Когда ставят диагноз "миелодиспластический синдром", то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.
Всем клеткам крови человека дает начало стволовая клетка. По мере взросления ее потомков выделяются 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). И хотя ростков всего три, весь процесс кроветворения очень сложен и многогранен. Воспроизводство крови подобно «оркестру», который в течение всей жизни человека, подстраиваясь под нужды организма, играет, тем не менее, по очень точным и сложным нотам.
Термин «миелодиспластический » состоит из трех частей: «миело-» – греческая приставка, обозначающая связь с костным мозгом, «дис-» – приставка, обозначающая «нарушение», и «-плазия» – конечная часть сложных слов, обозначающая «развитие». Термином «синдром» называют совокупность связанных между собой признаков. Таким образом, из самого названия следует, что в организме произошла какая-то поломка, которая привела к тому, что нарушено созревание (развитие) клеток костного мозга. Причины ученым еще предстоит выяснить, но из-за нарушения на тех или иных этапах взросления клеток кровь начинает меняться. Вначале страдает один росток крови, чаще всего эритроидный. У человека постепенно в крови снижается гемоглобин, больной начинает чувствовать слабость, нарастающее недомогание, привычная работа оказывается не по силам, а отдых не приносит облегчения. Это происходит потому, что, когда в крови уменьшается количество гемоглобина (основного переносчика кислорода) и вдыхаемый из воздуха кислород не попадает в органы и ткани, у них начинается кислородное голодание. Пациент чувствует слабость.
Диагноз «миелодиспластический синдром » (МДС) поставить довольно сложно. Здесь лечащий врач, как никогда, нуждается в помощи врачей-лаборантов: цитолога и цитогенетика с хорошей лабораторией. Врач-цитолог, глядя в микроскоп, тщательно анализирует костный мозг, капелька которого нанесена на специальное маленькое стекло и делает заключение о том, есть ли внешние признаки нарушения работы костного мозга. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных выявить и оценить «неправильные» клетки, в городе очень мало. Врач-цитогенетик с помощью сложной аппаратуры анализирует делящиеся клетки костного мозга и ищет типичные изменения в генах, которые очень важны для диагноза, прогноза, выбора лечения и контроля за ним.
Когда ставят диагноз МДС, то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.
Чем же опасен миелодиспластический синдром, кроме низкого гемоглобина? Одним из самых неприятных и опасных следствий является постепенное накапливание поломок в кроветворении, поскольку первая поломка в зрелых клетках «тянет» за собой другие поломки и уже в более молодых клетках. Со временем заболевают все более и более активные клетки, и возникает болезнь «острый лейкоз ». Наблюдая за пациентами, а также анализируя картину их болезни, врачи научились примерно предсказывать его появление. Риск перехода МДС в острый лейкоз записывают специальными прогностическими индексами (IPSS, WPSS и другими), которые обычно указывают в диагнозе.
Миелодисплатический синдром существует в нескольких видах:
Мировая статистика показывает, что в зависимости от разных факторов пациенты с МДС живут от одного-двух месяцев до нескольких лет.
Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения, рефрактерная тромбоцитопения)
Слово «цитопения » на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная », или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. Слово «однолинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления одного ростка крови.
Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (РЦОД) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором нарушается созревание клеток одного ростка крови. Если неправильно созревают клетки эритроидного (красного) ростка, то снижается количество гемоглобина. Если изменился лейкоцитарный (белый) росток, то уменьшается количество нейтрофилов. Если расстроен процесс в тромбоцитарном ростке, то в крови не хватает тромбоцитов.
РЦОД – болезнь пожилых людей, средний возраст которых 65-70 лет. Рефрактерная тромбоцитопения и рефрактерная нейтропения встречаются чрезвычайно редко. Чаще всего пожилые люди заболевают рефрактерной анемией, которая составляет 10-20% всех случаев миелодиспластического синдрома. О ней речь и пойдет далее. Поставить диагноз рефрактерной анемии непросто, и обычно до того, как такой больной попадает на прием к гематологу, он длительно лечится у терапевта с диагнозами «идиопатическая анемия», «анемия смешанного генеза» и подобными.
Диагноз
Диагноз «рефрактерная анемия » ставят, если у пациента отсутствует другая причина изменения крови и есть типичные изменения в костном мозге. Больного всесторонне обследуют: делают цитологическое , цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Рефрактерная анемия – это диагноз исключения, иначе говоря, его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина исключены.
