Неотложная помощь при аспирации дыхательных путей. Типичные ошибки при извлечении инородных тел дыхательных путей

Инородные тела проникают в органы дыхания через ротовую полость при вдыхании. Они очень опасны, так как могут перекрыть доступ воздуха в дыхательные пути. В таком случае необходимо оказать первую помощь и вызвать врача. При задержке небольшого предмета в бронхах около него возникнет воспалительный процесс и очаг нагноения.

Причины

Инородные тела в гортани, трахее или бронхах наблюдаются в основном у малышей, которые берут в рот небольшие предметы и могут их вдохнуть. При этом может возникнуть рефлекторный спазм мышц трахеи и бронхов, что значительно ухудшает состояние. Попадание посторонних предметов в бронхи ребенка требует помощи врача.

У взрослых случаи заболевания связаны с разговором или смехом во время еды, а также с попаданием в бронхи рвотных масс при отравлениях, например, при алкогольном опьянении. В последнем случае возможно развитие – тяжелого воспаления легких.

Симптомы

Остановка постороннего предмета в гортани сопровождается такими симптомами:

• затрудненный вдох;
• нехватка воздуха;
• синюшность вокруг носа и рта;
• сильные кашлевые толчки;
• у детей – рвота, слезотечение;
• короткое прекращение дыхания.

Эти признаки могут исчезать и снова возвращаться. Нередко голос становится хриплым или совсем исчезает. Если инородное тело имеет малый размер, при нагрузке появляется одышка с шумным вдохом, втяжением областей под ключицами и над ними, промежутков между ребрами. У грудничков эти симптомы усиливаются при кормлении или плаче.

Если в гортань попадает крупный предмет, признаки сужения дыхательных путей возникают в спокойном состоянии, сопровождаются синюшностью, возбуждением пострадавшего. Если синеватая окраска кожи при движениях распространяется на туловище и конечности, имеется частое дыхание в спокойном состоянии, появляется заторможенность или двигательное возбуждение, это свидетельствует об опасности для жизни. Без помощи человек теряет сознание, у него возникают судороги, прекращается дыхание.

Признаки сужения просвета трахеи: приступообразный кашель, рвота и синюшность лица. При кашле нередко слышны хлопающие звуки, возникающие при смещении постороннего предмета. При полной обтурации трахеи или застревании постороннего предмета в области голосовых связок появляется удушье.

Небольшие чужеродные тела могут быстро попасть с вдыхаемым воздухом в один из бронхов. Нередко при этом в первое время никаких жалоб пострадавший не предъявляет. Затем в бронхах развивается гнойный процесс. Если родители не заметили, что ребенок вдохнул мелкий предмет, у него развивается хроническое воспаление бронхов, не поддающееся лечению.

Неотложная помощь

Пострадавшего нужно срочно госпитализировать. В больнице должно быть выполнено обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки. Часто необходима фибробронхоскопия – осмотр трахеи и бронхов с помощью гибкой тонкой трубки, оснащенной видеокамерой и миниатюрными инструментами. С помощью этой процедуры посторонний предмет удаляют.

Взрослый до прибытия помощи может попытаться вытолкнуть посторонний предмет при кашле. Сначала нужно глубоко вдохнуть, что происходит при сомкнутых голосовых связках. На выдохе мощный воздушный поток может вытолкнуть инородный предмет. Если глубоко вдохнуть не получается, откашляться нужно оставшимся в легких воздухом.

При неэффективности кашля кулаками резко давят на область под грудиной. Другой способ – быстро перевешиваться через спинку стула.

В более тяжелых случаях при сильной одышке, западении подключичных ямок, нарастающей синюшности пострадавшему должен помочь другой человек. Можно сделать следующее:

1. Подойти к пострадавшему со спины и нижней частью ладони произвести несколько резких толчков по спине на уровне верхнего края лопаток.
2. Если это не помогло, обхватить пострадавшего руками, положить кулак на верхнюю часть живота, накрыть кулак кистью другой руки и быстро надавить снизу вверх.

Если опасные для жизни признаки появились у ребенка, первая помощь заключается в следующем:

1. Малыша на короткое время переворачивают вниз головой, постукивая его по спине.
2. Кладут ребенка животом на левое бедро взрослого, одной рукой прижимают ножки, другой рукой хлопают по спинке.
3. Грудничка можно положить на левое предплечье, придерживая его за плечики, и похлопать по спинке.

