Осложнения ранений. Осложнения ранений, опасные для жизни

Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными. Если повреждение распространяется на расположенные глубже ткани (мышцы, сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.).

В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие раны.

Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве, - экскориации кожи и ссадины. При первом повреждении повреждаются только верхние слои кожи, при втором - все слои. Наиболее частая локализация этих повреждений - пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов. Первая помощь при таких повреждениях заключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекиси водорода, обработке любыми антисептическими

средствами (2 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого, хлоргексидин, повиаргол), нанесении на рану клея (БФ-6 или МК-6), введении противостолбнячной сыворотки.

Резаные раны наносятся острым предметом при небольшом усилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей участка покрова. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластичностью кожи и зависит от строения поврежденной ткани и направления разреза. Меньше зияют раны, располагающиеся по ходу кожных складок, например поперечные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитывают хирурги при операциях, особенно косметических, на лице, шее и других частях тела. При хорошем соприкосновении краев раны при этом после заживления остаются малозаметные рубцы. Резаные раны обычно сильно кровоточат вследствие того, что сосуды повреждаются острым предметом полностью, просвет их зияет, так как интима (оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность сосуда) не заворачивается вовнутрь. Боль незначительная и быстро ослабевает.

Рубленые раны по свойствам близки к резаным, но отличаются неровными, раздавленными краями и частичным повреждением расположенных рядом тканей. Так как одновременно с разрезом наносится удар, то эти раны часто бывают глубокими и нередко сочетаются с повреждением кости (конечностей, черепа). Кровотечение бывает довольно интенсивным, однако при значительном раздавливании тканей просвет сосудов закрывается отслаивающейся ин-тимой, что ведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденных сосудах. Сдавливание нервов обусловливает более выраженную боль. Если резаные или рубленые раны имеют дугообразную форму, то участки тканей, лежащие внутри дуги, могут быть частично отделены от подлежащих тканей с образованием лоскута; такие раны называются лоскутными.

Колотые раны возникают при ранениях колющими предметами (шилом, штыком, гвоздем, острым колом и т. д.). Характерной особенностью их является наличие глубокого раневого канала при небольшом наружном отверстии. Края раны сдавливаются и повреждаются больше при большей толщине или неправильной форме орудия (например, обломок палки, заостренная деталь металлической ограды и т. д.). По внешнему виду раны зачастую трудно судить о глубине и направлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередко проникают в полость грудной клетки или живота и вызывают ранения внутренних органов или кровеносных сосудов. Так как раневой канал после извлечения ранящего предмета имеет не прямую, а извилистую форму, то даже при значительном кровотечении кровь из раны не выделяется, а при полостных ранениях - поступает в полость. Всегда следует иметь это в виду при оказании первой помощи и как можно раньше направлять таких пострадавших в хирургическое лечебное учреждение. Наличие узкого извилистого хода при развитии нагноения препятствует выделению гноя из раны, что влечет за собой образование гнойных затеков между мышцами и по ходу сосудисто-нервных пучков. Развитие гнойной инфекции в такой ране отличается весьма неблаго-

приятным течением, поэтому оперативное вмешательство следует проводить в первые часы после травмы, особенно при ранениях крупных сосудов или при проникающих ранениях брюшной или грудной полости.

О повреждении нервов и сухожилий свидетельствуют нарушение чувствительности дистальнее места повреждения и отсутствие движений в том или ином отделе конечности или во всей конечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких повреждениях даже подозрение на возможность проникающего ранения является основанием для оперативной ревизии раны в ранние сроки.

К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следует отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны не нуждаются в пластическом закрытии.

Ушибленные и размозженные раны возникают вследствие воздействия тупых предметов (падение с высоты, удар движущимися деталями станков, падающим грузом, движущимися машинами, особенно при ДТП; последний вид травмы наиболее неблагоприятен, так как, наряду с обширностью повреждения, имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, землей и др., что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения). Края таких ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или серовато-фиолетового цвета из-за нарушения периферического кровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что является благоприятным условием для развития раневой инфекции. Гнойный процесс протекает долго, пока не наступит отторжение всех омертвевших тканей.

При действии силы в косом направлении к поверхности тела нередко происходит смещение части покровов вместе с подлежащими тканями, что приводит к образованию полостей (так называемых раневых карманов), которые в последующем заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало зияют вследствие потери тканями эластичности, однако в дальнейшем, при омертвении раневых краев, могут значительно увеличиваться.

Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным. Вместе с тем при сопутствующих разрывах внутренних органов оно может быть массивным, угрожающим жизни.

К тяжелым повреждениям относятся рваные и укушенные раны. Они возникают при случайном захватывании частей тела вращающимися частями машин и механизмов, причем участок разорванной кожи с подлежащими тканями может полностью отделиться от тела. При оказании первой помощи отделившиеся участки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечебное учреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы - при так называемом скальпировании головы). Эти лоскуты после соответствующей обработки используют для закрытия ран.

Укушенные раны чаще наносят домашние животные (собаки, кошки, лошади, свиньи), реже крысы, змеи и как исключение - человек. Чаще страдают пальцы кисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов, размозже-ние глубоко расположенных тканей, повреждение нервов, сухожилий, костей. При обработке таких ран требуется широкое рассечение и хорошее дренирование. Необходимо сразу же начинать специфическое лечение против бешенства и столбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). При укусах змей первая помощь должна быть направлена на уменьшение количества яда в ране, замедление всасывания яда в ткани. Для этого проводят отсасывание крови и тканевой жидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию. Пострадавших необходимо быстро госпитализировать для проведения специфического лечения.

Огнестрельные раны возникают в результате ранения дробью, пулями, осколками мин, гранат и артиллерийских снарядов, шариковых бомб, различных видов боевых ракет. Огнестрельные раны могут быть различными по форме и тяжести, что значительно затрудняет их классификацию. Они требуют отдельного рассмотрения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН

Первая помощь при ранах включает: остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, а при ранениях с большей зоной повреждения или переломом кости - иммобилизацию конечности транспортными шинами или подручными средствами.

Артериальное кровотечение распознается по характерному ритмичному выбрасыванию из раны ярко-красной (алой) крови. Наиболее опасно кровотечение из магистральной артерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).

Венозное кровотечение характеризуется медленным выделением темно-красной крови. При повреждении крупных вен возникает угроза воздушной эмболии.

Различают капиллярное кровотечение, возникающее в основном при ссадинах и поверхностных ранах, и паренхиматозное - из ран печени, селезенки и других внутренних органов.

Остановка кровотечения является одним из основных жизненно необходимых мероприятий как при оказании первой помощи на месте происшествия, так и в специализированном стационаре. Способы остановки крови делятся на временные и окончательные.

Среди временных способов чаще применяют стерильную давящую повязку, которая эффективна при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рану ватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости от размера раны) и равномерно надавливать сверху ладонью и пальцами в течение 5-6 мин. При этом сдавливаются кровоточащие сосуды и уменьшается приток крови к области раны, в самой ране кровь задерживается и начинает свертываться.

После сдавливания раны рукой интенсивность кровотечения значительно снижается, затем можно туго прибинтовать повязку длинным бинтом. Полость глубокой кровоточащей раны тампонируют стерильным бинтом с помощью пинцета, сверху накладывают ватно-марлевую тугую повязку. После наложения повязки необходимо придать поврежденному участку конечности или тела возвышенное положение.

При артериальном кровотечении из магистрального сосуда как временная мера применяются пальцевое прижатие артерии на протяжении, предельное сгибание конечности в суставах, наложение жгута, пережатие сосуда кровоостанавливающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществляют в тех местах, где артерию можно легко прижать к кости (рис. 183, а). Сонную артерию прижимают к позвоночнику впереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, височную артерию - к нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, подключичную артерию - к I ребру в надключичной области (эту артерию можно также пережать между ключицей и I ребром при максимальном отведении назад и опускании плеча), плечевую артерию - к плече-

Рис. 183. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении (а) и места наложения кровоостанавливающего жгута (б): 1 - височная; 2 - нижнечелюстная; 3 - общая сонная; 4 - подключичная; 5 - подмышечная; 6 - плечевая; 7 - лучевая; 8 - бедренная; 9 - подколенная; 10 - тыльная артерия стопы

вой кости у внутреннего края двуглавой мышцы, бедренную артерию - к лобковой кости ниже паховой связки.

Круговое сдавливание конечности жгутом является надежным способом временной остановки кровотечения. При этом необходимо помнить, что наложение жгута без показаний опасно, неправильное наложение усиливает кровотечение. После правильного наложения жгута кровотечение останавливается не сразу.

Жгут накладывают в определенных местах (рис. 183, б), желательно в непосредственной близости к ране, между жгутом и кожей должна быть какая-то прокладка, жгут должен оставаться на виду, обязательно должна быть сделана запись о времени наложения жгута в сопровождающих документах или непосредственно на коже анилиновым ("химическим") карандашом (выше наложенного жгута). Продолжительность сдавливания конечности жгутом не должна превышать 1 1 / 2 -2 ч.

После наложения жгута необходимо быстро доставить больного в стационар для окончательной остановки кровотечения, в пути надо постоянно следить за жгутом и повязкой (опасность повторного кровотечения!), в холодную погоду согревать конечность (опасность отморожения!), избегать стимулирующих препаратов (опасность повышения артериального давления!), снятие или смену жгута должен осуществлять опытный медработник (угроза смертельного кровотечения, токсемии!).

Если условия позволяют наложить на поврежденную крупную артерию вране кровоостанавливающий зажим, то необходимо воспользоваться этой менее опасной, чем наложение жгута, манипуляцией, при этом рану дополнительно тампонируют стерильными салфетками и закрывают давящей повязкой. Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой. Конечность обязательно иммобилизуют транспортной шиной, пострадавшего срочно доставляют в положении лежа в хирургический стационар.

Окончательную остановку кровотечения производят при первичной хирургической обработке раны. При этом производят перевязку сосудов с помощью лигатуры или восстанавливают целость сосуда путем наложения швов или пластического замещения дефекта.

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

Для огнестрельной раны характерны:

1) наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) - первичный раневой канал;

2) зона посттравматического первичного некроза тканей;

3) возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала - зона сотрясения, ком-моции, или вторичного некроза;

4) микробное загрязнение;

5) наличие в ране инородных тел.

Разделение ран на асептичные и бактериально загрязненные, конечно, условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве. При ведении боевых действий в горах часто наблюдаются сочетания огнестрельного ранения с множественными ушибами, а также открытыми повреждениями мягких тканей конечностей и туловища, что утяжеляет состояние раненых.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном поражении, например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ранение.

Развивающийся при огнестрельных ранах отек тканей значительно ухудшает микроциркуляцию, особенно в тех отделах, где имеются фасциальные футляры, замкнутые полости и другие образования, которые препятствуют увеличению объема тканей при отеке, и в этих случаях вторичные некротические изменения тканей будут более значительными. На это следует обращать особое внимание, так как уменьшение сдавления тканей вследствие отека является одним из основных условий последующего благоприятного заживления ран.

Наличие отека является и важным клиническим признаком, так как его увеличение или наличие в течение длительного времени свидетельствует о неблагоприятном развитии репаративных процессов в ране, особенно если хирургическая обработка ран не производилась или была выполнена недостаточно полно. Глубину повреждения тканей радиально от раневого канала не всегда легко установить вследствие неоднородности повреждений тканей по ходу раневого канала.

При ранениях высокоскоростными неустойчивыми в полете снарядами значительно усложняется форма раневого канала, усиливается его фрагментарность, становится более обширной область нежизнеспособных тканей, расширяется зона кровоизлияний, образования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увеличивается область пониженной жизнеспособности тканей. Исходя из этих обстоятельств, в огнестрельных ранах выделяют две области (зоны): зону тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обработку, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.

Поражение ударной волной. Этот вид травмы рассматривается в разделе огне -стрельных ран, так как причинами ударной волны наиболее часто являются взрывы боевых мин. Поражение ударной волной возникает при действии ударной волны на всю поверхность тела. Ударная волна может действовать через воздух, жидкости, твердые предметы. Размеры повреждений в результате действия ударной волны пропорциональны силе взрыва. Наиболее часто поражаются барабанные перепонки, грудная клетка, брюшная стенка и внутренние

органы. Пораженный может находиться в состоянии шока, однако видимых внешних повреждений у него не отмечается.

При действии в воде ударная волна распространяется гораздо быстрее и на значительно большее расстояние, чем по воздуху. Тело человека имеет примерно такую же плотность, как вода, и ударная волна проходит через мягкие ткани довольно свободно. Однако если на ее пути встречается полость, содержащая газ, например легкие, кишечник, то могут возникнуть ее разрывы и повреждения. Прежде всего страдают органы брюшной и грудной полостей. Если ударная волна проходит через твердые предметы, то она может вызвать поражение, воздействуя через борт, стенку, броню. В этих случаях возникают множественные переломы, разрывы крупных кровеносных сосудов, внутренних органов, даже удаленных от непосредственного места действия ударной волны. Повреждения могут возникать при сохранении целости кожи. Раны, которые возникают вследствие воздействия взрывной волны, не имеют канала, но обычно представляют собой обширный дефект кожи разнообразной конфигурации с разрушением подлежащих тканей.

В отдельную группу следует выделить так называемые минно-взрывные ранения, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего нижних конечностей, стоп, голеней, реже бедер. Минами в современных условиях называют взрывные или зажигательные боеприпасы, устанавливаемые под землей, на земле, вблизи земли либо другой поверхности, взрывающиеся от присутствия или близости человека либо наземного транспортного средства. Ранения, возникающие при взрыве различного рода противопехотных и других мин, как правило, очень тяжелые, сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, с массивными отслойками мышц и обнажением кости на большом протяжении.

Минно-взрывные повреждения носят часто сочетанный характер вследствие общего воздействия на организм пострадавшего взрывной волны значительной интенсивности.

Несмотря на большое разнообразие ран как по виду ранящего оружия, так и по характеру их заживления, клинико-анатомический процесс может быть сведен к трем основным видам заживления: по типу первичного натяжения, вторичного натяжения (через нагноение) и под струпом.

Заживление первичным натяжением. Этот вид заживления наблюдается при незначительных повреждениях и плотном соприкосновении краев раны. Обязательным условием являются полная жизнеспособность тканей, образующих края раны, отсутствие гематом и сером, так как они создают интерпозицию тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку наличие микроорганизмов в количестве менее 10 5 в 1 г ткани (так называемый критический уровень) может не препятствовать заживлению первичным натяжением.

Нагноение в ране, тщательно обработанной и зашитой первичными швами, может развиться вследствие значительного повреждения тканей, оставления участков нежизнеспособных тканей, инородных тел, образования гематом, выраженного микробного загрязнения, превышающего критический уро-

вень, общих причин. Развитие местных осложнений, прежде всего нагноения, в большинстве случаев обусловливается местными факторами. Существенное значение имеет загрязнение раны заведомо патогенными микроорганизмами.

Заживление вторичным натяжением. Этот тип заживления наблюдается при отсутствии тесного соприкосновения краев раны и наличии дефектов тканей, которые в процессе заживления должны быть заполнены грануляциями, а в последующем - рубцовой тканью. Обязательным компонентом заживления вторичным натяжением является нагноение раны и ее гранулирование.

Стадийное течение процесса заживления более выражено при вторичном натяжении, при нагноении раны. Однако следует иметь в виду, что четкой границы между стадиями не существует.

На регенеративные и репаративные процессы в тканях в период заживления огромное влияние оказывают многочисленные общие и частные факторы: обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз, состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и др.

Основные положения хирургической доктрины следующие:

1) все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными;

2) единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка;

3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает:

1) разрез, рассечение с широким доступом, фасциотомия;

2) ревизия;

3) иссечение некротизированных и явно нежизнеспособных тканей;

4) гемостаз;

5) дренирование.

Необходим рациональный подход к ПХО, следует иметь в виду, что опасность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших. Для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка степени повреждений мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Если возможно, то ткани над поверхностно расположенными костями, например над большеберцовой, не рассекают. На фасции делают Z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, особенно на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточный обзор всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях. После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных

тел рану осматривают и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Кожу следует стремиться сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и довольно напряженные, следовательно, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.

Хирургическая обработка мышц- трудная процедура, поскольку они сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь, инородные тела, микроорганизмы. Из раны необходимо удалить сначала лежащие на поверхности, а затем и находящиеся в глубине сгустки крови, обрывки одежды, другие инородные тела.

Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать нежизнеспособную мышечную ткань. Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Жизнеспособная мышечная ткань отвечает на раздражение фибриллярными подергиваниями мышечных волокон, их окраска нормальная, при повреждении возникают точечные кровотечения. К сожалению, после иссечения нежизнеспособных тканей могут отмечаться деформация и нарушение функции, но недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений, удлинению сроков лечения и повторным операциям.

Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следует быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. Поиски инородных тел следует производить очень осторожно. Удаляют куски одежды, инородные тела больших размеров, свободные костные отломки.

Не следует осуществлять поиски инородных тел через неповрежденные ткани. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия выполняют внимательно и осторожно.

Проходимость крупных сосудов необходимо восстанавливать с помощью временного протезирования или сосудистого шва либо пластики. Последовательно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся островков погибающих тканей, для последующего очищения раны и ее регенерации.

Перед окончанием хирургической обработки раны сосуды, нервы и сухожилия следует, по возможности, закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительного травмирования. Необходимо обеспечить хороший гемостаз. Полости суставов закрывают. Если зашивают синовиальную

оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран. Для глубоких огнестрельных ран показано проточно-промывное дренирование.

Однако хирургическая обработка ран в таком объеме не всегда может быть выполнена. Кроме того, есть категория ран, иссекать которые нет необходимости, например множественные раны, ограничивающиеся кожей и подкожной жировой клетчаткой. Вид и количество возбудителей, анатомическая область, характер раны определяют и сроки развития, и особенности течения раневых осложнений. Опыт показывает, что при любых обстоятельствах нужно стремиться сделать хирургическую обработку максимально быстро.

Позднюю хирургическую обработку выполняют, в общем, по тем же правилам, что и раннюю, однако иногда она сводится к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удалению некротизированных тканей. Осторожно вскрывают и опорожняют бухты и карманы, инфицированные гематомы и абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого.

При выраженном отеке конечности делают продольные разрезы с рассечением фасции.

Ткани, как правило, не иссекают, поскольку возможность генерализации инфекции исключить нельзя.

Таким образом, поздней хирургической первичной обработкой называют такое оперативное вмешательство, которое предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клинических данных. Такая хирургическая обработка обеспечивает раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, раневого детрита, гноя, создает условия для хорошего дренирования.

Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, - чисто условный фактор. Здесь следует учитывать прежде всего клинические проявления раневого процесса, а не время, прошедшее от момента ранения.

После проведения ПХОР обязательным является парентеральное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 3-5 суток.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Все раны (кроме операционных) первично загрязнены микробами. Однако развитие инфекционного процесса в организме (как местного, так и общего) наблюдается не при всех ранениях. В патогенезе раневой инфекции существенную роль играют количество, состояние и реактивность микроорганизмов, с одной стороны, характер биологических, физико-химических изменений в раневом субстрате и состояние общей иммунологической защитной реакции организма - с другой. Большое значение в развитии инфекции имеет вторичное микробное загрязнение раны, профилактика которого

Рис. 184. Типовые повязки: а - бинтовые

Рис. 184 (Продолжение). Типовые повязки: б - косыночные; в - сетчатым трубчатым бинтом

обязательна при оказании первой помощи и в течение всего последующего лечения. Каждую рану необходимо закрыть защитной асептической повязкой (рис. 184).

