Скачать медицинские учебники, лекции. Клинические проявления грыжи диафрагмы

Грыжевидное выпячивание может локализоваться в самых разнообразных местах. Различают диафрагмальные грыжи, среди которых изредка встречается грыжа Ларрея.

Образования в области диафрагмы диагностируют по характерным симптомам. Чтобы помочь больному избавиться от дискомфорта и предотвратить осложнения, предусматривается хирургическое лечение.

Классификация диафрагмальных образований

Между брюшной и грудной полостями расположена естественная перегородка – диафрагма, состоящая из соединительной и мышечной тканей. Благодаря ей органы брюшного отдела не могут попадать в грудную клетку. В силу различных факторов образовываются изъяны диафрагмы, что провоцирует формирование грыжи.

Патологическое выпячивание бывает:

• ложное,
• истинное.

Если мешок отсутствует, это свидетельствует о наличии ложного выпячивания. Оно является следствием того, что между двумя полостями в диафрагме сохраняется просвет, то есть наблюдается незаращение соединений. Отклонение может образовываться еще во внутриутробном периоде развития, у взрослых же провоцируется травмами.

У истинных грыж имеются такие компоненты: грыжевые ворота, мешок и содержимое. Нарушение провоцируется увеличением давления в брюшной полости и выпадением внутренних органов сквозь отверстия, которые существуют.

Если проникновение в соседнюю полость осуществляется через грудинно-реберный участок, диагностируется грыжа Ларрея-Морганьи. Ее другое название – парастернальная. Патология выявляется в редких случаях. Место локализации образования – правая сторона, кардиодиафрагмальная область.

Ретростернальная форма развивается в месте, где грудинная часть самая слабая. Когда выхождение наблюдается в пространстве между поясницей и ребрами, это говорит о формировании .

Сформировавшийся мешок содержит (одно из):

• широкую и длинную складку висцеральной брюшины (сальник);
• поперечную ободочную кишку;
• предбрюшинную липому.

Симптоматика

Диафрагмальные грыжи, в частности, грыжа Ларрея, сопровождаются признаками, которые указывают на нарушения работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. На интенсивность проявлений влияют:

• структурные характеристики органов, попавших в полость груди;
• их габариты;
• степень наполнения;
• сжимание и перегиб выпавших органов в районе грыжевого отверстия;
• коэффициент смещения средостения;
• размеры образовавшихся ворот.

Если существуют факторы, из-за которых внутрибрюшное давление начинает расти, симптоматика усиливается.

Диафрагмальная грыжа проявляется в виде:

• болей и чувства тяжести, местом локализации которых являются эпигастральная область, грудная клетка и зона подреберья;
• одышки;
• сердцебиения.

Симптомы беспокоят после того, как человек плотно поест. Часто в том месте, где образовалось выпячивание, пациент слышит урчащие и булькающие звуки. После принятия горизонтального положения усиливается одышка. Часто больного рвет после еды, в результате чего чувствуется облегчение.

Клиника заболевания, как показывает диагностика, напрямую зависит от того, насколько сильно заполнен желудочно-кишечный тракт. Когда диафрагмальная грыжа ущемляется, пациент мучается от резкого болевого дискомфорта, отдающего в спину.

Значение обследования

Чтобы выявить патологию, в том числе грыжу Ларрея, проводится диагностика. На образование выпячивания указывают:

• ранее полученные травмы;
• присутствующие симптомы, которые были названы выше;
• ограничение подвижности груди;
• сглаживание межреберного пространства в районе, где появилось выпячивание;
• запавший живот (при запущенной форме);
• уменьшение или отсутствие шумов при дыхании.

С помощью рентгена удастся поставить точный диагноз. Чтобы определить характер органов, которые выпали в отверстие, и уточнить расположение патологии, используется контрастирование. Некоторым больным в брюшную полость вводят газ, то есть проводится наложение пневмоперитонеума. Если патология ложная, газ окажется в плевральной полости.

Особенности удаления патологии

Лечение пациентов, которых беспокоит грыжевое выпячивание, проводится консервативным и хирургическим методами. При наличии небольшого по размеру диафрагмального образования можно обойтись консервативной терапией. Ею пользуются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство больному противопоказано.

