Факторы свёртывания крови. Генетические заболевания

Осуществляется в основном белками, называемыми плазменными факторами свертывания крови. Плазменные факторы свертывания крови – это прокоагулянты, активация и взаимодействие которых приводят к образованию сгустка фибрина.

По Международной номенклатуре плазменные факторы свертывания крови обозначаются римскими цифрами, за исключением факторов Виллебранда, Флетчера и Фитцджеральда. Для обозначения активированного фактора к этим цифрам добавляется буква «а». Помимо цифрового обозначения, используют и другие наименования факторов свертывания – по их функции (например, фактор VIII – антигемофильный глобулин), по фамилиям больных с впервые обнаруженным дефицитом того или иного фактора (фактор XII – фактор Хагемана, фактор X – фактор Стюарта-Прауэра), реже – по фамилиям авторов (например, фактор Виллебранда).

Ниже приведены основные факторы свертывания крови и их синонимы по международной номенклатуре и основные их свойства в соответствии с данными литературы и специальных исследований.

Фибриноген (фактор I)

Фибриноген синтезируется в печени и клетках ретикулоэндотелиальной системы (в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и т. д.). В легких под действием особого фермента – фибриногеназы или фибринодеструктазы – происходит разрушение фибриногена. Содержание фибриногена в плазме 2 – 4 г/л, период полураспада – 72 – 120 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза составляет 0,8 г/л.

Под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который образует сетчатую основу тромба, закупоривающего поврежденный сосуд.

Протромбин (фактор II)

Протромбин синтезируется в печени при участии витамина K. Содержание протромбина в плазме – около 0,1 г/л, период полураспада – 48 – 96 часов.

Уровень протромбина, или его функциональная полноценность, снижается при эндогенной или экзогенной недостаточности витамина K, когда образуется неполноценный протромбин. Скорость свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40% от нормы

В естественных условиях при свертывании крови под действием и , а также при участии факторов V и Xа (активированного фактора X), объединяемых общим термином «протромбиназа», протромбин превращается в тромбин. Процесс превращения протромбина в тромбин довольно сложен, так как во время реакции образуется ряд дериватов протромбина, аутопротромбинов и, наконец, различных типов тромбина (тромбина C, тромбина E), которые обладают прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью. Образующийся тромбин C - основной продукт реакции – способствует свертыванию фибриногена.

Тканевой тромбопластин (фактор III)

Тканевой тромбопластин представляет собой термостабильный липопротеид, имеется в различных органах – в легких, мозге, почках, сердце, печени, скелетных мышцах. В тканях содержится не в активном состоянии, а в виде предшественника – протромбопластина. Тканевой тромбопластин при взаимодействии с плазменными факторами (VII, IV) способен активировать фактор X, участвует во внешнем пути формирования протромбиназы – комплекса факторов, превращающих в тромбин.

Ионы кальция (фактор IV)

Ионы кальция участвуют во всех трех фазах свертывания крови: в активации протромбиназы (I фаза), превращении протромбина в тромбин (II фаза) и фибриногена в фибрин (III фаза). Кальций способен связывать гепарин, благодаря чему свертывание крови ускоряется. При отсутствии кальция нарушаются агрегация тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка. Ионы кальция ингибируют фибринолиз.

Проакцелерин (фактор V)

Проакцелерин (фактор V, плазменный AC-глобулин или лабильный фактор) образуется в печени, но, в отличие от других печеночных факторов протромбинового комплекса (II, VII, и X) не зависит от витамина K. Легко разрушается. Содержание фактора V в плазме – 12 – 17 ед/мл (около 0,01 г/л), период полураспада – 15 – 18 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 10 – 15%.

Проакцелерин необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы (активирует фактор X) и для превращения протромбина в тромбин.

Акцелерин (фактор VI)

Акцелерин (фактор VI или сывороточный AC-глобулин) – активная форма фактора V. Исключен из номенклатуры факторов свертывания, признается лишь неактивная форма фермента – фактор V (проакцелерин), который при появлении следов тромбина переходит в активную форму.

Проконвертин, конвертин (фактор VII)

Проконвертин синтезируется в печени при участии витамина K. Долго остается в стабилизированной крови, активируется смачиваемой поверхностью. Содержание фактора VII в плазме - около 0,005 г/л, период полураспада – 4 – 6 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 5 – 10%.

Конвертин – активная форма фактора – играет основную роль в образовании тканевой протромбиназы и в превращении протромбина в тромбин. Активация VII фактора происходит в самом начале цепной реакции при контакте с чужеродной поверхностью. В процессе свертывания проконвертин не потребляется и сохраняется в сыворотке.

Антигемофильный глобулин А (фактор VIII)

Антигемофильный глобулин А вырабатывается в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках. Содержание фактора VIII в плазме - 0,01 – 0,02 г/л, период полураспада – 7 – 8 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 30 – 35%.

