Симптомы пневмонии у детей — признаки, диагностика и лечение. Пневмония у детей: симптомы и лечение

Под пневмонией следует понимать острый или хронический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в легочной ткани и вызывающий синдром дыхательных расстройств.

Пневмония относится к тяжелым заболеваниям дыхательной системы у детей. Заболеваемость носит спорадический характер, но в редких случаях могут возникать и вспышки заболевания среди детей в одном коллективе.

Уровень заболеваемости пневмонией у детей до 3 лет составляет около 20 случаев на 1 тысячу детей этого возраста, а у детей старше 3 лет - около 6 случаев на 1 тысячу детей.

Причины пневмонии

Пневмония – полиэтиологичное заболевание: для разных возрастных групп более характерны различные возбудители этой инфекции. Зависит вид возбудителя и от состояния , и от условий и местонахождения детей при развитии пневмонии (в стационаре или дома).

Возбудителями пневмонии могут быть:

• пневмококк – в 25% случаев;
• – до 30%;
• хламидии – до 30%;
• (золотистый и эпидермальный);
• кишечная палочка;
• грибки;
• микобактерия ;
• гемофильная палочка;
• синегнойная палочка;
• пневмоцисты;
• легионелла;
• вирусы ( , парагриппа, аденовирус).

Так, у малышей в возрасте со второго полугодия жизни и до 5 лет, заболевших дома, чаще всего пневмонию вызывают гемофильная палочка и пневмококк. У ребятишек дошкольного и младшего школьного возраста пневмонию может вызвать микоплазма, особенно в переходный летне-осенний период. В подростковом возрасте причиной пневмонии может стать хламидия.

При развитии пневмонии вне стационара чаще активируется собственная (эндогенная) бактериальная флора, находящаяся в носоглотке. Но может возбудитель поступать также и извне.

Факторами, способствующими активации собственных микроорганизмов, являются:

• развитие ;
• переохлаждение;
• аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс при срыгивании, пищи, инородного тела;
• в организме ребенка;
• врожденный порок сердца;
• стрессовые ситуации.

Хотя пневмония в основном является бактериальной инфекцией, ее могут вызывать и вирусы. Особенно это характерно для деток на первом году жизни.

При частом срыгивании у детей и возможном попадании рвотных масс в дыхательные пути пневмонию может вызвать и золотистый стафилококк, и кишечная палочка. Причиной пневмонии может также стать микобактерия туберкулеза, грибки, в редких случаях – легионелла.

Возбудители попадают в дыхательные пути и извне, воздушно-капельным путем (с вдыхаемым воздухом). При этом пневмония может развиться как первичный патологический процесс (крупозная пневмония), а может быть вторичной, возникать как осложнение воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (бронхопневмония) или в других органах. В настоящее время чаще регистрируются вторичные пневмонии у детей.

При проникновении инфекции в легочную ткань развивается отек слизистой мелкого бронха, в результате чего затрудняется подача воздуха в альвеолы, они спадаются, нарушается газообмен, развивается кислородное голодание во всех органах.

Выделяют еще госпитальные (внутрибольничные) пневмонии, которые развиваются в условиях стационара во время лечения у ребенка другого какого-либо заболевания. Возбудителями таких пневмоний могут быть устойчивые к действию антибиотиков «госпитальные» штаммы (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла) или микроорганизмы самого ребенка.

Развитию госпитальной пневмонии способствует получаемая ребенком антибактериальная терапия: она губительно действует на обычную микрофлору в легких, и вместо нее в них заселяется чуждая для организма флора. Возникают больничные пневмонии через двое и более суток пребывания в стационаре.

Пневмонию у новорожденных в первые 3 суток жизни можно считать проявлением госпитальной пневмонии, хотя в этих случаях трудно исключить и внутриутробное инфицирование.

Пульмонологи выделяют еще крупозную пневмонию, вызванную пневмококком и захватывающую несколько сегментов или всю долю легкого с переходом на плевру. Чаще она развивается в дошкольном и школьном возрасте детей, редко до 2-3 лет. Типичным для крупозной пневмонии является поражение левой нижней доли, реже – правой нижней и правой верхней долей. В грудном возрасте она проявляется в большинстве случаев бронхопневмонией.

Интерстициальная пневмония проявляется тем, что воспалительный процесс преимущественно локализуется в межуточной соединительной ткани. Чаще встречается у детей первых 2 лет жизни. Отличается особой тяжестью у новорожденных и грудничков. Чаще встречается в осенне-зимний период. Вызывается она вирусами, микоплазмой, пневмоцистами, хламидиями.

Помимо бактериальной и вирусной, пневмония может быть:

• возникать при ;
• связанной с действием химических и физических факторов.

Почему пневмонией чаще болеют маленькие дети?

Чем меньше ребенок, тем выше риск развития пневмонии и тяжести ее течения. Частому возникновению пневмонии и хронизации ее у малышей способствуют такие особенности организма:

• дыхательная система полностью не сформирована;
• дыхательные пути более узкие;
• легочная ткань незрелая, менее воздушна, что тоже снижает газообмен;
• слизистые в дыхательных путях легко ранимы, имеют много кровеносных сосудов, быстро при воспалении;
• реснички эпителия слизистых тоже незрелые, не справляются с удалением мокроты из дыхательных путей при воспалении;
• брюшной тип дыхания у малышей: любая «проблема» в животе (вздутие живота, заглатывание воздуха в желудок при кормлении, увеличение печени и др.) еще больше затрудняет газообмен;
• незрелость иммунной системы.

Способствуют возникновению пневмонии у крохи также такие факторы:

• искусственное (или смешанное) вскармливание;
• пассивное курение, возникающее во многих семьях: оказывает токсическое действие на легкие и снижает поступление кислорода в детский организм;
• гипотрофия, рахит у ребенка;
• недостаточное качество ухода за малышом.

Симптомы пневмонии

Согласно существующей классификации, пневмония у детей может быть одно- или двухсторонней; очаговой (с участками воспаления 1 см или больше); сегментарной (воспаление распространяется на весь сегмент); сливной (процесс захватывает несколько сегментов); долевой (воспаление локализуется в одной из долей: верхней или нижней доле легкого).

Воспаление легочной ткани вокруг воспаленного бронха трактуется как бронхопневмония. Если процесс распространяется на плевру – диагностируется плевропневмония; если в плевральной полости накапливается жидкость – это уже осложненное течение процесса и возникший .

Клинические проявления пневмонии в большей степени зависят не только от вида возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс, но и от возраста ребенка. В старшем возрасте детей заболевание имеет более четкие и характерные проявления, а у малышей при минимальных проявлениях может быстро развиться тяжелая дыхательная недостаточность, кислородное голодание. Предположить, как будет развиваться процесс, достаточно сложно.

Вначале у малыша могут появиться легкое затруднение носового дыхания, плаксивость, снижение аппетита. Затем внезапно повышается температура (выше 38°С) и удерживается 3 дня и дольше, появляется учащение дыхания и , бледность кожных покровов, выраженная синюшность носогубного треугольника, потливость.

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура (видно невооруженным глазом втяжение межреберной мускулатуры, над- и подключичных ямок при дыхании), раздуваются («парусят») крылья носа. Частота дыханий при пневмонии у грудничка – более 60 в 1 минуту, у ребенка до 5 лет - более 50.

Кашель может появиться на 5-6 день, но его может и не быть. Характер кашля может быть разным: поверхностный или глубокий, приступообразный малопродуктивный, сухой или влажный. Мокрота появляется только в случае вовлечения в воспалительный процесс бронхов.