Если угрозы для жизни нет, пострадавший может дышать, все перечисленные приемы выполнять не рекомендуется, так как это может привести к перемещению инородного предмета и застреванию его в области голосовых связок.

Если больной находится в бессознательном состоянии и не дышит, необходимо делать искусственное дыхание. Грудная клетка должна начать расправляться. Если это не произошло, значит, инородное тело полностью перекрыло доступ воздуха. В этом случае больного нужно перевернуть на бок грудью к себе, придержать его в таком положении и нанести несколько ударов в межлопаточной области. Затем его следует повернуть на спину и осмотреть полость рта.

Если инородный предмет не удален, обе кисти кладут на верхнюю часть живота и делают резкие толчки в направлении снизу вверх. Оказавшееся во рту постороннее тело удаляют и продолжают искусственное дыхание до восстановления сознания. Если нет пульса, начинают непрямой массаж сердца, который должен длиться не менее 30 минут или до улучшения состояния пострадавшего.

Врач-педиатр Комаровский Е. О. рассказывает об инородном теле в дыхательных путях:

Помощь больному при аспирации инородного тела в дыхательные пути:

36. Аспирация инородного тела. Клиника. Первая доврачебная помощь.

Очень часто происходит попадание, путем вдыхания (аспирации), инородного тела в дыхательные пути. Обычно это случается с маленькими детьми, которые во время игры используют мелкие предметы, либо вдыхают пищу при кормлении. В дыхательные пути детей могут попасть самые различные мелкие предметы. Инородное тело в верхних дыхательных путях у детей может угрожать их жизни, поэтому необходимо срочно обратиться к специалисту. ЛОР-врачи очень часто достают из носа, легких, бронхов, гортани и трахеи детей всевозможные мелкие предметы, детали игрушек и части пищи.

При попадании инородного тела в бронх или более мелкие воздухоносные пути у детей отмечаются кашель, ослабление дыхательных шумов и впервые возникшее свистящее дыхание. Эта классическая триада отмечается только у 33% детей, аспирировавших инородное тело. Чем дольше инородные предметы остаются на месте, тем более вероятно наличие триады симптомов, но даже при существенно поздней диагностике она развивается у 50% детей. Аспирация инородного тела у детей встречается часто, предметы разнообразны, но среди них преобладают пищевые продукты: орехи (арахис), яблоки, морковь, семечки, попкорн. У детей, которые вдохнули инородное тело, наблюдаются признаки выраженного стеноза верхних дыхательных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периодически сильным кашлем и цианозом лицавплоть до молниеносной асфиксии, ослабление дыхательных шумов, стридор, свистящее дыхание, ощущение инородного тела, хрипы. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Аспирация инородного тела.

Сведения общего характера.

Попадание посторонних предметов в дыхательные органы называют аспирацией инородных тел. Это опасное состояние, которое может привести к серьезной травме гортани, закупорке дыхательных путей и асфиксии. Аспирация мелких тел чаще происходит в правый, более широкий бронх.

Чаще всего аспирация посторонних тел, органических и неорганических, наблюдается у детей младшего возраста, но остается возможной для людей любого возраста и пола.

Причины заболевания.

Первая и основная причина патологии – оставление малышей 2-7 лет без надзора взрослых. Любопытный ребенок тянет в рот мелкие предметы, случайно делает вдох, и инородное тело оказывается в дыхательных органах.

Нередки случаи аспирации частиц пищи в процессе еды, как у детей, так и у вполне взрослых людей. Опасной является привычка во время работы держать в зубах мелкие предметы (шурупы, пуговицы), катать во рту зубочистки и т.п.

Симптоматика болезни.

Аспирация инородного тела проявляется затруднением дыхательного процесса, резким неожиданным приступом кашля (если посторонний предмет попал в трахею, кашель напоминает симптомы коклюша), посинение кожи, в тяжелых случаях – асфиксия с утратой сознания, в крайне тяжелых случаях – смерть от удушья при полном перекрытии посторонним телом дыхательных путей.