Антигемофильный глобулин А участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы, усиливая активирующее действие фактора IXа (активированного фактора IX) на фактор X. Фактор VIII циркулирует в крови, будучи связанным с .

Антигемофильный глобулин B (фактор Кристмаса, фактор IX)

Антигемофильный глобулин B (фактор Кристмаса, фактор IX) образуется в печени при участии витамина K, термостабилен, длительно сохраняется в плазме и сыворотке крови. Содержание фактора IX в плазме составляет около 0,003 г/л. Период полураспада – 7 – 8 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 20 – 30%.

Антигемофильный глобулин B участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы, активируя в комплексе с фактором VIII, ионами кальция и фактором 3 тромбоцитов фактор X.

Фактор Стюарта-Прауэра (фактор X)

Фактор Стюарта-Прауэра вырабатывается в печени в неактивном состоянии, активируется трипсином и ферментом из яда гадюки. K-витаминозависим, относительно стабилен, период полураспада – 30 – 70 часов. Содержание фактора X в плазме составляет около 0,01 г/л. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 10 – 20%.

Фактор Стюарта-Прауэра (фактор X) участвует в образовании протромбиназы. В современной схеме свертывания крови активный фактор X (Xа) является центральным фактором протромбиназы, превращающей протромбин в тромбин. В активную форму фактор X превращается под действием факторов VII и III (внешний, тканевой, путь образования протромбиназы) или фактора IXа вместе с VIIIа и фосфолипидом при участии ионов кальция (внутренний, кровяной, путь образования протромбиназы).

Плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI)

Плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI, фактор Розенталя, антигемофильный фактор C) синтезируется в печени, термолабилен. Содержание фактора XI в плазме – около 0,005 г/л, период полураспада – 30 – 70 часов.

Активная форма этого фактора (XIа) образуется при участии факторов XIIа, и . Форма XIа активирует фактор IX, который превращается в фактор IXа.

Фактор Хагемана (фактор XII, фактор контакта)

Фактор Хагемана (фактор XII, фактор контакта) синтезируется в печени, вырабатывается в неактивном состоянии, период полураспада – 50 – 70 часов. Содержание фактора в плазме составляет около 0,03 г/л. Кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците фактора (менее 1%).

Активируется при соприкосновении с поверхностью кварца, стекла, целлита, асбеста, карбоната бария, а в организме – при контакте с кожей, волокнами коллагена, хондроитинсерной кислотой, мицеллами насыщенных жирных кислот. Активаторами фактора XII являются также фактор Флетчера, калликреин, фактор XIа, плазмин .

Фактор Хагемана участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы, активируя фактор XI.

Фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII, фибриназа, плазменная трансглутаминаза)

Фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII, фибриназа, плазменная трансглутаминаза) определяется в сосудистой стенке, тромбоцитах, эритроцитах, почках, легких, мышцах, плаценте. В плазме находится в виде профермента, соединенного с фибриногеном. В активную форму превращается под влиянием тромбина. В плазме содержится в количестве 0,01 – 0,02 г/л, период полураспада – 72 часа. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 2 – 5%.

Фибринстабилизирующий фактор участвует в формировании плотного сгустка. Оказывает также влияние на адгезивность и агрегацию кровяных пластинок.

Фактор Виллебранда (антигеморрагический сосудистый фактор)

Фактор Виллебранда (антигеморрагический сосудистый фактор) синтезируется эндотелием сосудов и мегакариоцитами, содержится в плазме и в тромбоцитах.

Фактор Виллебранда служит внутрисосудистым белком-носителем для фактора VIII. Связывание фактора Виллебранда с фактором VIII стабилизирует молекулу последнего, увеличивает период ее полусуществования внутри сосуда и способствует ее транспорту к месту повреждения. Другая физиологическая роль связи фактора VIII и фактора Виллебранда заключается в способности фактора Виллебранда повышать концентрацию фактора VIII в месте повреждения сосуда. Поскольку циркулирующий фактор Виллебранда связывается как с обнаженными субэндотелиальными тканями, так и со стимулированными тромбоцитами, он направляет фактор VIII в зону поражения, где последний необходим для активации фактора X при участии фактора IXa.

Фактор Флетчера (плазменный прекалликреин)

Фактор Флетчера (плазменный прекалликреин) синтезируется в печени. Содержание фактора в плазме составляет около 0,05 г/л. Кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците фактора (менее 1%).

Участвует в активации факторов XII и IX, плазминогена , переводит кининоген в кинин.

Фактор Фитцджеральда (плазменный кининоген, фактор Фложека, фактор Вильямса)

Фактор Фитцджеральда (плазменный кининоген, фактор Фложека, фактор Вильямса) синтезируется в печени. Содержание фактора в плазме составляет около 0,06 г/л. Кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците фактора (менее 1%).

Участвует в активации фактора XII и плазминогена.

