– это заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением клубочков с развитием нефротического синдрома. На начальных стадиях симптомы не определяются, в дальнейшем развиваются отеки подкожной жировой клетчатки, слабость, сильная жажда, нарушения аппетита. Диагностика производится на основании результатов лабораторных исследований (общие и биохимические анализы крови и мочи), осмотра больного, УЗИ почек. В спорных случаях назначается биопсия ткани органа для последующего гистологического изучения. Лечение заключается в разработке специальной диеты, применении кортикостероидных и диуретических средств, инфузионной терапии.
Общие сведения
Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, идиопатический нефротический синдром детей, ИНСД) – редкое заболевание неясной этиологии, первично поражающее пациентов в возрасте до 4-5 лет. Аналогичные изменения в почках возникают у взрослых с инфекционными состояниями (туберкулез , дифтерия, сифилис) или интоксикацией организма тяжелыми металлами. Согласно статистическим данным, мальчики страдают от первичной патологии в два раза чаще девочек, вторичные формы не имеют особенностей в половом распределении.
Причина состояния кроется в нарушенной работе подоцитов – клеток, покрывающих капилляры в клубочках нефрона. Именно с этим связано синонимичное название заболевания. Среди всех поражений почечной системы доля данного нефроза колеблется в пределах 0,4-0,6%, при этом количество взрослых составляет около 20% от всех заболевших.
Причины
Этиология первичного липоидного нефроза на сегодняшний момент неизвестна. Предполагается влияние преимущественно эндогенных факторов. Изучение патогенетических процессов выявило нарушение некоторых звеньев Т-клеточного иммунитета, приводящее к повышенному выделению специфических цитокинов. У ряда больных помимо почечных нарушений отмечаются аллергические патологии и поражения кожи (псориаз).
Примерно у 70% пациентов с идиопатическим нефрозом обнаруживаются особые формы генов главного комплекса гистосовместимости - HLA-B8 и HLA-DR7. Эти серотипы также ассоциируют с определенными разновидностями псориаза. Основная зона их распространения – Северная и Западная Европа – соответствует области наибольшей встречаемости ИНСД.
Вторичное поражение почечной ткани, аналогичное липоидному нефрозу, обычно возникает на фоне хронических патологий инфекционного, опухолевого или интоксикационного генеза. Причиной заболевания также считается аномальная активность иммунной системы, приводящая к избирательному поражению подоцитов клубочков.
Считается, что у лиц с вторичными формами нефроза имеется генетическая предрасположенность к нефротическому состоянию, а системная патология выступает провоцирующим фактором, увеличивая вероятность опосредованного повреждения почек. Нередко отличить липоидные изменения от некоторых форм гломерулонефрита можно только при исследовании ультраструктуры почек посредством электронной микроскопии.
Патогенез
Установлено, что липоидный нефроз обусловлен нарушениями в Т-клеточном сегменте иммунной системы. При идиопатическом нефротическом синдроме детей эти аномалии являются первичными, обусловлены генетическими факторами. Некоторые системные заболевания также могут аномальным образом активировать иммунитет. В результате происходит резкое увеличение популяции Т-супрессоров на фоне значительного выделения цитокинов и интерлейкинов (ИЛ).
Особенно пагубно на клубочки нефрона воздействуют повышенные концентрации ИЛ-8, который уменьшает заряд мембран подоцитов. В результате увеличивается проницаемость стенок капилляров для белков, главным образом – альбуминов, имеющих отрицательный заряд. Попадая в канальцевую систему, протеины закупоривают ее и способствуют деградации эпителиальных клеток, в конечном итоге нефрон полностью перестает выполнять свои функции.
Потеря значительных количеств белка потенцирует изменение реологических свойств плазмы крови. Снижение онкотического давления наряду с нарушением реабсорбции воды и ионов натрия в почках становится причиной отеков. В качестве компенсаторной реакции для улучшения вязкости крови развивается гиперлипидемия. Массовое «выключение» нефронов приводит к хронической почечной недостаточности . С мочой теряются не только альбумины, но и другие протеины, в частности иммуноглобулины классов A и G. Этим обусловлено снижение сопротивляемости организма инфекциям вплоть до вторичного иммунодефицита .