Если заболевание вызвано клебсиеллой (палочкой Фридлендера), то признаки пневмонии появляются после предшествующих диспепсических проявлений ( и рвоты), а кашель может появиться с первых дней болезни. Именно этот возбудитель может вызвать эпидемическую вспышку пневмонии в детском коллективе.

Кроме учащенного сердцебиения, могут отмечаться и другие внелегочные симптомы: мышечные боли, высыпания на коже, понос, спутанность сознания. В раннем возрасте ребенка возможно появление при высокой температуре .

Врач при выслушивании ребенка может обнаружить ослабление дыхания в области воспаления или асимметричные хрипы в легких.

При пневмонии у школьников, подростков практически всегда имеются предшествующие незначительные проявления . Затем состояние нормализуется, а спустя несколько дней появляются и боль в груди, и резкий подъем температуры. Кашель возникает в течение 2-3 последующих дней.

При пневмонии, вызванной хламидиями, отмечаются катаральные проявления в зеве и увеличенные шейные . А при микоплазменной пневмонии температура может быть невысокой, отмечается сухой кашель и осиплость голоса.

При долевой пневмонии и распространении воспаления на плевру (то есть, при крупозной пневмонии) дыхание и кашель сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Начало такой пневмонии бурное, температура поднимается (с ознобами) до 40°С. Выражены симптомы интоксикации: , рвота, вялость, может быть бред. Могут появиться боль в животе и понос, вздутие живота.

Нередко появляются на стороне поражения герпетические высыпания на губах или крыльях носа, покраснение щеки. Могут быть . Дыхание стонущее. Кашель болезненный. Соотношение дыхания и пульса 1:1 или 1:2 (в норме в зависимости от возраста 1:3 или 1:4).

Несмотря на тяжесть состояния ребенка, в легких при выслушивании выявляются скудные данные: ослабленное дыхание, непостоянные хрипы.

Крупозная пневмония у детей отличается от проявлений ее у взрослых:

• обычно не появляется «ржавая» мокрота;
• не всегда поражается вся доля легкого, чаще процесс захватывает 1 или 2 сегмента;
• признаки поражения легких появляются позже;
• исход более благоприятный;
• хрипы в острой фазе выслушиваются только у 15% детей, и практически у всех – в стадии разрешения (влажные, стойкие, не исчезающие после кашля).

Особо следует выделить стафилококковую пневмонию , учитывая ее склонность к развитию осложнений в виде формирования абсцессов в легочной ткани. Чаще всего она является вариантом внутрибольничной пневмонии, причем золотистый стафилококк, вызвавший воспаление, обладает устойчивостью к Пенициллину (иногда и к Метициллину). Вне стационара она регистрируется в редких случаях: у детей с иммунодефицитным состоянием и у младенцев.

Клинические симптомы стафилококковой пневмонии отличаются более высокой (до 40°С) и более продолжительной лихорадкой (до 10 дней), трудно поддающейся действию жаропонижающих средств. Начало, как правило, острое, симптоматика ( , синюшность губ и конечностей) нарастает быстро. У многих детей отмечается рвота, вздутие живота, понос.

При задержке с началом антибактериальной терапии в легочной ткани формируется абсцесс (гнойник), представляющий опасность для жизни ребенка.

Клиническая картина интерстициальной пневмонии отличается тем, что на первый план выступают признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Отмечается нарушение сна, ребенок сначала беспокоен, а потом становится безучастным, малоподвижным.

Частота сердечных сокращений до 180 в 1 минуту, может отмечаться . Выраженная синюшность кожных покровов, одышка до 100 дыханий за 1 минуту. Кашель, вначале сухой, становится влажным. Пенистая мокрота характерна для пневмоцистной пневмонии. Повышенная температура в пределах 39°С, волнообразного характера.

У старших детей (в дошкольном и школьном возрасте) клиника скудная: умеренная интоксикация, одышка, кашель, субфебрильная температура. Развитие болезни может быть и острым, и постепенным. В легких процесс имеет склонность к развитию фиброза, к хронизации. Изменений в крови практически нет. Антибиотики малоэффективны.

Диагностика

Для диагностики пневмонии используются различные методы:

• Опрос ребенка и родителей позволяет выяснить не только жалобы, но и установить сроки заболевания и динамику его развития, уточнить перенесенные ранее заболевания и наличие аллергических реакций у ребенка.
• Осмотр пациента дает при пневмонии врачу очень много информации: выявление признаков интоксикации и дыхательной недостаточности, наличие или отсутствие хрипов в легких и другие проявления. При простукивании грудной клетки врач может выявить укорочение звука над участком поражения, но этот признак отмечается не у всех детей, и его отсутствие не исключает пневмонию.

У маленьких детишек клинических проявлений может быть мало, но интоксикация и дыхательная недостаточность помогут врачу заподозрить пневмонию. В раннем возрасте пневмонию «видно лучше, чем слышно»: одышка, втяжение вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, отказ от еды могут свидетельствовать о пневмонии даже при отсутствии изменений при прослушивании ребенка.

• Рентгенологическое обследование (рентгенография) назначается при подозрении на пневмонию. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить локализацию и обширность воспалительного процесса. Эти данные помогут назначить правильное лечение ребенку. Большое значение этот метод имеет и для контроля за динамикой воспаления, особенно в случае развития осложнений (деструкции легочной ткани, ).
• Клинический анализ крови также информативен: при пневмонии повышается число лейкоцитов, увеличивается число палочкоядерных лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Но отсутствие таких характерных для воспалительного процесса изменений в крови не исключает у детей наличие пневмонии.
• Бактериологический анализ слизи из носа и зева, мокроты (по возможности) позволяет выделить тип бактериального возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Вирусологический метод дает возможность подтвердить причастность вируса к возникновению пневмонии.
• ИФА и ПЦР используются для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции.
• В случае тяжелого течения пневмонии, при развитии осложнений назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ и др. (по показаниям).

Лечение

Лечение в условиях стационара проводится детям младшего возраста (до 3 лет), и в любом возрасте ребенка при наличии признаков дыхательной недостаточности. Родителям не следует возражать против госпитализации, так как тяжесть состояния может нарастать очень быстро.

Помимо этого, при решении вопроса о госпитализации следует учитывать и другие факторы: гипотрофия у ребенка, аномалии развития, наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитное состояние ребенка, социально незащищенная семья и др.

Детишкам старшего возраста можно организовать лечение на дому, если у врача есть уверенность в том, что родители будут тщательно выполнять все назначения и рекомендации. Наиболее важный компонент лечения пневмонии – антибактериальная терапия с учетом вероятного возбудителя, поскольку точно определить «виновника» воспаления практически невозможно: у маленького ребенка не всегда удается получить материал для исследования; кроме того, ожидать результатов исследования и не начинать лечение до их получения невозможно, поэтому выбор препарата с соответствующим спектром действия основывается на клинических особенностях и возрастных данных маленьких пациентов, а также опыте врача.

Эффективность выбранного препарата оценивают через 1-2 суток лечения по улучшению состояния ребенка, объективных данных при осмотре, анализа крови в динамике (в некоторых случаях и повторной рентгенографии).

При отсутствии эффекта (сохранении температуры и ухудшении рентгенологической картины в легких) препарат меняют или комбинируют с препаратом другой группы.

Для лечения пневмонии у детей применяют антибиотики из 3 основных групп: полусинтетические пенициллины (Ампициллин, Амоксиклав), цефалоспорины II и III поколений, макролиды (Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин и др.). При тяжелом течении заболевания могут назначаться аминогликозиды, имипинемы: комбинируют препараты из разных групп или в сочетании с Метронидазолом или сульфаниламидами.