Когда выпячивание вырастает до значительных размеров, пациента готовят к операции. Хирургическое удаление используется в первую очередь тогда, когда существует риск ущемления грыжи.

Лечение осуществляется следующим образом:

1. Если патология сформировалась с правой стороны, манипуляции проводятся в районе четвертого межреберья.
2. Верхнюю срединную лапаротомию используют, когда диагностирована парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи.
3. С помощью трансдиафрагмального подхода через 7 и 8 межреберный промежуток удаляют левостороннее образование.

Лечение парастернальных выпячиваний предусматривает низведение органов, которые переместились в грудную полость, обратно на их место, выворачивание мешка и отсечение у него шейки. Далее производится накладывание П-образных швов.

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования.

Первое описание диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.

В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:

I. Травматические грыжи:

• истинные;
• ложные.

II. Нетравматические:

• ложные врожденные грыжи;
• истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
• истинные грыжи атипичной локализации;
• грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

Б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные.

При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы - это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы - ретростернальные грыжи

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) , они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомические особенности. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через hiatus oesophagcus, сформированный из мышц, входящих в состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя V-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр, приблизительно около 2,6 см, через которое свободно проходит пища. Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия несколько левее ее. Описано 11 вариантов анатомий мышц в области пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см. Пищевод входит в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и медиальным краем дна желудка называется углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева), играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо около 1 см в диаметре. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. На глаз можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка. Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии френоэзофагиальной связкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Прикрепление связки происходит на довольно широком участке - от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной связки обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в цилиндрический. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Прикрепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел пищевода удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к переваривающему действию кислого желудочного сока. В норме давление, казалось бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного, а в пищеводе - ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода, вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел обладает выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении перистальтической волны он полностью расслабляется.

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода.

• кардиальная;
• кардиофундальная;
• субтотальная желудочная;
• тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи.

• фундальная;
• антральная;
• кишечная;
• кишечно-желудочная;
• сальниковая.

Следует различать:

1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.

2. Параэзофагеальную грыжу , когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода.

3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа называется так потому, что задне-верхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению связи пищевода с диафрагмой.

Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора. Пульсационный фактор - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Параэзофагеальная грыжа

Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины - до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается.

Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагноз ставится в основном при рентгенологическом исследовании, если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень важно определить локализацию пищеводно-желудочного соустья. С помощью эзофагоскопии можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При длительном пребывании желудка в грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений - ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ - трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание.

Скользящая грыжа

Причиной возникновения этой грыжи является патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у значительного числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно, чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие влияния дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной. Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Синдром Кастена - сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки

Диагностика сложна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже.

Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с клиникой острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия, устранение невправимой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок, ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основной диагностический метод - рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода ("танец глотки"), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 - как средние и более 8 см - как крупные.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны:

1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;

2) наличие грыжевой полости;

3) наличие "второго входа" в желудок;

4) зияние или неполное смыкание кардии;

5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;

7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);

8) наличие контрактильного кольца;

9) наличие очагов эктомии эпителия - "пищевод Баррета".

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное количество, больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или желудочной гиперсекрецией, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных бывает сопутствующая язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с эзофагитом обычно не приносит большого успеха. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:

1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода;

2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.

Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме V - образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с "калибровкой" кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой. Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одинаково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса. Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б.В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии). После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б.В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

Травматические диафрагмальные грыжи. Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:

1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;

2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)

Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях - соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.

Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы. Пневмоперитонеум

Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Задачи врача общей практики:
- при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.

… только комплексное применение современных клинических, лучевых методов диагностики позволяет достоверно установить до операции локализацию, размер и содержимое грыжи .