Классификация
Изучение причин липоидного нефроза и разработка принципов классификации данного состояния продолжаются. В настоящее время в практической урологии выделяют две основные группы патологии – идиопатический и вторичный нефроз. Первый тип возникает преимущественно у детей, некоторыми исследователями считается «истинным» липоидным нефрозом. Второй вариант заболевания развивается у взрослых при системных патологиях – отдельные авторы относят его к разновидностям гломерулонефрита. Минимальные гломерулярные нарушения у взрослых по этиологическому признаку разделяют на следующие виды:
- Инфекционного характера. Включают формы нефроза, возникающие под воздействием туберкулеза, сифилиса, дифтерии, малярии и других заболеваний. Инфекции считаются самой распространенной причиной ЛН у лиц старше 16 лет.
- Опухолевого характера. Определенные виды онкологических заболеваний (лимфомы , лимфогранулематоз) способны приводить к иммунным нарушениям с выделением больших количеств цитокинов. Результатом становится поражение подоцитов, характерное для липоидного нефроза.
- Интоксикационного характера. К этой группе относят дистрофические поражения клубочков, вызванные хроническим отравлением тяжелыми металлами – чаще всего ртутью или свинцом.
Приведенная выше классификация считается спорной. Изучение патологии осложняется тем, что для достоверного определения болезни подоцитов необходимо ультрамикроскопическое исследование. По клиническим и гистологическим (посредством световой микроскопии) данным липоидный нефроз очень сильно похож на ряд воспалительных поражений почечной ткани – например, мембранозный гломерулонефрит.
Симптомы липоидного нефроза
Клиническая картина обычно неясная, на начальном этапе заболевание ничем себя не проявляет. Первыми симптомами становятся слабость, разбитость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита. Затем возникают отеки, сначала обычно на нижних конечностях, потом на лице, шее, в области поясницы. При тяжелом течении к ним присоединяется накопление жидкости в полостях тела – асцит , гидроторакс , проявляющиеся увеличением живота, затруднением дыхания. Кожные покровы бледные, отечные, ткани рыхлые, на них долго остаются следы от пальцев или других оказывающих давление предметов.
У детей симптомы идиопатического нефротического синдрома аналогичны клинической картине у взрослых. Развитию заболевания часто предшествует перенесенная вирусная инфекция или ангина . Вначале родители отмечают снижение двигательной активности ребенка, сонливость, капризность, нередко – отказ от пищи. После этого появляются отеки и признаки асцита.
Особенностью детской разновидности патологии является возникновение недостатка витаминов А, С, В1. Полигиповитаминоз сопровождается сухостью кожи , образованием кровоизлияний из-за ломкости капилляров, трещинами в углах рта. Возможны неврологические нарушения – чаще всего, снижение кожной чувствительности. Моча при любой форме заболевания приобретает бурый цвет и мутность, ее суточное количество снижается (олигурия).
Липоидный нефроз характеризуется волнообразным течением, периоды обострений с развитием отеков и иных нарушений чередуются с эпизодами спонтанной ремиссии. В межприступный период патология не проявляется, ее наличие можно определить только по протеинурии в результатах общего анализа мочи. При частых обострениях у больных развивается иммунодефицит, обусловленный потерей глобулинов крови. Его признаками являются пневмонии , бронхиты , частые гнойничковые поражения кожи. Характерно появление кожных трещин в области отеков с последующим развитием рожистого воспаления .
Осложнения
На высоте обострения липоидный нефроз опасен развитием шока из-за тяжелых электролитных нарушений и снижения объема циркулирующей крови. Возможны проблемы с дыханием из-за пневмоторакса, усугубленного респираторной инфекцией. Определенную угрозу несут бактериальные поражения кожи, часто принимающие тяжелый характер, существует риск развития сепсиса . При высокой частоте приступов заболевания отмечается гипохромная анемия. При отсутствии лечения со временем возможно формирование вторично-сморщенной почки, что становится причиной ХПН. По некоторым данным, липоидное поражение в отдаленной перспективе повышает риск возникновения амилоидоза .