Лечение
Если гемоглобин пациента снижен незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин становится ниже порогового (а «порог» у каждого человека свой и зависит от того, как больной ощущает низкий гемоглобин), то врач начинает лечение. Сейчас основным методом лечения рефрактерной анемии является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Эритропоэтин - это вещество, которое делает более активными здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка, что позволяет поддерживать гемоглобин на приемлемом уровне и уменьшить потребность в переливании крови. Если болезнь со временем перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 2%), то лечение врач проводит по схемам острых лейкозов. Обычно пациенты с рефрактерной анемией, если своевременно переливать кровь, живут годы и чувствуют себя в целом хорошо.
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией
Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. В кроветворении выделяют 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). Слово «мультилинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления (созревания) двух или всех трех ростков крови.
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) – один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания ростков крови у пациента снижены два или все три основных составляющих элемента крови: гемоглобин, лейкоциты и тромбоциты. РЦМД – одна из самых частых видов миелодиспластического синдрома. Около 30% всех пациентов с МДС – это больные с таким заболеванием. Чаще всего заболевают люди в возрасте 70-79 лет.
Диагноз:
Диагноз «рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией » ставят, если у пациента нет других причин для ухудшения состава крови и обнаружены типичные изменения в костном мозге. Причин изменений в анализах крови может быть много, поэтому РЦМД – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины таких неблагоприятных изменений в крови исключены. Чтобы поставить диагноз РЦМД пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Это заболевание опасно тем, что оно постепенно может перейти (трансформироваться) в острый лейкоз, поэтому тщательное обследование нужно еще и для того, чтобы понять, как быстро произойдет эта трансформация и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента.
Лечение
Если кровь обратившегося к врачу человека изменена незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Потом по необходимости делают переливания крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам . Если болезнь уже перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 10%), то больного лечат от острого лейкоза. Молодых пациентов можно полностью вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. По данным мировой статистики, больные рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией живут в среднем около трех лет после того, как болезнь обнаружили и начали лечение.
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами
Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина или малокровие, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты - это самые молодые клетки крови, а сидеробласты – это бласты с нарушенным внутренним обменом железа, который наблюдают как особое кольцо вокруг ядра клетки.
Рефрактерная анемия с кольцевидным сидеробластами (РАКС) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания красных кровяных телец у пациента снижается гемоглобин и появляются сидеробласты в костном мозге. РАКС заболевают 3-11% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Обычный возраст больных от 60 до 73 лет.
Диагноз
Диагноз «рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами » ставят, если у больного не находят других причин для изменения состава крови и в то же время обнаруживают типичные изменения в костном мозге (в первую очередь видят кольцевидные сидеробласты). Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое , цитогенетическо е и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро произойдет переход анемии в острый лейкоз и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента. РАКС – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина и изменения костного мозга исключены.
Лечение
Если кровь больного изменена незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Затем по необходимости делают переливание крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода анемии в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов . Если болезнь перешла в острый лейкоз, то лечат уже острый лейкоз . Молодых пациентов можно вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. Мировая статистика показывает, что в среднем больные со времени постановки диагноза живут до девяти лет. Это зависит от различных факторов.
5q- синдром (пять ку минус синдром, синоним: миелодиспластический синдром с делецией длинного плеча пятой хромосомы )
5q- синдром – это достаточно редкий вид , при котором есть рефрактерная (устойчивая) анемия и выявляется характерная (типичная) генетическая поломка. Других отклонений от нормы состава крови нет. Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, указывает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. 5 q- синдромом чаще заболевают женщины, средний возраст пациентов 67 лет.
Диагноз
Чтобы определить заболевание, пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Диагноз «5q- синдром» ставят, если у пациента отсутствует другая причина снижения гемоглобина, есть типичные изменения в костном мозге и при цитогенетическом исследовании выявлена потеря одного фрагмента (длинного плеча) пятой хромосомы.
Лечение
Если гемоглобин снижен незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин снижается ниже порогового (а «порог» у каждого свой в зависимости от того, как пациент переносит снижение гемоглобина), то основным методом лечения анемии сейчас является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Это вещество заставляет лучше работать здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка организма. Обычно люди с рефрактерной анемией живут годы и за исключением необходимости в регулярных переливаниях крови чувствуют себя в целом хорошо. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов , а если болезнь перешла в уже острый лейкоз (таких пациентов менее 10%), то лечение проводят по схемам острых лейкозов. В последние годы в лечении этого редкого вида миелодисплатического синдрома используют препарат «леналидомид». Он способен «уцепившись» за поломку в хромосоме, полностью восстановить картину крови, уменьшить риск перехода болезни в лейкоз и существенно увеличить продолжительность жизни.