Так, новорожденным для лечения пневмонии, развившейся в раннем неонатальном периоде (в течение первых 3 дней после рождения) применяют Ампициллин (Амоксициллин/клавуланат) в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидом. Пневмонию в более позднем сроке возникновения лечат комбинацией цефалоспоринов и Вакомицина. В случае выделения синегнойной палочки назначают Цефтазидим, Цефоперазон или Имипинем (Тиенам).

Деткам в первые 6 месяцев после рождения препаратом выбора являются макролиды (Мидекамицин, Джозамицин, Спирамицин), ибо чаще всего у младенцев вызвана хламидиями. Сходную клиническую картину может давать и пневмоцистная пневмония, поэтому при отсутствии эффекта и для лечения применяется Ко-тримоксазол. А при типичной пневмонии применяются те же антибиотики, что и для новорожденных. Если с вероятным возбудителем трудно определиться, назначают два антибиотика из разных групп.

Пневмонию, вызванную легионеллой, предпочтительно лечат Рифампицином. При грибковой пневмонии необходимы для лечения Дифлюкан, Амфотерицин В, Флюконазол.

При нетяжелой внебольничной пневмонии и при сомнениях у врача о наличии пневмонии начало антибактериальной терапии можно отложить до получения результата рентгенологического обследования. У детей старшего возраста в нетяжелых случаях лучше применять антибиотики для внутреннего приема. Если вводились антибиотики в инъекциях, то после улучшения состояния и нормализации температуры врач переводит ребенка на лекарства внутреннего приема.

Из таких препаратов предпочтительно использовать антибиотики в форме Солютаб: Флемоксин (Амоксициллин), Вильпрафен (Джозамицин), Флемоклав (Амоксициллин/клавуланат), Юнидокс (Доксициклин). Форма Солютаб очень удобна для детей: таблетку можно растворить в воде, можно глотать целиком. Эта форма дает меньше побочных действий в виде поноса.

Фторхинолоны можно применять детям только в крайне тяжелых случаях по жизненным показаниям.

• Одновременно с антибиотиками или после проведенного лечения рекомендуется прием биопрепаратов для предупреждения дисбактериоза (Линекс, Хилак, Бифиформ, Бифидумбактерин и др.).
• Постельный режим назначается на период лихорадки.
• Важно обеспечить необходимый объем жидкости в виде питья (вода, соки, морсы, травяные чаи, овощной и фруктовый отвар, Оралит) – 1 л и больше, в зависимости от возраста ребенка. Ребенку до года суточный объем жидкости равен 140 мл/кг массы тела, учитывая грудное молоко или смесь. Жидкость обеспечит нормальное течение и, в какой-то мере, дезинтоксикацию: с мочой будут выводиться токсические вещества из организма. Внутривенное введение растворов с целью дезинтоксикации применяется только в тяжелых случаях пневмонии или при возникновении осложнений.
• При обширном воспалительном процессе, с целью профилактики деструкции легочной ткани в первые 3 суток могут применяться антипротеазы (Гордокс, Контрикал).
• При выраженной гипоксии (кислородной недостаточности) и тяжелом течении болезни применяется кислородотерапия .
• В некоторых случаях врач рекомендует витаминные препараты .
• Жаропонижающие средства назначают при высокой температуре детям при угрозе развития судорог. Систематически давать их ребенку не следует: во-первых, лихорадка стимулирует защитные силы и иммунный ответ; во-вторых, многие микроорганизмы гибнут при высокой температуре; в-третьих, жаропонижающие средства затрудняют оценку эффективности назначенных антибиотиков.
• При возникновении осложнения в виде плеврита могут применяться коротким курсом, при упорной лихорадке – (Диклофенак, Ибупрофен).
• При наличии у ребенка упорного кашля применяются средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выделение. При густой, вязкой мокроте назначаются муколитики: АЦЦ, Мукобене, Мукомист, Флуимуцин, Мукосалван, Бизолвон, Бромгексин.

Обязательным условием для разжижения мокроты является достаточное питье, так как при дефиците жидкости в организме вязкость мокроты повышается. Не уступают этим препаратам по муколитическому эффекту ингаляции с теплой щелочной минеральной водой или 2% раствором питьевой соды.

• Для облегчения отхождения мокроты назначают отхаркивающие средства , которые усиливают выделение жидкого содержимого мокроты и усиливают моторику бронхов. С этой целью применяются микстуры с корнем алтея и йодида , нашатырно-анисовые капли, Бронхикум, «Доктор Мом».

Есть еще группа препаратов (карбоцистеины), которые и разжижают мокроту, и облегчают ее отхождение. К ним относятся: Бронкатар, Мукопронт, Мукодин. Эти препараты способствуют восстановлению слизистой бронхов и повышению местного иммунитета слизистой.

В качестве отхаркивающих средств можно применять настои растений (корень ипекакуаны, корень солодки, трава крапивы, подорожника, мать-и мачехи) или препараты на их основе (Мукалтин, Эвкабал). Средства, подавляющие кашель, не показаны.

• Для каждого конкретного ребенка врач принимает решение о необходимости противоаллергических и бронхорасширяющих средств. Горчичники и банки в раннем возрасте детей не применяются.
• Применение и общестимулирующих средств не оказывает влияния на исход заболевания. Рекомендации по их назначению не подкреплены доказательными фактами их эффективности.
• Могут использоваться физиотерапевтические методы лечения (СВЧ, электрофорез, индуктотермия), хотя некоторые пульмонологи считают их неэффективными при пневмонии. Лечебную физкультуру и массаж подключают в лечение рано: после исчезновения лихорадки.

Воздух в помещении (палате или квартире) с больным ребенком должен быть свежим, увлажненным и прохладным (18°С -19°С). Насильно кормить дитя не следует. По мере улучшения самочувствия и состояния появится аппетит, это своего рода подтверждение эффективности лечения.

Особых ограничений в питании при пневмонии нет: питание должно соответствовать возрастным требованиям, быть полноценным. Щадящая диета может назначаться в случае нарушения стула. В остром периоде болезни лучше давать ребенку легкоусвояемые продукты небольшими порциями.

При дисфагии у грудничков с аспирационной пневмонией нужно подбирать положение ребенка во время кормления, густоту пищи, размер отверстия в соске. В особо тяжелых случаях иногда используется кормление ребенка через зонд.

В период выздоровления рекомендуется проводить комплекс оздоровительных мероприятий (реабилитационный курс): систематические прогулки на свежем воздухе, употребление кислородных коктейлей с соками и травами, массаж и лечебная физкультура. Питание старших детей должно включать свежие фрукты и овощи, быть полноценным по составу.

Если у ребенка имеются какие-либо очаги инфекции, нужно их пролечить (кариозные зубы, и др.).

После перенесенной пневмонии ребенок в течение года наблюдается участковым педиатром, периодически проводится анализ крови, осмотры ЛОР-врача, аллерголога, пульмонолога, иммунолога. При подозрении на развитие хронической пневмонии назначается рентгенологическое обследование.

При рецидивах пневмонии проводится тщательное обследование ребенка с целью исключения иммунодефицитного состояния, аномалии органов дыхания, врожденных и наследственных заболеваний.

Исход и осложнения при пневмонии

Дети имеют склонность к развитию осложнений и тяжелому течению пневмонии. Залогом успешного лечения и благоприятного исхода болезни является своевременная диагностика и раннее начало антибактериальной терапии.