Диагностика
Диагноз «липоидный нефроз» чаще применяют в современной педиатрической практике. У взрослых аналогичная клиническая картина зачастую определяется врачами-нефрологами как «минимальные гломерулярные изменения». Однако в большинстве случаев речь идет об одном и том же процессе – поражении подоцитов и клубочков при отсутствии иммунных комплексов. Для выявления патологии используют множество диагностических методик, часть из которых направлена на исключение иных почечных патологий со схожим течением. Алгоритм определения данного нефроза включает в себя следующие этапы:
- Осмотр и опрос. При осмотре выявляется отечность подкожной клетчатки различной локализации несимметричного характера, одутловатое лицо, суженные глазные щели. На ощупь отеки рыхлые, неэластичные, легко смещаются, кожные покровы над ними иногда имеют трещины и иные повреждения. При расспросе определяется слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, повышенная жажда.
- Лабораторные исследования. Наиболее показательным признаком заболевания является наличие протеинурии в анализах мочи. Потери белка могут составлять до 16 грамм в сутки. Биохимический анализ крови подтверждает гипоальбуминемию до 20-30 г/л, гиперлипидемию за счет увеличения уровня холестерина и фосфолипидов. Показатели креатинина и общего азота при отсутствии осложнений обычно находятся в пределах нормы.
- Ультразвуковые исследования. УЗИ почек обнаруживает увеличение размеров органов, ослабление дифференциации между мозговым и корковым веществом. На поздних этапах развития патологии при многолетнем течении может выявляться сморщивание и уменьшение почек.
- Гистологические исследования. Взятие биопсии тканей почки с последующим микроскопическим исследованием считается золотым стандартом в диагностике данного нефроза. Определяются дистрофические изменения в клубочках, в эпителии проксимальных канальцев обнаруживаются отложения липидов. При иммунногистохимическом исследовании иммунные комплексы отсутствуют – важный признак отличия заболевания от гломерулонефрита.
При вторичном характере патологии производят определение наличия инфекционных, опухолевых или интоксикационных состояний и их тяжести. Дифференциальную диагностику проводят с мембранозным и другими типами гломерулонефрита, амилоидозом почек , пиелонефритом . Отличительной особенностью липоидного нефроза является относительное сохранение фильтрационной способности мочевыделительной системы на протяжении длительного времени.
Лечение липоидного нефроза
Терапевтические мероприятия направлены на устранение отеков, восполнение недостатка протеинов, профилактику инфекционных осложнений. Необходимо ослабить дистрофические процессы в почках, замедлить прогрессирование заболевания. С этой целью разрабатывается сложное комплексное лечение, включающее в себя не только использование лекарственных средств, но и специальную диету. Основными компонентами терапии болезни в нефрологии являются:
- Диета. В рационе больных должны преобладать белки, суточная потребность в которых возрастает до 2,5 грамм в сут. на килограмм массы тела. Для снижения отечности рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли (не более 1-2 грамм в день). При выраженной гиперлипидемии следует использовать продукты, содержащие мало жиров (птица, белая рыба, овощи).
- Назначение диуретиков. Мочегонные средства применяют для устранения отеков, особенно в острый период заболевания. При этом важно следить за электролитным составом плазмы крови во избежание осложнений.
- Иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикостероиды являются практически единственной группой препаратов для этиотропного лечения липоидного нефроза. Они эффективно снижают активность иммунитета и продукцию цитокинов, ослабляя пагубное воздействие ИЛ-8 на подоциты.
- Лечение инфекционных осложнений. При наличии гнойничкового поражения кожи, пневмонии, ОРЗ назначают антибактериальные или противовирусные средства. При бактериальном заражении эффективны антибиотики и сульфаниламидные препараты.
- Инфузионная терапия. Для улучшения реологических свойств крови показано капельное вливание специальных коллоидных растворов. При угрожающей гипопротеинемии возможно переливание донорской плазмы .
Особенностью лечения патологии у взрослых является одновременное устранение провоцирующего заболевания. В таком случае врач должен учитывать все возможные варианты взаимодействия лекарственных средств из разных групп. В период ремиссии больным рекомендуется санаторно-курортное лечение в регионах с теплым и сухим климатом.