Чем раньше наложена повязка, тем лучше заживают раны. В мирных условиях в хирургических кабинетах поликлиник, в травматологических пунктах,

Рис. 185. Пакет перевязочный индивидуальный: 1 - конец бинта; 2 - неподвижная подушечка; 3 - антисептический слой; 4 - подвижная подушечка

в здравпунктах и на санитарных постах заводов, фабрик и сельскохозяйственных производств всегда должен храниться стерильный перевязочный материал. В военное время личный состав воинских подразделений обеспечивается стерильными индивидуальными перевязочными пакетами (рис. 185), которые при необходимости используются для оказания самоили взаимопомощи.

Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить область ранения. Для этого снимают или разрезают (лучше по шву) одежду, сбривают или выстригают волосы вокруг раны, удаляют с кожи вокруг раны кровь и края раны смазывают спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану не следует промывать никакими растворами, так как это неизбежно приведет к распространению микроорганизмов в глубжележащие отделы раны. Только при резком загрязнении раневой поверхности кусками земли, обломками дерева и другими предметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетом или тампоном из марли.

Одним из главных условий правильного наложения повязки на рану является предохранение от загрязнения части повязки, обращенной к ране. Нельзя прикасаться руками к этой стороне повязки, а также перемещать ее по телу раненого, так как при этом нарушится стерильность.

При наличии двух ран или более, расположенных на противоположных поверхностях тела или же размещающихся на одной стороне, но на расстоянии, каждую из них обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно. Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи использовать индивидуальный перевязочный пакет, который состоит из двух прошитых ватно-марлевых подушечек и бинта. Одна из подушечек прикреплена к концу бинта неподвижно, а вторую можно перемещать по бинту на необходимое расстояние. В пакете находится еще завернутая в вату ампула со спиртовым раствором йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения повязки.

При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки накладывают на рану и прибинтовывают, закрепляя свободный конец бинта булавкой. Если имеются две раны, то вначале закрывают неподвижной подушечкой более труднодоступную рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают ею вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При ранениях с большой зоной повреждения мягких тканей показана надежная транспортная иммобилизация.

Мощным средством профилактики раневой инфекции является введение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, окса-циллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим). При локализации ран в области таза, бедер, ягодиц, когда имеется угроза обсеменения ран кишечной микрофлорой, показано применение мономицина, канамицина. При открытых повреждениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотика тетрациклиновой группы; антибактериальное действие усиливается при инфильтрации их растворами (с новокаином) тканей вокруг раны.

При резком загрязнении ран, особенно землей, навозом и др., показано профилактическое введение противогангренозной сыворотки (также строго по инструкции). Профилактическая доза противогангренозных сывороток содержит следующие компоненты:

1) сыворотка против Cl. perfringens - 10 ООО АЕ;

2) сыворотка против Cl. oedematis - 15 ООО АЕ;

3) сыворотка против Cl. septicum - 5000 АЕ. Всего 30 000 АЕ.

К наиболее грозным осложнениям острого периода травмы относится анаэробная инфекция. Вероятность развития этого осложнения повышается при открытых оскольчатых переломах с размозжением мягких тканей, особенно при острых расстройствах местного кровообращения, наличии некротических тканей и инородных тел.

Ранним характерным признаком развития анаэробной инфекции являются сильные, распирающие боли в области поврежденного сегмента конечности. Боли возникают, как правило, на фоне относительного благополучия, через несколько часов после хирургической обработки (или туалета) раны, репозиции и фиксации отломков. Боли носят упорный характер, не снимаются лекарственными препаратами, не исчезают после рассечения гипсовой повязки и ослабления всех других видов повязок. Боли нарушают покой и сон больного. Позднее к ним присоединяются прогрессивно нарастающий отек (от периферии к центру), багрово-синюшный цвет или резкая бледность кожи, крепитация тканей (скопление газа), признаки клинической картины токсико-инфекционного шока. При стертых формах и постепенном развитии патологического процесса диагноз уточняют с помощью бактериологического исследования.

Лечение должно быть энергичным и незамедлительным. При подозрении на анаэробную инфекцию пострадавшему в перевязочной или операционной снимают гипсовую повязку, распускают швы раны, осматривают ткани на всю глубину.

При явных признаках газовой гангрены широко рассекают мягкие ткани до кости с вскрытием всех фасциальных влагалищ ("лампасные" разрезы). Если патологический процесс прогрессирует, то производят ампутацию на 15-20 см проксимальнее пораженных тканей. Такие больные нуждаются в длительной интенсивной терапии.

Раны с небольшой зоной повреждения, как правило, заживают первичным натяжением после выполнения указанных выше мероприятий. При ранах с большой зоной повреждения требуется обязательная полноценная первич-

ная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел, механическое удаление микробной флоры путем обильного промывания раны растворами антисептиков, тщательная остановка кровотечения, восстановление анатомической целости тканей).

Оптимальные сроки для первичной хирургической обработки - первые 6-8 ч после травмы. При профилактическом применении антибиотиков эти сроки могут быть увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом.

Заживление раны первичным натяжением наступает при условии плотного смыкания ее краев и отсутствия полости. Такое заживление считается наиболее благоприятным, так как оно наступает в максимально короткие сроки, образующийся при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с подлежащими тканями, подвижен и безболезнен.

Заживление вторичным натяжением наступает при наличии дефекта ткани и невозможности сблизить края, при отказе по какой-либо причине от наложения швов (развитие инфекции в ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.

Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным натяжением, но не во всякой заживающей вторичным натяжением ране развивается гнойный процесс. Вместе с тем на раневой поверхности при заживлении вторичным натяжением, как правило, находятся болезнетворные (патогенные) микроорганизмы. Поэтому таких больных необходимо изолировать от больных после "чистых" операций, т. е. не имеющих открытых ран.

К неблагоприятным условиям заживления ран, кроме их инфицирования, следует отнести длительность течения раневого процесса. В последующем у таких больных образуются обезображивающие, спаянные с подлежащими тканями болезненные рубцы. Нередко они имеют склонность к изъязвлению.

Заживление раны под струпом происходит при поверхностном повреждении с небольшим дефектом кожи (ссадины). На поверхности скапливается ограниченное количество крови, лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыхания этих элементов на месте повреждения образуется струп, под которым протекает процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения под ним оказывается свежеэпителизированный рубец. При этом он может быть плоским, т. е. зажившим первичным натяжением, или более грубым, возникшим при заживлении вторичным натяжением.

Принцип индивидуального подхода к раненому остается незыблемым. Если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки оказалось недостаточно, что при тяжелых повреждениях вполне вероятно, то по показаниям предпринимают вторичную хирургическую обработку, цели которой практически совпадают с задачами первичной.

Столбняк. Столбняк является тяжелым осложнением течения любого раневого процесса. Причины. Возбудитель - анаэробная спороносная палочка (Cl. tetani), проникает в организм через любые повреждения кожи и слизистых оболочек, поражает преимущественно центральную нервную систему.

Признаки:ранние - недомогание, тянущие боли в ране и фибриллярные подергивания прилегающих мышц, повышенная раздражительность больного, тризм, затруднение глотания; поздние - тонические и тетанические судороги (опистотонус) мышц головы, конечностей и туловища, сильные боли в мышцах, прикусывание языка, тахикардия, гипертермия, гиперсаливация, потливость, положительны симптомы Кернига и Ласега. Больные в сознании и очень раздражительны, малейший шум, яркий свет, любые другие раздражающие факторы моментально вызывают приступ генерализованных судорог.

Инкубационный период столбняка длится в среднем 6-14 сут, но при тяжелой форме - 12-24 ч. Смерть наступает от асфиксии (длительный спазм дыхательных мышц, ларингоспазм, аспирация, отек и западение языка, паралич дыхательного центра), острой сердечно-сосудистой недостаточности (паралич сердца, коллапс) или от осложнений (пневмония, отеки ателектаз легких, пролежни, сепсис).

Лечение. При первых признаках столбняка больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации (в отдельную палату, максимально исключив все раздражающие факторы). Обязательно проводят под общим обезболиванием (!) вторичную хирургическую обработку раны, инфильтрируют околораневые ткани противостолбнячной сывороткой (3-10 тыс. АЕ), рану не зашивают, широко и активно дренируют, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин, террилитин, трицеллин), адсорбенты (уголь, геле-вин).

Внутримышечно вводят однократно 50-100 тыс. АЕ противостолбнячной сыворотки, 900 ME (6 мл) противостолбнячного человеческого иммуноглобулина.

Противосудорожная терапия включает введение нейролептиков (хлорпро-мазин ["Аминазин"], дроперидол), транквилизаторов (диазепам ["Седуксен"]), хлоралгидрата, противогистаминных и противоаллергических средств (ди-фенгидрамин ["Димедрол"], прометазин ["Пипольфен"], хлоропирамин ["Супрастин"]), анальгетиков (тримеперидин ["Промедол"]).

При острой дыхательной недостаточности больных переводят на управляемую ИВЛ с введением миорелаксантов (тубокурарин-хлорид, суксаметония йодид ["Диплацин"]). Гиповолемию и ацидоз устраняют внутривенным вливанием коллоидных и солевых растворов (декстран, гемодез, лактасол, рин-гер-лактат, трисоль). Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности используют вазопрессоры (эфедрин, фенилэфрин ["Мезатон"], норадреналин), сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон), антикоагулянты.

Необходимо обеспечить зондовое питание (расстройство глотания!), а при парезе желудочно-кишечного тракта - парентеральное. Антибактериальное лечение проводят для профилактики и лечения осложнений. В предупреждении пролежней ведущая роль принадлежит тщательному санитарно-гигиеническому уходу.

Выздоравливающие больные также подлежат иммунизации против столбняка, так как это заболевание не оставляет после себя иммунитета. Анатоксин вводят трехкратно по 0,5 мл: перед выпиской, затем через 1 1 / 2 и 9-12 мес.

Для профилактики столбняка всем ранее не иммунизированным пострадавшим с открытыми повреждениями (ожогами, отморожениями) внутримышечно вводят 450-900 ME человеческого противостолбнячного иммуноглобулина, а при его отсутствии - 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (по инструкции). Активную иммунизацию осуществляют внутримышечным введением 1 мл столбнячного анатоксина, через 4-6 нед. - 0,5 мл, через 9- 12 мес. - 0,5 мл. Если больной ранее был иммунизирован, то ограничиваются только введением 1 мл анатоксина.

Специфическая профилактика надежно гарантирует пострадавших от заболевания столбняком.

АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и моральную травму. Она выполняет две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:

Нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящая на кожно-фасциальном лоскуте разрушенная дистальная часть конечности);

Повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6-8 ч после травмы сосудов);

Грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;

Отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:

Анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;

Сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;

Повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и тем самым утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому перед операцией необходимо провести противошоковые мероприятия в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям проводят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.

Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опоро-способной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеют количество утраченных суставов конечности и длина культи.

Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных

Рис. 186. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Н. И. Пирогову (а-е - этапы)

Рис. 187. Этапы лоскутной ампутации бедра (а-д)

Рис. 188. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в)

Рис. 189. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности

Рис. 190. Разрезы для вычленения кисти, вычленения и ампутации пальцев кисти

повреждениях конечностей и при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.

Существует четыре способа ампутаций: одномоментный, двухмоментный, трехмоментный (рис. 186) и лоскутный (рис. 187). Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности.

Рис. 191. Разрезы при ампутациях на нижних конечностях: а - разрезы при ампутации бедра; б - разрезы для формирования кожно-фасциального лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации; в - ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины; г - уровни ампутации на стопе: 1 - по Гаранжо; 2 - по Лисфранку; 3 - по Бона; 4 - по Шопару; 5 - разрезы при ампутации стопы; 6 - разрезы при экзартикуляции пальцев

Рис. 192. Вычленение кисти (а), ампутация предплечья по С. Ф. Годунову (б), ампутация пальцев кисти (в)

Рис. 193. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а-г), экзартикуляция I пальца стопы (д-з)

Рис. 194. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову (а-г), фасциопластический метод ампутации голени по В. Д. Чаклину (д-ж)

Имеется несколько способов обработки культи нерва:

1) способ Бира - культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия;

2) способ Чеппла - культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва;

3) способ Мовшовича - подшивание пересеченного нерва к мышцам.

Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти - перепиливание ее на уровне с надкостницей и сглаживание неровностей костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.

Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 188).

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда можно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную сократимость кожи (рис. 189-193).

После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.

Инфекционные осложнения ран возникают в тех слу­чаях, когда микроорганизмы, постоянно проникающие в рану, встречают благоприятные условия для своего раз­вития. Очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза, не проникая в жизнеспособные ткани. Такому проникновению препятствует в значительной степени де­маркационная линия, образующаяся на границе омертвев­ших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих слу­чаях приобретает черты демаркационного, т. е. ограничи­тельного нагноения. В ходе такого нагноения в ране образуются грануляции, нагноительный процесс стихает и она постепенно заживает по типу вторичного натяжения.

Демаркационное нагноение является неизбежным в тех случаях, когда отсутствуют условия для первичного натя­жения (зияние раны, нежизнеспособность тканей, обра­зующих ее стенки, обильное загрязнение и пр.). И. В. Да­выдовский считает, что такое нагноение еще не является осложнением раны, а представляет собой вариант ее эво­люции в определенных неблагоприятных условиях. Одна­ко присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит в себе опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления, в живые ткани.

Различают гнойную, гнилостную и анаэроб­ную инфекцию ран. В качестве специфической раневой инфекции выделяется в самостоятельную нозологическую единицу столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия ран, раневая скарлатина) встречаются редко.

При раневой инфекции проводится комплексное лече­ние (хирургические вмешательства, новокаиновые блокады, гемотрансфузии, переливания плазмы и кровезамени­телей, витаминотерапия, физиотерапия). В системе лече­ния раневой инфекции важную роль играют антибиотики. Применяя антибиотикотерапию, следует иметь в виду, что выбор препарата в каждом отдельном случае должен осу­ществляться с учетом предполагаемых или известных (в результате исследования) возбудителей инфекции, ло­кализации процесса и побочного действия тех или иных антибиотиков. Выпущенные в настоящее время препараты могут быть ориентировочно разбиты на следующие группы.

1. Антибиотики, действующие в основном на грампо­ложительную флору (стафилококк, стрептококк), в том числе и на анаэробную: пенициллин и его препараты (феноксиметилпенициллин, экмоновоциллин, эфициллин, бициллины), полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, ристомицин.

2. Антибиотики, действующие на грамположительную (стафилококк, стрептококк) и грамотрицательную флору (кишечная палочка): полусинтети­ческий пенициллин - ампициллин, стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицины (колимицин, мицерин), тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин (послед­ние три препарата активны и по отношению к анаэробной инфекции), левомицетин.

3. Антибиотики, действующие на грамотрицатель-н у ю флору (кишечная палочка, палочки синезеленого гноя): полимиксин «М».

4. Антибиотики, действующие на грибки и простеишие: нистатин, леворин.

Выбор антибиотиков в зависимости от локализации процесса проводится с учетом схемы избирательной кон­центрации отдельных препаратов.

Преимущественная концентрация антибиотиков в раз­личных органах и тканях (схематически по А. М. Мар­шак).

I. В крови: ристомицин, новобиоцин, левомицетин, хлортетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, олеандомицин, эритромицин, мономицин, пенициллин, стрептомицин, неомици­ны" (мицерин, колимицин).

II. В центральной нервной системе:неомицин (при парентеральном введении), тетрациклин, левомицетин.

III. В легких: ристомицин, новобиоцин, пенициллин, стрептомицин, хлор-тетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, левомице­тин, мономицин.

IV. В селезенке: ристомицин, пенициллин, левомицетин.

V. В печени и желчи:хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин, эритро­мицин, олеандомицин, левомицетин, новобиоцин, пени­циллин.

VI. В просвете кишечника: неомицин, эритромицин, окситетрациклин, левомицетин, полимиксин «М».

VII. В почках и мочевом пузыре: неомицин, мономицин, левомицетин, ристомицин, хлортет­рациклин.

VIII. В экссудате брюшной и плевральной полостей: стрептомицин, оксжтетрациклин, тетрациклин, хлортетра­циклин, мономицин.

IX В лимфатической системе:пролонгированные препараты пенициллина (бициллины), левомицетин, тетрациклин, хлортетрациклин, окситетра­циклин.

X. В мягких тканях:пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, эритромицин, хлортетрациклин, тетрациклин, левомицетин.

XI. В костях: тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин.

При назначении различных препаратов не следует за­бывать о возможности токсического действия. Известно, что на кровь и кроветворение могут отрицатель­но действовать левомицетин, синтомицин, ристомицин. Стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин при дли­тельном или при сочетанием их применении могут вызвать дегенеративные изменения в клетках кохлеарного аппара­та. Эти же препараты в очень больших дозах (вдвое пре­вышающих терапевтические) при введении в брюшную полость под наркозом могут привести к остановке дыха­ния. Препараты группы тетрациклина (особенно биоми­цин) действуют отрицательно на больную печень. При длительном введении неомицинов, мономицина и канами-цина возможно токсическое действие на почки. Все анти­биотики при приеме внутрь отрицательно влияют на функ­цию желудочно-кишечного тракта (особенно террамицин и биомицин). Для предотвращения этого пораженным на­значают витамины группы В. Пенициллин действует токсически на нервную ткань при непосредственном со­прикосновении с поврежденной тканью мозга или при эндолюмбальном введении концентрированных растворов. Прямое токсическое действие препаратов выявляется осо­бенно в случае назначения чрезмерно больших доз или поражения соответствующего органа каким-либо патологи­ческим процессом.

Следует иметь в виду, что назначение антибиотиков в малых дозах совершенно недопусти­мо. Терапия малыми дозами лишь способст­вует развитию антибиотикоустойчивой флоры.

Длительность лечения антибиотиками зависит от со­стояния больного, картины крови, температуры и состоя­ния раны. При отсутствии особых показаний курс антибиотикотерапии должен длиться не более 8-10 дней.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Раны, ранения

Раны, ранения (синонимы открытые повреждения); рана (vulnus) - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванное механическим воздействием; ранение (vulneratio) - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целости с образованием раны. В литературе оба термина используют иногда как синонимы (эквиваленты). Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное (только поверхностных слоёв) нарушение кожи или слизистой оболочки, иногда обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Отдельно стоят термические, электрические, радиационные и химические повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиологии, патогенезу, клинические, течению и лечению (смотри полный свод знаний: Лучевые повреждения, Ожоги, Отморожение, Электротравма). В этих случаях обычно говорят о поражённой поверхности (например, обожжённая поверхность) и лишь после отторжения (иссечения) обуглившихся, коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (например, ожоговая рана).

Классификация

По условиям возникновения различают следующие виды ран: операционные, наносимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных условиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою. Операционные раны наносятся обычно с учётом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и особенно раны, полученные в бою, возникают от воздействия разнообразных повреждающих факторов и отличаются от операционных ран бактериальным загрязнением.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозжённые, огнестрельные. Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями (цветной рисунок 1), минимальным объёмом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, то есть глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщённым на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоёв повреждённых тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инфекционные осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана (цветной рисунок 2), возникающая от удара тяжёлым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий период может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края её неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей (рисунок 1) и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют так называемый скальпированные раны (смотри полный свод знаний: Скальпирование), характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землёй, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.