Литература:

• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва, "Медицина", 1975 г.
• Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. – Москва: Медицина, 1988 г.
• Грицюк А. И., Амосова Е. Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. – Киев: Здоровье, 1994 г.
• Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского – Москва – Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.
• Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова. Москва, "Медицина", 1987 г.
• Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. - Москва: Триада-Х, 1997 г.

Факторы свертывания крови необходимы в процессе образования тромбов и заживления ран. Их синтез происходит в печени, а их возбуждение к действию происходит, когда дело доходит до травм. Сложный процесс свертывания крови называется каскадом.

Каскадный процесс свертывания запускается тремя путями - внешний путь (при повреждении тканей), внутренний путь (при повреждении кровеносных сосудов) и общий путь. Внешний и внутренний путь активации системы свертывания крови характеризуются различными факторами свертывания. Оба пути соединяются в третий путь, который называется общим.

Процесс свертывания крови заканчивается преобразованием фактора I (фибриногена) в волокна фибрина, которые образуют сеть в месте раны. Получившийся сгусток остается на коже до времени заживления раны. Факторы свертывания также отвечают за растворение тромба после выполнения своей роли.

Когда проводится исследование факторов свертывания крови

Факторы свертывания исследуются, когда полученный результат протромбинового времени или времени АЧТВ является аномальным. Если результаты этих тестов оказываются выше стандартов, то это указывает на факторов свертывания крови (одного или нескольких).

Исследование проводится в случае подозрения на возникновение геморрагического диатеза. Если имеется подозрение, что нарушение свертываемости крови носит врожденный характер, то исследованию подвергаются также члены семьи пациента.

Определение факторов свертывания крови выполняется у лиц с чрезмерными кровотечениями или выпотами, а также при подозрении на приобретенную болезнь, которая вызывает чрезмерное кровотечение , например, синдром рассеянного склероза, дефицит , послеродовая эклампсия или заболевания печени.

Интерпретация исследования факторов свертывания

Для изучения факторов свертывания берется образец крови, как правило, из локтевой вены. Факторы свертывания имеют свои названия, и пронумерованы.

Основные факторы свертывания, это:

• фактор I - фибриноген ;
• фактор II - протромбин ;
• фактор V - проакцелерин;
• фактор VII - проконвертин;
• фактор VIII - антигемофильный фактор А;
• фактор IX - антигемофильный фактор B;
• фактор X - фактор Стюарта-Прауэра;
• фактор XI - фактор Розенталя;
• фактор XII - фактор Хагемана;
• фактор XIII - фактор стабилизирующий фибрин.

Нарушения в процессе свертывания крови

Когда количество факторов свертывания неправильно, существует опасность кровотечений. Нарушения факторов свертывания крови могут быть связаны с наследственным заболеванием (например, гемофилия) или приобретенным (например, заболевания печени или онкологические заболевания).

Правильное функционирование некоторых факторов крови зависит от витамина K и, следовательно, дефицит этого компонента вызывает нарушение свертывания крови. Действие, которое изменяет свертываемость крови, имеют также некоторые лекарства.

Неправильные результаты протромбинового времени (ПВ) и и АЧТВ указывают на дефицит факторов свертывания крови:

• если АЧТВ продлен, а ПВ правильный - дефицит факторов VIII, IX, XI или XII;
• АЧТВ правильный, а ПВ продлен - дефицит факторов II, V, VII или X;
• если АЧТВ и ПВ продлены - дефицит может касаться общего пути или нескольких факторов свертывания крови.

Повышенный уровень факторов свертывания связан в основном с травмой или острым воспалением. Опасен высокий уровень фибриногена, потому что он может увеличить риск тромбоза.

Низкий уровень факторов свертывания крови обусловлен уремией, заболеваниями печени, ДВС-синдромом, дефицитом витамина К. Снижение их в крови может вызвать онкологическое заболевание, болезни костного мозга, яд змей, прием антикоагулянтов или может возникнуть в результате приема такого препарата.

Чрезвычайно важным является то, что снижение активность факторов свертывания крови может возникать у людей после переливания крови из-за того, что их активность снижается в хранимой крови.

) с возникновением соответствующих клинических симптомов повышенной кровоточивости.

Фактор XI или плазменний предшественник тромбопластина () - это проферментная форма фактора ХIа, одного из ферментов, который участвует в процессе свертывания крови. Как и многие другие факторы свертывания, он принадлежит к сериновым протеазам. У людей, фактор XI кодируется F11.

Физиология

Фактор XI (FXI) вырабатывается в печени и циркулирует как гомо-димер в неактивной форме. Период полураспада фактора XI составляет примерно 52 часа. Этот фактор активируется до фактора ХIа с помощью фактора ХIIа, тромбина и является также автокаталитическим. Фактор XI является также участником «контактного пути» вследствие активации посредством фактора ХIIа, (который включает высокомолекулярный кининоген, прекалликреин, фактор XII, фактор XI и фактор IX).