Прогноз и профилактика
При своевременном выявлении липоидного нефроза у ребенка и активном лечении прогноз заболевания относительно благоприятный. Длительность течения может достигать 20 лет, в период обострений пациент временно теряет работоспособность по причине выраженных отеков и сопутствующих нарушений. При вторичном типе состояния прогноз во многом зависит от особенностей течения провоцирующей болезни.
Специфическая профилактика нефроза отсутствует, рекомендуется в полном объеме лечить заболевания, способные стимулировать такое поражение почек. Больным в бессимптомной стадии для предотвращения развития приступа следует придерживаться диеты, избегать переохлаждений и контактов с источниками инфекций. Необходимо регулярно проходить обследование у нефролога с контролем уровня белка в моче для профилактики осложнений.
Является дистрофическим хроническим заболеванием почек аллергического аутоиммунного происхождения, клинически проявляющимся нефротическим синдромом. Липоидный нефроз или первичный нефротический синдром встречается редко. Чаще же развивается вторичный нефротический синдром на основе различных заболеваний почек. Нередко заболевание представляет собой лишь определенную стадию развития ряда заболеваний почек, чаще всего хронического диффузного гломерулонефрита и амилоидоза .
Болезнь может развиваться при малярии, сифилисе, дифтерии, после применения некоторых лекарств, например ртутных диуретиков, противосудорожных препаратов и соединений золота. В основе развития липоидного нефроза лежат аутоиммунные процессы. Аутоантитела образуются в почечных гломерулах под влиянием внешнего инфекционного или лекарственно-токсического воздействия Установлено, что у животных одна и та же причина, в частности нефротоксин, может привести к различным болезням - нефриту или нефрозу что зависит от количества образующихся антител. С помощью метода флуоресценции эти антитела обнаружены в гломерулах и вокруг капилляров в почках больных с нефротическим синдромом.
Симптомы липоидного нефроза
Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением у них отёков. Характерно постепенное развитие заболевания и нередко длительный предотёчный период, проявляющийся лишь выраженной протеинурией. Затем постепенно возникают отёки, которые становятся чрезвычайно выраженными и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), но особенно выражены они на лице. Большие количества жидкости скапливаются в серозных полостях. Артериальное давление или нормально или понижено. Ангиоспастические симптомы сердечной недостаточности отсутствуют. На высоте заболевания при выраженных отёках выделяется мало мочи (иногда всего 300 мл в сутки). Она бурого цвета, мутная и содержит большое количество белка. Удельный вес мочи высокий, часто гораздо больше 1030. Значительно уменьшено выделение натрия с мочой из-за повышенной его реабсорбции в канальцах, повышается и реабсорбция воды, чем и объясняется олигурия, так как фильтрация в клубочках бывает нередко повышенной.
Липоидный нефроз характеризуется нефротическим синдромом. Типично наличие большого количества белка в моче и малое содержание белка в крови. При этом в моче, как правило, преобладают альбумины, что приводит к гипоальбуминемии, которая и служит важнейшим фактором развития отёков.
Важным признаком заболевания является и липидемия - повышенное содержание холестерина (до 600-800-1000 и даже 2000 мг %), в частности его эстеров, и лецитина в сыворотке крови. В осадке мочи обнаруживаются почечный эпителий, цилиндры гиалиновые и зернистые, эпителиальные и восковидные. Видны и двоякопреломляющие липиды - эстеры холестерина. Эритроцитов в осадке мочи нет или встречаются единичные. Лейкоцитов же нередко много, однако они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефрите , так как они хорошо окрашиваются сафронином по Штернгеймеpy – Мельбину.
Липоидный нефроз - хроническое заболевание. После длительной предотечной стадии наступает отечная. Отёки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Больные с липоидным нефрозом в отечной стадии весьма склонны к инфекции кожи, брюшины и лёгких (рожа, перитонит, пневмонии). При современных активных методах лечения отеки могут исчезнуть и длительное время не появляться. Однако при этом все же выделяется значительное количество белка с мочой. В безотёчной стадии больные могут чувствовать себя удовлетворительно и быть трудоспособными. В отечной стадии они нетрудоспособны.
