Миелодиспластический синдром мдс более характерен. Клиническая картина и лечение миелодиспластического синдрома

руса в клетках костного мозга с помощью ПЦР и иммуногистохими ческого исследования трепанобиоптата.

25. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки.

26. Колоноскопия.

27. Определение мутаций в генах гемохроматоза.

28. Определение маркеров тромбофилии.

29. Определение мутаций в гене тирозинкиназы Jak2 и генов PDJFRa/b .

2. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с мегалобластными анемия ми, апластической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, аутоиммунной гемолитической анемией с синдромом Фишера-Эванса, острым эритромиелозом, хроническим активным гепатитом, системной красной волчанкой, эритропоэтической формой сидеробластной анемии, лимфопролиферативными заболеваниями, аутоиммунными тиреоидита ми, милиарным туберкулезом, малярией, лейшманиозом, дефицитом ме ди и избытком цинка, свинцовой интоксикацией. У пожилых больных не обходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь - на фоне опухолевого процесса, в частности рака предстательной железы, рака щитовидной железы и др. (объем обследования в таких случаях опре деляется состоянием пациента).

Мегалобластные анемии

Эти заболевания характеризуются изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90% мегалобластных анемий составляют В12 и фо лиеводефицитные.

Дефицит фолиевой кислоты развивается в течение нескольких меся цев и наиболее часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных гемолитическими анемиями, беременных, у людей, принимаю щих противосудорожные препараты или триметоприм/сульфаметокса зол, а также у женщин на фоне приема пероральных контрацептивов.

Дефицит витамина В12 развивается в течение нескольких лет. К нему приводят резекция желудка, кишечный дисбактериоз, воспаление или резекция толстой кишки, кишечные гельминты, гастрит типа А с антите лами против фактора Касла.

Клинические проявления В12 дефицитной анемии: анемический син дром, желтуха, неврологическая симптоматика, глоссит.

Лабораторные данные:

гиперхромная анемия, которая часто сопровождается тромбо и/или лейкопенией, анизопойкилоцитоз; в миелограмме - дисплазия кроветворения; для красного ряда харак

терен мегалобластоз, могут встречаться «кольцевые» формы сидероб

ластов, для гранулоцитопоэза - гигантские метамиелоциты и палоч коядерные нейтрофилы; в биохимическом анализе крови - повышение уровней ЛДГ и били

рубина сыворотки за счет непрямой фракции; спленомегалия;

после начала терапии витамином В12 или фолиевой кислотой в анали зе крови выявляются ретикулоцитарный криз (на 5-7 е сутки) и по вышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерными анемиями; антитела к фактору Касла;

изменения кариотипа клеток костного мозга при мегалобластных ане миях не встречаются.

Апластическая анемия

Проводится дифференциальный диагноз между апластической ане мией и рефрактерными анемиями, протекающими с аплазией крове творной ткани.

Для обоих патологических состояний характерны панцитопения и связанные с ней инфекционные и геморрагические осложнения, однако при апластической анемии, по данным гистологического исследования, наблюдается более выраженная аплазия кроветворения. При апластиче ской анемии могут встречаться признаки неэффективного эритропоэза, однако в других ростках элементы дисплазии отсутствуют.

Для апластической анемии нехарактерны: изменение кариотипа;

ретикулиновый фиброз (по данным трепанобиопсии);

гепатоспленомегалия (по данным УЗИ).

Диагностическим критерием может служить активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови, так как у больных рефрактерными анемиями она ниже нормы, а у больных апластической анемией выше нормы.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - приобретенная форма гемолитической анемии, обусловленная появлением клона комплемент чувствительных эритроцитов и протекающая с признаками внутрисосу дистого гемолиза, при котором наблюдаются гемоглобинурия, гемоси деринурия, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии выявляются:

нормохромная анемия в период кризов (в период ремиссии уровень гемоглобина может быть нормальным);

при больших потерях железа в виде гемосидерина и выраженной ге моглобинурии анемия носит гипохромный характер; ретикулоцитоз;

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

в миелограмме - признаки раздражения красного ростка; при гистологическом исследовании - преходящая гипоплазия кост

ного мозга или гиперклеточный костный мозг с гиперплазией крас ного ростка; уровень сывороточного железа нормальный или, при постоянном

внутрисосудистом гемолизе, сниженный. Отличительные признаки:

гипербилирубинемия за счет непрямой фракции; положительные проба Хэма и сахарозная проба, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы;

выявление клона эритроцитов CD55– /CD59– , нейтрофилов FLAER+ /CD24+ и моноцитов CD14+ ;

гемосидеринурия, гемоглобинурия в анализе мочи; повышение уровня комплемента;

тромботические осложнения, связанные с внутрисосудистым гемо лизом и стимуляцией факторов свертывания.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с синдромом Фишера-Эванса

Может быть проявлением другого заболевания (лимфопролифера тивные заболевания, гемобластозы, системная красная волчанка, хрони ческий активный гепатит, неспецифический язвенный колит, ревмато идный полиартрит) или развиться после перенесенной острой инфекции (грипп, ангина).

При данном заболевании отмечаются анемия, сопровождающаяся тромбоцитопенией и/или лейкопенией, и гиперплазия эритроидного ро стка в миелограмме.

Признаки, свидетельствующие о повышенном гемолизе: гипербилирубинемия; гиперуробилиногенурия; ретикулоцитоз;

антитела к эритроцитам (положительная прямая проба Кумбса) и тромбоцитам указывают на аутоиммунный характер изменений. Спленомегалия не является дифференциальным критерием.

Ответ на глюкокортикоиды свидетельствует об иммунном генезе за болевания.

Острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз)

Острый эритромиелоз составляет 4-5% от числа первичных острых нелимфобластных лейкозов и 10-20% от вторичных острых нелимфоб ластных лейкозов. Наиболее трудно дифференцировать данный вариант острого лейкоза от РАИБ.

Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

если процент ядросодержащих клеток красного ряда не превышает 50, то процент бластных клеток рассчитывается от общего числа всех ядросодержащих элементов костного мозга;

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

если процент ядросодержащих клеток красного ряда равен 50 и более и процент миелобластов равен 20 и более; если процент миелобластов менее 20, то их процентное содержание

рассчитывается от числа всех ядросодержащих неэритроидных кле ток и при их доле более 20% устанавливается острый эритромиелоз (тот же диагноз устанавливается, если в периферической крови более 20% бластов, а в костном мозге менее 20%).

Хронический активный гепатит

Клиническая картина представляет собой сочетание астеновегетатив ного, диспептического, лихорадочного, желтушного, абдоминального болевого, суставного и геморрагического синдромов, кожного зуда и эндокринных нарушений.

В гемограмме - анемия, тромбоцитопения, возможна гранулоцито пения.

В миелограмме могут выявляться признаки дизэритропоэза без во влечения других ростков, цитогенетических аномалий нет.

При биохимических исследованиях - изменения метаболизма били рубина и синтетической функции печени, признаки мезенхимально го воспаления, некроза гепатоцитов, холестаза.

Наличие серологических или молекулярных маркеров вирусной ин фекции.

Гепатоспленомегалия, определяемая пальпаторно и/или при УЗИ, КТ брюшной полости.

Может определяться лимфаденопатия.

Для уточнения характера поражения возможно выполнение биопсии печени.

Лимфопролиферативные заболевания

Отличительными признаками лимфопролиферативных заболеваний (волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз из Т лимфоци тов с крупными гранулами и т. д.) являются:

лимфаденопатия;

моноклональная пролиферация, выявленная при гистологическом и иммунологическом исследованиях биоптата лимфатического узла;

моноклональная пролиферация, выявленная при иммуногистохими ческом исследовании костного мозга и/или при иммунофенотипиро вании лимфоцитов костного мозга или периферичеких лимфоцитов; гепатоспленомегалия.

3. Классификация МДС

В связи с неоднородностью группы МДС диагноз устанавливается на основании данных гемограммы, миелограммы, гистологического и ци тогенетического исследований костного мозга.

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

Критерии диагноза МДС по классификации ВОЗ 2000 г. представле ны в табл. 2.

Таблица 2. Критерии диагноза МДС по классификации ВОЗ 2000 г.

Все вышеперечисленные изменения должны сохраняться в течение не менее 100 дней.

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

В отечественной литературе варианты МДС с избытком бластов (РА ИБ 1 и РАИБ 2) принято описывать как острый малопроцентный лейкоз.

В случае быстрого увеличения количества бластов диагностируется острый лейкоз и терапия проводится по программам лечения острых лейкозов.

Тот факт, что у больных острыми нелимфобластными лейкозами и рефрактерными анемиями с избытком бластов в трансформации (РА ИБт по классификации FAB) одинаковы течение болезни, ответ на хи миотерапию, частота ремиссий и продолжительность жизни, послужил основанием для пересмотра критериев диагноза острого лейкоза. Диаг ностически значимым принято считать количество бластных клеток в костном мозге, превышающее 20%, и РАИБт в классификации ВОЗ от несена к острым лейкозам.

Хотелось бы остановиться на проблеме хронического миеломоноци тарного лейкоза (ХММЛ), который в классификации FAB рассматри вался как нозологическая форма МДС. В отечественной литературе ХММЛ никогда не классифицировался как вариант МДС. В классифи кации ВОЗ ХММЛ выделен в отдельную нозологическую форму.

Выделяют два варианта ХММЛ:

1. При числе лейкоцитов менее 12 × 10 9 /л и абсолютном моноцитозе в пе риферической крови > 1 × 109 /л и наличии признаков миелодисплазии диагностируют ХММЛ с признаками миелодисплазии (ХММЛ МДС).

2. При числе лейкоцитов более 12 × 10 9 /л и абсолютном моноцитозе в пе риферической крови > 1 × 109 /л диагностируют ХММЛ, протекаю щий как миелопролиферативное заболевание (ХММЛ МПЗ).

ХММЛ разделяют также в зависимости от процента бластных клеток:

ХММЛ I: в периферической крови моноцитоз > 1 × 109 /л и бласты < 5%, в костном мозге бласты < 10%;

ХММЛ II: в периферической крови моноцитоз > 1 × 109 /л и бласты 5-19%, в костном мозге бласты 10-19%.

У больных МДС может выявляться относительный моноцитоз более 10% при абсолютном моноцитозе менее 1 × 109 /л, что позволяет устанав ливать диагноз МДС с моноцитозом.

В 2008 г. ВОЗ была предложена новая классификация МДС (табл. 3). Рефрактерные анемии гетерогенны не только по количеству бласт ных клеток, но и по особенностям гистологической картины костного мозга, на основании которых можно выделить рефрактерные анемии с гипоплазией кроветворения (в случае преобладания жировой ткани над

деятельной), а также с миелофиброзом.

4. Алгоритм терапии больных МДС

При установлении диагноза МДС для выбора терапевтической такти ки необходимы повторное обследование и динамическое наблюдение.

У больных с содержанием бластных клеток в костном мозге более 15% при стабильных показателях гемограммы повторная стернальная пунк

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

Таблица 3. Критерии диагноза МДС по классификации ВОЗ 2008 г.

а Если в пунктате костного мозга бластов < 5%, в периферической крови бластов 2-4%, то этот вари ант заболевания относится к РАИБ 1.

б Если в пунктате костного мозга бластов < 10%, в периферической крови бластов < 5%, но в бласт ных клетках есть палочки Ауэра, то этот вариант заболевания относится к РАИБ 2.

в Если в пунктате костного мозга бластов < 5%, в периферической крови бластов 1%, то этот вариант заболевания относится к МДС Н.

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

ция выполняется через 1-2 недели; при повышении процента бластных клеток свыше 20 диагностируют острый лейкоз и терапию проводят по соответствующим программам.

Если в костном мозге при повторном обследовании сохраняется бла стоз менее 20%, соматическое состояние больного стабильно, неблаго приятные изменения кариотипа отсутствуют и цитопенический син дром не требует проведения заместительной гемокомпонентной тера пии, возможна еще одна пункция через 2 недели для оценки темпов раз вития болезни и решения вопроса о начале терапии; если же есть неблаго приятные изменения кариотипа и/или зависимость от гемотрансфузий, то с учетом максимального процента бластных клеток выбирается тера певтическая тактика.