Рис. 6. Многоосколочные ранения: правой стопы с размозжением тканей (а) и подошв обеих стоп (б). Рис. 7. Вид входного отверстия (а) на коже голени при ранении пулей малого калибра с высокой скоростью полёта, которое сопровождается обширным разрушением тканей в области пулевого канала; на рентгенограмме (б) того же ранения видны многооскольчатые переломы костей. Рис. 8. Множественные раны на коже бедра при ранении стреловидными элементами. Рис. 9. Обработка краёв раны ультразвуком с помощью аппарата УЗУМ-1.

Ушибленная рана (цветной рисунок 3), возникающая от удара тупым предметом, как и размозжённая рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей (рисунок 2,3), происходит полное отделение сегмента конечности, так называемый травматический отрыв (цветной рисунок 4), существенной особенностью к-рога является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционные осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства (смотри полный свод знаний).

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия огнестрельного снаряда. При этом повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений (смотри полный свод знаний: ниже «Особенности ранений военного времени. Этапное лечение»). Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых, помимо морфологический признаков, свойственных всем ранам, учитывается и вид ранящего снаряда. Так, различают пулевые, осколочные ранения (цветной рисунок 5, 6) и ранения дробью (рисунок 4). Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (например, груди, живота, таза, суставов и другие) разработаны частные классификации.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические, гнойные инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишён одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называется ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую-либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и другие) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и другие

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (например, ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (например, пулевое ранение желудка и селезёнки).

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическим, радиационным, химическим, бактериологическим. Учитывая поражение несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменён соответствующим термином - комбинированные поражения (смотри полный свод знаний).

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строгого соблюдения принципов асептики и антисептики. Название это условно, так как в действительности истинно асептические раны встречаются редко. Однако степень бактериального загрязнения операционных ран, особенно патогенной или условно патогенной микрофлорой, как правило, значительно ниже критической дозы, - того минимального количества, которое вызывает инфекционный процесс.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент её возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение). Понятие «бактериально загрязнённая рана» не является синонимом понятия «инфицированная рана», так как под влиянием аутоантисептических свойств самих тканей, клеточных элементов крови, тканевых жидкостей и других факторов естественной защиты организма, выработанных в процессе филогенеза (смотри полный свод знаний), все попавшие в рану бактерии или значительная их часть погибает. В ране остаются лишь бактерии, находящиеся в состоянии симбиоза (смотри полный свод знаний) с макроорганизмом, которые сохраняют способность к развитию и размножению, но не вызывают общих нарушений в организме и не отягощают течение раневого процесса. Эта микрофлора играет важную роль в заживлении ран вторичным натяжением. Участвуя в разрушении и превращении некротизированных тканей в жидкое состояние (смотри полный свод знаний: Гной), то есть способствуя нагноению раны, они ускоряют её очищение и заживление (смотри полный свод знаний: Раневые инфекции). Рана, заживающая вторичным натяжением, при котором нагноение является обязательным компонентом раневого процесса, называется гнойной.

Симбиоз бактерий и макроорганизма возможен лишь при определённых условиях, нарушение которых может привести к распространению патогенной микрофлоры в ткани за пределы раны, в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате развивается инфекционные процесс в ране (смотри полный свод знаний: Абсцесс, Флегмона), осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Такую рану называют инфицированной.

Отравленная рана - это рана, в которую проникли ядовитые химический вещества. Вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и другие)> быстро вызывают некроз тканей. Такие раны обычно осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, например фосфорорганических соединений (смотри полный свод знаний), возникает общее отравление организма.

Патогенез

Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

В неосложнённых случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (смотри полный свод знаний), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина (смотри полный свод знаний), под влиянием которого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиологический регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (смотри полный свод знаний: Агрегация) и процессы внутрисосудистого свёртывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (смотри полный свод знаний), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (смотри полный свод знаний), которые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале которого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела высшая нервная система, действие минералокортикоидных гормонов (смотри полный свод знаний), альдостерона (смотри полный свод знаний) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.

Местные реакции, протекающие в повреждённых тканях (т. е. собственно раневой процесс), изучались Н. И. Пироговым 1861), И. Г. Руфановым (1954), С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (1958), А. А. Войткевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (Е. L. Howes, 1929), Мёрлем (Е. Mori, 1968) и другие Исследователи отмечают, что раневой процесс в своём развитии закономерно проходит несколько последовательно сменяющих друг друга фаз. Предложены различные классификации этих фаз.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса фазу воспаления (состоит из двух периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фазу реорганизации рубца и эпителизации.

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. Помимо морфологический изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции (смотри полный свод знаний), действие медиаторов (смотри полный свод знаний) и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ и другие

Изменения микроциркуляции при ранении обусловливаются реактивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также изменениями в лимфатических, капиллярах. К первым реактивным явлениям относится спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением. В то же время в результате кровотечения (смотри полный свод знаний) включаются механизмы гемостаза, в которых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри повреждённого сосуда (смотри полный свод знаний: Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверхности раны выпадают нити фибрина, который обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных процессах,- так называемый фибринозный барьер.

Быстро нарастающий травматический отёк является, по-видимому, результатом двухфазового процесса.

В первой фазе в основе его развития лежит преимущественно рефлекторный спазм кровеносных сосудов с возникновением гипоксии (смотри полный свод знаний) и ацидоза (смотри полный свод знаний) тканей, которые обусловливают повышение проницаемости стенки сосудов и осмолярности тканей (смотри полный свод знаний: Осмотическое давление).

Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие травматического отёка в этой фазе связано с увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в повреждённых тканях. Определённое значение придаётся дегрануляции тучных клеток и выделению ими на поверхности эндотелия веществ (гистамин, серотонин)т повышающих его проницаемость, а также образованию в повреждённых тканях малых пептидов эндогенного происхождения, которые повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают вазодилатацию. Первоначальный спазм сосудов сменяется паретическим расширением их, а ускорение кровотока его замедлением и появлением стаза (смотри полный свод знаний), что ещё более усиливает гипоксию и ацидоз тканей. Существенное значение имеют нарушения местного кровообращения, связанные с изменением реологических свойств крови (повышение вязкости плазмы и гемоконцентрации) и внутрисосудистой агрегацией её форменных элементов. Нарушения обмена веществ с накапливанием в повреждённых тканях продуктов патологический метаболизма (смотри полный свод знаний: Метаболиты) усугубляют прогрессирование травматического отёка. Биол. и клинические, значение травматического отёка состоит в том, что он способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны путём вытеснения из раневого канала отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков и мелких инородных тел, обеспечивая этим так называемый первичное очищение раны. Благодаря травматическому отеку края раны сближаются, что помогает их консолидации. В то же время, вызывая значительное повышение внутритканевого давления, травматический отёк усиливает нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей, что может способствовать появлению новых очагов некроза.

Хим. медиаторы раневого процесса осуществляют регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране. Все вещества этой группы резко активизируются в повреждённых тканях, они обнаруживают выраженную активность даже в ничтожных концентрациях. Соотношение медиаторов определяет характер течения раневого процесса и скорость заживления раны. М. И. Кузин (1981) и соавторами различают следующие группы медиаторов: вещества, поступающие в рану из плазмы (входящие в калликреинкининовую систему, систему комплемента, систему свёртывания крови и фибринолиза); вещества местного происхождения (биогенные амины, кислые лициды, лейкоцитарные и лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины); другие вещества, которые могут образовываться в очаге поражения и вдали от него (плазмин, биогенные амины).

Калликреин-кининовая система включает калликреины - ферменты, расщепляющие неактивную молекулу кининогена до активного кинина, и кинины (смотри полный свод знаний) - малые пептиды, вызывающие вазодилатацию, увеличивающие проницаемость сосудов и сокращение гладких мышц (находятся в плазме в виде неактивного кининогена). Основным медиатором этой системы является брадикинин (смотри полный свод знаний: Медиаторы аллергических реакций), Который стимулирует сокращение гладкомышечных клеток, увеличивает проницаемость микрососудов и их расширение.

Система комплемента (смотри полный свод знаний) - это группа веществ, активируемая рядом соединений, особенно комплексом антиген-антитело (смотри полный свод знаний: Антиген - антитело реакция). Система состоит из 11 белков или 9 групп, называемых комплементными компонентами. Функционально эта система связана с кининовой системой и системой свёртывания крови и фибринолиза. Большинство компонентов комплемента - ферменты, циркулирующие в крови в нормальных условиях в виде неактивных форм. При ранении каждый компонент активируется предшественником и активирует следующий компонент. При этом высвобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксиса лейкоцитов, фагоцитоза и иммунных реакций.

К медиаторам из группы кислых липидов (смотри полный свод знаний) относятся некоторые жирные кислоты (смотри полный свод знаний), например, арахидоновая, линолевая и другие и их производные - простагландины (смотри полный свод знаний), участвующие в регуляции обмена циклических нуклеотидов в клетках (смотри полный свод знаний: Нуклеиновые кислоты). Медиаторы этой группы оказывают влияние на воспалительную реакцию в повреждённых тканях, агрегацию тромбоцитов и вызывают общее повышение температуры тела (лихорадку). Под воздействием простагландинов повышается чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим раздражениям. Взаимодействуя с брадикинином, кислые липиды способствуют развитию отёка, а накапливаясь в ране, оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию, жизнедеятельность лейкоцитов и других клеток.

Свёртывающая система крови (смотри полный свод знаний) и фибринолиз (смотри полный свод знаний)т обеспечивая гемостаз, включаются в раневой процесс на самом раннем его этапе и не теряют значения вплоть до полной эпителизации раны. Многие факторы свёртывающей системы (фибриноген, тканевой тромбопластин, фактор Хагемана, фибринстабилизирующий фактор, антиплазмины, гепарин) являются химический медиаторами раневого процесса, участвующими в его регуляции. При повреждении сосудов происходит активация фактора Хагемана, который взаимодействует с медиаторами, вызывающими повышение проницаемости сосудов. Фактор Хагемана осуществляет запуск деятельности системы свёртывания крови, способствует активации фибринолитической системы и через активацию прекалликреина вызывает образование активных кининов, то есть выполняет триггерную функцию (смотри полный свод знаний: Триггерные механизмы) в начальных фазах раневого процесса и воспаления. Активация плазминогена вызывает расплавление фибрина и тем самым способствует очищению раны. Кроме того, некоторые другие протеазы (смотри полный свод знаний: Пептид-гидролазы), например, содержащиеся в нейтрофильных лейкоцитах, также могут подобно активизированному плазмогену (плазмину) принимать участие в расщеплении сгустков фибрина.

Группа лейкоцитарных и лизосомальных ферментов - протеазы, фосфатазы (смотри полный свод знаний), катепсины (смотри полный свод знаний) и другие участвуют во внутриклеточном расщеплении микроструктур, фагоцитированных лейкоцитами и макрофагами. Попадая при распаде лейкоцитов во внеклеточную среду, они активируют и катализируют гидролиз биополимеров, обеспечивая расплавление частиц погибших клеток и бактерий, находящихся в ране, и способствуют её очищению. Помимо этого, лизосомальные гидролитические ферменты и вещества, содержащиеся в гранулах нейтрофильных лейкоцитов, катализируют переход неактивных форм других ферментов (плазминоген, фактор Хагемана, калликреиноген) в активные и обусловливают образование продуктов, стимулирующих репарацию.

Выделяющиеся при повреждении тканей адреналин и норадреналин (смотри полный свод знаний) вызывают спазм мелких сосудов, уменьшение проницаемости их стенки и способствуют усиленному образованию (под действием протеолитических ферментов) гистамина, пептидов и поверхностно-активных веществ. Противоположное действие на ткани оказывает гистамин (смотри полный свод знаний), который вызывает гиперемию, экссудацию, выпадение фибрина и миграцию лейкоцитов. Действие гистамина непродолжительно, он всего лишь играет роль пускового медиатора воспаления, так как быстро разрушается гистаминазой и блокируется гепарином. Близким к гистамину действием обладает серотонин (смотри полный свод знаний).

К другим химический медиаторам раневого процесса, ещё мало изученным, относятся продукты распада тканей.

Медиаторные системы функционируют в тесном взаимодействии, ведущее значение какой-либо из них пока не определено. Схематически действие медиаторных систем может быть представлено таким образом. В результате повреждения тканей высвобождаются биогенные амины, тканевой тромбопластин, активируется фактор Хагемана, а затем калликреиноген, плазменный предшественник тромбопластина и лизосомальные компоненты. Затем включается плазмин, простагландины и система комплемента. Тканевой тромбопластин запускает систему гемостаза. В результате активации калликреиногена образуются активные калликреины, катализирующие образование кининов, вызывающих стойкое и длительное повышение проницаемости сосудов и влияющих на другие факторы начальной стадии раневого процесса. В дальнейшем, вследствие нарушения микроциркуляции и развития гипоксии, накапливаются простагландины, активируется система комплемента, появляются лизосомальные ферменты, способствующие очищению раны и её заживлению.

Изменения обмена веществ (смотри полный свод знаний: Обмен веществ и энергии) в ране затрагивают все виды обмена; особенно наглядно они проявляются в развитии местного ацидоза, а также в накапливании в тканях продуктов нарушенного метаболизма.

Ацидоз в ране протекает в две фазы. Первая фаза (снижение pH до 6,0) развивается в течение нескольких секунд после травмы в результате местного кислотообразования - первичный ацидоз, вторая фаза (снижение pH до 5,0 и ниже) является результатом метаболических сдвигов, главным образом активации анаэробного гликолиза,- вторичный ацидоз.

Первоначально ацидоз носит компенсированный характер и проявляется лишь уменьшением уровня стандартного бикарбоната и увеличением избытка оснований. При гнойно-демаркационном воспалении, особенно недостаточном оттоке раневого отделяемого, буферные системы истощаются, и развивается некомпенсированный (истинный) ацидоз, при котором концентрация ионов водорода в тканях может повышаться в 50 и более раз. Умеренно выраженный местный ацидоз является вторичным патогенетическим фактором раневого процесса, так как способствует развитию инфильтративно-экссудативных явлений в ране, повышает проницаемость капилляров, усиливает миграцию лейкоцитов и стимулирует деятельность фибробластов. При значительной выраженности ацидоз обусловливает гибель тканевых структур и оказывает инактивирующее влияние на химический медиаторы раневого процесса.

В гнойных ранах концентрация водородных ионов колеблется в широких пределах. По данным М. И. Кузина и соавторами (1981), у 30% обследованных раненых реакция раневой среды была нейтральной или щелочной. В цитограммах раневого отделяемого при кислой среде преобладали полибласты, макрофаги и обнаруживались молодые фибробласты, то есть имелись отчётливые признаки репарации, в то время как при щелочной реакции в большом количестве обнаруживались нейтрофильные лейкоциты в стадии распада. Из этих данных следует, что в раневом процессе участвуют как кислые, так и щелочные гидролазы и что, изменяя кислотность раневой среды, можно регулировать их активность, способствуя заживлению раны.

Одновременно с изменением кислотно-щелочного состояния тканей изменяется концентрация и количественные соотношения в них электролитов (например, увеличивается количество ионов калия по сравнению с количеством ионов кальция), накапливаются продукты неполного окисления (молочная и масляная кислоты и другие), изменяется состав клеточных коллоидов и другие, что приводит к повышению осмотического давления, отеку и набуханию тканей, а в тяжёлых случаях - к их вторичному некрозу.

При возникновении гнойно-демаркационного воспаления в ране появляется большое количество ферментов как эндогенного происхождения (из распадающихся лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток), так и экзогенных. Среди экзогенных особое значение имеют ферменты бактериального происхождения - гиалуронидаза (смотри полный свод знаний), стрептокиназа, бактериальная дезоксирибонуклеаза (смотри полный свод знаний), коллагеназа (смотри полный свод знаний) и другие, обусловливающие протеолиз мёртвых тканей и способствующие биологический очистке раны. По данным М. Ф. Камаева, В. И. Стручкова и другие, активность ферментативных систем достигает максимума на высоте развития воспалительного процесса и снижается по мере созревания грануляционной ткани.

По данным В. В. Виноградова (1936), Б. С. Касавиной и соавторами (1959), с момента возникновения фибробластической пролиферации в ране усиливается синтез и накопление сульфатсодержащих кислых мукополисахаридов (смотри полный свод знаний), а также гиалуроновых кислот (смотри полный свод знаний), концентрация которых снижается по мере созревания коллагеновых волокон. Основную роль в образовании коллагена, столь необходимого для Заживления раны, играет биосинтез коллагенового белка, который осуществляется в фибробластах. Окончательное формирование коллагеновых волокон завершается образованием комплексов коллагена с мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой, хондроитинсульфатом.(смотри полный свод знаний: Xондроитинсерные кислоты) и другими компонентами межклеточного вещества.

Существенное влияние на течение раневого процесса оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма, поскольку белки и витамины, помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, развитие грануляций и коллагеногенез.

Иммунные реакции (смотри полный свод знаний: Иммунитет) при раневом процессе развиваются в связи с попаданием в рану веществ, которые обладают признаками генетической чужеродности, - антигенов (бактерий, вирусов, чужеродных клеток и другие). Иммунологический реакция начинается с миграции лейкоцитов к месту внедрения антигена, то есть с хемотаксиса (смотри полный свод знаний: Таксисы). Хемотаксис стимулируется клеточными факторами (продукты повреждения тучных клеток и фагоцитов) и гуморальными (компоненты комплемента). Вначале мигрируют преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты, затем преобладают моноциты; те и другие захватывают антигены и переваривают их либо полностью (завершённый фагоцитоз), либо неполностью.

На ранних стадиях раневого процесса иммунологический реакция носит неспецифический характер: естественные антитела, комплемент и полиморфно-ядерные лейкоциты взаимодействуют с любым антигеном. Затем наступает первая фаза специфической иммунной реакции, при которой в действие вступают клетки моноцитарного ряда, образующие систему макрофагов. Для реализации иммунного ответа необходимо взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами.

Через 20 часов после контакта с антигеном появляются антителообразующие клетки, и в борьбу с инфекцией включаются специфические антитела.

Патологическая анатомия

В структуре любой раны прослеживается ряд общих для ран морфологический признаков. По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, и зону коммоции - сотрясения. Морфологически изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны. По характеру этих изменений различают зону первичного травматического некроза, зону последующего (вторичного) некроза и зону нарушения физиологический механизмов.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие утраты тканей) или ложным (вследствие ретракции разъединённых тканей). Истинный дефект тканей свойствен некоторым видам огнестрельных ран, рваным, размозжённым и скальпированным ранам. Ложный дефект (так называемый зияние раны) возникает при любой ране, но наиболее очевиден при резаных и рубленых ранах. В зависимости от характера раны дефект тканей может проявляться в виде раневой полости (пространство, ограниченное стенками и дном раны), раневого канала (раневая полость, глубина которой значительно превосходит её диаметр) или раневой поверхности. Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в момент повреждения тканями, образующими зону первичного травматического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно заполнены сгустками крови, обрывками размозжённых тканей, нередко - костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой полости кровь, повышая интраламинарное давление, способствует спонтанному гемостазу после ранения. Стенки раневого дефекта покрываются свернувшейся кровь., коагулированный фибрин которой вместе с раневым детритом и инородными телами (земля, обрывки одежды) фиксируется к раневой поверхности. В случайных ранах содержимое раневого дефекта обычно загрязнено микробами, что в дальнейшем служит источником инфекционные осложнений.