В большинстве случаев полное излечение неосложненной пневмонии достигается за 2-3 недели. В случае развития осложнения, лечение длится 1,5-2 месяца (иногда и дольше). В особо тяжелых случаях осложнения могут стать причиной смерти ребенка. У детей может отмечаться рецидивирующее течение воспаления легких и развитие хронической пневмонии.

Осложнения при пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

К легочным осложнениям относятся:

• абсцесс легкого (гнойник в легочной ткани);
• деструкция ткани легкого (расплавление ткани с образованием полости);
• плеврит;
• бронхообструктивный синдром (нарушение проходимости бронхов вследствие их сужения, спазма);
• острая дыхательная недостаточность (отек легких).

К внелегочным осложнениям относятся:

• инфекционно-токсический шок;
• , эндокардит, (воспаление мышцы сердца или внутренней и наружной оболочки сердца);
• сепсис (распространение инфекции с кровью, поражение многих органов и систем);
• или менингоэнцефалит (воспаление оболочек мозга или вещества мозга с оболочками);
• ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови);

Наиболее частыми осложнениями являются деструкция легочной ткани, плеврит и нарастающая легочно-сердечная недостаточность. В основном эти осложнения возникают при пневмонии, вызванной стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой.

Такие осложнения сопровождаются нарастанием интоксикации, высокой стойкой лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в крови и ускорением СОЭ. Обычно они развиваются на второй неделе заболевания. Уточнить характер осложнения можно с помощью повторного рентгенологического обследования.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику пневмонии.

Первичная профилактика включает следующие меры:

• закаливание организма ребенка с первых дней жизни;
• качественный уход за ребенком;
• ежедневное пребывание на свежем воздухе;
• профилактика острых инфекций;
• своевременная санация очагов инфекции.

Существует также вакцинация против гемофильной инфекции и против пневмококка.

Вторичная профилактика пневмонии заключается в предупреждении возникновения рецидивов пневмонии, профилактике повторного заражения и перехода пневмонии в хроническую форму.

Резюме для родителей

Пневмония – частое среди детей тяжелое заболевание легких, которое может угрожать жизни ребенка, особенно в раннем возрасте. Успешное применение антибиотиков значительно снизило смертность от пневмонии. Однако несвоевременное обращение к врачу, запоздалая диагностика и позднее начало лечения могут привести к развитию тяжелых (даже инвалидизирующих) осложнений.

Забота о здоровье ребенка с раннего детства, укрепление защитных сил малыша, закаливание и правильное питание – лучшая защита от этого заболевания. В случае заболевания не следует родителям самим пытаться ставить диагноз ребенку, а тем более лечить его. Своевременное обращение к врачу и четкое выполнение всех его назначений убережет ребенка от неприятных последствий заболевания.

К какому врачу обратиться

Обычно пневмонию у ребенка диагностирует педиатр. Лечится она в стационарных условиях врачом-пульмонологом. Иногда необходима дополнительная консультация инфекциониста, фтизиатра. Во время восстановления после перенесенного заболевания полезно будет посетить физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. При частых пневмониях необходимо обратиться к иммунологу.

Предлагаем вашему вниманию видеоролик о данной болезни.

Пневмония – опасное заболевание нижних отделов респираторного тракта, которое связано с воспалением паренхимы легкого. Протекает, как правило, достаточно тяжело, особенно у ребенка до пяти лет. Однако есть и атипичные, бессимптомные формы – более опасные пневмонии, симптомы у детей и без того определить сложнее, чем у взрослых. Учитывая то, что диагностировать такого рода заболевание на порядок сложнее, а последствия от него могут быть очень и очень серьезные.

Возникает эта болезнь, в большинстве случаев, как продолжение острой респираторной вирусной инфекции. Есть и другой вид – аспирационная пневмония. Она возникает при попадании пищи или рвотных масс в респираторный тракт. У детей случается достаточно часто, как правило, в возрасте до одного года (особенно у детей с пилороспазмом или пилоростенозом – они часто срыгивают). Достаточно редко пневмония имеет первичный характер (то есть развивается как самостоятельная патология). Такое опасное заболевание, как пневмония у детей до года, симптомы имеет достаточно характерные, чтобы болезнь вовремя установить.

Итак, главный вопрос – какие пневмония у детей имеет симптомы?

Проявления пневмонии у ребенка до пяти лет в большинстве случаев схожи, однако, среди них есть различия в зависимости от того, к какой классификационной группе относится пневмония. Собственно, исходя из этих параметров и будет определяться тактика ведения больного ребенка (то есть, в какой стационар отправить или же можно в виде исключения оставить юного пациента дома)

Классификаций пневмоний существует великое множество и каждая из них достойна внимания, так как несет в себе какой-то определенный важный клинико-диагностический критерий. В данном конкретном случае, оптимальнее всего сделать акцент на новой классификации, которая будет учитывать данные клинической симптоматики (так как статья собственно рассказывает о проявлениях этого заболевания). Однако нельзя в этом вопросе не брать во внимание этиологию возбудителя и локализацию патологического очага воспаления легких – это тоже влияет на клиническую картину болезни, а в дальнейшем – и на алгоритм необходимого лечения ребенка.

То есть, отмечено будет так – характерная симптоматика пневмонии (у ребенка до пяти лет) определенной клинической группы (их всего создано четыре).

Оценка общего состояния здоровья

С учетом наиболее вероятного возбудителя заболевания (по умолчанию вышеуказанная классификация подразумевает внегоспитальную флору, однако, может случиться заражение и внутриклеточным микроорганизмом – то есть атипичная форма, она дает несколько иную клинику), локализации и степени распространенности патологического процесса (логично, чем больший участок поражения, тем более выраженной будет клиническая симптоматика).

Первая клиническая группа пневмонии

Первые жалобы у ребенка до пяти лет — на повышение температуры до субфебрильных значений, выраженная общая слабость, кашель с выделением мокроты (очень редко бывает сухой, так как в этом случае уже, как правило, идет острый респираторный воспалительный процесс и начинает отходить секрет из бронхов). Возможно ощущение боли в области лобной доли, глазных яблок, светобоязнь, сонливость. Из анамнеза можно будет выяснить то, что ребенок уже на протяжении нескольких дней болеет, но адекватного лечения не получал (то есть давали жаропонижающие, противокашлевые сиропы, всевозможные настои трав и прочие средства народной медицины). Кроме того, окружающая эпидемиологическая ситуация у ребенка до пяти лет тоже, скорее всего, не будет благоприятной (ранее болел кто-то из семьи или же из ближайшего окружения ребенка).

При осмотре у ребенка до пяти лет можно будет отметить как неспецифические признаки заболевания (то есть банальные проявления любого инфекционного процесса) – бледность кожных покровов, увеличение поднижнечелюстных, заднешейных, возможно даже и подмышечных лимфоузлов, гиперемию ротоглотки (без измененных миндалин и слизистой неба). Важно обратить внимание на отсутствие энантемы и экзантемы (высыпаний на слизистой оболочке и на коже). При пневмонии их не будет никогда. Если есть какие-либо высыпания, сильная лихорадка или же налеты на слизистой оболочке ротоглотки – однозначно это какой-то инфекционный процесс, требующий дополнительной диагностики. Может быть все, что угодно: иерсиниоз, синдром Кавасаки, лакунарная ангина, корь, скарлатина, краснуха или даже атипичная форма герпетической инфекции.

Это все заболевания, которые могут, чисто теоретически, осложниться пневмонией (особенно у не привитых детей до года), но их ведение целесообразно только в инфекционной детской больнице, ибо необходимы методы специфической диагностики и надежная изоляция такого больного, ввиду высокой контагиозности.