У больных с количеством бластных клеток в костном мозге от 10 до 15% повторную пункцию костного мозга выполняют через 2 недели. Ес ли процент бластных клеток остается неизменным, нет снижения пока зателей периферической крови и зависимости от трансфузий компонен тов крови, то для больных старше 60 лет показано дальнейшее наблюде ние, для больных моложе 60 лет - дополнительное обсуждение возмож ности начала специфической терапии. При прогрессировании цитопени ческого синдрома необходимо решить вопрос о начале лечения с учетом кариотипа.

У больных с количеством бластных клеток в костном мозге от 5 до 9% повторную пункцию костного мозга выполняют через 3-4 недели. Если при повторном исследовании миелограммы процент бластных клеток не превышает 10, нет ухудшения показателей периферической крови и за висимости от гемотрансфузий, то рекомендуется продолжить динамиче ское наблюдение. Если отмечаются повышение процента бластных кле ток в костном мозге, усугубление цитопенического синдрома и зависи мости от гемотрансфузий, то рекомендуется начать специфическую те рапию с учетом особенностей варианта МДС.

Если процент бластных клеток в костном мозге менее 5, то повторное исследование выполняется через 3-6 месяцев или при прогрессирова нии цитопенического синдрома.

Для исследования особенностей костномозгового кроветворения у больных с предполагаемым диагнозом МДС необходимо выполнить би латеральную трепанобиопсию и стернальную пункцию. При последую щих исследованиях костного мозга для пункции желательно выбирать место, где при предыдущем исследовании был получен наибольший про цент бластных клеток. Если при двух или трехкратном исследовании процент бластных клеток варьирует, то диагноз устанавливается на осно вании самого большого значения.

Больной с предполагаемым диагнозом МДС должен быть обследован как минимум дважды, а для принятия оптимального решения по тера пии - трижды.

В процессе динамического наблюдения необходимо оценить прин ципиальную возможность проведения ТКМ, поскольку она может быть выбрана в качестве терапии 1 й линии.

Обследование и лечение при различных формах миелодиспластических синдромов

У пациентов моложе 60-63 лет в первую очередь необходимо провес ти HLA типирование для решения вопроса о возможности проведения аллогенной ТСКК как от родственного, так и от неродственного донора.

Если пациенту невозможно выполнить аллогенную ТСКК, то тера певтическая тактика зависит от клеточности костного мозга и количест ва бластных клеток в миелограмме.

В зарубежных клиниках выбор терапии при МДС зависит от варианта заболевания в соответствии со шкалой IPSS. На наш взгляд, выбор тера пии должен определяться не только выраженностью цитопенического синдрома, процентом бластных клеток в костном мозге и цитогенетиче скими изменениями, но и гистоморфологическими особенностями кро ветворной ткани (табл. 4).

Таблица 4. Тактика терапии больных МДС (ГНЦ)

Клеточность костного мозга

Хелаторная терапия

АТГ - антитимоцитарный глобулин; МДЦ - малые дозы цитарабина.

а Курсы полихимиотерапии FLAG, 7 + 3 с идарубицином.

При фиброзе допустимо назначение преднизолона, даназола.

Критерии ответа на терапию

При проведении какой либо терапии у больных МДС ответ оценива ется по следующим параметрам.

Полная ремиссия - полная нормализация состава костного мозга и периферической крови.

Частичная ремиссия - восстановление показателей перифериче ской крови более чем на 50% от исходных значений, отсутствие за висимости от трансфузий компонентов крови и уменьшение коли чества бластных клеток в миелограмме более чем на 50% от исход ного уровня.

Миелодиспластические синдромы и апластическая анемия

Улучшение - восстановление показателей периферической крови менее чем на 50% от исходных значений и/или уменьшение зависи мости от трансфузий компонентов крови не менее чем на 50%.

Стабилизация - показатели периферической крови прежние, нет уве личения зависимости от трансфузий компонентов крови.Прогрессия - снижение показателей периферической крови и увели чение зависимости от гемотрансфузий; увеличение процента бласт ных клеток по сравнению с исходными значениями, подтвержденное дважды.

Трансформация в острый лейкоз - увеличение количества бластных клеток более 20% в периферической крови и/или костном мозге.

Хелаторная терапия

В настоящее время в России зарегистрированы два препарата для проведения хелаторной терапии:

Деферазирокс (Эксиджад, производитель компания «Новартис») - для приема внутрь.

Дефероксамин (Десферал, производитель компания «Новартис») - для парентерального введения.

Мониторинг феррокинетики (ферритин сыворотки, железо сыворот ки, общая железосвязывающая способность, латентная железосвязываю щая способность, насыщение трансферрина железом) у больных МДС, которым проводится трансфузионная терапия донорскими эритроцита ми, необходимо осуществлять 1 раз в 3 месяца, у остальных пациентов - не реже 1 раза в 6 месяцев.

Хелаторную терапию необходимо проводить пациентам с:

РА, РАКС, РЦМД, 5q– синдромом;

всем пациентам, которым планируется трансплантация костного мозга (!);

если выявляются следующие изменения:

стойкое повышение уровня ферритина свыше 1000-1500 мкг/л, ко торое при трехкратном динамическом определении нарастает и не связано с воспалительным процессом;

повышение насыщения трансферрина железом;

количество трансфузий эритроцитной массы более 20 доз (при стой ком повышении уровня ферритина - независимо от количества транс фузий);

морфологические признаки вторичного гемохроматоза: увеличение количества сидерофагов в костном мозге, отложение гемосидерина в печени и селезенке;

увеличение накопления железа в печени, которое выявляется при магнитно резонансной томографии (МРТ).

При выборе препарата для хелаторной терапии необходимо учиты вать удобство его использования для пациента, эффективность терапии и сочетаемость с другими препаратами, которые принимает больной.

Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС). Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.

Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.

Причины мдс

До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.

Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:

• хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
• пожилой и старческий возраст;
• действие ионизирующей радиации;
• генетически обусловленные болезни крови.

Что происходит во время мдс

Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови. Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.

Типы миелодиспластического синдрома

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:

• рефрактерная анемия;
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
• рефрактерная анемия с избытком бластов;
• рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;

Признаки рефрактерной анемии

К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.

