учитывая вероятность этих осложнений, агрессивных пациентов, доставленных полицией, следует обследовать в первую очередь.

Способы медикаментозного ограничения подвижности

Если назначено медикаментозное лечение, оно должно быть направлено на контроль определенных симптомов.

Препараты . Быстрого транквилизирующего эффекта можно достичь следующими средствами:

• бензодиазепины;
• нейролептики (традиционные антипсихотические средства либо препараты второго поколения).

Эти препараты наиболее эффективны и удобны при внутривенном введении. Однако при невозможности внутривенного доступа (например, у возбужденных больных) допускается внутримышечное введение. Обе указанные группы препаратов эффективны для быстрой седации. Бензодиазепины предпочтительнее в случаях передозировки наркотиков или алкоголя, а также для купирования синдрома отмены бензодиазепинов. Нейролептики лучше использовать при явном обострении хронического состояния. В некоторых случаях наиболее эффективна комбинация этих препаратов; когда требуется высокая доза какого-либо препарата, использование вещества другой группы может снизить вероятность развития побочных действий.

Побочные действия бензодиазепинов . Бензодиазепины при парентеральном введении могут угнетать функцию дыхательного центра, особенно в высоких дозах, необходимых для особенно возбужденных больных. Может потребоваться интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В этих случаях можно использовать антагонист бензодиазепинов - флумазенил. Однако при быстром купировании седативного эффекта возможно обострение поведенческих изменений.

В некоторых случаях бензодиазепины приводят к дальнейшему растормаживанию поведения.

Побочные действия антипсихотических препаратов . Нейролептики, в особенности антагонисты допаминовых рецепторов - как в терапевтических, так и в токсических дозах - оказывают побочное действие на экстрапирамидальную систему, включая развитие острой дистонии и акатизии (острая, болезненная необходимость постоянно двигаться). Эти побочные реакции, обычно, носят дозозависимый характер и купируются самопроизвольно после прекращения введения препарата. Некоторые нейролептики, включая тиоридазин, галоперидол, оланзапин, риспери-дон и зипразидон, способны удлинять интервал QT и значительно повышают риск развития жизнеугрожающих аритмий. Также возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома. Другие побочные действия описаны в главе Шизофрения и связанные с ней нарушения; Традиционные нейролептики обладают рядом побочных действий. Некоторые нейролептики, в т.ч. тиоридазин, галоперидол, оланзапин, рисперидон и зипрасидон, могут вызывать длительный ОТ-интервал синдром и в конечном счете увеличить риск фатальных аритмий.

Юридические вопросы

Пациенты с серьезными изменениями настроения, мышления или поведения, как правило, поступают в стационар в таком состоянии, когда отсутствие специализированной помощи психиатра приводит к усугублению состояния.

Добровольное и принудительное лечение . Если больной отказывается от госпитализации, врач должен принять решение о принудительной госпитализации больного независимо от его желания. Такое решение может быть принято с целью обеспечения безопасности самого пациента или окружающих, а также для завершения обследования или назначенного курса лечения. Показания к принудительной госпитализации зависят от местных законов. Как правило, временное ограничение свободы больного требует присутствия двух врачей или психологов, члена семьи или близкого человека для гарантии того, что пациент действительно страдает психическим расстройством, представляет опасность для себя и окружающих и отказывается от добровольного лечения.

Опасность для самого больного заключается (но не ограничивается) следующим:

• суицидальное поведение;
• отсутствие возможности удовлетворения основных потребностей, в т. ч. способности питаться, принимать необходимые лекарства и т.д.

В большинстве случаев знание врача о намерении больного совершить самоубийство требует немедленных превентивных мер, например врач должен известить об этом полицию.

Опасность для окружающих заключается (но не ограничивается) следующим:

• умысел на убийство;
• подвергание других лиц непосредственной опасности;
• невозможность обеспечить безопасность иждивенцев по причине психического расстройства.