Однако все же вернемся к диагностике самой обычной пневмонии, вызванной каким-нибудь болезнетворным штаммом стрептококка, которых существуют тысячи. Касательно объективных данных – характерной будет аускультативная картина (как у ребенка до пяти лет, так и старше). Можно будет услышать жесткое дыхание (то есть выдох будет больше вдоха), влажные мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком паренхимы легкого. Чаще всего поражаются средние и нижние отделы, ввиду анатомических особенностей. Перкуторно – притупление звука над всей поверхностью легких. Так что даже если есть все вышеперечисленные признаки – это уже серьезное основание для того, чтобы выставить следующий диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острая внегоспитальная пневмония под вопросом (подозрение). Почему грамотно будет сформулировать именно такой диагноз? Потому, что точный диагноз можно будет выставить только после проведения рентгенологического исследования (рентгенография грудной клетки обзорная, не ФЛГ — ребенку до пяти лет не рекомендуется).

На рисунке – типичная рентгенограмма пневмонии.

Характерным признаком воспаления легких на снимке будет наличие гомогенного нечеткого затемнения в пораженном участке, без уровня жидкости. После проведения этого исследования можно уже будет помимо того, что убрать знак вопроса, так и уточнить локализацию патологического процесса согласно классификации. Как правило, первая клиническая группа – это сегментарные пневмонии (очаговые), не более того. Кроме всего вышеперечисленного, проводятся общеклинические исследования – анализ крови и мочи, мазок из зева и носа на дифтерию. При любой пневмонии, с вероятностью в 99,9% будет отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и возможны воспалительные изменения в общем анализе мочи. Сатурация – в пределах нормы (более 95%), кислородного голодания не будет.

Кроме того, необходимо сделать посев мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако все эти анализы будут иметь исключительно ретроспективное значение, так как начата эмпирическая антибиотикотерапия (как у ребенка до пяти лет, так и старше) должна быть на основании симптоматики заболевания.

При пневмонии первой клинической группы в теории возможно конечно амбулаторное лечение ребенка, но все же его лучше госпитализировать в стационар, хотя бы по той простой причине, что вводить антибиотик в вену намного проще через катетер, а не внутримышечно. Понятно, что родители периферический катетер не поставят. Вот такие признаки пневмонии у детей, как до года, так и старше.

Пневмония второй клинической группы

Симптоматика будет аналогичной, только более выраженной, подозрение на абсцесс также возможно. Отметится резкое повышение температуры тела, до 38-39 градусов по Цельсию (достигнет фебрильных значений), будет очень выраженная слабость, постоянное желание спать. Очень сильный, возможно даже приступообразный кашель, с отделением большого количества мокроты. Возможно, будет отмечаться боль в грудной клетке (неблагоприятный прогностический признак). Касательно симптоматики воспаления легких у ребенка до пяти лет, выражающейся в дополнительных и инструментальных методах исследования, все изменения будут такими же самыми, только более выраженными (то есть, если при пневмонии первой клинической группы имеет место повышение палочкоядерных юных форм лейкоцитов в общем анализе крови до 7-8%, то в данном случае может быть и до 15-16%), повышение скорости оседания эритроцитов до 20 мм в час против 12-15, как в первом случае. На рентгенограмме – очаговая тень, которая, как правило, будет захватывать один-два сегмента. Сатурация – в пределах нормы (более 95%), кислорода организму хватает.

Пневмония третьей клинической группы

Возможна еще более выраженная симптоматика, однако важным отличительным критерием в данном случае будет наличие дыхательной недостаточности (она определяется на основании повышения частоты дыхательных движений, что свидетельствует о недостаточности обеспечения организма кислородом). Помимо повышения частоты дыхательных движений до 80 за минуту, наблюдается выраженное раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков при попытке вдохнуть. Возможно в таком случае подозрение на плеврит, особенно у детей до года.

Лабораторно – все то же, с повышением всех патологических показателей, на рентгенограмме – поражение нескольких долей или целого легкого. Кроме того, здесь, как и в других случаях заболеваний респираторного тракта, обязательно надо определять показатель насыщенности крови кислородом (сатурацию), методика называется – пульсоксиметрия. Значение его менее 95% свидетельствует о дыхательной недостаточности (подтверждает диагноз, выставленный на основании клинических и лабораторных данных).

Пневмония четвертой клинической группы

Самый тяжелый вариант этого заболевания. Лечить надо только в стационаре отделения детской реанимации и интенсивной терапии, так как скорее всего это будет крупозная пневмония (двусторонняя), сопровождающаяся инфекционно-токсическим (или септическим) шоком, с падением артериального давления, потерей сознания и возможно синдромом Уотерхауса-Фридериксена (сильнейшая интоксикация вследствие действия эндотоксина, который выделяется из-за массового лизиса бактериальных клеток). Рентгенограмма будет вряд ли проведена, так как ребенок будет подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Нередки случаи, когда при несвоевременной диагностике или некорректной терапии можно увидеть осложнения патологических процессов воспаления легких. Как правило, это плеврит (у ребенка до пяти лет), абсцесс или же пиопневмоторакс. Симптоматика этих процессов будет следующей:

1. Плеврит – воспаление плевры и межплеврального пространства, оболочки, которая осумковывает легкие. Симптоматика этого осложнения проявляется болью на пораженной стороне, аускультативно – ослаблением дыхания в том же отделе и выраженное притупление звука, перкуторно. Характерна рентгенологическая картина наличия выпота в нижних отделах легких.
2. Абсцесс – определяется как гнойный очаг воспаления, осумкованный. Проявляется резким повышением температуры тела, дыхание в этой области не выслушивается. Как правило, возникает на фоне относительного клинического благополучия при нарушении антибиотикотерапии или сниженной иммунологической системе организма. Характерна рентгенологическая картина наличия гомогенного округлого образования с уровнем жидкости.
3. Пиопневмоторакс – самое грозное осложнение. Представляет собой наличие воздуха и гноя в грудной клетке. На рентгенограмме – уровень воздуха и уровень жидкости, прогноз для жизни и выздоровления здесь неблагоприятный.
4. Септический шок – падение артериального давления, повышение частоты дыхания (резкое) – дыхательная недостаточность, повышение ЧСС, западение реберных промежутков при дыхании. Все признаки сепсиса со всеми вытекающими последствиями.

Выводы

Симптоматика пневмонии достаточно характерна и специфична, однако есть и скрытые формы, диагностика которых весьма затруднительна. Поэтому, заметив симптомы воспаления легких у детей лучше отправить больного на дообследование и назначить антибактериальную терапию эмпирически, чтобы не допустить прогрессирования патологического процесса, которое может иметь весьма неблагоприятные осложнения (перечислены выше).

Видео: Пневмония у ребенка. Заболели!Симптомы?

Пневмония - достаточно серьезное заболевание, представляющее собой воспаление легких, чаще всего инфекционного происхождения. Достаточно часто ее диагностируют у детей разного возраста, но многие родители слишком легкомысленно относятся к такому диагнозу своего ребенка, словно это обычная простуда. Каждому родителю нужно знать, что слишком поздняя диагностика, задержка с антибактериальной терапией (счет идет на минуты!) ухудшают прогноз и могут привести к летальному исходу. Чтобы этого избежать, нужно знать, как проявляется пневмония у детей: по каким симптомам можно распознать «врага» на раннем этапе развития?

Учащенное дыхание, высокая температура могут быть признаками начавшейся пневмонии

Очень важно знать о самых первых проявлениях заболевания у детей, чтобы своевременно обратиться за помощью к врачу. Сложность в том, что пневмония как две капли воды похожа на грипп или ОРЗ. Характер протекания может быть самый разный: у некоторых детей она проявляется внезапно, остро, у других - нарастает постепенно.