Анемия Как лечить анемию?

Анемия-Симптомы и Лечение

9 ВОЗМОЖНЫХ ПРИЗНАКОВ АНЕМИИ, НЕЗАМЕТНЫХ НА ПЕРВЫЙ ВЗГЛЯД

Железодефицитная анемия 1

Анемия.Симптомы.Причины.Лечение

Причины анемии - Доктор Комаровский

Железодефицитная анемия | Что делать | Как лечить | Симптомы | беременности | Болезнь | Доктор Фил

О самом главном: Анемия, ком в горле, сосудистые звездочки на лице

Анемия или малокровие можно вылечить народными средствами

Вегетарианство/Анемия/Медленная смерть

Анемия. Симптомы и виды анемии

Чем страшна анемия

Анемия, лечение

О самом главном: Анемия, часто болит живот, сухость во рту

Все о крови. Анемия. Гемоглобин. Ольга Бутакова АКАДЕМИЯ ЗДОРОВЬЯ

Питание при анемии

АНЕМИЯ. КАК ЛЕЧИТЬ. СИМПТОМЫ. АНАЛИЗЫ. ФГС. КАПЕЛЬНИЦА.ТАБЛЕТКИ. ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС #анемия

В 12 -ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Анемия. Как повысить гемоглобин натуральными средствами?

Торсунов О.Г. О причинах железодефицитной анемии

Для рефрактальной анемии характерно отсутствие лечебного эффекта при употреблении железосодержащих и витаминных препаратов. Анализ крови покажет небольшую дисплазию лишь одного класса кровяных клеток, а в пунктате костного мозга численность бластов будет менее 5 %.

При рефрактерной анемии с сидеробластами будут нарушения только в эритроцитарном ряду кроветворения, а также присутствие более 15% сидеробластов (аномальных эритроцитов с включением гранул железа). Этот вид анемии считается наиболее благоприятным.

Рефрактерная анемия с избытком бластов разделяется на две подгруппы, критерии которых определяются числом бластных клеток в костном мозге. У пациентов первой группы содержание бластов составляет 5-9%, во второй группе – 10-19%.

Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток в трансформации характеризуется показателями 5% этих клеток в периферической крови и 20-30% в пунктате костного мозга. Кроме этого, определяются палочки Ауэра в клетках-предшественниках гранулоцитов.

Диагностика мдс

Уточнение диагноза проводят при наличии признаков анемии, а также с помощью лабораторного исследования крови, пункции костного мозга с целью его гистологического и цитологического анализа, а также определение хромосомных патологий в периферической крови путем цитогенетического исследования.

Лечение миелодиспластического синдрома

Единственный способ решить проблему миелодиспластического синдрома – это пересадка костного мозга. Остальные методы направлены на контроль признаков, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Выбор схемы интенсивности лечения проводится с учетом возраста больного, а также при сопоставлении риска и пользы. Терапия пациентов с мдс осуществляется онкологом и гематологом. Раннее начало лечения повышает шанс на успешную ремиссии миелодиспластического синдрома.

Низкоинтенсивная терапия нацелена на уменьшение признаков анемии, и включает переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, введение эритропоэтинов. Также используются химиотерапевтические средства в минимальных дозах (Цитарабин, Децитарабин).

Лечение высокой интенсивности соответствует схемам химиотерапии при остром миелобластном лейкозе.

Миелодиспластический синдром: прогноз болезни

Прогностические данные при миелодиспластическом синдроме напрямую будут обуславливаться типом патологии, возрастом больного и его сопутствующими болезнями.

Миелодиспластический синдром (МДС) — группа разнородных онкологических (клональных) заболеваний, которая характеризуется нарушением воспроизведения одного или нескольких типов клеток крови. Воспроизводящий клетки крови костный мозг при миелодиспластическом синдроме не производит клетки крови в нужном количестве, поэтому у больных возникает анемия, кровоточивость, усталость, одышка или сердечная недостаточность, возрастает риск инфекций.

Входящие в данную группу заболевания отличаются по распространенности, симптоматике, вероятности и предполагаемым срокам трансформации в лейкоз.

Общие сведения

Впервые хроническая анемия, которая сочетается с дисплазией и гиперплазией наиболее интенсивно делящейся популяции клеток костного мозга (эритроидный росток), была описана в 1907 году под названием «псевдоапластическая анемия». Более поздние публикации описывали случаи анемии в сочетании с анизоцитозом (присутствие в крови форменных элементов, которые по размерам не соответствуют норме), гиперплазией эритроидного ростка и дисплазией эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Анализируя подобные явления, W. H. Barker и С. P. Rhoads в 1938 г. применили термин «рефрактерная анемия».

В 1949 г. J. L. Hamilton-Peterson опубликовал статью, в которой описал больных, страдающих перешедшими в острый миелоидный лейкоз хроническими гематологическими заболеваниями, сочетающимися с анемией. Аналогичные наблюдения были опубликованы в 1953 г. М. Block и соавторами. Выявленные нарушения получили название «предлейкемия». Данное название до сих пор встречается в обиходе.

В 1956 г. появилось принадлежащее S. E. Bjorkman описание развития острого лейкоза у больных хронической рефрактерной анемией, в костном мозге которых присутствовали кольцевые сидеробласты.

Обзор, обобщающий накопившиеся данные по результатам наблюдений за 143 больными с предлейкемией, опубликовали в 1973 г. М. I. Saarni и J. W. Linman. Исследователи исключили из анализа синдром Дауна, иммунодефицитные состояния и случаи, при которых наблюдалось воздействие ионизирующего излучения. Обзор включал описание характерных качественных и количественных изменений крови и костного мозга наблюдаемых пациентов, признаки заболевания и причины смерти. На основании полученных данных исследователи предположили наличие у пациентов самостоятельного заболевания, которое предшествует развитию острого миелоидного лейкоза.

В 1976 г. международная группа исследователей (ФАБ-группа) выделила в отдельную группу дисмиелопоэтические синдромы, к которым отнесла рефрактерную анемию с избытком бластов и хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Термин «миелодиспластический синдром» ФАБ-группа предложила в 1982 г. В том же году была создана классификация МДС, которая используется и сейчас (включает уточнения ВОЗ 2001 г.).