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (Миелодиспластический синдром неспецифированный)
Миелодиспластический синдром (МДС) – нарушение созревания (взросления) клеток костного мозга, которое приводит к рефрактерной цитопении.
Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя.
МДС существует в нескольких видах, которые мы рассматривали в предшествующих разделах. Если же у пациента есть некоторые признаки от каждого вида или типичные генетические поломки, которые не позволяют поставить конкретный вид МДС, а только подтверждают само по себе наличие миелодиспластического синдрома, то ставят диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый».
Диагноз
Поставить диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый» довольно сложно. Для этого необходимо выполнить цитологическое, цитогенетическое, гистологическое исследование костного мозга, крови, а также другие специальные анализы. Пациенты с таким диагнозом нуждаются в регулярном наблюдении и контрольном обследовании, чтобы вовремя заметить переход болезни в острый лейкоз или в конкретный вид миелодиспластического синдрома.
Рефрактерная анемия с избытком бластов
Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.
Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс. РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз». Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.
Диагноз
Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге. Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга , другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.
Лечение
Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного. Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью. Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных. Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов. Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.
Существует целая группа заболеваний, которая характеризуется снижением концентрации всех форменных элементов крови. Данные патологии объединены в миелодиспластический синдром (МДС). Эта проблема обусловлена снижением продукции клеток костным мозгом. К заболеванию предрасположены люди пожилого возраста, а также пациенты, проходящие химиотерапевтическое лечение. Недуг опасен тем, что может трансформироваться в лейкоз – рак крови.
Классификация синдрома
Принято разделять первичную и вторичную патологии. Последняя отличается худшим прогнозом и большей устойчивостью к лечению. Это связано с тем, что дисплазия в таких случаях возникает в ответ на применение цитостатиков и других химиотерапевтических агентов, имеющих среди побочных эффектов угнетение функции костного мозга. Первичный синдром лучше поддается терапии и возникает идиопатически.
Принята классификация, которая делит миелодисплазию на несколько типов:
- Рефрактерная анемия представляет собой явление, сопровождающееся снижением количества красных клеток крови, которое имеет устойчивый характер. При этом бласты в анализе отсутствуют либо определяются в небольшом количестве. Подобное состояние сохраняется до полугода.
- Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами также отличается устойчивостью. При данной проблеме в анализах крови определяются клетки с аномальным расположением гранул железа. В костном мозге выявляют изменение эритроидного отростка.
- Малокровие с многолинейной дисплазией сопровождается только увеличением содержания моноцитов – специфических клеток иммунной системы. Количество бластов в анализах крови незначительное, растущие структуры появляются и в костном мозге. При этом дисплазия отмечается только в одной миелоидной линии.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 характеризуется наличием в анализах палочек Ауэра – своеобразных белковых включений в моноцитах. Они имеют красный цвет при специфическом окрашивании. Количество бластов превышает 5%. В костном мозге отмечается дисплазия нескольких клеточных линий. Тельца Ауэра при этом обнаруживаются только в образцах крови.
- При устойчивом малокровии с избытком бластов-2 отмечается цитопения. Количество растущих несозревших клеток достигает 19%. При данной проблеме палочки Ауэра выявляются уже в костном мозге.
- Миелодиспластический синдром, ассоциированный с патологией 5 хромосомы, характеризуется тромбоцитозом на фоне анемии. Отмечается также наличие миелобластных клеток, количество которых превышает 5%. Специфическая черта – перестройка генетического материала, сопровождающаяся частичной его утратой.
- Неклассифицируемый миелопатический синдром не отличается специфическими признаками. Выявляется лишь дисплазия гранулоцитарного ростка.
Симптомы патологии
Клиническая картина заболевания зачастую нехарактерна. Для нарушения гемопоэза характерно долгое латентное течение. Панцитопения, или снижение концентрации клеток крови, во многих случаях является случайной находкой при прохождении пациентом диспансеризации. Проявления МДС зависят от степени выраженности нарушений синтеза клеток костным мозгом. Классические симптомы болезни:
- Общая слабость и плохая переносимость физических нагрузок.