В зоне контузии обнаруживаются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей и другие Здесь формируются основные очаги вторичного некроза. В резаных и колотых ранах эта зона практически отсутствует, в рваных, размозжённых и огнестрельных ранах она более выражена. В тканях, богатых фиброзными и эластическими волокнами (фасции, сухожилия, апоневрозы, кожа и другие), ширина этой зоны при огнестрельных ранениях не превышает нескольких миллиметров, а в паренхиматозных органах (печень, почки, головной мозг и другие) она может достигать 1-6 сантиметров. Макроскопические (цвет, консистенция, тургор тканей) и микроскопические (кариопикноз, кариорексис, кариолиз, фибриноидный некроз и распад волокон, коагуляция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза иногда выявляются только через несколько часов после ранения (рисунок 5). Вместе с содержимым раневого дефекта ткани этой зоны составляют материальную основу процессов, которые в условиях значительного микробного загрязнения сопровождаются гнойно-демаркационным воспалением и служат одной из причин инфекционные осложнений раневого процесса.

Зона контузии переходит в зону коммоции, в которой отмечается расстройство кровообращения в виде спазма с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов и стазом, видны очаговые кровоизлияния (рисунок 6). Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их питания с возникновением участков некробиотических изменений и очагов некроза. Ширина этой зоны в различных ранах и даже на различных участках раны неодинакова. В резаных, колотых, рубленых ранах она клинически неопределима; в размозжённых и ушибленных ранах - выражена неотчётливо; в огнестрельных ранах, причинённых снарядами с большим запасом кинетической энергии, определяется достаточно чётко, особенно спустя много часов и даже суток после ранения.

Зона нарушенных физиологический механизмов (или местного тканевого ступора), особенно выраженная при огнестрельных и обширных рвано-размозжённых ранах, располагается между зоной коммоции и неповреждёнными тканями. Ранее считали, что в тканях этой зоны отсутствуют морфологический изменения, а имеются лишь функциональные нарушения - преходящие расстройства кровообращения, нарушения в энзимных системах, в сфере нейрогуморальной регуляции жизнедеятельности тканей, снижающие сопротивляемость к инфекции и способность к регенерации. Однако при электронной микроскопии (смотри полный свод знаний) в этой зоне обнаруживаются чёткие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, мил парные очаги некроза и мелкие кровоизлияния. В целом же сущность процессов, происходящих в зоне нарушенных физиологический механизмов, изучена недостаточно.

Морфологически в первой фазе раневого процесса - фазе воспаления (смотри полный свод знаний) - происходит расплавление некротизированных тканей и их удаление, то есть очищение раны. В первом периоде этой фазы (период сосудистых изменений) наблюдается спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отёком, который получил название травматического и рассматривался Н. И. Пироговым как нормальная местная реакция живой ткани на травму. Травматический отёк характеризуется наличием свободной прозрачной жидкости в межклеточных пространствах и полостях (собственно отёк), а также набуханием тканей вследствие повышения гидрофильности их коллоидов. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местное нарушение обмена веществ - ацидоз (смотри полный свод знаний), изменение состояния коллоидов, повышение осмотического давления (смотри полный свод знаний), уменьшение поверхностного натяжения (смотри полный свод знаний) способствуют прогрессированию травматического отёка, в результате которого просвет раневого канала суживается или даже исчезает, а часть его содержимого, то есть омертвевшие пропитанные кровью ткани выдавливаются наружу (так называемый первичное очищение раны). Во втором периоде фазы воспаления происходит полное (так называемый вторичное, или биологическое) очищение раны, осуществляемое в результате воспалительной реакции.

При обилии некротических тканей и микрофлоры экссудативно-пролиферативные процессы в ране развиваются в виде гнойно-демаркационного воспаления, благодаря которому обеспечивается расплавление и отторжение мёртвого субстрата. В процессе гнойно-демаркационного воспаления происходит обильная экссудация белков плазмы, активация её протеолитической активности и тканевого протеолиза в области раны, обильная миграция лейкоцитов в ткани. Все это обусловливает активное расщепление мёртвого субстрата, его расплавление и отторжение.

В раннем периоде воспаления в экссудате (смотри полный свод знаний) преобладают нейтрофильные лейкоциты (смотри полный свод знаний), позже к ним присоединяются лимфоциты и макрофаги (смотри полный свод знаний). Лизис мёртвых тканей осуществляется как путём их фагоцитоза (смотри полный свод знаний) и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фагоцитов, так и посредством внеклеточного протеолиза, осуществляемого лейкоцитами. Макрофаги, помимо фагоцитоза, участвуют в сложной цепи иммунологический реакций организма, во многом определяющих течение раневого процесса. В лизировании омертвевших тканей важную роль играет микрофлора, являющаяся, по выражению И. В. Давыдовского, как бы биологический очистителем раны. В результате воспалительной реакции формируется демаркационный вал, отграничивающий жизнеспособные ткани от омертвевших. Период вторичного очищения раны, протекающий в виде её нагноения, заканчивается исчезновением мёртвого субстрата и началом формирования грануляционной ткани.

Вслед за процессом демаркации наступает вторая фаза раневого процесса - фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани (смотри полный свод знаний), которая начинает формироваться в виде отдельных очагов на дне и стенках раны и постепенно выполняет весь раневой дефект. Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты (смотри полный свод знаний: Соединительная ткань). Электронно-микроскопические исследования показывают, что фибробласты грануляционной ткани отличаются от фибробластов нормальной соединительной ткани высокой функциональной активностью. Они синтезируют гликозаминогликаны - важный компонент межуточного вещества соединительной ткани и образуют коллагеновые волокна (смотри полный свод знаний: Коллаген). Важную роль в развитии и созревании грануляционной ткани играют также тучные клетки (смотри полный свод знаний), выделяющие ряд биологически активных веществ, макрофаги и плазматические клетки (смотри полный свод знаний). Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и фибробластами, образующими коллагеновые волокна и осуществляющими синтез гликозаминогликанов (смотри полный свод знаний: Мукополисахариды), впоследствии преобразуется в рубцовую соединительную ткань и выполняет функцию опорной ткани. В первые дни формирования грануляционной ткани, в период образования регенеративного синцития, рана на всякую травму отвечает некрозом своей ещё недифференцированной ткани, задержкой и извращением процессов восстановления. Это диктует необходимость очень бережного обращения с раневой поверхностью и ограждения её от воздействия травмирующих агентов.

По мере нарастания числа коллагеновых волокон и их огрубения грануляционная ткань становится все более плотной, и наступает последняя, третья фаза раневого процесса - фаза реорганизации рубца и эпителизации. Она характеризуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов и числа клеточных элементов - макрофагов, тучных клеток, фибробластов. Параллельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раны, по мере развития которой прекращается образование новых грануляций. Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК. В. Г. Гаршиным установлено, что эпителизация раны и созревание грануляционной ткани строго синхронизированы во времени. В процессе эпителизации и рубцевания раны грануляционная ткань замещается горизонтально расположенными фибробластами и коллагеновыми волокнами, обычно располагающимися в поперечном по отношению к длине раны направлении, благодаря чему происходит стягивание краёв раны и уменьшение её размеров. С окончанием эпителизации раны восстанавливается анатомическая непрерывность кожного (слизистого) покрова, резко уменьшается или прекращается патологический импульсация из раны, прекращается возникновение очагов некроза в глубжележащих тканях, восстанавливается аутоантисептическая способность.

В зависимости от характера ранения, величины раны, особенностей реактивности организма и другие описанная типовая схема морфологии раневого процесса осуществляется по двум основным вариантам. Первый состоит в том, что при небольшом объёме поражения, например, при линейном разрезе тканей, края раны как бы слипаются, тонкая фибринная плёнка, образующаяся между ними, быстро прорастает фибробластами и кровеносными сосудами и подвергается организации с образованием узкого, часто едва заметного рубца. В этих случаях говорят о заживлении раны первичным натяжением. Для заживления раны первичным натяжением необходимо непосредственное и устойчивое взаимное соприкосновение краёв раны, отсутствие или минимальный объем мёртвого субстрата, который может подвергнуться резорбции или прорастанию фибробластами и сосудами без образования грануляционной ткани, сохранение полной жизнеспособности соприкасающихся стенок раны, отсутствие инфекционные осложнений и наличие достаточного потенциала регенеративно-репаративных способностей повреждённых тканей. При этих условиях воспаление и замещение дефекта в тканях следуют непосредственно за их травматическим отёком и не сопровождаются нагноением; уже к концу первой недели раневой процесс в основном завершается. Через 2 недель после ранения прочность рубца на растяжение не уступает прочности соответствующих нормальных (неповреждённых) тканей. Так заживают некоторые резаные раны, сближенные швами разрезы после оперативных вмешательств и другие

Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом. Струп, образующийся на поверхности обычно небольших по размерам ран, ссадин и царапин, представляет собой высохшие белковые массы крови, лимфы, омертвевших тканей. Он надёжно защищает подлежащие ткани от повреждающего действия факторов окружающей среды и создаёт благоприятные условия для эпителизации раны.

Ко второму варианту относятся случаи, когда объем поражения велик и края раны оказываются на более или менее значительном расстоянии друг от друга. В этих условиях заживление раны осуществляется через нагноение с образованием хорошо выраженной грануляционной ткани с последующим её фиброзированием, то есть с образованием грубого рубца. В таких случаях говорят о заживлении раны вторичным натяжением. Продолжительность фаз раневого процесса, текущего по типу вторичного натяжения, существенно варьирует в зависимости от размеров раны, количества омертвевших тканей, степени её бактериальной загрязнённости, общего состояния организма и другие Каждый из периодов может составлять несколько дней, но может растягиваться на недели и месяцы (особенно гранулирование и рубцевание).

Оба варианта заживления раны имеют количественные, но не качественные различия; во всех случаях в раневом процессе принимают участие одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (воспаление, пролиферация соединительной ткани, эпителизация).

Цитология раневого экссудата. По характеру и клеточному составу раневого экссудата можно судить об активности регенеративно-репаративных процессов в ране и иммунологический статусе организма. Поэтому цитограммы раневого отделяемого, получаемые с помощью отпечатков с поверхности раны, используются как один из критериев оценки течения раневого процесса.

По методу М. П. Покровской (1942), отпечатки готовят следующим образом. К раневой поверхности, осторожно очищенной от гноя марлевыми шариками, прикладывают, слегка прижимают и тотчас в строго перпендикулярном направлении отнимают стерильное предметное стекло; таким способом получают на одном или нескольких стёклах серию отпечатков с разных участков раны. Отпечатки высушивают на воздухе, погружают на 15 минут в смесь, состоящую из равных частей спирта и эфира, или в чистый метиловый спирт и в течение 1 часа окрашивают по Романовскому - Гимзе (смотри полный свод знаний: Романовского - Гимзы метод).

При изучении полученных препаратов сначала оценивают фагоцитарную способность нейтрофилов (микрофагов) и макрофагов и характер фагоцитоза. При нормальной иммунологический резистентности организма фагоцитоз завершается лизисом возбудителей в цитоплазме фагоцитов, и в отпечатках содержатся фагоциты на разных стадиях фагоцитоза. При недостаточной сопротивляемости организма в отпечатках появляются нейтрофилы с незавершённым фагоцитозом, при котором разрушается цитоплазма фагоцита с выходом в окружающую среду содержавшихся в ней, но не подвергшихся лизису возбудителей. При полном отсутствии фагоцитарной реакции (например, при сепсисе) нейтрофилы оказываются окружёнными со всех сторон микроорганизмами без признаков их фагоцитоза.

Далее оценивают характер находящихся в отпечатках клеток ретикулоэндотелиальной системы (смотри полный свод знаний). Полибласты и макрофаги появляются в раневом экссудате несколько позднее, чем нейтрофилы, и число их нарастает по мере развития реактивных процессов. Появление дегенеративных изменений в цитоплазме полибластов или нарушение их созревания (преобладание молодых форм в течение длительного времени) является признаком пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности патогенной микрофлоры раны. Интенсивное вызревание полибластов в макрофаги Мечникова, отличающиеся от полибластов наличием пищеварительных вакуолей и высокой фагоцитарной активностью, является показателем хорошей защитной реакции организма и свидетельствует о начале биологический очистки раны; их исчезновение в отпечатках в стадии дегидратации связано с формированием здоровой грануляционной ткани. В фазе заживления раны полибласты вызревают в профибробласты, а затем в фибробласты, которые, размножаясь, постепенно вытесняют микрофаги.

Имеет значение появление в отпечатках плазматических клеток Унны, отличающихся характерным пятнистым ядром и более темным цветом цитоплазмы. Эти клетки не трансформируются в какие-либо другие элементы; они погибают в процессе заживления раны, и массовое появление их в отпечатке свидетельствует о неблагоприятных изменениях в регенеративно-репаративных процессах и безуспешности проводимого лечения.

Другие клетки, которые могут быть обнаружены в отпечатках, например, эозинофилы и так называемый гигантские клетки инородных тел, не имеют существенного значения для оценки течения раневого процесса.

Одновременно целесообразно учитывать число микроорганизмов, обнаруживаемых в раневых отпечатках, и динамику микробной обсеменённости. И. И. Колкер и соавторами (1976) считают, что такой контроль необходимо дополнять подсчётом количества микробов в 1 грамм ткани, составляющей раневую поверхность.

М. Ф. Камаев (1970) рекомендует брать для цитологический исследования соскоб поверхностного слоя раны, который переносят на предметное стекло в виде тонкого равномерного слоя, фиксируют и окрашивают. В этом материале содержатся не только клетки раневого отделяемого, но и новообразованные клетки поверхностного слоя раны, состав и характер которых служат дополнительным материалом для оценки состояния регенеративно-репаративных процессов в ране.

Клиническая картина

Для свежей случайной раны характерна боль (смотри полный свод знаний), интенсивность и характер которой зависят от локализации и вида раны, а также от состояния раненого (в состоянии аффекта или глубокого алкогольного опьянения болевые ощущения выражены слабее или отсутствуют). Возникают также нарушения или ограничения функции повреждённой части тела, незначительные при поверхностных ранах и ссадинах и резко выраженные при повреждениях нервных стволов, сухожилий, кровеносных сосудов, мышц, костей, суставов. Характерной особенностью раны является её зияние, то есть расхождение краёв, связанное с эластическими свойствами тканей, более выраженное в ране, расположенной перпендикулярно ходу гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон. Наблюдается кровотечение (смотри полный свод знаний) из повреждённых сосудов стенки раны, обычно смешанное, капиллярного типа, которое останавливается самостоятельно или после наложения повязки. При повреждении крупных кровеносных сосудов оно может быть опасным для жизни. Кровь может пропитывать ткани (смотри полный свод знаний: Кровоизлияние) или скапливаться в межфасциальных пространствах, подкожной, забрюшинной, околопочечной клетчатке (смотри полный свод знаний: Гематома). В некоторых случаях гематома, сообщаясь с просветом повреждённой артерии, образует так называемый пульсирующую гематому. При проникающих ранениях кровь может затекать в соответствующую полость и скапливаться там (смотри полный свод знаний: Гемартроз, Гемоперитонеум, Гемоторакс). Из проникающей раны в зависимости от её локализации может выделяться кишечное содержимое, желчь, панкреатический сок, а также цереброспинальная жидкость, моча и другие

При ранении в различной степени нарушается общее состояние организма. При поверхностных ранах без существенного кровотечения эти нарушения незначительны. При обширных рвано-размозжённых и огнестрельных ранах, осложнённых значительной кровопотерей (смотри полный свод знаний), возникают нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, общей слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожи и слизистых оболочек, тахикардией. В тяжёлых случаях развивается клинические, картина травматического шока (смотри полный свод знаний).

Клинические, течение раневого процесса зависит от характера, локализации и размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, а также иммунологических особенностей организма.

При заживлении раны первичным натяжением боль в ране к концу вторых суток уменьшается пли исчезает, болезненность при пальпации или движении сохраняется дольше. Клинические, признаки реактивного воспаления (гиперемия, отёчность краёв раны, местное повышение температуры) выражены слабо и к концу первой недели исчезают. К этому времени завершается эпителизация и образуется нежный кожный рубец (смотри полный свод знаний). В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее, что необходимо учитывать при определении режима труда и двигательной активности больного. Общие явления также мало выражены: субфебрильная температура, незначительный лейкоцитоз, ускорение РОЭ отмечаются лишь в первые 3-4 дня, а затем исчезают без специального лечения. Возникновение этих изменений связывают с резорбцией из раны продуктов распада повреждённых тканей, гиподинамией и нарушением лёгочной вентиляции у ослабленных больных.

Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены так же незначительно, как и при заживлении первичным натяжением.

Клинические, течение ран, заживающих вторичным натяжением, в значительной степени определяется развитием инфекционные осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления и, следовательно, во многом зависит от складывающихся взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмами, находящимися в ране. В неосложнённых случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса, многие исследователи выделяют в клинические, течении раневого процесса периоды инкубации, распространения и локализации микробов.

Период инкубации, обычно совпадающий с первым периодом первой фазы раневого процесса, в течение которого формируется микрофлора раны, может продолжаться от нескольких часов до 2-3 суток В этом периоде состояние раны определяется характером повреждения тканей, а общие реакции организма - тяжестью ранения и кровопотерей.

Период распространения микрофлоры клинически проявляется развитием гнойно-демаркационного воспаления (второго периода первой фазы раневого процесса), при котором микробы проникают в глубжележащие (особенно повреждённые) ткани и размножаются в них. Появляются местные симптомы воспаления и признаки изменения общего состояния организма (ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и другие), обусловленные главным образом резорбцией продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов распада мёртвых тканей в ране. Изменяется внешний вид раны: края её отёчны, покрыты фибринозно-некротическим налётом, раневое отделяемое приобретает вид серозно-гнойного экссудата. При благоприятном течении этот период продолжается в среднем около 2 недель.

Затем наступает период локализации микрофлоры, в течение которого она подавляется, и развиваются процессы заживления раны (вторая и третья фазы раневого процесса). Рана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями. Клинические, признаки воспаления уменьшаются, а затем полностью исчезают, раневое отделяемое становится более густым и утрачивает гнойный характер. Нормализуется температура тела, улучшаются аппетит и самочувствие раненого.

Несмотря на то, что в этот период из глубины раны могут отходить мелкие костные секвестры (смотри полный свод знаний: Секвестр, секвестрация), инородные тела (лигатуры, металлические осколки, кусочки одежды и другие), процесс отграничения мёртвых тканей и их элиминации можно считать в основном законченным. Период локализации инфекции может продолжаться длительное время, пока не произойдёт восстановление повреждённых покровов - кожи или слизистых оболочек; до этого момента рана или часть её остаётся выполненной грануляционной тканью.

Осложнения

В периоде инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные главным образом с характером и локализацией раны. Наиболее опасны из них шок и острая кровопотеря. Кровотечение в замкнутые пространства (полость черепа, плевры и перикарда, позвоночного канала и другие) может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения черепа часто сопровождаются ликвореей (смотри полный свод знаний), груди - гемопневмотораксом (смотри полный свод знаний: Гемоторакс); живота - развитием перитонита (смотри полный свод знаний).