Лечение липоидного нефроза
Диета больных с нефротическим синдромом без почечной недостаточности должна содержать большое количество полноценных белков (преимущественно молочных) – (2–2,5 г на 1 кг веса тела без отёков) и резко ограниченное количество хлористого натрия (до 1,5-2,5 г в сутки) при умеренном ограничении приёма воды и усиленном поступлении витаминов и калия. Диета должна быть высококалорийной при свободном выборе жиров и углеводов.
Патогенетической терапией является применение стероидных гормонов коры надпочечников (кортикостероидов). Их применение может привести к длительной полной ремиссии с исчезновением отеков и уменьшением, даже исчезновением мочевого синдрома. Введение кортикостероидов способствует нормализации структуры стенок капилляров клубочков, уменьшению их проницаемости, а следовательно, уменьшению выделения с мочой белка и повышению содержания белка в крови, и вторично способствует снижению холестеринемии. При наличии очагов инфекции лечение кортикостероидами следует проводить на фоне антибактериальной терапии.
Помимо кортикостероидов, для устранения отёков можно рекомендовать диуретические средства. Сочетание различных диуретиков и кортикостероидных препаратов позволяет добиться схождения отёков у большинства больных липоидным нефрозом. Следует рекомендовать также введение полиглюкина как фактора, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы. В том же направлении влияют и повторные переливания плазмы крови.
В безотёчном периоде для повышения синтеза белков можно использовать и анаболические стероиды.
Липоидный нефроз является самостоятельной нозологической единицей, которая чаще всего диагностируется в детском возрасте и характеризуется поражением почечной ткани с минимальными изменениями в структуре почечных клубочков.
Данная патология характерна для детей раннего возраста, диагностируется чаще всего у мальчиков двух-четырёх лет.
Этиология и патогенез
Причины развития данной патологии до настоящего времени полностью не выяснены. Установлена взаимосвязь между бактериальными инфекциями и острыми респираторными вирусными заболеваниями и развитием липоидного нефроза у детей до завершения формирования тимуса.
Ведущая роль в развитии данного патологического состояния отводится изменениям, происходящим в системе клеточного иммунитета, в частности иммунным реакциям, реализовываемым посредством Т-клеток.
Интерлейкины, активность которых повышается при данной патологии, снижают барьерные свойства клубочкового фильтра, что является причиной развития протеинурии и снижения онкотического давления крови. Это, в свою очередь, становится причиной уменьшения объёма циркулирующей крови и активации РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). В результате реабсорбции натрия и воды, которые поступают в интерстициальное пространство, формируются типичные для липоидного нефроза отёки.
Кроме того, состояние усугубляет нарушение лимфооттока в результате функциональной несостоятельности лимфатической системы почек. Клинически отёки появляются при снижении концентрации сывороточного белка ниже 25 г/л.
Снижение количества белка в сыворотке крови становится причиной интенсификации синтетических процессов в печени с одновременным увеличением количества продуцируемых липопротеидов, обмен которых значительно замедлен, что и является предпосылкой к повышению уровня фосфолипидов, триглицеридов и холестерина в крови.
С мочой при данном патологическом состоянии выводятся из организма иммуноглобулины класса А и G, что ведёт к формированию вторичного иммунодефицита, кроме того, отмечается выраженная потеря микроэлементов и витаминов, а высокое содержание в моче белка неблагоприятным образом сказывается на работе транспортных систем, ответственных за перенос тиреоидных гормонов.
Клиническая картина
Данная патология развивается постепенно, часто первые клинические симптомы липоидного нефроза остаются незамеченным, как самим ребёнком, так и его родителями.
Начальные проявления данного патологического состояния неспецифичные и могут проявляться снижением аппетита, повышенной утомляемостью и выраженной в той или иной степени слабостью.
В дальнейшем обращают на себя внимание пастозность лица, выраженные отёки в области наружных половых органов и поясницы. Примечательно, что отёки при данной патологии асимметричные, легко перемещаются, достаточно рыхлые. При осмотре кожные покровы ребёнка бледные, сухие, вследствие авитаминоза могут легко травмироваться и кровоточить. Отёки провоцируют тахикардию, одышку, снижение диуреза.