Среди заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются грыжи. При диафрагмальных грыжах органы брюшной полости перемещаются в брюшную полость через образовавшийся дефект в слабом месте диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. Диафрагмальные грыжи в зависимости от локализации грыжевых ворот разделяются на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи естественных отверстий и грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления, ослабления тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зоны щелей Ларрея и Богдалека. Щель Ларрея - грудинореберный треугольник, образованный в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь тонкую соединительнотканную пластинку, выстланную плеврой с одной стороны и брюшиной с другой. Грыжи, расположенные около грудины, относят к парастернальным, их частота составляет от 2 до 7% всех диафрагмальных грыж. В зависимости от локализации грыжевых ворот по отношению к грудине парастернальные грыжи подразделяют на ретростернальные, расположенные за грудиной, и ретрокостостернальные, грыжевыми воротами которых являются треугольники Ларрея. Такие грыжи в 90-95% наблюдений располагаются справа от грудины.

Клиническая картина грыж диафрагмы не имеет патогномоничных симптомов и зависит от сдавления органов брюшной полости в грыжевых воротах, смещения органов грудной клетки или уменьшения ее объема, а также от нарушения функций самой диафрагмы. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от формы, локализации и размера грыжевых ворот, а также вида органов. Наиболее характерными симптомами диафрагмальных грыж являются боли, чувство тяжести в подложечной области, грудной клетке, одышка, сердцебиение, урчание в грудной клетке на стороне грыжи. В 10-15% наблюдений парастернальные грыжи могут ущемляться. При физикальном обследовании больного объективные данные, позволяющие заподозрить парастернальную грыжу, особенно при небольших ее размерах, могут отсутствовать. Однако при больших грыжах отмечается притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания, вместо которого выслушивается перистальтика кишечника или шум плеска.

Основу инструментального обследования составляют лучевые методы - обзорная и контрастная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие в большинстве наблюдений подтвердить диагноз внутренней грыжи, определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также вид и состояние переместившихся органов. В случае перемещения полых органов брюшной полости для уточнения диагноза необходимо выполнить контрастное рентгенологическое исследование (гастроэнтерография, ирригоскопия), при котором определяется перемещение того или иного органа выше диафрагмы. Нередко можно увидеть «симптом сдавления» полого органа в месте прохождения его через диафрагму. Если в грыжевом мешке содержатся паренхиматозные органы, сальник или предбрюшинная липома, помощь в постановке диагноза может оказать компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Единственный метод лечения парастернальных грыж (даже при бессимптомном течении) заключается в их ликвидации. Однако до настоящего времени нет единой хирургической тактики, определяющей операционные доступы и способы пластики грыжевых ворот. Так, одни авторы предпочитают оперировать из трансторакального, другие - из трансабдоминального доступа. При рецидивных грыжах или при возникновении технических трудностей во время операции ее выполняют из комбинированного доступа. Операции могут быть произведены торакоскопическим, лапароскопическим или видеоассистированным методом. Пластика грыжевых ворот может быть выполнена местными тканями и при помощи синтетических сеток. При ушивании грыжевых ворот, как правило, производится подшивание П-образными швами диафрагмы и задней стенки влагалища прямой мышцы живота к надхрящнице ребер. Грыжевой мешок может быть оставлен в случае отсутствия возможности его извлечения из грудной полости. Описания осложнений после таких операций в доступной литературе не найдено.

Под грыжами естественных отверстий диафрагмы следует понимать пролабирование органов полости брюшины в грудную полость через расширенные естественные отверстия диафрагмы. Образование грыжи в противоположном направлении, т. е. смещение внутригрудных органов в брюшную полость, относится к редкой патологии. Естественными отверстиями диафрагмы являются, прежде всего, пищеводное отверстие, отверстие аорты, нижней полой вены, а также щель симпатического нерва, отверстия чревного и межреберных нервов. Все перечисленные отверстия грудобрюшной преграды при определенных условиях могут стать грыжевыми воротами.