В периоде распространения инфекции наблюдаются инфекционные осложнения раневого процесса. В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инфекционные осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного её дренирования, наличие инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в повреждённой области (сегменте), снижение и извращение общей реактивности организма (алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, воздействие ионизирующего излучения и другие)В зависимости от вида возбудителей раневой процесс может осложняться гнойной, анаэробной и гнилостной инфекцией (смотри полный свод знаний: Анаэробная инфекция, Гнилостная инфекция, Гнойная инфекция). При гнойной инфекции в зоне раны может развиться гнойное воспаление в виде абсцесса (смотри полный свод знаний), флегмоны (смотри полный свод знаний), гнойных затёков (смотри полный свод знаний), рожистого воспаления (смотри полный свод знаний: Рожа), лимфангиита (смотри полный свод знаний), лимфаденита (смотри полный свод знаний), тромбофлебита (смотри полный свод знаний) и другие В результате гнойных процессов возможны аррозивные кровотечения. Поступление в организм продуктов распада тканей, токсических веществ микробного происхождения вызывает лихорадочное состояние, которое И. В. Давыдовский определил как гнойно-резорбтивную лихорадку (смотри полный свод знаний). Длительно текущее нагноение и задержка заживления раны, нарушения местных и общих иммунных процессов могут привести к травматическому истощению (смотри полный свод знаний) организма или генерализации инфекции - сепсису (смотри полный свод знаний).

В периоде заживления возможно вторичное инфицирование, что обычно провоцируется травмой или суперинфекцией. Осложнения в этом периоде связаны главным образом с нарушением регенеративно-репаративных процессов в ране. К таким осложнениям относятся расхождение краёв раны после снятия швов при отсутствии явлений нагноения, длительное незаживление раны, образование язв (смотри полный свод знаний: Язва), свищей (смотри полный свод знаний), келоидных рубцов (смотри полный свод знаний: Келоид), различных деформаций. Общие осложнения этого периода часто обусловлены длительной интоксикацией, иммунологическими и метаболическими нарушениями (белковое истощение, амилоидоз). В длительно незаживающих ранах (язвах), гнойных свищах, массивных изъязвляющихся рубцах может развиться злокачественная опухоль (смотри полный свод знаний: Опухоли).

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания, нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением: пневмонит (смотри полный свод знаний), пневмония (смотри полный свод знаний), гастрит (смотри полный свод знаний), обострение язвенной болезни (смотри полный свод знаний), гепатит (смотри полный свод знаний). По данным Н. С. Молчанова, Е. В. Гембицкого и другие, течение этих заболеваний имеет особенности, связанные с локализацией раны и фазой раневого процесса.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в раннем периоде после ранения носят преимущественно функциональный характер и выражаются в учащении пульса. и дыхания, снижении АД, бледности или цианозе слизистых оболочек и кожи, болях в области сердца, общей слабости. Они обычно легко поддаются лечению. Однако при ранениях, например, головного и спинного мозга, грудной клетки, сопровождающихся трудно устранимой гипоксией, такие нарушения оказываются стойкими и требуют длительного лечения.

При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается острая почечная недостаточность (смотри полный свод знаний: Травматический токсикоз), при ранениях крупных трубчатых костей - почечнокаменная болезнь, при острой кровопотере - гипохромная железодефицитная анемия (смотри полный свод знаний), при инфицированных ранах - инфекционно-токсический нефроз (смотри полный свод знаний: Нефротический синдром), очаговый и диффузный гломерулонефрит (смотри полный свод знаний), раневые психозы и другие

Раневые психозы

Раневые, психозы являются разновидностью симптоматических психозов (смотри полный свод знаний). Наиболее часто они развиваются при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области, осложнённых острой или хронический раневой инфекцией, особенно остеомиелитом. Так же как и другие симптоматические психозы, они могут быть острыми и протрагированными (затяжными).

Острые раневые психозы развиваются в первые 2-3 недель после рачения при наличии остро протекающей раневой инфекции с нагноительным процессом в мягких тканях и костях. В этиологии и патогенезе таких острых психозов важная роль принадлежит инфекционно-токсическому фактору. При нагноении мягких тканей клинические, картина исчерпывается преимущественно реакциями экзогенного типа (смотри полный свод знаний: Бонгеффера экзогенные типы реакций). Психозу предшествует астения (смотри полный свод знаний: Астенический синдром), особенностью которой являются выраженные нарушения сна и иногда гипнагогические галлюцинации (смотри полный свод знаний). Из синдромов помрачённого сознания чаще всего встречается делирий (смотри полный свод знаний: Делириозный синдром). Характерным содержанием бреда у раненых в боевой обстановке является военная тематика. В более тяжёлых случаях развивается аменция (смотри полный свод знаний: Аментивный синдром), чаще с двигательным возбуждением, реже со ступором. Аментивный синдром нередко начинается с бреда обыденного содержания, отражающего реальную обстановку. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания в виде эпилептиформного возбуждения. Острые раневые психозы длятся несколько дней и заканчиваются обычно неглубокой астенией. Более сложную клинические, картину психоз приобретает при осложнении раневого процесса остеомиелитом.

В этом случае вслед за аменцией могут развиваться переходные синдромы Вика (смотри полный свод знаний: Симптоматические психозы) в виде галлюцинаторно-параноидного и депрессивно-параноидного симптомокомплексов, и психоз заканчивается астенией более сложного характера с ипохондрическими и истерическими расстройствами. Такой вариант раневых психозов занимает промежуточное положение между острыми и протрагированными психозами.

Протрагированные раневые психозы развиваются при хронически протекающей раневой инфекции через 2-4 месяцев после ранения. В их этиологии и патогенезе существенное место занимают явления гипоксии, длительной интоксикации, анемии, выраженный электролитный дисбаланс, в тяжёлых случаях - дистрофические изменения, ареактивность организма. В формировании затяжных раневых психозов принимает участие и психогенный фактор. Развитию раневых психозов способствуют повторные травмы, интоксикации, инфекции. Клинические, картина протрагированных раневых психозов характеризуется переходными синдромами Вика чаще в форме депрессии, депрессивно-параноидного и галлюцинаторно-параноидного синдромов с бредом самообвинения, ипохондрическими высказываниями. Возможен также апатический ступор и парализоподобное состояние с эйфорией и дурашливостью. Состояния помрачённого сознания возникают значительно реже. При раневом истощении развиваются прогностически неблагоприятный апатический ступор, парализоподобное и тревожно-тоскливое состояние с безотчётной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками, а также состояния обнубиляции сознания (смотри полный свод знаний: Оглушение) с расстройствами схемы тела. Протрагированные раневые психозы заканчиваются глубокой астенией; возможно развитие психоорганического синдрома (смотри полный свод знаний).

Лечение острых раневых психозов возможно в условиях хирургического стационара, так как предусматривает прежде всего лечение основного заболевания. Для купирования возбуждения применяют нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол, трифтазин). Протрагированные раневые психозы требуют лечения в условиях психиатрического стационара. Наряду с общеукрепляющей, дезинтоксикационной и противоинфекционной терапией осторожно, с учётом особенностей соматического состояния применяют психофармакологические средства - нейролептики (смотри полный свод знаний: Нейролептические средства) и транквилизаторы (смотри полный свод знаний).

Лечение

Лечение ран представляет собой систему мероприятий, включающую первую медпомощь, хирургическую обработку раны, комплекс мер, направленных на повышение иммунных сил организма, на предупреждение инфекций и борьбу с ней и другими осложнениями, применение методов физиотерапии, лечебный физкультуры и другие Степень использования этих мероприятий, их последовательность, время выполнения определяются характером и локализацией раны и состоянием раненого, а в военное время - боевой и медицинской обстановкой на этапах медицинский эвакуации.

При оказании первой медпомощи, которая обычно осуществляется на месте ранения, в первую очередь останавливают наружное кровотечение (смотри полный свод знаний) путём пальцевого прижатия кровеносного сосуда вне раны, придания возвышенного положения или форсированного сгибания конечности, наложения давящей повязки, жгута (смотри полный свод знаний: Жгут кровоостанавливающий) или закрутки из подручного материала. Окружность раны освобождают от одежды (обуви) и, если позволяют условия, кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, после чего на рану накладывают асептическую повязку.

При небольших поверхностных кожных ранах (ссадинах и царапинах) роль первичной повязки может выполнять защитная плёнка из наносимых на рану пленкообразующих препаратов (смотри полный свод знаний) типа пластубола и другие, обладающих антисептическими свойствами.

При переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширном повреждении мягких тканей производят транспортную иммобилизацию (смотри полный свод знаний) с помощью шин (смотри полный свод знаний: Шины, шинирование) или подручного материала, после чего пострадавшего следует срочно доставить в лечебный учреждение.

В больничных условиях раненого выводят из состояния шока, вводят ему противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (смотри полный свод знаний: Столбняк) и проводят мероприятия по подготовке к операции (смотри полный свод знаний: Предоперационный период). В особо тяжёлых случаях показано применение гипербарической оксигенации (смотри полный свод знаний), которая способствует нормализации показателей гемодинамики и положительно влияет на состояние раны.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую обработку - первичную и вторичную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта - наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические операции (смотри полный свод знаний: Первичный шов, Вторичный шов, Пластические операции, Хирургическая, обработка ран).

Первичная хирургическая обработка ран производится до появления клинические, признаков раневой инфекции. Её цель - профилактика раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мёртвых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществляется дренирование раны. Стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Первичная хирургическая обработка, произведённая в наиболее оптимальные сроки (до 24 часов после ранения), называется ранней. Современные средства противобактериальной терапии позволяют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости отсрочить хирургическую обработку до 48 часов (отсроченная первичная хирургическая обработка ран). Первичная хирургическая обработка, произведённая после 48 часов, называется поздней. В практике современной хирургии наметилась тенденция проводить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, широко применяя первичную и раннюю отсроченную кожную пластику (смотри полный свод знаний), металлический остеосинтез (смотри полный свод знаний), восстановительные операции на сухожилиях, периферических нервах (смотри полный свод знаний: Нервный шов) и кровеносных сосудах.

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клинические, проявлений раневой инфекции с целью её ликвидации. Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности которого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затёков и иссечением лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны). Вторичная хирургическая обработка ран при наличии показаний может производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей и перевод процесса в фазу регенерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обработка может быть для раненого как первой операцией, если по каким либо причинам первичная хирургическая обработка не производилась, так и второй, если цель произведённой первичной обработки - профилактика раневой инфекции - не достигнута.

Первичный хирургический шов применяют как заключительный этап первичной хирургической обработки с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления её первичным натяжением. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если удаётся выполнить радикально первичную хирургическую обработку. Наложение первичных швов допустимо лишь при соблюдении таких условий, как отсутствие обильного загрязнения раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, сохранность кровоснабжения области раны, возможность сближения краёв раны без грубого натяжения и, если состояние раненого не отягощено кровопотерей, голоданием, инфекционные заболеванием. Раненый должен находиться после первичной обработки под наблюдением хирурга до снятия швов. Несоблюдение любого из этих требований приводит к тяжёлым осложнениям. Поэтому первичные швы чаще всего накладывают на неглубокие кожно-мышечные раны. К ним, в частности, относятся резаные, рубленые, пиленные, некоторые пулевые раны и другие Глубокие слепые раны, особенно сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки временно оставляют открытыми и тампонируют. При оперативном лечении обширных размозжённых, ушибленных, особенно огнестрельных ран гарантировать соблюдение указанных выше условий (прежде всего радикальность выполнения хирургической обработки) практически невозможно. В связи с этим часто используют так называемый отсроченный первичный шов, который накладывают через 5-7 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Он может быть применён в виде провизорных швов, которые накладывают во время операции, но затягивают спустя несколько дней, убедившись, что отсутствует опасность нагноения раны.

В практике хирургии мирного времени изучается возможность наложения первичного шва при оперативном лечении абсцессов, флегмон, после вторичной хирургической обработки нагноившихся ран. Успех таких операций достигается лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, адекватного дренирования раны с последующим длительным промыванием её растворами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антимикробной терапии.

Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротических тканей рану (2-я неделя после хирургической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, препятствующие сближению краёв раны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3-4-я недели после хирургической обработки).

Обязательным условием успешности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования (смотри полный свод знаний). Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемого с помощью различных вакуумных систем (смотри полный свод знаний: Аспирационное дренирование).

Для профилактики раневой инфекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с использованием антибиотиков (смотри полный свод знаний), которые вводят в виде растворов непосредственно в рану или окружающие ткани путём внутримышечных инъекций; наиболее эффективно комбинированное введение антибиотиков пролонгированного действия. Применяют также сульфаниламиды и другие противобактериальные средства.

Если после первичной хирургической обработки, завершённой первичным швом, заживление протекает первичным натяжением, на 2-3-й день меняют повязку и больше рану не перевязывают до снятия швов (обычно на 7- 10-й день). При нагноении раны швы снимают частично или полностью и применяют необходимые лечебный мероприятия; при наличии сер омы её вскрывают и удаляют нагноившиеся лигатуры. Такие раны заживают вторичным натяжением..

Лечение ран, заживающих вторичным натяжением, значительно сложнее. В фазе гидратации и биологический очистки такой раны лечебный мероприятия должны способствовать быстрейшему отторжению нежизнеспособных тканей и подавлению патогенной микрофлоры. Для улучшения отторжения некротических тканей, уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в этой фазе широко применяют отсасывающие повязки (смотри полный свод знаний) с гипертоническим раствором хлорида натрия и некоторыми антисептиками, а также порошкообразные вещества (например, присыпку Житнюка) и сорбенты (например, активированный уголь). Эффективны для целей биологический очистки раны протеолитические ферменты (смотри полный свод знаний: Пептид-гидролазы) панкреатические, например, химотрипсин (смотри полный свод знаний), и бактериального происхождения, которые наряду с некролитическим действием обладают противовоспалительными и против о отёчными свойствами, значительно сокращают продолжительность периода гидратации раны. Энзимные препараты в ряде случаев усиливают действие антибиотиков, обусловливая целесообразность комбинированного их применения.

Антибактериальная терапия ран проводится с учётом иммунологический состояния организма, характера микрофлоры раны, индивидуализации химиотерапевтических средств. При наличии в ране стафилококков, обычно резистентных к наиболее широко применяемым антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, тетрациклину и другие), используют антибиотики, обладающие более высокой антистафилококковой активностью (эритромицин, новобиоцин, ристомицин, олеандомицин, полимиксин и другие), а также препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, солафур). Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры В. И. Стручков и соавторами (1975) рекомендуют комбинированное использование антибактериальных препаратов, обладающих различным механизмом и спектром действия. Антибактериальные препараты применяют местно в виде растворов и мазей, а также внутримышечно и внутривенно.

Для активации неспецифических факторов иммунологический резистентности организма (опсонинов, фагоцитоза, бактерицидной активности лейкоцитов и сыворотки) наибольшее значение имеет нормализация и стимуляция белкового обмена (высококалорийное питание, внутривенное вливание плазмы, белковых гидролизатов, протеина, альбумина и другие), насыщение организма всеми витаминами (смотри полный свод знаний), назначение пиримидиновых и пуриновых производных (смотри полный свод знаний: Пиримидиновые основания, Пуриновые основания) и другие Для стимуляции анаболических процессов назначают анаболические гормоны - ретаболил, неробол (смотри полный свод знаний: Анаболические стероиды). С целью дезинтоксикации и борьбы с анемией показано переливание свежецитратной крови (по 250-500 миллилитров с интервалом в 1-2 дня). Продигиозан (смотри полный свод знаний) и другие полисахариды бактериального происхождения повышают бактерицидные свойства крови, активируют систему комплемента и усиливают действие антибиотиков. При низких значениях хемотаксиса и комплемента, снижении фагоцитарно-бактерицидной активности лейкоцитов и бактерицидности сыворотки переливают свежую плазму. Низкое содержание в крови Т и В-лимфоцитов восполняют переливанием свежей лейкоцитарной взвеси.

Для стимуляции процессов регенерации и заживления раны используют минералокортикоидные гормоны (смотри полный свод знаний), тироксин (смотри полный свод знаний), соматотропный гормон (смотри полный свод знаний), половые гормоны (смотри полный свод знаний) и другие

Специфическая иммунопрофилактика направляется на создание пассивного (с помощью гипериммунных сыворотки и плазмы, гаммаглобулина) или активного (с помощью вакцин) иммунитета против определённого возбудителя раневой инфекции. С целью активной иммунизации наиболее широко применяется стафилококковый анатоксин (смотри полный свод знаний: Анатоксины). При развившейся инфекции раны проводят иммунотерапию (смотри полный свод знаний).

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотико-зависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде, для чего используют общие палаты-изоляторы с ламинарным потоком стерильного воздуха (смотри полный свод знаний: Палата стерильная) и местные изоляторы для создания абактериальных условий вокруг повреждённых участков тела, преимущественно на конечностях (смотри полный свод знаний: Управляемая абактериальная среда). В общих палатах-изоляторах создаётся оптимальный микроклимат, больной изолируется от окружающей среды, общение с которой осуществляется через специальные шлюзы. Обслуживающий персонал работает в стерильном белье и обуви.

Местные изоляторы представляют собой пластиковые мешки, которые приклеивают к области раны. Различают три варианта лечения с помощью местных изоляторов: в контролируемой среде, в условиях местной гнотобиологической изоляции (биолиз) и в управляемой абактериальной среде.

Метод лечения в контролируемой среде предложен для лечения зашитых ран после ампутации конечностей. Культя без повязки помещается на 10-15 дней в пластиковую камеру-изолятор, в которую подаётся стерильный воздух; температуру и давление воздуха регулируют. Проведение лечебный манипуляций в камере не предусмотрено. По данным создателей метода, применение его позволяет предотвратить внутригоспитальное инфицирование, способствует уменьшению отёка и улучшению циркуляции крови и лимфы в области раны.

Метод местной гнотобиологической изоляции предложен Ю. Ф. Исаковым с соавторами (1976). Сущность его состоит в том, что раненая конечность без предварительной хирургической обработки и без повязки помещается на все время лечения (10-20 дней) в специальную камеру с абактериальной воздушной средой. Камера имеет специальные рукава с перчатками и шлюз для подачи инструментов и материала, что позволяет осуществлять манипуляции и оперативные вмешательства. В течение всего периода лечения через изолятор продувается стерильный воздух; устройств, регулирующих микроклимат, камера не имеет. Главная цель лечения - подавление микрофлоры в ране и подготовка её к пластическому закрытию. По данным С. С. Белокрысенко и соавторами (1978), резкое или полное исчезновение патогенных микробов в ране при этом лечении происходит в основном за счёт подсушивающего действия продуваемого воздуха.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Ин-те хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (1976), позволяет сочетать оперативное пособие с местной гнотобиологической изоляцией раны. В камеру подаётся стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. Улучшение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.

В фазе дегидратации раны, характеризующейся постепенным уменьшением воспалительной реакции и развитием регенеративно-репаративных процессов, целью лечения является сохранение грануляционной ткани и устранение препятствий к эпителизации раны. Это достигается надлежащим уходом за раной и окружающей кожей, щадящим характером перевязок и других манипуляций. Вместо повязок с антисептическими веществами и гипертоническими растворами, которые повреждают грануляционную ткань, применяют повязки с мазями и эмульсиями, обладающими антибактериальными свойствами и положительно влияющими на трофику тканей (например, солкосерил, облепиховое масло, бальзам Шостаковского, коланхоэ и другие). В этой фазе нередко проводят операции, позволяющие резко сократить срок заживления раны (отсроченная кожная пластика, вторичные швы и другие)

Физиотерапия применяется при лечении ран во всех фазах раневого процесса с целью борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также для улучшения местного кровообращения и стимуляции регенеративно-репаративных процессов.