Фактор XIa активирует фактор IX, выборочным образованием пептидных связей Arg-Ala (аргинин-аланин) и Arg-Val (аргинин-валин). Фактор IXa, в свою очередь, активирует фактор X.

Ингибиторами фактора XI является белок Z-зависимый протезный ингибитор из класса серпинов, который действует независимо от протеина Z (его действие на фактор Х, однако, на самом деле зависит от Z-протеина, несмотря на его название).

Структура белка и молекулярная биология

Хотя белок, кодирующий фактор XI синтезируются в виде одной полипептидной цепи, фактор XI циркулирует как гомодимер. Каждая цепочка имеет относительную молекулярную массу около 80000. Нормальная концентрация в плазме фактора XI - 5 мкг/мл, что соответствует концентрации в плазме (с фактора XI димеров) около 30 нМ. Ген FXI длиной 23kb имеет 15 экзонов, и находится на 4q32-35.

Роль в возникновении заболеваний

Дефицит фактора XI влечет возникновение редкого заболевания Гемофилии С. Это заболевание особенно распространено среди евреев ашкенази. Согласно статистическим данным, им поражено примерно 8% этого населения обоих полов. У других национальностей заболевание встречается у 1% населения. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Оно влечет спонтанное возникновение кровотечений и любое хирургическое вмешательство может вызвать чрезмерную потерю крови, поэтому рекомендуется избегать опасных ситуаций, которые могут вызвать кровотечения.

Низкий уровень фактора XI также приводит к возникновению и многих других заболеваний, в т.ч. синдрома Нунана.

Высокий уровень фактора XI может стать одной из причин возникновения тромбоза, хотя на сегодня ученые еще не определили конкретных причин изменения уровня фактора XI и того, на сколько серьезно он влияет на процессы свертывания крови.

Гемофилия С

Гемофилия С является легкой формой гемофилии, которой болеют лица обоего пола. Однако, в основном это заболевание встречается среди евреев ашкенази. Это четвертое наиболее распространенное нарушение механизма свертывания крови после болезни фон Виллебранда и гемофилии А и В. В США гемофилия С возник в 1 человека на 100000 взрослого населения (то есть ею поражено 10% населения Соединенных Штатов из тех, которые болеют гемофилией). То есть, в этом государстве это заболевание распространено примерно настолько, насколько гемофилия А.

Расстройство вызвано дефицитом фактора свертывания крови и отличается от гемофилии А и В тем, что не приводит к кровотечению в суставы. Кроме того, гемофилия С наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ведь ген фактора XI находится на 4 хромосоме (рядом с геном прекалликреина). Но есть еще одна особенность болезни, она не полностью рецессивная, так, у лиц процесс свертывания крови тоже немного нарушен, то есть повышенная вероятность возникновения спонтанного кровотечения. Известно много мутаций, влияющих на процесс протекания заболевания и поэтому частота и риск возникновения кровотечения не всегда зависит от степени недостаточности фактора XI.

Обычно лечение болезни не проводится, за исключением случаев, когда проводятся операции, ведь часто именно во время операций у людей, которые и не догадывались про заболевание его выявляют. В таких случаях используется свежезамороженной плазма или рекомбинантный фактор XI (но эти методы применяются только тогда, когда это жизненно необходимо). Гемофилия С была впервые обнаружена у молодого еврея ашкенази, проживающего в Америке в 1950-х годах.

Симптомы

Симптомы гемофилии С почти аналогичные тем, которые возникают при других формах гемофилии, в частности:

Длительное кровотечение из ран (увеличение времени кровотечения).
. Частые или тяжелые носовые кровотечения.
. Следы крови в моче.
. Тяжелые менструальные кровотечения у женщин.

Фактор свертываемости крови 7 (или проконвертин) – это специфический белок – гамма-глобулин, играющий важную роль для нормального процесса свертывания крови. Синтезируется в печени, причем для естественного образования такого вещества необходим витамин К (или викасол). Его недостаток нарушает формирование кровяного сгустка, и у человека наблюдают проблемы с остановкой кровотечений. Продолжительные массивные геморрагии являются опасными для жизни.

Почему происходит сворачивание крови

Свертывание крови – это защитный ответ организма на нарушение целостности кровеносных сосудов. Благодаря ей он не допускает кровопотерь, поддерживает ее постоянный объем. Механизм образования кровяного сгустка запускается при изменении физического и химического состава жидкой среды организма, основывающееся на наличии растворенного фибриногена.

Этот белок переходит в нерастворимый фибрин, имеющий вид тончайших нитей. Они формируют переплетенную густую ячеистую сеть, притягивающую кровяные элементы. Так появляется кровяной сгусток, или тромб. Со временем он еще сильнее уплотняется и стягивает поврежденные края. Сгусток выделяет сыворотку – прозрачную жидкость светлого оттенка.