На раннем этапе воспаления легких обычно наблюдаются следующие симптомы:

• сильный, влажный кашель с мокротой;
• частое, кряхтящее дыхание (более 40 вдохов за минуту);
• учащенный пульс;
• высокая температура более 38 °С дольше трех дней подряд, причем здесь родителям необходимо знать одну особенность данного заболевания: если совсем недавно до этого ребенок переболел ОРЗ, а через 4–5 дней у него поднялась такая температура, это наверняка признак осложнения на легкие - пневмония;
• обильное потоотделение;
• ярко-красный румянец на одной из щечек.

Сочетание двух и более таких признаков родители должны расценить как потенциальную угрозу здоровью и даже жизни малыша. Несмотря на то, что подобные симптомы есть и у других инфекционных и легочных заболеваний, рисковать в данном случае нельзя. Как только признаки будут налицо, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, даже вызвать «скорую». Только специалист в результате обследования уже точно определит, что это пневмония, и назначит нужное лечение (антибиотики). Если в течение нескольких часов ребенку не будет оказана необходимая помощь, начнут проявлять себя другие признаки заболевания, которые будут сопровождаться ухудшением его состояния.

Отказ ребенка от еды — один из более поздних признаков пневмонии

Если родители по каким-то причинам не смогли определить, что болезненное состояние их крохи есть не что иное, как пневмония, начнут проявляться и другие признаки воспалительного процесса в легких малыша. Это могут быть:

• сильная дрожь вплоть до клацкания зубами;
• синие губы;
• синие ногти;
• бледная кожа;
• отказ ребенка от еды;
• достаточно сильная боль в разных частях тела: дети могут жаловаться на болезненные ощущения в груди, мышцах или голове;
• одышка;
• резкая слабость.

Пневмония у детей развивается достаточно быстро, поэтому распознать симптомы заболевания нужно как можно скорее. Особенно тяжело протекает воспаление легких у новорожденных. Несмотря на то, что современная медицина достаточно успешно лечит сегодня это заболевание и не допускает летальных исходов, многое зависит от того, насколько своевременно родители обратились за помощью к врачу. Самолечение здесь категорически запрещено. Кроме того, разные симптомы могут свидетельствовать о разных формах пневмонии у детей.

Жар, головная боль, слабость — симптомы вирусной пневмонии

Воспаление легких у детей вызывается разными причинами, поэтому в медицине различают несколько форм этого заболевания, и каждая из них проявляется различными симптомами.

Бактериальная пневмония:

• лихорадка
• дрожь
• острая боль в груди
• сильное потоотделение
• учащенный пульс
• кашель с густой мокротой рыжеватого или зеленоватого оттенка
• ускоренное дыхание
• синюшность (цианотичность) ногтей и губ

Вирусная пневмония:

• головная боль
• сухой кашель
• мышечная боль
• переутомление
• слабость
• сильная одышка

Самый опасный случай - когда пневмония у детей протекает совершенно бессимптомно. Это редкость, но такое вполне возможно. В таком случае диагноз можно подтвердить только на врачебном осмотре.

Рентгенологическое исследование считается самой эффективной мерой диагностики пневмонии

Для врачей существуют свои, особые симптомы детской пневмонии. После того, как они внимательно выслушают жалобы на состояние ребенка от родителей, они его осмотрят, направят на общий анализ крови и рентген. Это основные методы диагностики данного заболевания у детей. Только они могут подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз.

• Прослушивание легких

Врач сначала прослушивает грудную клетку стетоскопом. Основной симптом воспаления легких при этом - специфические хрипы, которые не всегда могут прослушиваться даже при пневмонии. Однако врача все равно насторожит «ослабленное» дыхание в некоторых местах легких.

• Анализ крови

Чтобы исключить ошибку в постановке диагноза и назначении верного лечения, опытные доктора обязательно сделают выводы из результатов анализа крови. Пневмонию подтвердят повышение лейкоцитов и СОЭ в общем анализе, а также изменения лейкоцитарной формулы.

• Рентгенологический снимок

Рентген гарантирует максимальную точность подтверждения пневмонии. Если снимок получится чистым, без пятен, то с вероятностью 99 процентов врачи могут утверждать, что пневмония отсутствует. Особенно это важно, когда внешние симптомы заболевания у детей отсутствуют, а на рентгене четко прослеживается воспаление. В таких ситуациях показатели рентгена всегда считаются приоритетными.

Если симптомы детской пневмонии были замечены родителями вовремя, если ребенок был срочно показан врачу, если антибактериальная терапия (основной метод лечения данного заболевания) была начата своевременно, болезнь отступит. Часто признаки пневмонии воспринимаются легкомысленными родителями как симптомы простудных заболеваний, что приводит к неизменно плачевным результатам. Этого допустить нельзя: к любому отклонению в здоровье своего ребенка нужно относиться со всей серьезностью - тем более, если это касается воспаления легких. Берегите своих детей.

– острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка , золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний , вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия , иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов , гайморит , тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии . Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе , рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа , ингаляции, бронхоскопии , ИВЛ .

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Классификация

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ . Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

• Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
• Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом . Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит .
• Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
• Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности , отека легких , плеврита , деструкции легочной паренхимы (абсцесса , гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок , абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры , пневмоторакс , сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром , полиорганная недостаточность , ДВС-синдром .

Диагностика

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких , позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма , бронхолегочная дисплазия и др.), почек (гломерулонефрит , пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.

Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и др. При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.

Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, пневмококковой инфекции , гемофильной инфекции . Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом .

Острая пневмония у детей – инфекционно-воспалительное поражение ткани легкого, которое возникает внезапно на фоне другого заболевания или самостоятельно и сопровождается повышением температуры, а также симптомами поражения нижних отделов дыхательного тракта.Внебольничная пневмония – один из видов пневмонии, который характеризуется острым началом воспаления легочной ткани, преимущественно бактериальной природы, которое развивается вне больничного стационара, сопровождается повышением температуры и симптомами поражения нижних дыхательных путей, которые видны на рентгеновском снимке.

Деструктивная пневмония — это очаговое или же сливное воспаление легочной ткани, которое в большинстве случаев вызывается стафилококками, вирусом гриппа и парагриппа, пневмококками, и характеризуется некрозом и гнойным разрушением ткани легкого. Этот вид пневмоний составляет 10 % от общего числа воспалений легких у детей.

Лечение острой внебольничной пневмонии или деструктивной без антибиотиков невозможно, поэтому очень важно вовремя диагностировать ее возникновение и начать сразу лечить. Дети до 3-х лет с подозрением на воспаление легких обязательно госпитализируются в стационар для правильного поэтапного лечения.

По этиологии выделяют:

По морфологическим признакам:

• лобарная;
• очаговая;
• полисегментарная;
• очагово-сливная;
• сегментарная;
• интерстициальная.

По течению:

• затяжное (дольше, чем 6 недель);
• острое (до 6 недель).

По степени тяжести:

• тяжелое;
• средней тяжести;
• легкое.

В зависимости от осложнений (деструктивные пневмонии):

• плевральные – плеврит;
• легочные – полостные образования (буллы) или абсцесс;
• комбинированные – пневмоторакс (образуется в результате разрыва буллы и попадания воздуха в полость плевры), пиоторакс (накопление гнойного содержимого в полости плевры, всегда вторичной природы), пиопневмоторакс (накопление гноя с воздухом в плевральной полости как результат разрыва гнойного очага);
• инфекционно-токсический шок.