Во время хирургической обработки обширных и сложных по конфигурации ран используют обработку раны пульсирующей струёй раствора антисептика или стерильного изотонического раствора хлорида натрия, которые подаются давлением кислорода. Применяют также вакуумную обработку ран в условиях постоянного орошения антисептическим раствором. Оба метода способствуют удалению из раны микрофлоры, сгустков крови, раневого детрита и обеспечивают возможность более глубокого проникновения лекарственных средств в очаг поражения. Изучается эффективность применения ультразвука (цветной таблица, ст. 513, рисунок 9), который способствует подавлению раневой микрофлоры (за счёт повышения чувствительности её к антибиотикам) и ускорению репаративных процессов в тканях (смотри полный свод знаний: Ультразвук, Ультразвуковая терапия).

Санации раны способствует облучение её короткими УФ-лучами (2- 3 биодозы). В первые дни после хирургической обработки раневую поверхность и окружающую кожу облучают УФ-лучами (1-2 биодозы); при наличии воспаления в окружности раны и повреждения глубокорасположенных тканей используют электрическое поле УВЧ (по 10-15 минут до 10-12 процедур). При появлении некротизированных тканей или вялых грануляций УФ облучение доводят до б-8 биодоз и добавляют электрофорез йода, дарсонвализацию или аэроионизацию (в течение 10-20 минут) области раны во время смены повязки. Для подавления микрофлоры раны используют электрофорез антибактериальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана и другие)В период биологической очистки раны может применяться электрофорез протеолитических ферментов (трипсин).

При замедленном заживлении раны назначают электрофорез йод-цинка и пелоидина (смотри полный свод знаний) по 20-30 минут ежедневно в течение 10-12 дней, ультразвук в импульсном режиме, микроволновую терапию. В более поздние сроки замедленного заживления раны при наличии дистрофических изменений в грануляциях или признаков формирования язвы могут быть применены грязевые и парафиновые аппликации на раневую поверхность, искровая дарсонвализация по окружности раны, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, общее УФ-облучение, местное воздействие инфракрасным излучением. Для стимуляции репаративно-регенеративных процессов используют также переменное магнитное поле низкой частоты и лазерное излучение (смотри полный свод знаний: Лазер).

Лечебная физкультур а при ранениях способствует мобилизации жизненных сил организма и созданию оптимальных условий для кровообращения и репаративных процессов в тканях повреждённой зоны.

Показания к занятиям ЛФК при ранениях весьма широки. Умеренно выраженное нагноение и субфебрильная температура тела при хорошем оттоке гноя и отсутствии распространения инфекции на вены, сухожильные влагалища и суставы не являются противопоказаниями к назначению ЛФК. Особенно важны занятия ЛФК при вяло заживающих ранах. Противопоказаниями к таким занятиям являются общее тяжёлое состояние раненых, высокая температура тела, сильные боли в ране и опасность кровотечения.

В фазе гидратации раны занятия ЛФК ограничиваются в основном дыхательными упражнениями, изменением положения тела в кровати, движениями неповреждённых конечностей и другие

Целенаправленные упражнения начинаются с начала регенерации раны (I период ЛФК). В этом периоде применяют общетонизирующие упражнения. Стимуляции заживления раны способствуют упражнения для дистальных сегментов повреждённой конечности и упражнения для симметрично расположенных мышц.

При начинающемся формировании рубцовой ткани (II период ЛФК) для воздействия на местно протекающие процессы используют активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур (смотри полный свод знаний), способствуют сохранению взаимосмещаемости кожи, мышц и сухожилий. Разнообразные движения должны многократно повторяться в течение дня. Во избежание травмирования грануляций при выполнении упражнений повязки ослабляют или снимают. После сшивания повреждённого сухожилия активные движения начинают с 3-4-го дня с целью вызывания небольших смещений сухожилия по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильному влагалищу. После наложения отсроченных или вторичных швов движения в повреждённом сегменте возобновляют через 3-4 дня, однако амплитуду их ограничивают, учитывая опасность расхождения швов.

После заживления раны, но при наличии остаточных явлений - рубцов, контрактур, мышечной слабости (III период ЛФК) лечебный гимнастика должна способствовать восстановлению функции повреждённого органа. В этом периоде активные движения выполняются по всем осям суставов с постепенно увеличивающейся амплитудой. По мере созревания рубца включают упражнения на лёгкое растягивание его; небольшие боли при движениях не являются противопоказанием. Можно использовать булавы, гимнастические палки, набивные мячи и тому подобное Необходимо уделять большое внимание восстановлению силы и выносливости мышц повреждённого сегмента (смотри полный свод знаний: также Гимнастика, Лечебная физкультура).

Особенности лечения ран у детей. Лечение ран у детей проводят в основном по общеустановленным правилам хирургии.

При первичной хирургической обработке раны иссечение тканей производят более экономно, чем у взрослых; предпочтение отдают полному иссечению краёв раны с последующим глухим швом. Загрязнённые раны предварительно промывают струёй антисептического раствора или перекисью водорода. Незагрязнённые раны мягких тканей лица и головы зашивают редкими швами без иссечения краёв после обработки кожи спиртом и 3% спиртовым раствором йода; небольшие раны стягивают липким пластырем. При обширных скальпированных и лоскутных ранах с отслойкой кожи и подкожной клетчатки производят хирургическую обработку по методу Красовитова (смотри полный свод знаний: Кожная пластика). Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, так как из-за большой подвижности детей она может сползти и возникнет опасность инфицирования раны. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую гипсовую лонгету. По показаниям проводят антибактериальную терапию. При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7-й день, а в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, иммобилизация и швы сохраняются ещё в течение 3-4 дней.

При любых ранениях невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым - противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

Для лечения обширных инфицированных, длительно незаживающих ран и открытых переломов в детской практике находит применение метод местной гнотобиологической изоляции, а также обработка ран ультразвуком и гелий-неоновым лазером, при сочетанном применении которых ускоряется регенерация кожи и ликвидация краевого лизиса в пересаженных кожных аутотрансплантатах и сокращаются сроки лечения длительно не заживающих ран.

Гипербарическая оксигенация у детей особенно эффективна в первые часы и дни после ранения. В результате её применения рана заживает в 1½-2 раза быстрее, чем в обычных условиях.

Особенности ранений военного времени. Этапное лечение

Характер и тяжесть ранений зависят от применяемого оружия. В войнах 19 - начала 20 в. преобладали пулевые ранения, относительно много ранений было от холодного оружия, удельный вес наиболее тяжёлых - осколочных - ранений был невелик. С совершенствованием военной техники и оружия увеличивался удельный вес огнестрельных (особенно осколочных) ранений и уменьшилось количество ранений холодным оружием. В Великую Отечественную войну 1941 -1945 годы 99,98% всех ранений были вызваны пулями или осколками мин, авиационных бомб, артиллерийских снарядов и тому подобное; ранения холодным оружием составили в среднем 0,02%. В связи с этим тяжесть ранений по сравнению с предыдущими войнами повысилась.

В локальных войнах последних лет наблюдается дальнейшее возрастание тяжести огнестрельных ранений. На вооружении иностранных армий появились боеприпасы, специально предназначенные для уничтожения живой силы - шариковые авиабомбы, артиллерийские снаряды, начинённые стреловидными и шариковыми элементами, и другие. При взрыве этих боеприпасов большое количество поражающих элементов разлетается с высокой начальной скоростью полёта, вызывая множественные тяжёлые ранения.

По данным раневой баллистики (учение о движении ранящего снаряда в органах и тканях и процессах передачи его энергии тканям), огнестрельная рана образуется в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа.

Разрушающая сила ранящего снаряда зависит от его массы, формы, размеров и скорости движения в момент соприкосновения с тканями. Так, осколки, имеющие неправильную форму и большую площадь соприкосновения с тканями, быстро передают им свою кинетическую энергию и вызывают обширные разрушения. То же наблюдается при ранении рикошетировавшими, деформировавшимися или изменяющими устойчивость в полете (кувыркающимися) пулями.

Характер разрушения зависит также от анатомо-физиологических особенностей тканей и их физических свойств (эластичность, плотность, упругость и другие)» определяющих эффект торможения ранящего снаряда, то есть скорость передачи им кинетической энергии. Например, при соприкосновении ранящего снаряда с костью эффект торможения, а следовательно, скорость отдачи энергии и степень разрушения тканей значительно выше, чем при соприкосновении с мышечно-эластическими структурами.

Ввиду особенностей ранящего снаряда и различия физических свойств поражаемых тканей раневой канал может иметь на отдельных участках различные форму, размеры и направление. Нередко наблюдается искривление раневого канала (девиация), которое обусловлено изменением направления движения ранящего снаряда (первичная девиация) или последующим смещением, взаимным перемещением повреждённых тканей (вторичная девиация).

Изучение действия головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа стало возможным при использовании импульсной скоростной рентгено-фотосъёмки, позволяющей регистрировать движение снаряда в пределах одной миллионной доли секунды. Впервые в нашей стране этот метод был применён С. С. Гирголавом (1954). Выяснилось, что при высоких скоростях полёта снаряда (близких к 1000 метров/секунд) основная роль в формировании структуры огнестрельной раны, в том числе в костной ткани, принадлежит скорости, а не массе снаряда (цветной рисунок). Это положение является определяющим в совершенствовании стрелкового оружия, оно привело к созданию боевых малокалиберных систем (калибр 5,6 миллиметров и менее), обеспечивающих высокую начальную скорость полёта пули и зависящее от этого увеличение размеров разрушающего воздействия.

Головная ударная волна представляет собой слой сжатого воздуха. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе проникновения в них ранящего снаряда, которое носит характер внутритканевого взрыва; она участвует также в формировании эффекта выброса раневого детрита через входное и выходное отверстия раны.

Интегрированное действие ударной волны, энергии бокового удара и вихревых движений обусловливает образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости (так называемый эффект кавитации), давление в которой может достигать 100 атмосфер и более. По данным Л. Н. Александрова, Е. А. Дыскина и другие, диаметр этой полости может превышать диаметр ранящего снаряда в 10-25 и более раз, а продолжительность пульсации может превышать время прохождения снаряда через ткани в 2000 раз и более. В результате пульсирующего характера кавитации возникают обширные и тяжёлые повреждения тканей на значительном удалении от раневого канала (ушибы, разрывы мышц, фасций, полых органов, сосудов, нервных стволов и другие) и создаются условия для проникновения в раневой канал микрофлоры уже в момент формирования раны, одинаково интенсивного как со стороны входного, так и выходного отверстий.

Протяжённость зоны морфологический изменений за пределами раневого канала может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. По мере удаления от раневого канала эти изменения все в большей степени определяются нарушениями кровообращения (кровоизлияния, тромбозы, нарушения микроциркуляции), которые являются основной причиной последующего очагового некроза. Физические явления, возникающие за пределами раневого канала, обусловливаются главным образом гидродинамическим эффектом, выраженность которого во многом зависит от содержания воды в тканях и массы органа.

Ранения, наносимые современными видами стрелкового оружия, отличаются от ранений, наблюдавшихся в прежних войнах, обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, массовостью поражения личного состава. Особую настороженность должны вызывать ранения стреловидными элементами и малокалиберными пулями, при которых входное отверстие может быть едва заметным (цветной рисунок 7, 8), а повреждения глубжележащих тканей обширными и тяжёлыми. В условиях современной войны может применяться ядерное и химическое оружие, что обусловит возникновение комбинированных поражений (ранение и ожог, ранение и поражение проникающей радиацией, ранение и поражение ОВ и тому подобное), течение и исходы которых определяются силой воздействия каждого поражающего фактора и феноменом взаимного их отягощения (смотри полный свод знаний: Комбинированные поражения). Значительно отягощают течение раневого процесса такие неизбежные во время войны факторы, как переутомление, переохлаждение или перегревание, голодание, гиповитаминозы, нарушения водно-электролитного баланса и другие Раны военного времени сопровождаются более тяжёлой общей реакцией организма (чаще возникают и тяжелее протекают шок, коллапс и другие), чаще осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и чаще заканчиваются летально.

Массовый характер боевых ранений требует чёткой и хорошо согласованной системы оказания медицинской помощи и лечения раненых.

Основной задачей первой медпомощи (смотри полный свод знаний: Первая помощь), представляющей собой комплекс простейших мероприятий с использованием индивидуальных табельных и подручных средств, является спасение жизни раненого (например, при кровотечении из раны, открытом пневмотораксе, асфиксии и другие) и предупреждение опасных для жизни осложнений. Первая медпомощь оказывается на поле боя в порядке самопомощи и взаимопомощи (смотри полный свод знаний), а также санитарным инструктором (смотри полный свод знаний) и санитаром (смотри полный свод знаний). Прежде всего осуществляют временную остановку наружного кровотечения. Для наложения первичной повязки используют индивидуальный перевязочный пакет (смотри полный свод знаний: Пакет перевязочный индивидуальный). Иммобилизацию при переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширных ранах мягких тканей производят с помощью косынки, подручных материалов или табельных средств (шин). С целью профилактики раневой инфекции пострадавшим дают таблетированные антибиотики. При ранениях, сопровождающихся шоком, подкожно вводят анальгетики (смотри полный свод знаний: Аналгезирующие средства).

После оказания первой медпомощи раненых эвакуируют в батальонный медицинский пункт (смотри полный свод знаний) или укрупнённые гнезда раненых, где фельдшер оказывает им доврачебную медпомощь (смотри полный свод знаний: Доврачебная помощь). Основными задачами доврачебной медпомощи являются борьба с асфиксией (смотри полный свод знаний), введение дыхательных и сердечно-сосудистых аналептиков, контроль и исправление первичных повязок, кровоостанавливающих жгутов, иммобилизация транспортными шинами, введение анальгетиков при тяжёлых ранениях.

Для оказания первой врачебной помощи (смотри полный свод знаний) раненых направляют на полковой медицинский пункт (смотри полный свод знаний), причём в первую очередь эвакуации подлежат раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, в состоянии шока, резкого обескровливания, с нарушениями дыхания, а также с проникающими ранениями, закрытыми повреждениями живота и ранами, заражёнными ОВ или РВ. Здесь на раненых заполняется первичная медицинская карточка (смотри полный свод знаний). Всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ME) и отдельным шприцем столбнячный анатоксин (0,5-1 миллилитров). В первую очередь на этап оказания квалифицированной медпомощи эвакуируют раненых с подозрением на внутреннее кровотечение, с проникающими ранениями живота, черепа, груди и с наложенными кровоостанавливающими жгутами.

Квалифицированная медицинская помощь (смотри полный свод знаний) раненым в военное время оказывается в МБ, ОМО и в военных полевых хирургических госпиталях. В этих учреждениях после медицинской сортировки (смотри полный свод знаний: Сортировка медицинская) производятся хирургическая обработка ран, окончательная остановка кровотечения, лечение шока, операции по поводу проникающих ранений живота, открытого пневмоторакса, декомпрессивные трепанации черепа при синдроме сдавления головного мозга, наложение надлобкового свища при ранениях спинного мозга и уретры, а также операции по поводу анаэробной инфекции ран. Оперированных направляют в госпитальное отделение, где продолжается их лечение до восстановления транспортабельности, после чего их эвакуируют в специализированные или общехирургические госпитали госпитальной базы фронта.

В специализированных (смотри полный свод знаний: Специализированная медицинская помощь) и общехирургических госпиталях проводится лечение до заживления раны и определения исхода ранения. Раненых, нуждающихся в дли тельном (до нескольких месяцев) лечении, а также не имеющих перспективы возвратиться после лечения в строй, эвакуируют в лечебный учреждения тыла страны.

Определение степени утраты раненым боеспособности (трудоспособности) или изменения категории годности к военной службе проводится по окончании лечения на основании действующего законодательства.

В системе ГО первая медпомощь раненым оказывается личным составом сандружин (смотри полный свод знаний: Дружина санитарная) и в порядке самопомощи и взаимопомощи, первая врачебная помощь - в отряде первой медицинской помощи (смотри полный свод знаний), специализированная медпомощь - в лечебный учреждениях больничной базы (смотри полный свод знаний).

Раны и ранения в судебно-медицинском отношении

При судебно-медицинской экспертизе ран тщательно изучают и описывают их локализацию, форму, размеры, особенности краёв и концов, посторонние наложения и внедрения, состояние окружающих тканей и другие особенности, отражающие ту или иную специфику данного повреждения. Это часто позволяет определить вид орудия, которым нанесена рана, механизм её образования, давность возникновения, степень тяжести телесных повреждений и другие

Раны, причинённые тупым предметом, возникают как от непосредственных ударов твёрдыми предметами различной конфигурации, так и при ударе о них и встречаются при бытовых травмах, падении с высоты, при транспортных травмах и другие Как правило, кровотечение из этих ран бывает незначительным. Ушибленные раны имеют осаднённые, часто неровные края с кровоподтёками; при раздвигании краёв раны в углах и на дне наблюдаются соединительнотканные перемычки, в стенках её можно видеть вывороченные волосяные луковицы. Внешний вид раны зависит от формы и площади поражающей поверхности орудия, например, при ударе цилиндрическим предметом (металлический прут) чаще образуются линейные раны, предметом с плоской поверхностью (доска) - звездчатые раны. При ударе тупым твёрдым предметом, нанесённом с большой силой (например, при транспортной травме), раны часто сочетаются с повреждением внутренних органов. При рваных и близких к ним укушенных ранах отмечается обширное повреждение мягких тканей; края раны неровные лоскутные.

Раны, причинённые острым орудием, часто характеризуются обильным кровотечением, относительно небольшим повреждением краёв, зиянием. У резаных ран, как правило, острые концы и ровные края. Длина раны всегда превалирует над шириной, в конце раны иногда наблюдаются поверхностные дополнительные надрезы-насечки, возникающие при движении извлекаемого лезвия. Колотые раны имеют небольшую величину, более или менее глубокий раневой канал. Края раны чаще ровные, гладкие, вокруг них обычно образуется поясок осаднёния. Форма раны зависит от конфигурации поперечного сечения оружия и определяется количеством на нем граней. В большинстве случаев рана щелевидной или овальной формы. Проникающие колотые раны нередко сопровождаются повреждением внутренних органов и костей, на которых может отображаться форма поперечного сечения оружия. У колото-резаных ран ровные, гладкие края. При воздействии обоюдоострым оружием (кинжал) рана по форме приближается к овалу с заострёнными концами. При воздействии оружием с односторонней заточкой лезвия (финский нож) один конец раны острый, другой (со стороны обушка) острый или закруглённый (при толщине обушка менее 1 миллиметров), прямоугольной формы или с дополнительными надрывами по углам (при толщине обушка более 1 мм). Рубленые раны причиняются тяжёлыми рубящими орудиями (топор, мотыга, сабля и другие). Они имеют прямолинейную или веретенообразную форму, ровные и гладкие края, часто острые концы; у краёв ран нередко можно видеть признаки осаднения. В отличие от резаных рубленые раны, как правило, сопровождаются повреждением костей.

На плоскостях костных разрубов почти всегда можно обнаружить индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия - следы от неровностей, зазубрин, что используется при криминалистической идентификации орудия. Пиленные раны характеризуются неровными, зубчатыми, мелко лоскутными краями. При них часто наблюдаются повреждения костей, поверхность распила которых обычно относительно ровная, с дугообразными следами от действия зубьев пилы.

Резаные, колотые, колото-резаные раны бывают чаще бытовыми, рубленые и пилящие встречаются как в быту, так и при несчастных случаях на производстве.