Диагностика
При установке диагноза огромное значение имеют клинические проявления, данные объективного осмотра, а также биохимический анализ крови и результаты исследования мочи. Обращает на себя внимание значительное увеличение количества белка в суточной моче, от 3 до 16 г.
Также для данной патологии характерно наличие цилиндров в моче. При биохимическом исследовании крови количество альбуминов снижено до 25-30 г/л, общего белка до 40 г/л, вместе с тем холестерин повышается до 8,5-16 ммоль/л, а концентрация фосфолипидов превышает 6,2 ммоль/л. Также при данной патологии значительно увеличивается скорость оседания эритроцитов (до 60-80 мм/ч) без других лабораторных признаков воспаления.
Лечение
В активной фазе патологического процесса и при выраженных отёках рекомендован постельный режим на протяжении одной-двух недель. После исчезновения отёков рекомендуется соблюдать достаточно высокую двигательную активность, чтобы интенсифицировать лимфо- и кровообращение.
В перечень рекомендаций входит длительное пребывание на свежем воздухе, лечебная физкультура и гигиенические процедуры. Диета предполагает достаточное поступление белка, употребление жиров преимущественно растительного происхождения, небольшое поступление в организм поваренной соли на протяжении длительного времени.
Достаточное употребление жидкости при данной патологии просто необходимо. Медикаментозное лечение липоидного нефроза назначается врачом в зависимости от клинической ситуации и степени отклонений биохимических показателей крови ребёнка.
Диспансеризация
За ребёнком, перенесшим липоидный нефроз, диспансерное наблюдение осуществляют совместно педиатр и нефролог. Дважды в год показаны консультации отоларинголога и стоматолога.
Вы можете или написать свой.
Термин «липоидный нефроз» ввел F. Munk (1913) для обозначения состояний, при которых в моче больных и в эпителии канальцев обнаруживались липиды. Автор полагал, что изменения в почках связаны с общими нарушениями обмена. F. Volhard и Th. Fahr (1914) описывали «липоидную дегенерацию канальцев» как первичное самостоятельное заболевание.
Позднее М. Lohlein (1918) и Е. Bell (1929, 1946) связали массивную протеинурию при липоидном нефрозе с повреждением мембран гломерулярных капилляров, Е. Bell в классификации 1946 г. обозначает липоидный нефроз термином «мембранозный гломерулонефрит». Это определило место липоидного нефроза в хроническом гломерулонефрите, которое сохраняется до сих пор, несмотря на то что представления о липоидном нефрозе за прошедшие годы существенно изменились.
Долгое время термины «липоидный нефроз», «мембранозный гломерулонефрит», «второй тип нефрита» по A. Ellis, «нефротический синдром» употреблялись как синонимы . Благодаря работе D. Jones (1957), применившего метод импрегнации серебром тонких срезов почечной ткани у больных с НС, «нефротический нефрит» был подразделен на несколько форм: минимальные гломерулярные изменения, мембранозный ГН и лобулярный ГН. Название «липоидный нефроз» оставлено только для своеобразной патологии у детей, проявляющейся нефротическим синдромом и минимальными изменениями в клубочках почек при светооптическом исследовании почечной ткани. Термины «липоидный нефроз» и «минимальные изменения» стали использоваться как синонимы.
Сущность «минимальных изменений» раскрылась только тогда, когда для исследования биоптатов почек был использован электронный микроскоп . Выяснилось, что при липоидном нефрозе изменяются только подоциты, у которых происходит слияние малых отростков на всем протяжении гломерулярных капилляров; базальная мембрана остается неизмененной. Эти явления J. Churg назвал «foot processes type» (рис. 1).
Рис. 1. Минимальные изменения. К БМ гломерулярного капилляра прилежит большой отросток подоцита (Пд); малые отростки отсутствуют. Электронограмма, X34 000.
После нескольких лет болезни к минимальным изменениям присоединяются очаговое утолщение базальных мембран капилляров, увеличение мезангиального натрикса или количества мезангиальных клеток (рис. 1). Если заболевание ведет к: почечной недостаточности, то в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров . Однако часть таких наблюдений следует, видимо, отнести к фокальному сегментарному гломерулярному гиалинозу.