- Появление одышки сначала во время активности, а позднее и в покое. Это обусловлено снижением концентрации эритроцитов, одна из функций которых заключается в переносе кислорода к тканям.
- Развитие головокружения и обморочные состояния. Обусловлены как общей слабостью и истощенностью организма, так и дыхательной недостаточностью.
- На более поздних стадиях у пациентов выявляется повышенный риск кровотечений. Формируются петехии, а также гематомы на месте незначительных травм.
- Когда происходит развитие панцитопении, снижается и иммунная защита. Это сопровождается постоянными вирусными заболеваниями, возникновением инфекционных поражений ротовой полости, гортани и легких. В самых тяжелых случаях процесс приобретает генерализованный характер и развивается сепсис.
Причины возникновения
Идиопатический тип недуга, то есть первичное заболевание, формируется в 85% случаев. Миелодиспластический синдром провоцируется следующими факторами:
- Воздействие радиации, а также контакт с канцерогенными веществами – растворителями, пестицидами и т. д. Эти соединения обладают свойством угнетать работу костного мозга.
- Наличие врожденных наследственных заболеваний, способных пагубно влиять на гемопоэз.
- Прием лекарственных средств, угнетающих работу иммунной системы. К данной категории относятся вещества, применяемые в трансплантологии и лечении ревматоидных проблем.
- Пожилой возраст также является фактором, увеличивающим вероятность развития миелодиспластического синдрома. Это связано с накоплением в течение жизни генетических ошибок, способных привести к нарушению работы костного мозга.
К причинам, вызывающим вторичный МДС, относят химиотерапевтическое лечение «Циклоспорином», «Доксорубицином» и другими препаратами, а также применение ионизирующей радиации при борьбе с новообразованиями. Угнетение миелопоэза – распространенное и опасное осложнение в онкологии.
Диагностика
Обследование начинают со сбора анамнеза. При наличии у пациента жалоб на недомогание и общую слабость потребуется проведение анализов крови. Выявление в тестах снижения концентрации эритроцитов, а также панцитопении указывает на диагноз, связанный с нарушением гемопоэза. Лабораторные исследования играют ключевую роль в подтверждении миелодиспластических процессов. Они позволяют выявить наличие бластных, то есть растущих клеток, которые и указывают на формирование проблемы. Обследование включает и физикальный осмотр, в процессе которого обнаруживаются бледность слизистых оболочек и петехии на коже.
Применяются и визуальные методы, такие как ультразвук, который позволяет сделать фото внутренних органов. В тяжелых случаях на УЗИ обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки.
Ключевым исследованием в диагностике лейкоза и миелодиспластического синдрома является биопсия костного мозга. Это довольно болезненная процедура, которая производится при помощи специальных игл. Полученный образец подвергается морфологическому анализу. В микропрепаратах обнаруживают бласты, тельца Ауэра, изменение соотношения клеток эритроидного ряда и другие отклонения. На основании результатов данного теста болезнь классифицируют.
При этом важно учитывать, что зачастую даже стандартное гистологическое исследование не дает точного результата. Это связано с необходимостью типирования находящихся в образце клеток. Подобная дифференциация имеет важное прогностическое значение, а также влияет на тактику лечения недуга. С этой целью требуется использование наиболее современных методов, например, проточной цитометрии. Данная техника активно применяется в развитых странах для диагностики онкологических процессов в костном мозге, лимфатической системе и крови.
Иммунофенотипирование позволяет различать клоны клеток. Причем анализ способен дифференцировать как бласты, так и зрелые структуры. Специфического маркера, указывающего на возникновение миелодиспластического синдрома, на сегодняшний день нет. Однако существуют комбинации параметров, используемых при проточной цитометрии, которые позволяют с высокой точностью определить не только наличие патологического процесса, но и выявить его тип. Такой анализ полезен и тем, что обладает высокой чувствительностью. Он помогает поставить диагноз в наиболее сложных случаях, например, у пациентов, страдающих от миелопатии, лишенной специфических маркеров или лабораторных признаков.
Методы лечения
Клинические рекомендации при миелодиспластическом синдроме зависят от типа заболевания, его причины и состояния пациента на момент постановки диагноза. Тактика борьбы с недугом определяется врачом. Основной задачей является облегчение состояния человека. Поскольку классическим проявлением проблемы считается угнетение работы костного мозга, применяются средства для его стимуляции. Например, «Эритропоэтин» относится к препаратам, усиливающим кроветворение. Это способствует устранению анемии и связанных с ней гипоксических явлений. В числе рекомендаций при борьбе с МДС и такой медикамент, как «Ревлимид», который является эффективным иммуностимулятором. Он провоцирует активное производство иммунных клеток, что улучшает дальнейший прогноз заболевания.