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия пули (боевое и спортивное оружие), дроби (охотничьи ружья) и осколков гранат, бомб, снарядов и другие Изредка встречаются бытовые раны, нанесённые дефектным (обрезы) и самодельным (самопалы) оружием.

К задачам экспертизы огнестрельных повреждений относится установление входных и выходных отверстий ран, направления раневых каналов, расстояния, с которого произведён выстрел, вида и типа оружия, с помощью которого произведено ранение, а также разрешение других вопросов, связанных с особенностями конкретного случая.

Входное отверстие огнестрельной раны в зависимости от вида оружия, ранящего снаряда и расстояния, с которого произведён выстрел, может быть крестообразной, звездообразной, округлой или овальной формы. Общими признаками входного отверстия раны является наличие дефекта ткани в месте внедрения пули, пояска осаднения на коже (шириной 1-2 миллиметров) вследствие сдирания эпидермиса боковыми поверхностями снаряда, пояска обтирания (шириной до 2-2,5 миллиметров), являющегося следствием обтирания пули о края раны, следов компонентов, сопутствующих выстрелу (газов, копоти, несгоревших порошинок, ожога пламенем), обнаруживаемых при ранении с близкой дистанции. Входное пулевое отверстие чётко определяется при повреждении плоских костей: оно имеет вид конуса, обращённого основанием в сторону полёта пули. Диаметр входного отверстия, как правило, почти соответствует диаметру пули, что позволяет сделать вывод о калибре использованного оружия.

Выходное отверстие огнестрельной раны имеет щелевидную или неправильную форму, края её часто вывернуты наружу, дефект ткани и следы компонентов, сопутствующих выстрелу, отсутствуют. При повреждении костей, особенно трубчатых, их осколки могут причинять дополнительные повреждения в области выходного отверстия раны, которая приобретает вид рваной.

Направление раневого канала определяется по расположению входного и выходного отверстия раны или входного отверстия раны и места обнаружения пули при слепом ранении.

Существенное значение имеет вопрос о дистанции, с которой произведён выстрел. Различают три основные дистанции выстрела: в упор, с близкого расстояния (в пределах обнаружения компонентов, сопутствующих выстрелу) и с неблизкого расстояния (вне пределов обнаружения этих компонентов). Для выстрела в упор характерны крестообразная форма входного отверстия раны, наличие в её области отпечатка дульного среза, дефекта ткани и следов компонентов, сопутствующих выстрелу, по ходу раневого канала. При выстреле в упор под углом на коже со стороны открытого угла видны отложения копоти и порошинок в виде овала. При выстреле с близкого расстояния опаление пушковых волос и осаднение эпидермиса (пергаментация) наблюдаются при дистанции выстрела 1-3 сантиметров, отложение копоти - до 35-40 сантиметров, зёрен несгоревших порошинок - до 1 метров и больше. Частицы копоти оседают также на наружной поверхности одежды и занимают значительную площадь. При выстреле из охотничьего ружья компоненты, сопровождающие выстрел, распространяются на более дальнее расстояние. При выстреле с неблизкого расстояния входное отверстие раны имеет округлую или щелевидную форму; следы компонентов выстрела отсутствуют. Поскольку пуля на излёте теряет свою кинетическую энергию, она приобретает контузионное действие и оставляет на коже кровоподтёк и осаднения. Иногда при выстреле с неблизкого расстояния, когда скорость полёта пули превышает 500 метров/секунд, частицы копоти переносятся на значительные расстояния и оседают вокруг пулевого отверстия на втором и последующих слоях одежды (чаще при условиях, когда влажные слои одежды неплотно прилегают друг к другу), а также на коже в виде лучистого венчика шириной до I½ сантиметров, иногда с образованием отстоящего от него на 1 - I½ сантиметров периферического кольца (феномен Виноградова). Это обстоятельство следует учитывать при дифференцировании выстрела в упор или с близкого расстояния от выстрела с неблизкого расстояния, что представляет собой крайне сложную экспертную задачу.

Повреждения, образовавшиеся при воздействии взорвавшегося снаряда, гранаты и другие, характеризуются множественными ранами, нанесёнными осколками снаряда и предметов, оказавшихся в зоне взрыва. Раневые каналы таких ран обычно слепые.

При экспертизе ран для установления прижизненности их возникновения проводят гистологический и гистохимические исследования, для изучения особенностей краёв и концов раны - стереоскопию, для обнаружения металлических частиц в области раны - исследование цветных отпечатков, рентгенографию и спектрографию; для выявления копоти и порошинок на ворсистых тканях и волосах, залитых кровью, производят фотографирование в инфракрасных лучах (смотри полный свод знаний: Инфракрасное излучение), с помощью УФ-лучей обнаруживают наличие ружейной смазки и другие

При осмотре и госпитализации раненых врач должен тщательно описать раны с указанием их особенностей. Участки тканей, иссечённые при хирургической обработке раны, подлежат фиксации в 10% растворе формалина и последующей передаче органам расследования для лабораторных исследований.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, В наличием в них инородных тел или некротизированных тканей.

Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, сахарный диабет, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет, и эпителизация задерживается, образуются длительно незаживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань, состоит и 5 очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.

При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи:
- остановка кровотечения; -профилактика инфекции;
- борьба с шоком;
- своевременная транспортировка в лечебное учреждение.

Несмотря на общность задач, стоящих перед медицинскими работниками или свидетелями несчастного случая при всех разновидностях ран, следует помнить и о некоторых относящихся к отдельным видам ран требованиях.

Примерная последовательность действий при оказании неотложной помощи раненому:
а) при обычных ранениях:
- остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставах, тугая тампонада раны, давящая повязка);
- удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела, фиксированные ранящие предметы не трогать;
- окружность раны смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, т.к. это приводит к нарушению процесса заживления;
- наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;
- при локализации раны в области сустава или вблизи него произвести иммобилизацию конечности импровизированными шинами;
- решить вопрос о транспортировке раненого.

б) при особо загрязненных ранах, т.е. при ранах, полученных но время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и др.:
- обнажить рану и оценить характер повреждения;
- при сильном кровотечении - остановить его;
- обильно промыть рану 3%-м раствором перекиси водорода и ли розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5%-м раствором хлоргексидина или фурациллина и осушить салфеткой;
- дать болеутоляющие средства;
- обеспечить доставку раненого в ближайшие часы в лечебное учреждение.

в) при укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными):
- обнажить рану;
- остановить наружное кровотечение;
- обильно промыть рану мыльной водой с использованием хозяйственного мыла и высушить салфеткой;
- наложить первичную повязку;
- при наличии обширных, множественных ран конечностей обеспечить иммобилизацию;
- применить болеутоляющие средства;
- способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране.

Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов вране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса (гипоергический, нормергический и гиперергический тип реагирования организма).

Общими задачами лечения ран являются:
1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
3) удаление мертвых тканей;
4) усиление процессов регенерации.

При нанесении ран более всего неприятны инфекционные осложнения и большая потеря крови. Оказывая первую помощь, нужно сразу же постараться прекратить потерю крови и обеззаразить рану. Когда из раны вытекает наружу кровь, это называется наружным кровотечением, которое может быть особенно обильным при глубоких резаных ранах, и при рубленых ранах.

В случае огнестрельных ранений и колотых ран, а также иногда при внутренних разрывах органов, к которым может привести сильный удар тупым предметом, может случиться повреждение внутренних органов (селезенки, печени, почек) и крупных внутренних сосудов. В этом случае можно говорить уже о внутреннем кровотечении.

К большинству заражений приводит инфицирование раны бактериями гниения. Они всегда присутствуют на поверхности кожи. На каждом квадратном миллиметре может быть до 200 млн. таких бактерий. При ранении находящиеся на коже бактерии попадают в рану, что приводит к воспалительному процессу и гнойникам, из-за чего рана заживает медленнее и сложнее. В итоге на коже может впоследствии образоваться грубый рубец. Если рана была обработана неправильно, а особенно если перевязки делались грязными руками, или же сама повязка была грязной, это еще скорее приведет к заражению.

Помимо бактерий, приводящих к гниению, есть и другие, не менее опасные микроорганизмы. Особенную опасность представляют бактерии столбняка, которые содержатся в пыли, помете, просто в земле и могут попасть в рану. Столбняк – крайне опасная болезнь, из-за которой начинаются судороги мышц шеи, из-за которых становится трудно глотать и жевать. Затем болезненные проявления распространяются на мышцы спины и мимическую мускулатуру, а затем и на дыхательную мускулатуру, что приводит к удушью.

Если есть признаки столбняка, следует как можно быстрее начать терапию, иначе смерти избежать не удастся.

Столбняк грозит в первую очередь лицам, получившим травму в транспорте или в сельском хозяйстве. Лучший способ защитить себя от этой болезни – вовремя сделанная прививка.

Если в ране размножились анаэробные микробы, это приводит к газовой гангрене. Эту болезнь можно определить по характерному скрипу, который слышится при сдавливании кожи в районе ранения. Скрип возникает из-за появившихся газовых пузырьков. Кожа при этом приобретает красный оттенок, температура тела крайне высокая.

Микробы газовой гангрены, попадая непосредственно в кровь, грозят пострадавшему смертью, которую можно предотвратить лишь благодаря своевременному вмешательству.

Необработанная или неправильно обработанная рана может привести человека к смерти. Вот почему про возможность осложнений забывать нельзя.

12. Хирургическая инфекция (фурункул, карбункул, абсцесс, гидраденит, флегмона – причины, симптомы лечение).

Общее понятия о закрытых и открытых повреждениях. Понятие о ране, опасность ранения (кровотечение, загрязнение раны, повреждение жизненно важных органов). Проникающие ранения черепа, груди, живота. Симптомы, первая медицинская помощь. Понятия об асептике. Правила обращения со стерильным материалом. Понятие об антисептике. Первичная повязка.

Практические занятия. Повязки на голову и шею, на глаза, лоб, ухо, волосистую часть головы, нижнюю челюсть, подбородок. Наложение повязок в порядке само – и взаимопомощи. Сетчато – трубчатые повязки.

Повязки на грудь, живот и промежность. Особенности оказания первой помощи и наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом и живота. Наложение повязок в порядке само - и взаимопомощи

Повязки на верхние и нижние конечности. Повязки на верхние конечности: область плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, кисти, пальцев.

Повязки на нижние конечности: паховую область, верхнюю часть бедра, тазобедренный сустав, среднюю часть бедра, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопу.

Особенности наложения повязок зимой. Наложение повязок в порядке само - и взаимопомощи.

Известно, что значительная часть пострадавших, получивших тяжелую, но не смер­тельную травму, погибает именно от несвоев­ременности оказания медицинской помощи. Через 1 час после тя­желой травмы по этой причине погибает до 30% пострадавших, че­рез 3 часа - 60%, через 6 часов - до 90%. Не случайно первый час от начала катастрофы, когда нельзя терять ни одной минуты, получил название - "золотой час".

Понятие о травме и ране. Травмы могут быть открытыми и закрытыми. К открытым травмам относят такие травмы, непременным признаком которых будет нарушение целостности кожи или целостности видимых слизистых оболочек.

К закрытым травмам относятся повреждения внутренних органов грудной и брюшной полости, головного мозга, кровеносных сосудов и нервных стволов, закрытые переломы костей, ушибы, разрывы мягких тканей, растяжения связок и сухожилий, вывихи в суста­вах, сдавления и контузии. При изолированных закрытых травмах повреждений кожи и видимых слизистых не бывает.

Раны.

Нарушение целости кожных покровов, слизистых оболочек, глубже лежащих тканей и внутренних органов в результате механического или иного воздействия называется раной.

Если при открытых ранениях нарушается только целостность кожи или видимой слизистой оболочки - образуется поверхностная рана . Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное нарушение кожи или слизистой оболочки, называют ссадинами.

Если нарушена целостность кожи и видимой слизистой оболочки, а также повреждены глубже лежащие ткани и органы - то образуется глубокая рана. В тех случаях, когда при глубоких ранениях повреждаются внутренние оболочки анатомических полостей (черепной, грудной, брюшной, суставной), то такие ранения называются проникающими . Раны, имеющие входное и выходное отверстия, называют­ся сквозными. В результате проникновения ранящего предмета в ткани, их разрушения на всю глубину раны, образуется полость, которая называется раневым каналом.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпирован­ные, ушибленные, размозженные и огнестрельные.

Резаная рана, наносимая острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений вокруг раны.

Рубленая рана - возникает от воздействия тяжелого острого предмета, имеет большую глубину и объем нежизнеспособных тканей.

Рваная рана - образуется при воздействии на мягкие ткани повреждающего фактора, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение ткане­вых элементов на значительном протяжении.

Колотая рана - возникает при повреждении мягких тканей иглой, шилом, гвоздем, ножом, штыком и др. Эти раны обычно глубокие, часто слепые, с небольшим входным отверстием и могут сопровождаться повреждением кровенос­ных сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Скальпированная рана - характеризуется полной или частичной отслойкой кожи, а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей без существенно­го их повреждения.

Ушибленная рана - возникает от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей со значительной зоной первичного и впоследствии вторичного травматического некроза с обиль­ным микробным загрязнением.

Укушенная рана - возникает вследствие укуса животным или человеком, отли­чается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложне­ниями. Она может включить в себя признаки, свойственные рваным, ушибленным и размозженным ранам, и нередко инфицируется патогенной флорой, содержа­щейся в слюне укусившего.

Огнестрельная рана. Раны, наносимые огнестрельным оружием, существенно отличаются от всех других ранений и по своей структуре, характеру повреждений и сроков заживления и по целому ряду других признаков.

Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран. Прямое действие снаряда (пули) вызывает размозжение, разрывы и расщепление тканей. В результате прямого действия снаряда образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями. Проходя через ткань, огнестрельный снаряд оставляет за собой след в виде так называемой временной полости, которая несколько миллисекунд пульсирует. Так образуется зона сотрясения и зоны непрямого действия бокового удара снаряда. Величина ее может превосходить размеры нули или осколка в 30-40 раз, а давление в ней может достигать 100 атм

Основные признаки раны: боль, зияние, кровотече­ние, а также нарушение функции поврежденной части тела. Степень выраженности этих признаков зависит от вида раны.

Осложнения ран.

2. Острая кровопотеря.

3. Пневмо(гемо) торакс (скопление воздуха или крови в плевральной полости).

4. Инфекционные осложнения, в т.ч. перитонит, сепсис, ро­жистое воспаление и др.

5. Анаэробная инфекция.

6. Острая почечная недостаточность при массивных повреж­дениях мягких тканей;

7. Раневые психозы.

8. Посттравматические стрессовые расстройства.

А также осложнения, связанные с нарушением функции пов­режденного органа.

Все раны, кроме ран, наносимых стерильными инструментами во время хирургических операций, считаются инфицированными (заражённые микробами). В момент нанесения ранения в рану, вместе с ранящим орудием, проникают болезнетворные организмы, вызывающие воспалительные и нагноительные процессы в ранах. Особую опасность вызывает загрязнение ран микроорганизмами, приводящими к развитию общей инфекции: столбняк, бешенство и др.

Кроме микроорганизмов, раны могут быть загрязнены инородными телами: обрывками одежды, землей, мелкими камешками, осколками стекла, а в отдельных случаях в ране могут и сами ранящие орудия.

Каждая рана сопровождается кровотечением. В зависимости от типа кровеносных сосудов, поврежденных при ранении, кровотечение из раны бывает капиллярным, венозным, артериальным.

Рис. 10 Судороги при столбняке.

Попавшие в рану микробы вызывают в ней и прилегающих тканях воспале­ние и нагноение. При попадании в рану стрептококков развивается рожистое воспаление, при котором отмечаются резко выраженное покраснение кожи вокруг раны с неровными чёткими краями, по­вышение температуры до 38-39 °С, резкое ухудшение общего сос­тояния. При загрязнении ран землей в ткани попадают микробы, развивающиеся без доступа воздуха. Они вызывают развитие газовой гангрены (анаэробной инфекции), сопровождающейся гнилостным распадом тканей, образованием в тканях пузырьков воздуха. При этом быстро ухудшается состоя­ние пораженного в связи с общим отравлением токсинами организма. Ран­ние признаки анаэробной инфекции: значительная боль в ране, чувство «распирания» мягких тканей вокруг раны, увеличивающийся отёк, желтушный оттенок кожи. Рана покрыта грязно-серым на­летом. Появление крипитации (похрустывание) тканей при нажиме свиде­тельствует об образовании в тканях пузырьков газа и более тяжелом поражении, развитии общего отравле­ния организма. При этом повышается температура тела, наруша­ется дыхание, пульс становится частым и определяется с трудом. Грозным осложнением ран (особенно глубоких), является попадание в них возбуди­телей столбняка. Смертность при столбняке достигает 28-40%. Токсины возбудителя столбняка поражают ЦНС. Первые приз­наки заболевания могут проявляться спустя несколько часов или дней (до 35 сут). Отмечаются тянущие боли в мышцах конеч­ностей, спины и брюшной стенки, подергивание мышц в ране, затрудняются открывание рта и жевание, запрокидывание голо­вы. Поднимается температура тела до 39-42° С, затрудняются дыхание и глотание, запрокидывается голова, развиваются судо­роги всех мышц (Рис 10), и пораженный принимает вынужденную позу. Газовая гангрена и столбняк - заразные заболевания. Боль­ные подлежат изоляции, для индивидуального ухода за ними выделяется персонал. Белье, инструменты и предметы ухода тща­тельно дезинфицируются, а перевязочный материал, бывший в употреблении, сжигается.

При взрывах на атомных объектах возможно заражение ран радиоактивными веществами (РВ), которые в незначительном ко­личестве всасываются в кровь и лимфу, но в основном остаются в тканях. Половина этих веществ удаляется из раны с отделяемым содержимом при смене повязки. Раны, зараженные РВ, заживают медленнее, чаще осложняются гнойной инфекцией. Общее лучевое поражение организма при незначительном попадании в него РВ не развива­ется.

Асептика и антисептика. В целях предупреждения инфицирования ран и борьбы с микроорганизмами, попавшими в рану, необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предуп­реждение внедрения микробов в рану. Она достигается при стро­жайшем выполнении основного требования: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным, т. е. обеззараженным.

При оказании первой медицинской помощи нельзя трогать рану рука­ми, удалять из неё крупные инородные предметы (осколки стекла, пули, обрывки одежды), закрывать её не­стерильным материалом, прикасаться к ране нестерильным инструментом, зали­вать ее раствором йода спиртового, одеколоном, спиртом, водкой! Нужно обрабатывать антисептическими растворами только кожу вокруг раны.Нельзя отрывать прилипшую к ране одежду, а следует осторожно обрезать ее вок­руг раны! Если при обнажении раны трудно снять обувь, ее раз­резают по шву. На волосистой части головы по возможности выст­ригают волосы только вокруг раны, но не удаляют с поверхности и изнутри ее. Все предметы, которые могут соприка­саться с раной, обеззараживаются (стерилизуются). Для этого применяются следующие способы стерилизации: автоклавирование (паром под давлением), обработка сухим жа­ром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, выдерживанием в антисептических растворах, радиоактивным и ультрафиолетовым облучением.