В 1992 г. миелодиспластические синдромы включили в МКБ-10 (международную классификацию болезней) как самостоятельную нозологическую единицу.

Распространенность миелодиспластических синдромов составляет в общем 3-5 случаев на 100 000 населения. В большинстве случаев (80%) больные – люди старше 60 лет. У мужчин заболевание наблюдается чаще, чем у женщин, но разница в количестве больных незначительна.

Миелодиспластический синдром у детей – редкое заболевание, составляющее 4% от всех случаев выявленных злокачественных гематологических заболеваний. Частота распространения составляет 1,8 случаев на 1000000 детей от 0 до 14 лет.

Частота миелодиспластических синдромов повышена у людей с некоторыми генетическими аномалиями (синдром Дауна, и др.).

Формы

Поскольку миелодиспластический синдром может возникать без видимых причин (спонтанно) или развиваться в результате использования химиопрепаратов и облучения, выделяют первичный и вторичный МДС.

Согласно франко-американо-британской классификации (ФАБ) выделяют:

• Рефрактерную анемию (рефрактерная — не поддающаяся лечению витаминами и препаратами железа). Аномалии при данном виде заболевания (РА) в основном затрагивают предшественников эритроцитов, а миелобласты в костном мозге составляют менее 5%.
• Рефрактерную анемию с кольцевыми сидеробластами (незрелыми ядросодержащими клетками костного мозга, которые являются предшественниками эритроцитов). Миелобласты в костном мозге при РАКС не превышают 5%, но около 15% предшественников эритроцитов являются кольцевыми сидеробластами — аномальными клетками, которые содержат кольцеобразные «отложения» железа, препятствующие эффективному транспорту кислорода.
• Рефрактерную анемию с избытком бластов. При РАИБ количество миелобластов в костном мозге составляет от 5 до 20%.
• Рефрактерную анемию с избытком бластов, которые находятся в стадии трансформации. При РАИБ-T количество миелобластов составляет от 21 до 30%.
• Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

РАИБ-T согласно классификации ВОЗ является острым миелоидным лейкозом, а ХММЛ — миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеванием.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют:

• рефрактерную анемию;
• рефрактерную анемию с кольцевыми сидеробластами;
• рефрактерную цитопению с многоростковой дисплазией (РЦМД), при которой содержание бластов не превышает 5%, кольцевых сидеробластов меньше 15 %, но выявляется дисплазия больше чем у 10 % клеток 2 или 3 ростков;
• рефрактерную цитопению с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами, при которой кольцевых сидеробластов больше, чем 15%;
• рефрактерную анемию с избытком бластов РАИБ-I (при количестве бластов от 5 до 9%);
• рефрактерную анемию с избытком бластов РАИБ-II (при количестве бластов от 10 до 19%);
• синдром 5q-, при котором наблюдается изолированная делеция 5q31 и выявляется либо увеличение количества мегакариоцитов с гипосегментированными ядрами, либо их количество не отклоняется от нормы;
• МДС неклассифицированный, при котором отсутствуют палочки Ауэра, в мегакариоцитарном или нейтрофильном ростках выявляется унилинейная дисплазия, а бласты не превышают 5 %.

Причины развития

Точная причина возникновения миелодиспластического синдрома в настоящее время не установлена, но известны факторы, оказывающие влияние на развитие заболевания.

Миелодиспластический синдром идиопатического типа (первичная форма) развивается в 80-90 % случаев. К факторам, провоцирующим его развитие, относят:

• воздействие радиации;
• контакт с пестицидами, органическими растворителями и бензином (воздействие токсинов);
• курение;
• наличие врожденных и наследственных заболеваний (нейрофиброматоз, синдром Дауна, анемия Фанкони);
• прием лекарственных препаратов, которые подавляют иммунитет;
• пожилой возраст.

В 10-20 % случаев миелодиспластический синдром носит вторичный характер. Заболевание развивается под воздействием химиотерапии при лечении других новообразований. Препаратами, которые способны повреждать геном и вызывать последующее развитие МДС, являются:

• алкилирующие агенты (циклофосфан), которые в результате относительной избирательности в отношении опухолевых клеток проникают также в здоровые клетки различных тканей и органов, подавляя их деление;
• ингибиторы топоизомеразы, катализирующие спирализацию и деспирализацию ДНК и оказывающие противоопухолевое действие (топотекан, иринотекан и др.);
• антрациклины, которые являются противоопухолевыми антибиотиками (доксорубицин и др.);
• подофиллотоксины, которые являются противоопухолевыми препаратами растительного происхождения (этопозид).

Вторичный миелодиспластический синдром может также развиться в результате радиотерапии и контакта с токсическими веществами.

Патогенез

Основой патогенеза МДС является происходящая под воздействием повреждающих факторов мутация полипотентной стволовой клетки крови. Благодаря возникшим генетическим аномалиям и феномену гиперметилирования ДНК потомки мутировавшей клетки, обладающие биологическим преимуществом, колонизируют костный мозг путем вытеснения нормальных гемопоэтических клеток (самых ранних предшественников клеток крови).

К особенностям мутации стволовых клеток при миелодиспластическом синдроме относится частичное сохранение потомками мутировавшей клетки способности созревать до зрелых клеток крови. При этом процесс созревания недостаточно эффективен, поэтому в периферической крови количество зрелых клеток уменьшается. Наблюдается также снижение функциональной активности таких клеток.

Гиперклеточность костного мозга в сочетании с периферической цитопенией связана с ускоренным апоптозом (программируемой клеточной гибелью) аномально пролиферирующих (делящихся) клеток костного мозга.

Исследователи отмечают влияние стромального микроокружения (неоформленной соединительной ткани) на развитие патологических копий гемопоэтических клеток, но механизмы вовлечения в патологический процесс стромальной ткани пока недостаточно изучены.

Неэффективный характер процесса кроветворения (гемопоэза) выражается в изменении морфологических признаков гемопоэтических клеток и изменении их архитектоники (клетки меняют расположение внутри костномозговой полости).