Переход связывающего фермента фибриногена в фибрин дополняется участием в этом процессе тромбоцитов. Они уплотняют кровяной сгусток, и кровь останавливается еще быстрее.

Запуск процесса свертывания

Это явление полностью зависит от работы ферментов крови. Схема превращения растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин невозможна без наличия специфического соединения – тромбина. У каждого человека содержится незначительное количество этого вещества. Недостаточный уровень тромбина сигнализирует о развитии тяжелой патологии гемостаза.

Неактивированный тромбин называется протромбином. Он становится активным соединением только после воздействия тромбопластина. Этот фермент высвобождается в кровь при повреждении тромбоцитов и других клеток организма. Возникновение тромбопластина – достаточно сложный физиологический процесс, требующий активного участия белка.

Когда у человека будут отсутствовать эти важные вещества, то образование сгустка не запустится, а значит, кровотечение не удастся остановить. Люди, у которых нарушаются явления свертывания крови, иногда гибнут от кровопотери даже после незначительного пореза пальца.

Наиболее благоприятствует свертыванию температура тела – примерно 37 градусов. Понижение этого показателя отрицательно сказывается на интенсивности этого процесса.

Фазы свертывания крови

Различают такие физиологические фазы свертывания крови.

1. Активация. Она включает в себя комплекс последовательных реакций образования протромбиназы и превращения протробина в тромбин.
2. Коагуляция – явление образования фибрина, отвечающего за формирование водонерастворимых нитей.
3. Ретракция – это образование сгустка из фибрина.

Указанные этапы связаны с активностью всех ферментов, необходимых для нормального образования кровяного сгустка. Примечательно, что эти стадии, фазы процесса свертывания были описаны еще в начале прошлого века и до сих пор не утратили своей актуальности для понимания сложных процессов, протекающих в крови.

В системе свертывания крови заметное место отводится 7 фактору. Активность фактора VII в плазме, продолжительность формирования сгустка крови являются важными показателями состояния процесса тромбообразования. Если этого вещества достаточно, то на протяжении 5 минут из крови образуется плотный сгусток.

Разновидности тромбов

Факторы, влияющие на свертываемость крови, позволяют за сравнительно короткое время образовываться тромбу. От времени, на протяжении которого он сформируется, зависит прекращение кровотечения.

Различают такие типы тромбов.

1. Белый сгусток. Состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов. Численность красных кровяных телец в нем незначительно. Обычное место образования – артериальный кровоток.
2. Красный сгусток состоит из тромбоцитов, фибрина и красных кровяных телец, попадающих в его сетку. Такие виды тромбов образуются в венозных сосудах, где созданы условия для того, чтобы эритроциты могли связываться с волокнами фибрина.
3. Чаще всего встречается смешанный тип тромба. Он содержит форменные элементы, характерны для двух предыдущих видов сгустка. Могут формироваться в венозных сосудах, полости аневризмы аорты, сердца. Различают головку (расширенную часть), тело (сам смешанный сгусток), хвост (содержит большое количество эритроцитов).
4. Особенным типом тромбов является гиалиновый. Содержит гемолизированные эритроциты, тромбоциты и белки плазмы. Гиалиновые тромбы почти не содержат фибрина. Эти сгустки встречаются в капиллярном русле.

Факторы, участвующие в процессе свертывания крови

Факторы свертываемости крови делят на плазменные и тромбоцитарные. Все они принимают участие в процессе роста тромбов и остановки кровотечения. Компоненты, содержащиеся в плазме крови, обозначаются римскими цифрами. Их всего существует 13. Они обозначаются римскими цифрами.

1. I – фибриноген. Это высокомолекулярный белок, способный превращаться в фибрин под воздействием тромбина.
2. II – протромбин – синтезируется в печени. При ее заболеваниях количество этого вещества снижается.
3. III – тромбопластин.
4. IV – ионы кальция. Имеют важнейшее значение для нормального процесса активации протромбиназы.
5. V – проакселерин. Его активность не зависит от наличия витамина К.
6. VI — акселерин.
7. VII — ароконвертин – синтезируется в печени. Взаимодействие плазменного фактора VII с другими лекарственными препаратами (например, антикоагулянтами) приводит к нарушению процесса тромбообразования.
8. VIII – антигемофильный глобулин А. В крови 8 фактор существует комплексно как соединение 3-х субъединиц.
9. IX – антигемофильный глобулин В.
10. X – фактор Стюарта Прауэра. Его количество связано с протромбиновым временем. Повышение активности фактора Х приводит к значительному его сокращению
11. XI – РТА. Предшественник тромбопластина.
12. XII – высокомолекулярное соединение.
13. XIII – фибринстабилизирующий фактор.

Тромбоцитарные факторы содержатся в тромбоцитах. Их принято обозначать арабскими цифрами. Делятся на эндогенные, то есть те, которые образуются в тромбоцитах и экзогенные, которые адсорбируются на поверхности этих форменных элементов. Наиболее изучены 12 эндогенных факторов. Среди них – тромбоспондин, фактор фон Виддебранда, протеогликаны, фибронектин и другие вещества.