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических меро­приятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание условий, неблагоприятных для их развития и проникновения в глубь тканей. Она достигается применением при оказании первой медицинской помощи антисептических средств, которые убивают микробы или задерживают их рост, механическим удалением мик­робов из раны при ее хирургической обработке, созданием в ране неблагоприятных условий для размножения микробов путем ее кварцевого облучения, введения дренажей для обеспечения оттока гноя и раневой жидкости. Основные антисептические средства, применяемые для обеззараживания ран: 3 %-ный раствор переки­си водорода; 0,1-0,5%-ный раствор перманганата калия; 2%-ный раствор борной кислоты; 5%-пая йодная настой­ка; 1-2%-ный раствор хлорамина Б; 70%-ный и 96%-ный растворы этилового спирта; раствор фурацилина в разведении 1:5000 и др.

К биологическим антисептикам относятся антибиотики, вакци­ны, сыворотки, гамма-глобулины, анатоксины. Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфицированием ран.

Повязки. Учение о повязках, их правильном применении и наложении при различных повреждениях, называется десмургией. Повязка - это перевязочный материал, которым закрывают рану. Процесс наложения повязки на рану называется перевязкой. Повязка состоит из 2 частей: внутренней, которая соприкасается с раной, и наружной, которая фикси­рует внутреннюю часть повязки на ране. Внутренняя часть повязки должна быть стерильной. Повязка, накладываемая на рану впервые, называется первичной стерильной.

Повязки накладывают с целью закрытия ран и ожоговых по­верхностей, предупреждения их инфицирования и остановки кро­вотечения. Защитные повязки предохраняют рану от высыхания и механического раздражения, уменьшают боль. Для остановки кровотечения используют давящие повязки : на кровоточащую рану накладывают стерильную салфетку из нескольких слоёв, закрыва­ют её ватой, и все это туго прибинтовывают к раневой поверхнос­ти. Повязки, обеспечивающие неподвижность поврежденной части тела, называются иммобилизирующими . При проникающем ране­нии в грудную полость накладывают окклюзионную (герметичес­кую) повязку.

Повязки бывают мягкие и жесткие. Мягкие повязки выполня­ют с помощью марлевых, эластических сетчато-трубчатых бинтов, хлопчатобумажной ткани, лигнина. Для жестких повязок исполь­зуют гипс, специальные пластмассы, крахмал, клей.

Техника наложения бинтовых повязок. При наложении повя­зок на раны и ожоговые поверхности необходимо соблюдать ос­новные правила. Вид накладываемой повязки в каждом конкрет­ном случае определяется характером травмы и поставленной целью (защита раны, остановка кровотечения, фиксирование поврежденной части тела).

При наложении повязки пострадавшему нужно придать наибо­лее удобное положение, чтобы не вызвать дополнительной боли. Бинтуемая часть тела должна располагаться в физиологическом положении, т. е. в том, которое будет занимать пораженный после оказания ему первой медицинской помощи. Так, повязку на верх­нюю конечность накладывают при согнутом под прямым углом локтевом суставе, чтобы можно было подвесить руку на косынке. Повязку на нижнюю конечность, если пострадавшему придётся хо­дить, накладывают при согнутом под небольшим углом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Рану закрывают стерильным материалом (салфет­кой, бинтом), который закрепляют повязкой. Головку бинта берут в правую руку, левой рукой конец бинта прикладывают сбоку от раны; раскатывая бинт, накладывают повязку путем вращения его головки вокруг бинтуемой части тела, перехватывая головку бин­та попеременно правой и левой рукой, свободной рукой расправ­ляют ходы бинта. Бинтование осуществляют слева направо, каж­дым последующим ходом бинта закрывают 2/3 или половину ширины пре­дыдущего хода. Наложенная повязка не должна вызывать боле­вых ощущений, нарушать кровообращение. Закончив бинтование на здоровой части тела, нужно завязать разорванный продольно конец бинта пли зафиксировать конец бинта булавкой.

Повязки на голову . На раны в области волосистой части го­ловы наиболее часто накладывают повязку-чепец (Рис. 11).

Рану закрывают стерильной салфеткой и слоем ваты. Затем ку­сок бинта-завязки (1) длиной до 1 м опускают через темя рав­ными концами впереди ушных раковин. Удерживая концы куска бинта в натянутом положении, делают 2-3 круговых хода через лоб и затылок (2) поверх натянутого бинта-завязки справа и слева (11) - (13), постепенно закрывая его ходами весь свод черепа. Конец бинта (14) соединяют с одной из завязок и под подбородком связывают с другой завязкой.

Рис. 11. Повязка - чепец

Повязка-шапочка: (Рис. 12) сначала закрепляют бинт двумя круговыми ходами через лоб и затылочную область, затем, по­переменно перегибая его спереди и сзади (1) - (9), фиксируют концы (места перегибов) круговыми турами бинта (4) - (5).

Повторяя этот прием несколько раз, закрывают всю волосистую часть головы. Заканчивают наложение повязки круговыми хода­ми бинта (10), конец которого закрепляют булавкой.

Рис. 12. Повязка шапочка.

На раны в области темени, затылка, нижней челюсти наклады­вают повязку в виде уздечки (Рис. 13). После двух закрепляющих ходов через лоб и затылочную об­ласть (1) бинт переводят сзади на шею и подбородок (2), далее делают несколько вертикальных ходов (3)-(5) через темя и подбородок. Из-под подбородка бинт ведут на затылок (6) через лоб

(8), (9) через подбородок и шею и вертикальные (10), (11) и за­канчивают круговыми ходами через лоб и затылочную область (12).

Рис. 13. Повязка в виде уздечки.

Повязка на область уха (рис. 14) накладывается круговым хо­дом бинта через лобно-затылочные области (1), (3), (5) с попере­менными ходами бинта через сосцевидный отросток (часть височ­ной кости, расположенная позади наружного слухового прохода) и ухо (2), (4), (6), заканчивают круговыми ходами (7).

Рис. 14. Повязка на область уха.

На затылочную область и шею накладывается восьмиобразная повязка (Рис. 15) . Начинают ее двумя круговыми ходами бинта че­рез лобно-теменные области (1), затем бинт ведут выше уха на затылок (2) и под углом нижней челюсти с другой сторо­ны выводят на переднюю поверхность шеи, далее из-под нижней челюсти через затылочную область (3) на лоб. В последующем порядок ходов бинта повторяется (4), (5), (6) и заканчивается вокруг головы (7).

Рис. 15 . Восьмиобразная повязка на затылочную область.

Рис. 16. Восьмиобразная повязка

на правый(а) и левый(б) глаз.

Восьмиобразная повязка на правый глаз (а) и на левый глаз (б) - объяснения в тексте (Рис. 16) Повязка на глаз накладывается следующим образом: сначала делают закрепляющий круговой ход бинта (1), который идет с затылка под правое ухо на правый глаз (2), а под левое ухо - на левый глаз. Ходы бинта чередуются через глаз и вокруг голо­вы (рис. 14). Повязка на оба глаза состоит из сочетания двух повязок, на­кладываемых на левый и правый глаз.

На нос, губы, подбородок (Рис. 17) накладывается пращевидная повяз­ка, подложив на рану стерильную салфетку (бинт).

Рис. 17. Пращевидная повязка на нос, губы,

подбородок.

Повязки на грудную клетку (Рис. 18). Наиболее простая из этих повя­зок - спиральная . Бинт длиной 1-1,5 м надо положить на левое над­плечье (1), свесив концы его поровну сзади и спере­ди. Поверх него, начиная снизу грудной клетки, идут круговые ходы бинта справа налево (2) - (8). Повязку закапчиваю ходом бинта, идущим из правой подмышечной впадины, соединяя его (9) со свободным концом спереди (10) и связывая на подплечье с другим свободным концом, висящим сзади (11).

Рис. 18. Спиральная повязка на грудную

клетку.

Крестообразная повязка (Рис. 19) на грудь. Накладывается снизу грудной клетки, начиная двумя-тремя круговыми ходами (1), (2) бинта, далее ходы бинта идут из правой подмышечной впаднны по передней поверхности (3) на левое надплечье, фикси­рующим круговым ходом (4) и со спины через правое надплечье (5): ходы бинта повторяют в указанном порядке, пока не закро­ют повязкой всю поверхность грудной клетки.

Рис. 19 . Крестообразная повязка на грудь .

При проникающих ранениях грудной клетки рекомендуется герметическая (окклюзионная) повязка. (Рис 20 ) Основная цель повязки прекращение поступления воздуха в плевральную полость, оста­новка кровотечения и защита раны от повторного заражения. Сначала на рану накладывают прорезиненную обертку индиви­дуального перевязочного пакета внутренней поверхностью, не на­рушая ее стерильности, затем стерильную салфетку и слой ваты, которые туго прибинтовывают к грудной клетке (рис. 20 а).

Рис. 20 . Окклюзионная повязка из герметичного б

материала (а), из пластыря (б).

Применяя герметическую повязку при пневмотораксе, можно использовать липкий пластырь (Рис. 20 б). Полоски пластыря накладывают на рану черепицеобразно, на­чиная сверху, после тщательного протирания кожи вокруг раны стерильной салфеткой. Поверх липкого пластыря кладут стерильную салфетку, слой ваты и туго бинтуют. При наложении окклю|зионной повязки можно использовать стерильную салфетку, густо пропитанную вазелином. Закрыв рану этой салфеткой, поверх неё кладут клеёнку или целлофан, слой ваты и туго бинтуют. В крайнем случае, когда под рукой отсутствует индивидуальный перевязочный пакет, пластрь, а состояние поражённого тяжёлое и медлить нельзя, применяют подручный материал. Для этого можно использовать любой чистый воздухонепроницаемый материал (целлофан, кусок резины, клеёнки). Техника наложения такой повязки аналогичная, как при наложении индивидуального перевязочного пакета.

Рис. 21. Повязка Дезо.

Для фиксации плечевого пояса и плеча используетсяповязка Дезо . (Рис. 21) Ее применяют для иммобилизации переломов кос­тей предплечья, плеча, при вывихах в плечевом суставе. Перед наложением повязки руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, повернув ладонной поверхностью к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик из ваты для отведе­ния плеча. Двумя-тремя ходами бинта (1)-(2) плечо фиксиру­ют к туловищу, далее бинт ведут со спины в подмышечную впа­дину здоровой стороны, на надплечье больной стороны, опускают вниз под локоть и, фиксируя предплечье, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны (3), по спине через надплечье больной стороны опускают вниз по плечу под локоть, далее косо по спине через подмышечную впадину здоровой стороны, а далее ходы бинта (4), (5) повторяют несколько раз до полной фиксации пле­чевого пояса. При правильном наложении повязки ходы бинта не перекидываются через надплечье здоровой стороны, а спереди и сзади грудной клетки образуют треугольники.

Повязки на верхние конечности. На плечевой сустав наклады­вают защитную и одновременно фиксирующую повязку . (Рис. 22) На пле­чевом суставе бинтование начинают из подмышечной впадины здоровой стороны через наружную поверхность (1) пов­режденного плеча, затем сзади в подмышечную впадину и на пле­чо (2), по спине через подмышечную впадину здоровой стороны (3) на плечо, и далее ходы бинта повторяются, смещаясь вверх на плечевой сустав и надплечье (4).

Локтевой сустав (Рис. 23) повязку накладывают спираль­ными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (1), (2), (6), (8), (10) и плече (3), (4), (5), (7), (9) с перекре­щиванием в конец формы повторяют (5), (6), (7); бинтование заканчивают закреплением конца бинта на запястье (8)

Рис. 23 . Повязка на локтевой сустав.

На кисть накладывают крестообразную повязку . (Рис. 24) Бинт двумя-тремя ходами фиксируют на запястье (1), далее ведут его косо по тылу кисти (2) на ладонь, двумя-тремя круго­выми ходами (3) с ладонной поверхности косо по тыльной поверх­ности кисти (4) к запястью, далее ходы бинта

Рис. 24. Крестообразная повязка на кисть.

Спиральную повязку на палец (Рис. 25) начинают двумя-тремя ходами бинта с запястья (1), далее ведут бинт по тыльной поверхности (2) к ногтевой фаланге пальца, делают им круговые ходы до основания (3)-(6), через запястье (7), при необходимости бинтуют 2-й (8) и последующие пальцы

Рис. 25. Спиральная повязка на палец.

Повязки на живот. Наиболее трудоемким и сложным является наложение повязок при тяжелых травмах живота. При ранении верхней части живо­та применяют спиральную повязку круговыми ходами бинта от грудной клетки вниз. При расположении раны в нижней части живота или в паховой бласти накладывается колосовидная по­вязка (рис. 26). Сделав два-три круговых хода (1)-(3) в нижней части живо­та, бинт ведут от задней на переднюю поверхность бедра (4) и вокруг него (5), а далее через паховую область (6) на нижнюю часть живота, выполняя нужное количество круговых ходов, если требу­ется закрыть рану в этой области (7)-(9), или один круговой ходе последующим повторением (4), (5), (6) ходов бинта на бед­ре и через паховую область при необходимости закрыть рану в паховой области.

Рис. 26. Колосовидная повязка на живот, пах.

Проникающую рану живота с выпадением внутренностей за­крывают стерильной салфеткой, поверх которой накладывают ватно-марлевое кольцо, фиксируя его повязкой.

Повязки на промежность и нижние конечности. При травмах промежности удобна Т-образная повязка: берут кусок бинта, за­вязывают его в виде пояса на талии, затем делают ходы бинта через промежность, и, закрепляя их за пояс спереди и сзади, фик­сируют наложенную на рану салфетку.

При более обширных ранах промежности целесообразно накла­дывать восьмиобразную повязку,

(Рис. 27) которую начинают двумя-тремя круговыми ходами вокруг талии, затем ведут бинт через ягодицу и промежность, делают обратный ход вокруг талии через промеж­ность и т. д., повторяя ходы бинта, перекрещивающиеся спереди, плотно закрывают наружные половые органы,

Рис. 27. Восьмиобразная повязка на промежность.

На коленный сустав накладывают сходящуюся или расходя­щуюся повязки (Рис. 28.)

Рис. 28. Сходящаяся (а) и расходящаяся (б)

повязки на коленный сустав. б

Первый фиксирующий ход бинта делают выше лодыжки (1)," далее бинт ведут вниз на подошву (2) вокруг стопы (3) и по ее тыльной поверхности (4) выше лодыжки (5) на стопу; повторяя" ды бинта, заканчивают повязку круговыми ходами выше ло­дыжки (7), (8). Эта повязка не только защищает рану, но и фик­сирует сустав.

При наложении повязки на область пятки первый ход бинта делают через наиболее выступающую ее часть, затем поочеред­но выше и ниже первого хода, продолжая с подошвы косыми хо­дами вокруг выше лодыжки, далее ходы бинта повторяют выше второго и ниже третьего хода в обратном направлении, через по­дошву; конец бинта фиксируют выше лодыжки. На стопу (Рис. 29) накладывают колосовидную повязку чере­дующимися ходами бинта через пятку, надпяточную область (1), (3), (5), (7), (9), (11) и тыльную поверхность стопы (2), (4), (6),

Основное требование к наложению повя­зок - соблюдение правил асептики и антисептики, обеспечение наиболее удобного - физиологического положения поврежденной части тела, исключение возможности нарушения кровоснабжения, надежная фиксация повязки на поврежденной части тела.

Рис. 29. Колосовидная повязка на стопу.

При оказании первой медицинской помощи необходимо быстро освободить рану от одежды (обуви) и наложить на нее повязку. Для этих целей предназначен пакет перевязочный медицинский (ППМ).

Порядок подготовки к наложению перевязочного пакета следующий:

1. Разорвать по надрезу прорезиненную оболочку и снять ее.

2. Из складки бумажной оболочки вынуть булавку, а оболочку разорвать и сбросить.

3. Левой рукой взять конец бинта и, растянув бинт, развернуть его до освобож­дения головки бинта (приблизительно один оборот).

4. Правой рукой взять головку бинта и, растянув бинт, развернуть повязку.

5. Касаться руками только той стороны подушечек, которая прошита цветной ниткой. При необходимости можно сместить подвижную подушечку на нужное расстояние.

6. Подушечки прибинтовать, а конец бинта закрепить булавкой. При необходи­мости булавка может быть использована для скалывания разрезанной над раной одежды.

При наличии кровотечения его необходимо остановить с помощью простейших методов - давящая повязка, жгут, закрутка (см. «Кровотечения»). По показаниям вводят обезболивающие средства, используя шприц-тюбик.

Техника применения шприца-тюбика состоит из следующих действий:

Прокола мембраны и снятия колпачка;

Удаления воздуха из шприц-тюбика;

Инъекции

Проникающие ранения черепа (симптомы, первая медицинская помощь).

Повреждения черепа и головного мозга делятся на открытые (ранения) и закрытые.

Закрытые травмы подразделяются на:

Сотрясения головного мозга;

Ушибы головного мозга;

Сдавление головного мозга.

Открытые повреждения делятся:

Проникающие ранения черепа (при наличии повреждения твёрдой мозговой оболочки);

Непроникающие ранения черепа (при её сохранности);

При закрытых травмах спасатель не должен терять время на то, чтобы распознать - это сотрясение головного мозга или ушиб? (поскольку неотложная доврачебная помощь одинакова). Гораздо важней разобраться - есть ли симптомы нарастающего сдавления мозга (быстрое ухудшение состояния пораженного с нарастающими расстройствами дыхания и кровообращения).

Принято считать, что в большинстве случаев при рассечении мягких тканей головы на всю глубину имеется сотря­сение головного мозга с соответствующими обще мозговыми симптомами (кратковре­мен­ное нарушение сознания, утрата памяти, головная боль, тошнота, рвота, блед­ность, повышение АД).

Ушибы же мозга помимо обще мозговых симптомов дают и локальные (расширение зрачка с одной стороны, сглажены складки лица с одной стороны, судороги в одной руке и др.).

Помощь:

Покой в положении лежа;

Холод на голову;

Асептическая повязка. Не следует удалять из раны инородное тело, т.к. оно часто тампонирует рану и предотвраща­ет обильное кровотечение;

Транспортная иммобилизация с применением воротника Шанца;

Эвакуация лёжа, в положении на боку, под голову подложить подушку для смягчения тряски.

Проникающие ранения груди (симптомы, первая медицинская помощь)

Классификация ранений груди многообразна. Травмы груди делят на:

Открытые (ранения) и закрытые;

Проникающие и непроникающие;

С повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, ло­патки) и без повреждения. При закрытых травмах часты гемотораксы и пневмотораксы (скопление крови или воздуха в плевральной полости).

По мере поступления крови (и воздуха) в плевральную по­лость происходит сдавление легкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания (Рис. 30)

Рис. 30. Гемоторакс справа.

Наряду с этим наблюда­ется смещение средостения в здоровую сторону, что может су­щественно затруднить работу сердца и способствовать развитию кислородной недостаточности. Развивается напряжённый пневмоторакс с характерными симптомами - холодный пот, посинение кожи и слизистых, подкожная эмфизема (хруст под кожей), набухание шейных вен.

Рис. 31. Повязка из герметичного материала при напряжённом пневмотораксе

Проникающие ранения груди – это когда повреждена оболочка плевральной полости. Часто сопровождаются ране­нием легких. Клинически это проявляется выделением из раны пенистой крови, а также, кровохар­каньем, подкожной эмфиземой, гемотораксом, а также болью в груди на стороне травмы, кашлем, одышкой и синевой кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

При проникающих ранениях груди возможно и ранение сердца.

Помощь. Следует помнить о необходимости наложения окклюзионной (герметической) повязки в случае открытого и клапанного пневмоторакса с целью пере­вода его в закрытый (Рис. 31). Таких пораженных транспортируют в полу сидячем положении.

Похожая информация.