Неопластические клетки, образовавшиеся в результате мутации, могут мутировать вторично. В ряде случаев вследствие вторичных мутаций в костном мозге развиваются клоны гемопоэтических клеток, в большей степени потерявшие способность к созреванию, чем при первичной мутации. При этом в костном мозге увеличивается количество бластов (незрелых клеток).

Когда количество бластов превышает 30%, миелодиспластический синдром трансформируется в острый лейкоз. В данной ситуации острый лейкоз является закономерным продолжением течения имеющегося заболевания, а не развитием нового заболевания (аналогично бластному кризу при хроническом миелолейкозе).

Таким образом в результате патологических процессов зрелые клетки крови отличаются опухолевым происхождением, их количество снижено, а функции ослаблены.

Симптомы

Миелодиспластический синдром отличается отсутствием типичной именно для данного заболевания клинической картины. Основные симптомы МДС возникают как последствие дефицита клеток крови одного или нескольких различных видов. К данным симптомам относят:

• Анемию, при которой концентрация гемоглобина в крови меньше 110 г/л, а количество эритроцитов уменьшено.
• Нейтропению, при которой снижается уровень нейтрофилов на 1 мкл крови. У больных повышается восприимчивость к инфекциям, разнообразным бактериям и грибкам в результате снижения иммунитета.
• Тромбоцитопению, для которой характерно снижение количества тромбоцитов ниже 100,000 на 1 мкл крови. Способствует развитию повышенной кровоточивости и проблемам с остановкой кровотечений.

Мужчины переносят анемию хуже, чем женщины.

Анемия у больных проявляется:

• слабостью и постоянным чувством усталости;
• бледностью;
• снижением работоспособности;
• проблемами с концентрацией внимания.

При нарастании анемии больные страдают от:

• учащенного сердцебиения;
• затруднения дыхания;
• сонливости;
• головокружения (вплоть до развития обмороков).

У пожилых пациентов может развиться одышка, стенокардия, нарушения ритма сердца.

При имеющихся поражениях сосудов нижних конечностей боли в ногах возникают даже при ходьбе на небольшие расстояния.

Снижение количества тромбоцитов сопровождается:

• появлением обширных кровоподтеков даже при незначительных ударах;
• носовыми кровотечениями;
• кровоточивостью десен;
• более обильными менструальными кровотечениями у женщин.

При низком количестве лейкоцитов в крови в результате снижения сопротивляемости организма инфекциям миелодиспластический синдром у больных часто сопровождают рецидивирующие:

• кожные инфекции;
• заболевания лор-органов;
• бронхо-легочные инфекции;
• инфекции мочевыводящих путей;
• стоматиты и др.

Диагностика

В большинстве случаев поводом для медицинского осмотра являются жалобы пациента на симптомы, которые связаны с анемией. Диагностика миелодиспластического синдрома включает:

• Изучение анамнеза. Врач должен обратить внимание на наличие семейных форм МДС и других онкологических заболеваний, уточнить длительность имеющегося заболевания и клинико-лабораторные данные начала заболевания (часто дебют заболевания сопровождается одно- или двухлинейной цитопенией, не поддающейся лечению при помощи витаминотерапии и препаратов железа).
• Физикальное обследование, позволяющее с большой долей вероятности выявить характерные для острого лейкоза и других онкологических заболеваний изменения и исключить наличие наследственных форм апластической анемии. Также по степени выраженности геморрагического и анемического синдромов и наличию симптомов интоксикации определяется тяжесть состояния больного.
• Лабораторную диагностику, в процессе которой делается общий клинический анализ крови, морфологическое исследование костного мозга, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование.

Во время проведения клинического анализа крови:

• определяют уровень гемоглобина;
• проводят вручную подсчет лейкоцитарной формулы;
• выявляют количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и определяют их морфологические характеристики (размер, форма);
• определяют уровень ретикулоцитов (молодых эритроцитов, которые присутствуют в небольшом количестве в периферической крови).

Чтобы исключить наиболее распространенные виды анемии, проводят биохимический анализ крови, при котором исследуют уровень:

• ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и АСТ (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы), которые повышаются при гемолитической анемии;
• щелочной фосфатазы, повышающийся при заболеваниях костной ткани и снижающийся при анемии;
• мочевины (повышен при лейкозе и др.), креатина и глюкозы;
• витамина В12 ();
• K+, Na+, Ca+, фолиевой кислоты, эритропоэтина.

Миелодиспластический синдром диагностируется на основании пункции костного мозга, которая берется в области передних и задних остей подвздошной кости (4 точки). Из аспирата, взятого в одной точке, изготавливают по 10 мазков. По три мазка из каждой точки окрашивают азур-эозином (по Романовскому-Гимзе).

Анализ миелограммы основан на оценке:

• Клеточности костного мозга (нормоклеточность, гипоклеточность, гиперклеточность).
• Соотношения основных ростков кроветворения (гранулоцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный). Может выявиться как нормальный уровень, так и сужение или расширение данного соотношения.
• Клеточного состава, уровня бластных клеток, их морфологической характеристики и принадлежности к определенной клеточной линии.
• Относительного процентного содержания промоноцитов и моноцитов.
• Наличия и относительного процентного содержания кольцевидных сидеробластов (клетки эритроидного ряда).
• Наличия изменения (качественного или количественного) клеточного состава клеток-предшественников (диспоэз), морфологических характеристик этого изменения и степени вовлеченности в патологический процесс ростков кроветворения.

Также в обязательном порядке проводят трепанобиопсию костного мозга, которая выполняется одновременно с пункциями костного мозга под общей анестезией (биоптат берется из верхнего гребня подвздошной кости и помещается в 4% раствор формалина).

Полученный биоптат позволяет:

• более точно определить клеточность;
• выявить ретикулиновые волокна;
• обнаружить наличие атипичного скопления миелоидных предшественников;
• установить точное соотношение ростков кроветворения;
• обнаружить бластные клетки;
• определить степень выраженности диспоэза.

Также в рамках цитогенетического исследования изучаются хромосомные аномалии клеток костного мозга. Выявленные хромосомные нарушения подтверждают наличие патологического клона и подтверждают наличие у пациента МДС.