Если аспирированное инородное тело осталось в органах дыхания, это характеризуется приступами удушья с пароксизмальным кашлем, сохранение проявлений стеноза, болью в гортани, иногда иррадиирующей в область уха. Обострения состояния сменяются более спокойными периодами. Практически во всех случаях отмечается хрипота, больной ощущает присутствие в гортани постороннего тела. Более конкретные признаки зависят от места нахождения инородного предмета и его передвижений. Если посторонние тела находятся в бронхах, трахее или гортани достаточно долго, развиваются воспалительные процессы с нагноением.

Возможные осложнения.

Из-за присутствия в органах дыхания аспирированных тел могут возникнуть хронические формы бронхитов и пневмоний, развиться абсцесс легкого, гнойный плеврит.

Медицинская помощь.

Задача медиков – оперативно удалить аспирированное инородное тело; тактика лечения вырабатывается после определения локализации попавшего в дыхательные органы предмета и его характеристик. Если ситуация позволяет, извлечение посторонних тел должно проводиться в условиях специализированного (отоларингологического) отделения стационара.

Клиника.

Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.

При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.

Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.

Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость - на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.

Наиболее частый симптом инородного тела гортани - резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.

При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».

Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье - результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.

Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.

При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.

Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.

При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.

Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости - симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.

При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.

Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.

Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).

Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей - абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.

Первая доврачебная помощь.

Первая доврачебная помощь – это комплекс пособий, позволяющих восстанавливать и поддерживать основные жизненные функции организма больного до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Задачи первой доврачебной помощи:

По возможности устранить патологическое воздействие.

Эффективное временное искусственное замещение и управление функциями жизненно важных органов и систем организма (например, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца).

Быстрая транспортировка (обеспечение) квалифицированной медицинской помощи.

Однако, успех доврачебной помощи зависит не только от знания и владения навыками оказания помощи, но и от деонтологического компонента.

Термин «деонтология» 9 от греч. Deonthos – должный), то есть учение о должном поведении, поступках, образе действия, связано с именем английского священника Бентама (XVIII), вкладывающего в это понятие религиозно-нравственное содержание. Применительно к медицинской деятельности термин «медицинская деонтология» очень скоро стал обозначать комплекс этических правил, норм, принципов, которыми руководствуется медработник, совокупность соответствующих профессиональных, морально-этических и правовых принципов и правил, составляющих понятие медицинского долга.

Оказание помощи грудному ребенку при аспирации инородного тела:

Положите ребенка себе на руку или на бедро, опустив его голову вниз

Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони

Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков (см. на рисунке)

Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости

Оказание помощи ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела:

Похлопывание по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка Похлопайте ребенка по спине основанием ладони 5 раз в положении ребенка сидя, на коленях или лежа.

Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак сразу ниже грудины ребенка; наложите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх; повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.

Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.

При необходимости, повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.

Инородные тела дыхательных путей – страшная и очень опасная патология.

Много детей стали инвалидами, многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Бывали и смертельные исходы.

Уважаемые родители! Запомните важное правило: детям младше 3-4 лет нельзя давать мелкие игрушки и продукты (орехи, горох и т. п.), которые можно вдохнуть. Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит таким образом многих неприятностей.

Клиника

Ежегодно более 3000 человек умирает вследствие аспирации инородного тела, причем около 50 % составляют дети в возрасте до 4 лет. Аспирация инородного тела (ИТ) является самой частой причиной смерти детей до 6 лет в результате несчастного случая в домашних условиях. Обычно это случается с детьми в возрасте от 1 года до 4 лет, но среди пострадавших встречаются и 6-месячные младенцы. Наиболее часто в качестве ИТ фигурируют плоды арахиса и семечки подсолнуха, но возможна аспирация практически любого предмета определенного размера и типа (металлические или пластмассовые шарики, комочек пищи или травы). В воз-расте до одного года в качестве такого ИТ часто оказывается яичная скорлупа, попадающая в трахею при кормлении ребенка.