В настоящее время единой общепринятой классификации грыж естественных отверстий диафрагмы не существует. С учетом механизмов возникновения данной патологии выделяют грыжи врожденные и приобретенные. По частоте возникновения можно выделить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы -- на их долю приходится более 75% всех диафрагмальных грыж и грыжи других естественных отверстий диафрагмы, встречающиеся гораздо реже

Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Истинные

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Истинные

Естественных отверстий

пищеводного отверстия - 70%

редкие грыжи других отверстий

Клиника и диагностика грыж диафрагмы: появление и степень выра­женности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объе­ма, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы диафрагмальной грыжи: желудочнокишечные, легочносердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочнокишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен­сивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен­ную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочнокишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре­деляют отдельные участки просветления и затемнения. Перемеще­ние селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочнокишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отвер­стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение диафрагмальных грыж : в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают Побразные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах поясничнореберного пространства (грыжа Бохдалека) дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Местом проникновения грудиннореберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея

Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел "Повреждения диафрагмы") и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея – Морганьи–ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

В сегодняшней лекции речь пойдет о диафрагмальных грыжах. Эта тема выбрана не случайно. Связано это с тем, что одной из форм диафрагмальных грыж, а именно грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или ее предвестником – недостаточностью кардиального жома, страдает практически все население второй половины жизни.

Первыми авторами, давшими описание диафрагмальных грыж, являются наиболее вероятно, Амбруаз Паре (1574), Жан Пти (1737), Морганьи (1768). Долгое время в литературе появлялись описания наблюдений единичных грыж больших размеров (грудной желудок), обнаруживаемых случайно на секционном столе. Вообще же, до появления специальных рентгенодиагностических приемов выявления данной патологии, диафрагмальная грыжа была случайной находкой даже при рентгенологическом исследовании. Не меньшее распространение получило название «грыжа Ларрея» в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.

Большое значение имела опубликованная в 1926 г. работа Окерлунда с соавт., предложивших, на основании 24 случаев, первую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В последующие 20 лет разрабатывались методы клинической и рентгенологической диагностики грыж.

Частота встречаемости диафрагмальных грыж превышает 50%. Большинством из них являются грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Для предметного разговора о диафрагмальных грыжах необходимо вспомнить ее строение и функцию.

Диафрагма – плоская тонкая мышца (m.phrenicus). Состоит из 2-х частей: 1. Центральная – сухожильная

2. Краевая – мышечная – состоит из 3-х частей:
- грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный треугольник)
- реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-реберный треугольник)
- поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека

Кровоснабжение:
Парная мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica)- ветвь внутреннней грудной артерии
Верхняя диафрагмальная артерия (а.phrenica superior)]-
Нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior)]- парные ветви аорты.
6 нижних межреберных артерий (a.intercostalis).

Основные артерии – правая и левая нижние диафрагмальные.

Пищеводное отверстие диафрагмы образовано за счет правой внутренней ножки диафрагмы. Его ширина 1,9-3,0 см., длина 3,5 – 6,0 см., толщина 0,3-1,0 см.

Иннервация осуществляется в основном двумя диафрагмальными нервами, правым и левым (n.phrenici dextra et sinistra), образованными из 3-5 шейных корешков. Помимо этого в иннервации диафрагмы принимают участие ветви 6 нижних межреберных нервов (nn. intercostalis), волокна из правого и левого диафрагмальных сплетений (plexus diaphragmaticus).

Физиология. Диафрагма выполняет две основные функции:
- Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней органов брюшной и грудной полости
- Динамическая (двигательная) – связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную функции.

Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких.

Сокращение диафрагмы, вызывая уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что способствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдохе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости «подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалий развития диафрагмы, ее травматических повреждений а так же других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

Предложено большое количество классификаций диафрагмальных грыж. Наиболее приемлемой является классификация Б.В,Петровского, с соавт. Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
Ложные
Истинные

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ
Ложные
Истинные
Естественных отверстий
- пищеводного отверстия – 70%
- редкие грыжи других отверстий

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов:
Сдавления и перегибов органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку.
Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами
Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы.
Травматические возникают чаще вследствие торакоабдоминальных ранений или закрытых повреждений диафрагмы. Они практидиафрагмальные грыжически всегда ложные. Истинные бывают крайне редко. В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж целесообразно различать: острую, хроническую, ущемленную.

Каждая из них имеет характерную симптоматику. Однако не исключается возможность бессимптомного периода как при острой, так и при хронической диафрагмальной грыже.

При острой травматической диафрагмальной грыже превалируют кардиореспираторные нарушения или гастроинтестинальные симптомы (при сдавлении выпавших органов брюшной полости).

Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа может длительно протекать бессимптомно. Затем те же симптомы. У всех пациентов в анамнезе травма.