Лечение

Лечение миелодиспластического синдрома направлено на снижение клинических проявлений заболевания, восстановление нормальных показателей периферической крови и отсрочку трансформации заболевания в острый лейкоз.

Методы лечения подбираются с учетом типа МДС, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и прогностических факторов. В зависимости от данных факторов могут использоваться потенциально излечивающие методы или поддерживающая терапия.

Основой лечения МДС является поддерживающая терапия, включающая:

• Применение гемопоэтических ростовых факторов, которые при воздействии на костный мозг усиливают продукцию ростков кроветворения. В последнее время распространено использование эритропоэтинов (дарбепоэтин, α и β эпоэтины), которые оказывают стимулирующее воздействие на выработку эритроцитов, гранулоцитарных и гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (молграмостим, филграстим), которые стимулируют выработку гранулоцитов, и агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг, ромиплостим), стимулирующих выработку тромбоцитов. Хотя лечению ростовыми факторами желательно отдавать предпочтение из-за отсутствия риска перегрузки железом, на такую терапию отвечает только 20-30% больных.
• Лечение интеркуррентных (вторичных, присоединившихся) инфекций. Применяется антибактериальная или противогрибковая терапия и др.
• Заместительную терапию компонентами крови, которая уменьшает симптомы анемии. Наиболее значима для пациентов, риск развития ОМЛ у которых незначителен. Частоту переливаний определяют по состоянию больного (от еженедельных переливаний эритроцитарной массы до одного переливания раз в год). Тромбоцитарную массу переливают редко (при наличии опасных для жизни кровотечений или крайне низком количестве тромбоцитов). В результате данной терапии у больных повышается уровень гемоглобина и качество жизни, но существует риск инфекционных осложнений, проблем с иммунной системой и переизбытка железа в организме пациента.

Поскольку накопление в организме избыточного железа может вызвать повреждение органов, необходим лабораторный контроль (ферритин сыворотки), а также применение препаратов, которые связывают и выводят железо из организма (дефероксамин и деферасирокс).

Миелодиспластический синдром у молодых пациентов с высоким риском трансформации МДС в острый лейкоз лечится при помощи интенсивной химиотерапии, позволяющей по максимуму уничтожить патологический клон клеток и добиться длительной ремиссии.

Излечить МДС полностью можно при помощи трансплантации донорских гемопоэтических стволовых клеток. Исход данного метода зависит от HLA-совместимости (совместимости донора и пациента). Существует также риск ранних и поздних осложнений. В настоящее время ведутся исследования методов трансплантации с режимами кондиционирования пониженной интенсивности.

Пациентам, не достигшим 55-летнего возраста и отличающихся высоким или промежуточным 2 риском (шкала IPSS) при невозможности трансплантации стволовых клеток назначают химиотерапию, аналогичную таковой при остром лейкозе. Отрицательной стороной химиотерапии являются:

• побочные эффекты (стоматит, выпадение волос и др.);
• возможный рецидив;
• неблагоприятное воздействие и на здоровые клетки.

При достижении ремиссии восстановление нормальных клеток крови происходит в течение нескольких недель.

Для лечения МДС также применяются иммуносупрессоры:

• антитимоцитарный глобулин (АТГ) и антилимфоцитарный глобулин (АЛГ), применяющиеся для лечения молодых пациентов с непродолжительной по времени трансфузией эритроцитов и наличием антигена HLA-DR15;
• циклоспорин А, наиболее эффективный для лечения пациентов с наличием менее 5% бластных клеток, нормальным кариотипом, гипоклеточным костным мозгом и скоплением лимфоидных клеток в трепанобиоптате.

Поскольку при изучении патогенеза МДС выявлено гиперметилирование промоторной области некоторых генов-онкосупрессоров, для лечения используются также гипометилирующие агенты, вызывающие экспрессию ранее «выключенных» генов.

Пациентам с МДС высокого и промежуточного риска, которым не рекомендуется интенсивная химиотерапия или трансплантация стволовых клеток, для продления жизни назначается инъекционный препарат азацитидин (Вайдаза). Для улучшения качества жизни таких больных могут назначаться низкие дозы цитарабина, но он менее эффективен по сравнению с азацитидином.

Комитетом FDA одобрено применение:

• децитабина (Дакогена) для лечения всех подтипов МДС;
• леналидомида для лечения пациентов с низким или промежуточным -1 риском (в том числе с del(5q)).

1930-е годы XX века - время бурного развития медицины и надежд на всеобщее торжество прогресса. Но жизнь - дама суровая и тяжелая на подъем. Сначала мир столкнулся с войной, а потом ученые мужи, которые лет 20 назад пылали мечтами, рассказали человечеству о том, что рак - это бич нашего времени. Миелодиспластический синдром, о котором мы сегодня поговорим, не относится к числу распространенных, но своих жертв находит исправно. А что чаще всего делает пациент, которому сообщили неутешительный диагноз? Правильно, начинает оплакивать свою участь и придается унынию. И вместо того чтобы бороться с проблемой, сдается. О том, каким в данном случае бывает финал, говорить не нужно.

Почему мы решили начать со столь неутешительного вступления? Ответ прост. Вы должны понять, что при нынешнем уровне развития медицины онкология - это именно диагноз (где прогноз далеко не так очевиден), а не повод заниматься составлением завещания. Тяжелый, требующий от больного и его родственников максимального напряжения, а от врачей - безусловной убежденности в благополучном исходе лечения. Другими словами, современная онкология - это не только (и не столько!) новейшие методики, суперэффективные лекарства и дорогостоящее оборудование, сколько настрой на успех и вера в небольшое, но такое желанное и ожидаемое чудо. Пожалуйста, помните об этом!

Врага нужно знать в лицо: разбираемся в теории

Миелодиспластический синдром - это не обособленная патология, как ошибочно полагают обыватели, а группа заболеваний, поражающих костный мозг, ответственный за выработку крови. У здорового человека естественная убыль клеток компенсируется, отчего их уровень держится примерно на одном уровне. Иначе говоря, в данном случае наблюдается своеобразный круговорот крови в организме: селезенка ее «уничтожает», а костный мозг вырабатывает. Синдром нарушает устоявшееся равновесие, отчего уровень тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов падает. Прогноз (о нем - в конце статьи) условно неблагоприятный.