При аспирации ИТ наблюдаются различные симптомы в зависимости от локализации ИТ и степени обструкции: свистящее дыхание, стойкая пневмония, стридор, кашель и апноэ. Повторяющийся стридор и (или) свистящее дыхание могут указывать на ИТ, периодически меняющее свое положение в дыхательных путях: стридор возникает при проксимальном положении ИТ, а свистящее дыхание -- при более дистальном. Стридор вследствие ИТ предполагает его локализацию в гортани, трахее или главном бронхе. Обычная локализация ИТ -- главный бронх (часто справа); при этом возникает кашель, одностороннее свистящее дыхание или стридор и наблюдаются классические рентгенологические признаки. Ларингеальные и трахеальные ИТ встречаются менее часто, однако они и не редки: на их долю приходится 10--15 % всех ИТ. Больной с персистирующим стридором и крупом, у которого не наблюдается улучшения в течение 5--7 дней, может иметь ИТ в трахее.

В классических случаях симптомы возникают внезапно (ребенок задыхается, кашляет, у него появляются позывы к рвоте), но обычно смягчаются при прохождении ИТ в более мелкие дыхательные пути. Это в свою очередь может привести к пневмонии, ателектазам или свистящему дыханию. Для локализации ИТ в стволовом бронхе характерно трехфазное течение симптоматики: острое начало, латентный асимптоматический период и позднее появление свистящего дыхания или стридора. Почти в 7% случаев аспирация ИТ может остаться незамеченной родителями ребенка; или они попросту забывают о ней. Анамнез аспирации часто отсутствует; или анамнестические данные собираются лишь ретроспективно. Так что врач должен иметь высокую сте-пень настороженности в отношении ИТ.

Инородные тела в верхней части пищевода могут вызывать стридор. Кроме того, они способны вызвать дисфагию или отставание в прибавке массы тела, особенно в случае длительного пребывания рентгенопрозрачного ИТ в пищеводе (например, алюминиевой крышечки и т. п.). Но даже при отсутствии дисфагии следует заподозрить наличие инородного тела в пищеводе у больного со стридором.

Диагностика

Если ИТ рентгенонепроницаемо, то его легко обнаружить при рентгенографии. Однако большинство ИТ в дыхательных путях рентгенопрозрачно, так что их наличие диагностируется на основании изменений формы и размеров дыхательных путей или их динамики. Инородные тела в гортани могут определяться по контрастности воздуха на боковых снимках шеи. То же относится к трахеальным ИТ, хотя их выявление может потребовать специальной техники (например, ксерография или ламинография). Ксерограммы могут оказаться полезными и при выявлении небольших нерентгеноконтрастных ИТ в нижних дыхательных путях.

Присутствие инородного тела в главном бронхе вызывает как бы клапанную задержку воздуха в пораженном легком, так как во время выдоха бронх сжимается вокруг ИТ и возникает обструктивная эмфизема. Это приводит к гиперинфляции легкого с обструкцией бронха и смещает средостение во время выдоха в сторону, противоположную обструкции. Этот сдвиг может наблюдаться на инспираторной и экспираторной рентгенограммах в переднезадней проекции или при флюороскопии. Если необходимо, во время выдоха можно надавить на эпигастрий больного, что обеспечит максимальный выдох и облегчит получение хорошего снимка. У очень маленького или неконтактного ребенка иногда невозможно получить хорошие рентгенограммы в момент вдоха и выдоха.

Смещение средостения можно также видеть при двусторонней рентгенографии грудной клетки в положении больного лежа. Обычно нижняя половина грудной клетки бывает менее раздутой при приподнятой половине диафрагмы и "шинированных ребрах". Обратное наблюдается на стороне локализации ИТ, где легкое постоянно пребывает в состоянии гиперинфляции и его объем не уменьшается даже тогда, когда пораженная сторона находится "внизу". Такие снимки могут быть произведены даже у маленьких и неконтактных больных.

Очень существенно то, что для появления указанных изменений требуется определенное время. Получение единственной отрицательной рентгенограммы не позволяет исключить наличие ИТ. В трудных случаях для диагностики бывает необходимо КТ-сканирование. И все же наиболее важным правилом является сохранение высокой степени настороженности в отношении возможного присутствия ИТ. Предоперационный диагноз ИТ в дыхательных путях ставится лишь у 60 % пациентов. В том случае, когда подозрение на ИТ остается, несмотря на отсутствие рентгенологического подтверждения, вероятно, следует прибегнуть к бронхоскопии.