Лечение травматических диафрагмальных грыж – хирургическое. Показанием к операции является опасность ущемления.

К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся:
Ретрокостостернальные (парастернальные – Морганьи-Лоррея). Выходят через грудинно-реберный треугольник.
Люмбокостальные (Богдалека). Выходят через пояснично-реберный треугольник.

Эти грыжи могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Симптомы их могут определяться выпавшим в грудную полость органом и степенью его сдавления в грыжевых воротах.

Лечение хирургическое.

Из естественных отверстий диафрагмы самым частым местом выхождения грыж является пищеводное отверстие. Именно этот вид грыж является наиболее распространенной патологией грудобрюшной преграды.

Впервые грыжа пищеводного отверстия Д. была описана Morgagni в 1768 г. До использования рентгенологического метода исследования считалось, что грыжа пищеводного отверстия Д. редкое заболевание. В настоящее время известно, что грыжа пищеводного отверстия Д. одно из наиболее распространенных заболеваний ж-к-т. Она встречается в молодом возрасте в 1 – 10%, в пожилом – от 35 до 50%, занимая по частоте 2-3 место среди гастроэнтерологических заболеваний. У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин.

Несколько слов об анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Оно образовано главным образом правой ее ножкою, образующей круговой мускул-сфинктер, где проходят оба блуждающих нерва.

Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии мышечными и фиброзными образованиями. Наибольшее значение имеет диафрагмально-пищеводная связка. Она противостоит тракции кардиального отдела желудка вверх. Тонус мышц пищеводного отверстия определяет стабильность его размера. Падение тонуса мышц, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой клетчатки под диафрагмой приводят к расширению пищеводного отверстия и нарушению взаимоотношения органов.

В норме пищевод впадает в желудок под углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка – угол Гиса. Клапан Губарева – замыкательная функция желудка.

Чаще всего грыжи возникают вследствие инволюционных анатомических изменений тканей у лиц пожилого возраста.

Предрасполагающие факторы, ведущие к образованию грыж разнообразны. В основе их лежит повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, беременность, ожирение, хр. заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем и др.), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.

Существует большое количество классификаций грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее отвечающей требованиям клинициста, по нашему мнению является классификация предложенная Б.В.Петровским, Н.И.Каншиным, 1962 г. Все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы они предлагают разделять на 4 большие группы:

1. Грыжи пищеводного отверстия скользящего (аксиального) типа. Ложные грыжи, не имеют грыжевого мешка
- пищеводная – смещение в средостение абдоминального отдела пищевода
- кардиальная – смещение помимо абдоминального отдела пищевода, кардии желудка.
- кардио-фундальная – смещение абдоминального пищевода, кардии, дна желудка.

2. Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа (смещение органа рядом с пищеводом). Истинные грыжи. Имеют грыжевой мешок, могут ущемляться.
- антральная
- кишечная
- комбинированная
- сальниковая.

3. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- субтотальные
- тотальные

4. Короткий пищевод 1 и 2-й степени.
- приобретенный короткий пищевод
- врожденный короткий пищевод.

Клиника зависит от вида грыжи и глубины нарушения анатомических соотношений.

Основные жалобы:

1. Загрудинная боль – появляется или усиливается при изменении положения тела. Встречается в 98% случаев.

2. Отрыжка воздухом или срыгивание. Встречается в 42% случаев.

3. Длительная дисфагия, наблюдающаяся в течение многих лет. Обычно отмечается во время приема жидкой пищи, холодной или горячей воды, торопливом приеме пищи. Встречается у 31% больных.

4. Жжение за грудиной – 24,5%

5. Изжога – 18,3%

6. Рефлюкс-эзофагит в результате недостаточности кардии и наличия желудочно-пищеводного рефлюкса. Встречается в 50-90% случаев.

Для диафрагмальной грыжи характерен симптом «шнурка» - появление жгучей боли за грудиной при наклоне вперед.

Методы исследования: рентгенография желудка в горизонтальном положении или в положении Транделенбурга; эзофагоскопия, биопсия слизистой пищевода, исследование кислотности в пищеводе.