Потому это заболевание считается в некотором смысле «неудобным»: в конце концов, удалить опухоль в одном органе (печени, легких или желудке) и «задушить» оставшиеся раковые клетки химией или облучением - это одно, а эффективное и безопасное для пациента лечение костного мозга - совсем другое.

Также важно помнить о том, что некоторые виды заболевания (рефрактерная анемия с избытком бластов) относятся к рассматриваемой нами проблеме, но стоят обособленно и требуют иного подхода к лечению, хотя их диагностика стандартная для подобных патологий. Из-за этого пациент вынужден неделями обивать врачебные кабинеты, прежде чем медики поймут, с какой проблемой имеют дело. А тем временем рефрактерная анемия настолько разрушит организм, что никакого иного лечения, кроме паллиативного, предложить будет нельзя.

Еще один момент, негативно влияющий на прогноз выздоровления, касается возраста. Синдром в подавляющем большинстве случаев диагностируется у пожилых людей, тех, кто в силу своего возраста «нажил» букет болячек, а собственные защитные ресурсы организма уже практически исчерпаны.

Классификация и существующие виды

1. РА - рефрактерная анемия

• изменение крови: анемия, бластов нет;
• изменение костного мозга: дисплазия эритроцитарного ростка, бластов < 5%, кольцевых сидеробластов < 15%.

2. РЦМД - рефрактерная цитопения (с мультилинейной дисплазией)

• изменение крови: цитопения (двухростковая)/панцитопения, нет бластов и палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• < 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов < 15%.

3. 5q - миелодиспластический синдром (с изолированной делецией 5q)

• изменение крови: анемия, бластов < 5%, тромбоциты в норме;
• изменение костного мозга: бластов < 5%, нет палочек Ауэра, изолированная делеция (5q).

4. МДС-Н - неклассифицируемый миелодиспластический синдром

• изменение крови: цитопения, нет бластов и палочек Ауэра;
• изменение костного мозга: одноростковая дисплазия ростков (гранулоцитарного или мегакариоцитарного), бластов < 5%, нет палочек Ауэра.

5. РАКС - рефрактерная анемия (с кольцевидными сидеробластами)

• изменение крови: анемия, нет бластов;
• изменение костного мозга: изолированная дисплазия одного ростка (эритроитного), бластов < 5%, кольцевых сидеробластов > 15%.

6. РЦМД-КС - комбинация 2 и 5 типов

• изменение крови: цитопения, нет бластов и палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• изменение костного мозга: обширная дисплазия (более чем 10%), бластов < 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов > 15%.

7. РАИБ-1 - рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-1

• изменение крови: цитопения, бластов < 5%, нет палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 5% до 9%.

8. РАИБ-2 - рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-2

• изменение крови: цитопения, бластов от 5% до 19%, могут присутствовать палочки Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 10% до 19%, есть палочки Ауэра.

Золотой стандарт диагностики

Диагностика - наука весьма неточная. И, хотя комплекс всех вышеперечисленных методов считается на сегодняшний день исчерпывающим и достаточным, из-за возрастного фактора (детей с синдромом практически нет, большинство пациентов уже перешагнули 60-летний рубеж) его реализация сопряжена с немалыми трудностями. И дело тут не столько в высокой травматичности процедур, сколько в естественных возрастных изменениях. Потому постановка правильного диагноза - задача нетривиальная и достаточно сложная.

Некоторые заболевания и патологии (список приведен ниже) могут иметь сходные симптомы, потому следует помнить о том, что диагностика должна быть дифференциальной:

• различные гемобластозы (эритремия, ОМЛ - острый миелобластный лейкоз, истинная полицитемия);
• злокачественные лимфомы различной этиологии;
• некоторые аутоиммунные заболевания (прогноз сам по себе неблагоприятный);
• токсические поражения организма;
• миелодепрессивный синдром;
• ВИЧ (если лечение высокоактивными антиретровирусными препаратами не проводилось);
• нарушения белкового обмена;
• хронические заболевания печени;
• гликогенозы.

Жалобы и клинические проявления

Возможные факторы риска

• генетические или хромосомные нарушения;
• длительный контакт с вредными химическими веществами без соответствующей защиты;
• воздействие радиации.

Приведенный перечень очень условный и объясняется это достаточно просто. Синдром относится к числу тех заболеваний, первопричины возникновения которых еще до конца не выявлены, а существующие теории при непредвзятом подходе не выдерживают критики и могут быть опровергнуты.

Принципы современного лечения

Если все перечисленные методики по тем или иным причинам (возраст, стадия заболевания, сопутствующие патологии, тяжелые симптомы) оказались неэффективными, возможно применение паллиативного лечения. Помочь больному выздороветь оно не в состоянии, но снять болевой синдром и улучшить качество жизни способно. Особо заметим - именно жизни (какой бы короткой она ни оказалась), а не бесцельного прозябания наедине со своими проблемами.

Прогноз

Если ориентироваться на прогностическую систему WPSS, разработанную ВОЗ, эффективность лечения зависит от трех основных факторов:

• кариотип (плохой, средний, хороший): от 2 до 0 баллов;
• вид заболевания: РАИБ-2 - 3 балла; РАИБ-1 - 2 балла; РЦМД, РЦМД-КС - 1 балл; РА, 5q, РАКС - 0 баллов;
• необходимость в гемотрансфузиях: есть - 1 балл, нет - 0 баллов.

Все баллы суммируются и на их основе выводится показатель группы риска, который и дает примерное представление о возможном сроке жизни:

• 0 баллов: 136 месяцев;
• 1 балл: 63 месяца;
• 2 балла: 44 месяца;
• 3-4 балла: 19 месяцев;
• 5-6 баллов: 8 месяцев.

Но здесь следует помнить о двух вещах. Первое: медицина не стоит на месте, потому не исключено, что через несколько лет ситуация значительно изменится в лучшую сторону. Второе: это усредненные, среднестатистические данные, и ориентироваться на них - не самое правильное решение. Еще раз повторимся, миелодиспластический синдром - это заболевание, лечение которого во многом зависит от веры пациента на лучший исход.