Инородные тела в пищеводе обычно бывают рентгеноконтрастными и легко обнаруживаются на рентгенограммах. Плоские ИТ в пищеводе (такие, как монеты) почти всегда ориентированы в плоскости окружности, так что на передне-задних снимках они повернуты "лицом вперед". Трахеальные ИТ почти всегда ориентированы в сагиттальной плоскости из-за отсутствия хряща в задней стенке трахеи. Однако эти "правила" имеют исключения. Переднезадние и боковые снимки, несомненно, выявят рентгеноконтрастные ИТ. Для диагностики рентгенопрозрачных ИТ в пищеводе может по-требоваться применение "бария", ксерографии или томографии.

Лечебные мероприятия

Лечение больных с ИТ в дыхательных путях состоит в ларингоскопическом или бронхоскопическом удалении ИТ в операционной под анестезией. Это может оказаться нелегкой процедурой, особенно у очень маленьких пациентов с почти "крохотными" дыхательными путями. Иногда бывает очень трудно удалить инородное тело целиком с помощью бронхоскопических щипцов; в таких случаях может потребоваться катетер Фогарти или корзиночка для мочевых камней. Аналогично этому пищеводные ИТ могут быть извлечены эндоскопическими щипцами с помощью (или без помощи) катетера Фолея. Однако катетер Фолея используется лишь в том случае, если инородное тело имеет гладкую поверхность, без острых граней и находится в пищеводе достаточно длительное время (не менее 2 недель); кроме того, у пациента не должно быть предшествующего заболевания пищевода. Немедленное проведение бронхоскопии почти никогда не требуется. Обычно можно подождать и найти индивидуальный подход, особенно у больного с полным желудком.

В связи с отеком дыхательных путей, который обусловлен присутствием самого ИТ и необходимым при этом инструментальным вмешательством, а также наличием химической пневмонии в случае аспирации пищи (особенно арахиса), больному потребуется проведение респираторного лечения в течение 24-- 72 часов после удаления ИТ. Может быть необходимым применение антибиотиков, кортикостероидов, кислорода, мелкодисперсных аэрозолей и физиотерапии. После бронхоскопического удаления инородного тела у больного не происходит резкого улучшения состояния, как у больных с эпиглоттидом после интубации.

Инородные тела дыхательных путей - довольно распространённая патология детского возраста. Они делятся на неорганические (пустышка, швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.) и органические (горох, бобы, фасоль, косточки от персиков, абрикосов, вишен, арбузные семечки и т. д.). Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки. В зависимости от формы, величины и характера аспирированных инородных тел они локализуются в различных отделах верхних дыхательных путей. В трахее они обычно не задерживаются и до 80% случаев попадают в правый бронх.
Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже - при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент рвоты.
Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит во время еды; ему способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей раннего возраста из-за слабого развития у них защитных рефлексов - спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, имеет место недоразвитие рефлексогенных зон в области истинных и ложных голосовых складок, в подскладочном пространстве, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в гортань. Патологоанатомические изменения в дыхательных путях зависят от природы и размера инородного тела, а также от времени пребывания его в дыхательных путях. При внедрении острого металлического инородного тела местно отмечаются гиперемия, набухание слизистой оболочки, явления экссудации. К поздним местным признакам инородного тела относятся образование вокруг него капсулы, ее склерозирование, разрастание грануляций с последующим их рубцеванием.

Клиника

Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.
При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.
Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.
Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость - на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.
Наиболее частый симптом инородного тела гортани - резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.
При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».
Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье - результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.
Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.
При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.
Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.
При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.
Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости - симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.
При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.
Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.
Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).
Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей - абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.

Лечение

Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).
Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.
Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.
У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).
При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакотомии.
Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50-100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.

Профилактика

Заключается в проведении разъяснительной работы с родителями, а также с персоналом детских учреждений. Можно использовать самые разнообразные методы: лекции, беседы, доклады, викторины, выпуск брошюр, выставки. Эту работу проводят как средний медицинский персонал (фельдшера, акушерки), так и врачи. Медики должны позаботиться о том, чтобы дети находились под постоянным присмотром взрослых.
Необходимо объяснить ребенку, что нельзя употреблять в игре такие предметы, как пуговицы, грецкие, кедровые орехи и пр., нельзя класть эти предметы в рот. В пище ребенка не должно быть косточек. Во время еды ребенок не должен отвлекаться, недопустимы смех, разговоры, шалости.