Этиология

Тип микроорганизма, который вызывает воспалительный процесс, зависит от возраста ребенка и его анатомо-физиологических особенностей, а также состава нормальной микрофлоры дыхательных путей ребенка. Немаловажное значение имеют условия попадания микроорганизма или вируса и предшествующее лечение антибактериальными препаратами. Большое влияние на иммунитет оказывают сопутствующие заболевания, которые усугубляют стойкость детского организма и формируют отличную почву для возникновения воспаления.

Главные возбудители пневмонии у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни включительно) — E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes.

Для возраста от 7 дней до 6 месяцев жизни – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis и вирусы.

У детей первых 6 месяцев жизни бывают внебольничные пневмонии 2 типов: типичные и атипичные. Первые протекают на фоне высокой температуры и выраженной клинической картины, а вторые – могут проявляться скудной симптоматикой и субфебрильной или нормальной температурой.

Типичными болеют дети с аспирацией (попадание остатков еды или рвотных масс в дыхательные пути), муковисцидозом, патологией иммунной системы и те, у которых был контакт с ребенком, что болен острой респираторной вирусной инфекцией. Их возбудителями являются: E.coli и иные грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки, M.catarrhalis, пневмококки и H. influenzae.
Атипичные пневмонии вызывают C.trachomatis, Pneumocystis jiroveci, иногда M.hominis и U.urealyticum. Этот вид пневмоний чаще всего возникает при инфицировании ребенка в родах, у недоношенных новорожденных, а также у ВИЧ-инфицированных детей.

С 6 месяцев до 5 лет — S.pneumoniae (чаще всего), реже Haemophilus influenzae типа b и стафилококк. Часто осложнениями внебольничных пневмоний в этом возрасте являются деструкция и плеврит. Из атипичных — M.pneumoniae (у 15% больных), C. pneumoniae – у 3–7%. Из вирусов в этом возрасте – РС-вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы. Довольно часто вирусные пневмонии осложняются бактериальными.

У детей после 5 лет чаще всего пневмококки вызывают воспаление легких, за ними идет атипичная микрофлора (M.pneumoniae и C.pneumoniae), очень редко – пиогенный стрептококк.

У детей, которые были здоровы до возникновения пневмонии, в большинстве случаев преобладают пневмонии, вызванные S.pneumoniae.

Редчайшие возбудители внебольничных пневмоний — Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Внебольничное воспаление легких

Внебольничные пневмонии имеют два варианта течения: осложненное и несложненное. Второй вариант встречается чаще и имеет стабильное течение: температура приходит в норму спустя первые 2-е суток (при правильном лечении), симптомы поражения нижних дыхательных путей исчезают через неделю или полторы, а рентгенологические признаки уходят спустя 15 дней-1 месяц. Первый вариант отличается более длительным повышением температуры (около 5 дней), более недели сохраняются симптомы поражения нижней части дыхательного тракта, появляются различные осложнения – плеврит, деструкция, инфекционно-токсический шок и прочие.

Опасный признак летального исхода – бактериемия, которая вызывает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Симптоматика ОРДС:

1. Нарушение микроциркуляции в конечностях, мраморность кожных покровов, снижение выделения мочи.
2. Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек в начале кислородотерапии.
3. Тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений).
4. Нарушение сознания.
5. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения.
6. Сатурация (процентное содержание кислорода в крови) – менее 92%.

Показания для лечения детей в стационаре

1. Тяжелое состояние, что проявляется: синюшностью кожи у ребенка, одышкой, увеличением частоты дыхательных движений, сатурацией ниже 92%, снижением артериального давления, осложнениями воспалительного процесса, выраженным обезвоживанием из-за интоксикации и учащения дыхания, резким снижением аппетита.
2. Пневмония на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
3. Возраст ребенка до 3-х лет.
4. Отсутствие эффективности антибиотикотерапии в течение 2-х суток.
5. Ненадлежащие бытовые условия.

Вероятность фатальных последствий зависит от времени обращения за квалифицированной медицинской помощью, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний, и социальных условий жизни.

Диагностика

Лечение

Если ребенок находится на стационарном наблюдении и имеет сопутствующие тяжелые заболевания, или лечился антибиотиком в последние 3 месяца, ему назначают защищенные пенициллины – амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин с сульбактамом. Также применяются цефуроксим аксетил с макролидами, в отделении реанимации и интенсивной терапии применяют цефтриаксон, цефотаксим.

Антибиотикотерапия у детей в стационаре должна быть начата в течение 2 часов с момента поступления. При госпитализации в отделение интенсивной терапии — в течение часа.

Антибиотики назначаются согласно ступенчатой терапии – сначала его вводят внутривенно, затем назначают перорально в виде таблеток или других форм (один и тот же препарат).

Переход на прием препарата внутрь осуществляют при стабилизации состояния ребенка, нормализации температуры тела, чаще всего – на 2-3 день лечения.

При тяжелых пневмониях для лечения применяют комбинацию двух антибиотиков.

Если через 24-48 часов не наблюдается эффекта от приема антибиотика, его заменяют на препарат с другой группы, наиболее подходящий в конкретном случае заболевания.

Общий курс лечения пневмонии занимает 7-14 дней в зависимости от степени тяжести и особенностей возбудителя, который вызвал воспаление легких.

В лечении важно обращать внимание на восполнение потерь жидкости, особенно при высоких цифрах температуры и одышки у ребенка. В этом случае к его общей физиологической потребности к жидкости прибавится жидкость текущих патологических потерь, которую нужно приплюсовать к общей и восполнить.

Если ребенок не может пить, то восполнять потребуется внутривенными инфузиями под контролем диуреза, гематокрита и электролитного состава крови.

Препараты для снижения температуры назначаются, если она выше 38,5оС, некоторые ученые рекомендуют снижать уже при повышении свыше 38. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе эта граница температуры может быть еще снижена. Антипиретические препараты затрудняют диагностику эффективности проводимой антибиотикотерапии.
При сильном малопродуктивном кашле применяют амброксол.

При бронхообструктивном синдроме используют бета-2-агонисты короткого действия.

Деструктивное воспаление легких в детском возрасте

Пути проникновения инфекционного или вирусного агента: аэрогенный, бронхогенный, гематогенный (вторичной природы).

Проникновению способствует наличие острого респираторного вирусного заболевания, а также угнетенной местной защиты бронхов и легких.

Вследствие поражения ткани возникает отек, покраснение и воспалительный процесс, что нарушает функцию бронхов и бронхиол, что может привести к бронхообструктивному синдрому.

Затем нарушается микроциркуляция в ткани легкого с последующим развитием тромбозов и микроэмболий сосудов бронхов и легких. Этот процесс нарушает адекватное кровообращение, попавшие микроорганизмы выделяют токсины и ферменты, что в дальнейшем способствует бактериальной деструкции.

Этапы течения деструктивного процесса

1. Этап преддеструкции – идет в самом начале любого вида гнойно-деструктивной пневмонии. Он сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы.
2. Острый этап – выраженная симптоматика воспалительного и гнойного процессов.
3. Подострый этап – уменьшение симптоматики гнойно-воспалительного характера и отграничение пораженного участка легкого.
4. Хронический этап – завершение острых гнойных изменений.

Факторы, способствующие развитию деструкции

• долевой инфильтрат;
• синпневмонический плеврит;
• «застывший» инфильтрат на снимке;
• повышение лейкоцитов в клиническом анализе крови более, чем 15 * 109/л;
• ранний возраст болеющего;
• серый цвет кожи;
• начало антибиотикотерапии спустя 72 часа после начала заболевания;
• присутствие болей в грудной клетке.