Все эти компоненты образуют достаточно сложную защитную систему организма, предохраняющую от кровопотери и обеспечивающую стабильность внутренней среды.

Норма свертывания крови

Чтобы узнать особенности протекания процессов свертывания крови, больному назначается исследование – коагулограмма. Ее обязательно нужно сделать при подозрении на тромбозы, некоторые аутоиммунные патологии, варикозную болезнь, некоторые хронические кровотечения. Коагулограмму делают всем беременным. С осторожностью применяется у ослабленных больных, готовящихся к оперативному вмешательству.

Нормально кровь должна свертываться на протяжении от 3 до 4 мин. Через 5 или 6 мин. она становится студенистым сгустком. Внутри капилляра сгусток должен сформироваться за 2 мин. С возрастом показатель временного промежутка времени, необходимого для формирования сгустка, увеличивается.

Другие показатели нормы важнейших факторов:

• протромбина – от 78 до 142%;
• протромбинового индекса (соотношение стандартного показателя к полученному при обследовании конкретного пациента) – от 70 до 100%;
• протромбинового времени – 11 – 16 сек.;
• содержания фибриногена – от 2 до 4 грамма на один литр крови.

Норма этого важнейшего процесса не может определяться каким-то одним показателем. Для мужчин, женщин и детей они мало отличаются. У женщин в определенные периоды (например, до и во время менструации, в период вынашивания ребенка) лабораторные показатели отличаются.

Что препятствует свертыванию крови

Наиболее распространенные факторы, которые препятствуют этому важному процессу, такие:

• патологии печени;
• употребление Ацетилсалициловой кислоты;
• кровопотери;
• недостаточное содержание кальция крови;
• тромбоцитопения и тромбоцитопатия;
• гемофилия;
• активные формы аллергических реакций;
• злокачественные новообразования;
• введение гепарина и других препаратов из группы антиоксидантов (инъекционно или инфузионно);
• отслоение плаценты;
• некачественное питание, приводящее к недостатку кальция в организме;
• недостаточность человеческого плазменного фактора VIII.

Особое внимание необходимо при приеме антикоагулянтов – препаратов, препятствующих нормальному свертыванию крови. Они угнетают процесс образования фибрина. Показаниями для их употребления являются повышенная склонность к образованию тромбов. Прямое противопоказание к применению – это риск образования патологического кровотечения.

Эффект от коагулянтов сохраняется долго. Они могут давать осложнения в виде увеличения скорости кровотока, абсолютно недопустимому при тромбоцитопении. Во время развития этих осложнений повышается лекарственное действие на другие системы организма. Вот почему употребление антикоагулянтов должно проводиться только под контролем врача.

При недостаточности 7 фактора показано введение его в организм. Это особенно важно для лечения гепатита С. С целью снижения риска передачи вирусов гепатита С тестирование пулов плазмы обязательно. Применение антикоагулянтов должно быть очень осторожным. В частности, таким больным Ривароксабан противопоказан.

Следует учесть, что увеличивают время свертывания соли лимонной кислоты, гирудин, фибринолизин. Таким же действием обладают пиявки. Частые и продолжительные процедуры гирудолечения приводят к нарушению активности свертывающей системы.

Свертываемость у новорожденных

В первую неделю жизни младенца свертываемость его крови происходит медленно. В течение 2-й недели показатели этого процесса приближаются к нормальным. Затем показатели содержания фибриногена приближаются к «взрослой» норме.

Система гемостаза или свертывания крови - это совокупность процессов, необходимых для профилактики и остановки кровотечений, а также для сохранения нормального жидкого состояния крови. Благодаря нормальному току крови обеспечивается доставка кислорода и питательных веществ к тканям и органам.

Виды гемостаза

Система свертывания крови состоит из трех основных компонентов:

• собственно свертывающая система - предотвращает и устраняет кровопотерю;
• противосвертывающая система - препятствует образованию тромбов;
• система фибринолиза - растворяет уже образовавшиеся кровяные сгустки.

Все эти три компонента должны находиться в постоянном равновесии, чтобы предотвратить закупорку сосудов тромбами, либо, наоборот, высокую кровопотерю.

Гемостаз, то есть остановка кровотечения, бывает двух видов:

• - обеспечивается адгезией (склеиванием) тромбоцитов;
• коагуляционный гемостаз - обеспечивается специальными белками плазмы - факторами системы свертывания крови.

Тромбоцитарный гемостаз

Данный вид остановки кровотечения включается в работу первым, еще до активации коагуляционного. При повреждении сосуда наблюдается его спазм, то есть сужение просвета. Тромобоциты активируются и приклеиваются к сосудистой стенке, что получило название адгезии. Далее они склеиваются между собой и нитями фибрина. Происходит их агрегация. Сначала данный процесс обратим, однако после образования большого количества фибрина он становится необратимым.