К числу осложнений, развивающихся у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы относятся: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка.

Лечение может быть как консервативное, так и хирургическое.

Консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений.

При его проведении решаются следующие задачи:
Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса.
Снижение пептической активности желудочного сока и подавление его секреции.
Местное медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую при рефлюкс-эзофагитах, гастрите грыжевой части желудка и на пептическую язву.
Устранение сопутствующей дискенезии пищевода, желудка, гипертонуса привратника.
Лечение сопутствующих заболеваний.

Суть консервативного лечения в следующем:

Предупреждение повышения внутрибрюшного давления

А.. Исключение тяжелого физического труда. Исключение ношения тугих ремней.

Б. Частое дробное питание. Исключение из рациона острых, соленых, кислых блюд, продуктов способствующих вздутию живота (капуста, горох, пиво, газ.вода).

В. После еды не ложиться. Последний прием пищи за 3 – 4 часа до сна.

Г. Не принимать продукты, вызывающие богатое отделение желудочного, кишечного сока.

Д. Перед едой принимать 1 ст. ложку растительного масла для смягчения раздражения пищевыми массами пищевода.

Е. При болевых ощущениях, за 20 –30 мин. до еды принимать порошок анестезина или столовую ложку 2% новокаина.

Ж. Необходимо похудеть.

З. Ликвидация запоров (чернослив, мелко нарубленная вареная свекла, магнезия, карловарская соль) – для снижения внутрибрюшного давления.

И. Вазелиновое масло на ночь

К. Спать полусидя.

Медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности

Желудочного сока.

А. Холинолитики – атропин, белладона, платифиллин и др.

Б. Щелочные минводы (Боржоми, Ессентуки 4, Смирновская, Славянская, Джормук), по 0,5 стакана за 1 час до еды.

В. Спазмолитики (папаверин, келлин, но-шпа, галидор и др.)
- на снижение воспаления слизистой пищевода

а. 1-2% новокаин пополам с глицерином – 1 ст.л.х3 раза за 15-20 мин. до еды.

Вяжущие и обволакивающие средства.

а. Раствор азотнокислого серебра 0,06% - 15 – 20 кап.х 4 раза.

б. Раствор азотнокислого висмута 1,0 – 1,5 г. х 4 раза

в. раствор жженной магнезии по 1/2 чайной ложки х 3 раза и др.

Физиотерапия в виде тепловых процедур

А. Ионофорез с новокаином на область эпигастрия, грудины.

Седативные препараты, нейроплегики, антигистаминные препараты.

Диспансерное наблюдение.

Консервативное лечение эффективно в среднем в 75% случаев.

При неэффективности консервативного лечения, в связи с прогрессированием процесса, возможностью развития осложнений, пациентам показано хирургическое лечение. Однако отношение к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы неоднозначное. Одни авторы считают, что хирургическое лечение показано только после возникновения осложнений, другие наоборот настаивают на хирургическом пособии до их развития.

Оперативное лечение проводится у 15 до 2 % больных, по сведениям различных авторов. Сдержанное отношение к хирургическому лечению объясняется рецидивами после его проведения, достигающими 25%. Помимо этого у 10-20% больных хирургическое лечение осложняется развитием стриктур пищевода. Поэтому абсолютным показанием к хирургическому лечению являются пептические язвы пищевода, приведшие к его сужению и нарушению прохождения густой пищи.

Доступ для выполнения оперативного лечения может быть как чрезбрюшинный так и торакальный.

Цель операции это устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, нормализация взаимоотношений между желудком и пищеводом (создание острого угла Гиса).

Способы сужения грыжевых ворот:

1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода,после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра.

2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы).

3. Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.

Способы восстановления топографических взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса.

Радикальным хирургическим лечением является такое, во время которого удается:
- низвести и фиксировать желудок в брюшной полости
- создать острый угол Гиса
- сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. К ним относятся:

1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т.о. дно желудка на 2\3 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.

2. Фундопликация по Ниссену – муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.

Из вышеизложенного следует, что основным видом лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является медикаментозное. При развитии осложнений больной нуждается в лечении в хирургическом стационаре. Выбор характера лечения зависит от характера и выраженности осложнений.