Микроорганизмы, вызывающие деструкцию

1. Анаэробные и аэробные.
2. Вирус гриппа и парагриппа.
3. Пневмококк.
4. Различные ассоциации аэробов.
5. Гемофильная палочка.
6. Клебсиелла или синегнойная палочка.
7. Легионелла, протей, стафилококки и другие.

Симптоматика заболевания

Инфильтративно-деструктивная форма манифестирует остро, обычно протекает на фоне ОРВИ с преобладанием гнойных и септических процессов, повышением температуры и частоты сердечных сокращений. Для нее характерна также одышка и синюшность носогубного треугольника. На снимке проявляется в виде умеренной инфильтрации, не имеет четких очертаний с множественными мелкими просветлениями.

Гнойный лобит имеет очень тяжелое течение с гнойным и септическим компонентом и тяжелой дыхательной недостаточностью. На рентгене виден как тотальное затемнение одной из долей легкого с выпуклыми границами и острым плевритом.

Гнойный лобит на снимке.

Абсцесс легкого протекает с высокой лихорадкой и ознобом, тяжелейшей интоксикацией и недостаточностью дыхательной функции. Если абсцесс сообщается с бронхом – возникает тимпанит при простукивании грудной клетки над областью расположения очага. На рентгеновском снимке виден как округлый очаг затемнения с четкими краями. Если соединен с бронхом - есть уровень жидкости и воздух над ним.

Пиоторакс – пневмония в комбинации с гнойным плевритом. Общее состояние ребенка при этом очень тяжелое, ярко проявляется интоксикация и недостаточная дыхательная функция I-II степени тяжести. При простукивании грудной клетки слышен укороченный звук по специфической линии Эллис-Дамуазо или практически над всей поверхностью пораженного участка легкого. Рентгенологически видно затемнение с четкими контурами в проекции верхней части легкого со смещением средостения в другой бок.

Пиопневмоторакс протекает наиболее тяжело из-за создающегося напряжения в грудной клетке. Проявляется он синюшностью губ и периоральной области, поверхностным учащенным дыханием до 55–75 в минуту. Снижаются дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения. При простукивании грудной клетки в верхних, а также средних отделах слышен тимпанит, в нижних – укорочен перкуторный звук. Дыхание иногда сильно ослаблено. На рентгенограмме: воздух с жидкостью в плевральной полости, которые сдавливают легкое и смещают средостение в обратный поражению бок.

Пневмоторакс на рентгенограмме.

Дети с пневмотораксом температурят субфебрильно, имеют одышку и умеренные явления интоксикации. У таких детей снижены дыхательные движения грудной клетки на стороне воспаления, при простукивании грудной клетки выявляется тимпанит над пораженной стороной. Аускультативно дыхание ослаблено над всей областью легких, отмечается бронхофония с множеством сухих и влажных хрипов. На рентгене: плевра утолщена в области деструктивных изменений, в проекции среднего и нижнего легочных полей – воздушное осумкование, которое сдавливает нижнюю и среднюю доли, средостение смещено в противоположный бок.

Буллезная форма протекает без явной клинической симптоматики, имеет благоприятное течение и говорит об окончании воспаления. На рентгене выглядит как множество воздушных полостей с тонкими стенками самого разного диаметра с четкими контурами посреди здоровой ткани легкого.
Главный признак острой гнойной деструкции – преждевременное участие плевры в воспалительном процессе и образование парапневмонического плеврита.

Диагностика

Лечение

Лечение детей должно быть комплексным. Основной его задачей является санация деструктивного очага, то есть организация эффективного бронхиального дренажа. Для этого применяют отхаркивающие средства с бронхосекретолитическими и муколитическими. Лучше всего помогает мукалтин вместе с отхаркивающими микстурами с ацетилцистеином и термопсисом, амбробене.

Инвазивные методики

Внутриплевральный фибринолиз – это процедура, которую делают на 2-ой стадии плеврита посредством введения стрептокиназы или урокиназы два раза в сутки каждый день на протяжении трех дней в дозе 40000 ЕД в 40 мл 0,9% NaCl.

Если у ребенка есть признаки плеврита, то ему потребуется диагностическая плевральная пункция. Если предполагаются еще пункции, то производят микроторакоцентез и оставляют в полости небольшой катетер, который обеспечивает интенсивную аспирацию.

Основной метод лечения пиоторакса, пиопневмоторакса и пневмоторакса — дренирование полости посредством активной аспирации. Важно перед дренированием сделать плевральную пункцию.

Дренирование производится по средней аксиллярной линии в 6-7 межреберье. После постановки трубки для дренажа нужно сделать рентген для диагностики правильности его постановки.

Если дренаж и фибринолиз не имеют эффекта, то прибегают к видеоассистированному торакоскопическому лечению, что обеспечивает эффективную санацию полости плевры от гнойного и фибринового компонента, ускоряет эффективность лечения, укорачивает длительность лечения антибиотиками. На протяжении всего курса такого лечения обязательно активное извлечение мокроты.

Если позитивной динамики нет 2 или 3 дня, используют бронхоскопию с катетеризацией устья целевого, долевого бронха. При этом обнаруживают бронх, который обтурирован густым слизистым и гнойным содержимым. В него вводят раствор ацетилцистеина или амбробене.

Антибиотикотерапия

Детям, у которых заболевание было обнаружено в относительно ранние сроки, назначают бета-лактамы – амоксициллин или амоксиклав. Если антибиотикотерапия уже несколько дней проводилась, то бета-лактамные антибиотики комбинируют с аминогликозидами.

После длительного лечения в стационаре из-за высокого риска заражения грамотрицательной флорой, комбинируют цефалоспорины 3–4 поколения с аминогликозидами 2-3 поколения — тобрамицином, амикацином.

Если течение заболевания затяжное, ребенок был подвержен множественным инвазивным манипуляциям (пункция, дренаж, интубация трахеи), то к антибиотикотерапии добавляют еще и метронидазол для уничтожения анаэробной микрофлоры.

Карбапенемы (тиенам или меронем) назначают при неэффективности всех вышеперечисленных препаратов для антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается по уменьшению клинических и рентгенологических проявлений деструкции в течение 2-4 суток с момента начала комплексного лечения.

Антибиотики отменяют постепенно, основываясь на позитивной динамике заболевания.

Условия для отмены: значительное уменьшение интоксикации и дыхательной недостаточности, устойчивый спад температуры до нормы или субфебрильных (до 38,0 градусов) значений, нормализация основных показателей клинического анализа крови, физикальных и инструментальных данных.

На фоне лечения сильными антибиотиками иногда является необходимым назначение противогрибковых средств и пробиотиков. Противогрибковые прекращают вводить после 3 дней с момента окончания антибиотикотерапии, а пробиотики продолжают несколько недель, иногда даже около 1 месяца.

Реабилитация и диспансеризация

Стартует реабилитация в острой фазе болезни (после значительного уменьшения интоксикации и снижения температуры тела ребенка). Начинают с дыхательных практик и гимнастики, комбинируя их с различными видами массажа. Некоторые специалисты рекомендуют прибегать к физиотерапевтическим методам лечения.

Дети лечатся в отделении от 2 недель до 1 месяца. При этом полторы недели из этого времени идет на начальную реабилитацию.

Кратность осмотра ребенка — 1 раз в квартал в течение 1-ых 6 месяцев после выписки, дальше – раз в полгода. Рентгеновский снимок делают спустя 1-ые 3 месяца всем деткам.

Видео: Воспаление лёгких — Школа доктора Комаровского