Данный вид гемостаза эффективен при кровотечении из сосудов малого диаметра: капилляров, артериол, венул. Для окончательной остановки кровотечения из средних и крупных сосудов необходима активация коагуляционного гемостаза, обеспечивающегося факторами свертывания крови.

Коагуляционный гемостаз

Данный вид остановки кровотечения, в отличие от тромбоцитарного, включается в работу несколько позже, необходимо больше времени для прекращения кровопотери этим способом. Однако именно этот гемостаз является наиболее эффективным для окончательной остановки кровотечения.

Факторы свертывания вырабатываются в печени и циркулируют в крови в неактивном виде. При повреждении стенки сосуда они активируются. В первую очередь активируется протромбин, который далее превращается в тромбин. Тромбин же расщепляет крупный фибриноген на более мелкие молекулы, которые на следующем этапе объединяются вновь в новое вещество - фибрин. Сначала растворимый фибрин становится нерастворимым и обеспечивает окончательную остановку кровотечения.

Основные компоненты коагуляционного гемостаза

Как уже было отмечено выше, основными компонентами коагуляционного вида остановки кровотечения являются факторы свертывания. Всего их выделяют 12 штук, каждый из которых обозначается римской цифрой:

• I - фибриноген;
• II - протромбин;
• III - тромбопластин;
• IV - ионы кальция;
• V - проакцелерин;
• VII - проконвертин;
• VIII - антигемофильный глобулин А;
• IX - фактор Кристмаса;
• X - фактор Стюарта-Прауэра (тромботропин);
• XI - фактор Розенталя (предшественник плазменного тромбопластина);
• XII - фактор Хагемана;
• XIII - фибринстабилизирующий фактор.

Ранее в классификации также присутствовал VI фактор (акцелерин), однако его изъяли из современной классификации, так как он является активной формой V фактора.

Кроме того, одним из важнейших компонентов коагуляционного гемостаза является витамин К. Некоторые факторы свертывания и витамин К находятся в прямой взаимосвязи, ведь этот витамин необходим для синтеза II, VII, IX и X факторов.

Основные разновидности факторов

Перечисленные выше 12 основных компонентов коагуляционного гемостаза относятся к плазменным факторам свертывания крови. Это означает, что данные вещества циркулируют в свободном состоянии в плазме крови.

Существуют также вещества, которые расположены в тромбоцитах. Они называются тромбоцитарные факторы свертывания крови. Ниже представленный основные из них:

• ПФ-3 - тромбоцитарный тромбопластин - комплекс, состоящий из белков и липидов, на матрице которого происходит процесс свертывания крови;
• ПФ-4 - антигепариновый фактор;
• ПФ-5 - обеспечивает приклеивание тромбоцитов к стенке сосуда и друг с другом;
• ПФ-6 - необходим для уплотнения тромба;
• ПФ-10 - серотонин;
• ПФ-11 - состоит из АТФ и тромбоксана.

Такие же соединения открыты и в других клетках крови: эритроцитах и лейкоцитах. При гемотрансфузии (переливании крови) с несовместимой группой происходит массивное разрушение этих клеток и тромбоцитарные факторы свертывания в большом количестве выходят наружу, что приводит к активному образованию многочисленных тромбов. Этот состояние получило названия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Виды коагуляционного гемостаза

Существует два механизма коагуляции: внешний и внутренний. Для активации внешнего необходим тканевой фактор. Эти два механизма сходятся в один при образовании X фактора свертывания, необходимого для образования тромбина, чтобы тот, в свою очередь, превратил фибриноген в фибрин.

Каскад этих реакций тормозит антитромбин III, который способен связать все факторы, кроме VIII. Также на процессы коагуляции влияет система протеин С - протеин S, которые угнетают активность V и VIII факторов.

Фазы свертывания крови

Для полной остановки кровотечения должны пройти три последовательные фазы.

Наиболее продолжительной является первая фаза. Наибольшее количество процессов происходит именно на данном этапе.

Для начала этой фазы должен образоваться активный комплекс протромбиназы, который, в свою очередь, сделает активным протромбин. Образуется два вида данного вещества: кровяная и тканевая протромбиназы.

Для образования первой необходима активация фактора Хагемана, которая происходит вследствие контакта с волокнами поврежденной сосудистой стенки. Также для функционирования XII фактора необходимы высокомолекулярный кининоген и калликреин. Их не включают в основную классификацию факторов свертывания крови, однако в некоторых источниках допускается их обозначение цифрами XV и XIV соответственно. Далее фактор Хагемана приводит в активное состояние XI фактор Розенталя. Это приводит к активации сначала IX, а после и VIII факторов. Антигемофильный глобулин А необходим для того чтобы X фактор стал активным, после чего он связывается с ионами кальция и V фактором. Таким образом, синтезируется кровяная протромбиназа. Все эти реакции происходят на матрице тромбоцитарного тромбопластина (ПФ-3). Этот процесс более длительный, его продолжительность составляет до 10 минут.