Иммуногистохимическое исследование биоптатов почек при липоидном нефрозе дает отрицательный результат и помогает дифференцировать липоидный нефроз и другие типы ГН. Однако поставить окончательный диагноз можно только на основании результатов электронномикроскопического исследования.
В эпителии проксимальных канальцев в нефротической стадии выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, однако атрофия никогда не бывает значительной и в большинстве наблюдений канальцы сохранены . Интерстиций почек отечен; к отеку присоединяется разрастание соединительной ткани, среди которой находят пенистые клетки. При длительном течении болезни происходит утолщение интимы сосудов.
Вид почек при липоидном нефрозе без почечной недостаточности (смерть от присоединившейся инфекции) характерен. Они увеличены, очень бледны, их поверхность гладкая, на разрезе ткань набухшая, отечная. В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного уменьшены, серого цвета, плотные, их поверхность гладкая, на разрезе выявляется желтая пятнистость.
Проблема липоидного нефроза остается актуальной. По мнению В. Spargo (1975), липоидный нефроз перестает быть лишь «педиатрической проблемой», так как в 20% случаев встречается у взрослых. Однако его диагностика непроста. По данным G. Williams и соавт. (1975), среди больных, у которых при светооптическом исследовании были установлены минимальные изменения, только у 1/3 при электронно-микроскопическом исследовании были подтверждены изменения foot processes type.
По мнению Е. McDonald (1973), ГН с минимальными изменениями — категория, не существующая без ультраструктурных исследований. Эту форму следует диагностировать на основании клинических данных (высокоселективная протеинурия без гематурии, отеки, хорошая функция почек, нормальное артериальное давление, чувствительность к стероидам), светооптического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований. Ультраструктурное исследование биоптатов почек сокращает группу больных с минимальными изменениями до небольшого числа детей и взрослых. Прогноз заболевания благоприятный.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Этот термин, предложенный Munk в 1913 г., сохранился в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (Женева, 1965). Fahr (1925) полагал, что протеинурия при «липоидном нефрозе» связана с поражением клубочков, однако эти изменения трудно уловимы. Найти изменения в базальных мембранах капилляров клубочков при «липоидном нефрозе» не удалось и позднее, применяя селективные методы окраски базальных мембран (Bell, 1971; Jones, 1957) и электронную микроскопию (Furquhar и соавт., 1957; Spargo и Forland, 1966, и др.). Отсутствие видимых изменений в базальной мембране капилляров при явном увеличении ее проницаемости, столь четко определяемой клинически, побудило некоторых исследователей вернуться к точке зрения Munk (1913) о первичной патологии белкового обмена (Drummond и соавт., 1966), а других считать «липоидный нефроз» предстадией мембранозного (Bell, 1947; Allen, 1951, 1955; Jones, 1957; Bohle и соавт., 1969) или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Fiaschi и соавт., 1959; Schwartz и др., 1970). Наличие нефротического синдрома при «липоидном нефрозе» и мембранозном гломерулонефрите, преобладание липоидного нефроза у детей, а мембранозного гломерулонефрита - у взрослых, явилось формальным основанием не только для заключения о развитии одной формы из другой, но и для объединения их обеих одним термином «мембранозный гломерулонефрит» с подразделением его на несколько типов (В. В. Серов и соавт., 1973). Иногда употребляют термин «липоидный нефроз детей» (или просто «липоидный нефроз») и «липоидный нефроз взрослых» (мембранозный гломерулонефрит). Однако в последние годы количество случаев мембранозной формы уменьшилось в связи с более строгими морфологическими критериями этого диагноза.