Образование тканевой протромбиназы происходит более быстро и легко. Сначала активируется тканевой тромбопластин, который появляется в крови после повреждения сосудистой стенки. Он объединяется с VII фактором и ионами кальция, активируя, таким образом, X фактор Стюарта-Прауэра. Последний, в свою очередь, взаимодействует с фосфолипидами тканей и проакцелерином, что приводит к выработке тканевой протрмбиназы. Этот механизм происходит намного быстрее - до 10 секунд.

Вторая и третья фазы

Вторая фаза начинается с превращения протромбина в активный тромбин при помощи функционирования протромбиназы. Для этого этапа необходимо действие таких плазменных факторов свертывания, как IV, V, X. Этап заканчивается образованием тромбина и протекает за несколько секунд.

Третья фаза заключается в превращении фибриногена в нерастворимый фибрин. Сначала образуется фибрин-мономер, что обеспечивается действием тромбина. Далее он превращается в фибрин-полимер, который уже является нерастворимым соединением. Это происходит под воздействием фибринстабилизирующего фактора. После формирования фибринового сгустка на него осаживаются форменные элементы крови, что приводит к образованию тромба.

После под влиянием ионов кальция и тромбостенина (белка, синтезируемого тромбоцитом) происходит ретракция сгустка. Во время ретрации тромб теряет до половины своего первоначального размера, так как отжимается сыворотка крови (плазма без фибриногена). Данный процесс занимает несколько часов.

Фибринолиз

Чтобы образовавшийся тромб полностью не закупорил просвет сосуда и не прекратил кровоснабжение соответствующих ему тканей, существует система фибринолиза. Она обеспечивает расщепление фибринового сгустка. Данный процесс происходит в то же время, что и уплотнение тромба, однако идет гораздо медленней.

Для осуществления фибринолиза необходимо действие специального вещества - плазмина. Он образуется в крови из плазминогена, который активируется благодаря наличию активаторов плазминогена. Одним из таких веществ является урокиназа. Изначально она тоже находится в неактивном состоянии, начиная функционировать под влиянием адреналина (гормона, выделяемого надпочечниками), лизокиназ.

Плазмин раскладывает фибрин на полипептиды, что приводит к растворению кровяного сгустка. Если механизмы фибринолиза по какой-либо причине нарушены, тромб замещается соединительной тканью. Он может внезапно оторваться от стенки сосуда и вызвать закупорку где-то в другом органе, что получило название тромбоэмболии.

Диагностика состояния гемостаза

Если у человека наблюдается синдром повышенной кровоточивости (сильное кровотечение при операционных вмешательствах, носовые, маточные кровотечения, беспричинное появление синяков), стоит заподозрить патологию свертывания крови. Для выявления причины нарушения свертывания целесообразно сдать общий анализ крови, коагулограмму, которая отобразит состояние коагуляционного гемостаза.

Также целесообразным является определение факторов свертывания, а именно VIII и IX фактора. Поскольку уменьшение концентрации именно этих соединений чаще всего приводит к нарушениям свертывания крови.

Основными показателями, характеризующими состояние свертывающей системы крови, являются:

• количество тромбоцитов;
• время кровотечения;
• время свертывания;
• протромбиновое время;
• протромбиновый индекс;
• количество фибриногена;
• активность VIII и IX факторов;
• уровень витамина К.

Патология гемостаза

Наиболее частое заболевание, которое наблюдается при дефиците факторов свертывания, является гемофилия. Это наследственная патология, передающаяся вместе с Х-хромосомой. Болеют в основном мальчики, а девочки могут быть носителями заболевания. Это значит, что у девочек не возникает симптомов болезни, однако они могут передать ген гемофилии свои потомкам.

При дефиците VIII фактора свертывания развивается гемофилия А, при уменьшении количества IX - гемофилия В. Первый вариант протекает более тяжело и имеет менее благоприятный прогноз.

Клинически гемофилия проявляется повышенной кровопотерей после операционных вмешательств, косметологических процедур, частыми носовыми или маточными (у девочек) кровотечениями. Характерной особенность этой патологии гемостаза является накопление крови в суставах (гемартрозы), что проявляется их болезненностью, отечностью и покраснением.

Диагностика и лечение гемофилии

Диагностика заключается в определении активности факторов (значительно понижена), проведении коагулограммы (удлинение и АЧТВ, увеличение времени рекальцификации плазмы).

Лечение гемофилии заключается в пожизненной заместительной терапии факторами свертывания (VIII и IX). Также рекомендованы препараты, укрепляющие сосудистую стенку ("Трентал").

Таким образом, факторы свертывания крови занимают важное место в обеспечении нормального функционирования организма. Их активность обеспечивает слаженную работу всех внутренних органов благодаря доставке им кислорода и необходимых питательных веществ.