Макроскопическая картина почки при «липоидном нефрозе» хорошо известна (большая белая почка). Толщина коркового слоя бывает увеличена в два раза и даже у детей в возрасте 5-7 лет может достигать 1 см. Корковый слой бледно-серый или слегка желтоватый, мозговой может быть бледно-розовым. Микроскопическая картина при липоидном нефрозе также хорошо известна, и следует отметить, что именно отсутствие явных морфологических изменений в клубочках в сочетании с изменениями в канальцах и особенно с клиникой нефротического синдрома является достаточным основанием для диагностики «липоидного нефроза». Клубочки несколько увеличены и цитоплазма подоцитов набухшая (Fahr, 1925), что соответствует и данным электронной микроскопии (набухание цитоплазмы подоцитов с исчезновением их ножек - Farquhar и соавт., 1957, и др.). Базальная мембрана капилляров выглядит неизменной и при световой, и при электронной микроскопии. Цитоплазма клеток эндотелия также набухшая, иногда ячеиста, в ней и в цитоплазме мезангиальных клеток определяются липиды (Fahr, 1925; Jones, 1957). Нередко петли капилляров значительно расширены (Dunn, 1934), а набухшая цитоптазма эндотелиальных клеток почти полностью закрывает просвет капилляра. Кроме того, в мезангии обнаруживаются очаговые изменения в виде утолщения мезангиальных волокон в центре отдельных долек клубочков и прилежащих отрезков базальных мембран капилляров, иногда небольшой пролиферации клеток мезангия (Jones, 1957; Drummond и соавт., 1966; Hardwicke и соавт., 1966; И. Н. Потапова и соавт., 1970; Б. Н. Цибель, 1972, рис. 17). При окраске фосфорно-вольфрамовым гематоксилином в мезангии обнаруживаются единичные гранулы белка. Подобные изменения иногда в литературе обозначают как мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
Рис. 17. «Липоидный нефроз» (гломерулонефроз), возраст - 3 года (аутопсия).
Клубочки почти не изменены, за исключением небольшого очагового утолщения мезангиального остова. Резкое расширение проксимальных извитых канальцев с накоплением гранул белка и вакуолизацией цитоплазмы.
Импрегнация по Джонсу-Моури. Ув. 300.
Изменения в канальцах достаточно типичны и заключаются в инфильтрации эпителия проксимальных извитых канальцев липидами, в том числе двоякопреломляющими, и гранулами белка. И то, и другое отражает напряженную реабсорбцию канальцевым эпителием в условиях избытка белка и липидов в первичной моче. Просвет канальцев обычно расширен, а сами канальцы удлинены, гипертрофированы, в связи с чем утолщается и корковый слой почек. Изменения в сосудах определяются только в части случаев в поздних стадиях заболевания, и то при присоединении гипертонии (частичный гиалиноз), а в строме можно найти макрофагов с липидами в цитоплазме.
Очаговые изменения в клубочках в виде утолщения мезангиальных волокон и клеточной пролиферации постепенно прогрессируют, что ведет к образованию рубцов в центре долек, прогрессирующему очаговому утолщению и гиалинозу базальных мембран капилляров, гиалинозу долек или части их, иногда образуются сращения с капсулой (Ross, 1959; Spargo и Forland, 1966). Развитие склероза, а затем и гиалиноза долек может быть связано с. гиперпродукцией мезангиального матрикса мезангиальными клетками при их очаговой пролиферации. Последняя может быть связана с фагоцитозом мезангиальными клетками белка в условиях повышенного его прохождения через гломерулярный фильтр и направлена к частичной компенсации повышения проницаемости гломерулярного фильтра (В. В. Серов и соавт., 1973). При распространенности этих изменений может возникнуть почечная недостаточность (Schwar tz, Hurwitz и соавт., 1970; Б. Н. Цибель, 1972).
Другие исследователи, использовавшие метод электронной микроскопии, напротив, не находят при липоидном нефрозе в клубочках никаких морфологических изменений (за исключением сплавления ножек подоцитов - Farquhar, 1961; Churg и соавт., 1965; Pollak и соавт., 1968). Эти расхождения можно объяснить тем, что изменения в клубочках носят очаговый характер и прослеживаются только в некоторых дольках отдельных клубочков, что делает очень трудным обнаружение их в электронном микроскопе. В отличие от гломерулонефрита, большинство исследователей не находит при липоидном нефрозе отложений глобулиновых фракций и комплемента в базальные мембраны (Chan и Tsao, 1966; Vernier и соавт., 1966; Hadley и Rosenau, 1967). Farquhar (1961) на основании экспериментальных данных полагает, что поражение мембран происходит на молекулярном уровне. Причина поражения остается неясной.