Лечение миелодиспластического синдрома предполагает также борьбу с секундарной микрофлорой. Поскольку при панцитопении защитные силы организма ослабевают, оправдано использование антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет профилактировать сепсис.
Чтобы повысить содержание форменных элементов крови, применяется заместительная терапия. Она значительно улучшает лабораторные показатели и состояние пациента за короткий срок. Уменьшаются проявления малокровия или панцитопении. Переливание крови оправдано в наиболее тяжелых случаях, когда добиться выраженного эффекта при применении стимуляторов гемопоэза не удается.
На сегодняшний день методом выбора в борьбе с МДС является трансплантация стволовых клеток. Она позволяет восстановить нормальную работу костного мозга и значительно улучшает состояние пациентов. Основную проблему при этом составляет поиск доноров.
Прогноз при миелодиспластическом синдроме
Исход недуга зависит от причины его возникновения и состояния больного. Проблема опасна тем, что может трансформироваться в онкологический процесс – острый лейкоз, излечение которого не всегда возможно. Прогноз при миелодиспластическом синдроме, как правило, осторожный. Идиопатический процесс гораздо лучше отвечает на терапию, чем вторичная проблема. Чем раньше МДС обнаружен, тем выше шанс на выздоровление.
Миелодиспластические синдромы (МДС) – группа заболеваний, которые характеризуются нарушениями кроветворения миелоидной линии. В результате этих нарушений возможность выработки зрелых клеток крови частично сохраняется, но наблюдается дефицит тех или иных их видов, а сами клетки при этом изменены и плохо функционируют.
У значительной части больных МДС через некоторый промежуток времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, развивается острый миелоидный лейкоз .
МДС в обиходе иногда называют «предлейкемией», ранее применялись также термины «малопроцентный лейкоз», «тлеющий лейкоз» или «дремлющий лейкоз». Это связано с содержанием бластных клеток в костном мозге : если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о миелоидном лейкозе, если же их уровень ниже порогового значения, то может быть диагностирован МДС.
Под термином «миелодиспластический синдром» в настоящее время подразумевается целая группа заболеваний, различающихся по частоте встречаемости, клиническим проявлениям, а также по вероятности и ожидаемым срокам трансформации в лейкоз. Специалисты используют две классификации МДС: франко-американо-британскую (FAB) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рассмотрим классификацию FAB как более простую:
- Рефрактерная анемия (РА). Термин «рефрактерная» здесь означает, что анемия не поддается лечению препаратами железа и витаминами. В костном мозге менее 5% миелобластов , аномалии в основном касаются предшественников эритроцитов .
- Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): миелобластов в костном мозге менее 5%, но не менее 15% предшественников эритроцитов представлены особыми аномальными клетками – так называемыми кольцевыми сидеробластами . Это клетки с кольцеобразными «отложениями» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ): миелобластов в костном мозге 5–20%. В классификации ВОЗ дополнительно подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов) и РАИБ-II (10-19% бластов).
- Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации (РАИБ-T): миелобластов 21–30% (по классификации ВОЗ это уже острый миелоидный лейкоз).
- Хронический миеломоноцитарный лейкоз, ХММЛ (по классификации ВОЗ относится к миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеваниям).
Частота встречаемости, факторы риска
Общая частота МДС составляет 3-5 случаев на 100 000 населения. Однако у детей и молодых взрослых это заболевание встречается во много раз реже: более 80% случаев МДС фиксируется после 60 лет, причем несколько чаще у мужчин, чем у женщин.
В большинстве случаев МДС возникает без какой-либо известной причины, но иногда его развитие может быть спровоцировано предшествующей химиотерапией или лучевой терапией по поводу какой-либо опухоли - например, лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы . В этих случаях говорят о вторичном МДС .
Диагностика
Как правило, поводом к медицинскому осмотру служат жалобы на симптомы, связанные с анемией , причем эта анемия не поддается обычному лечению препаратами железа и витаминами. В клиническом анализе крови снижено количество эритроцитов , может быть также снижено количество лейкоцитов (нейтрофилов) и/или тромбоцитов . Характерно, что при уменьшении числа эритроцитов их размеры и цветовой показатель крови могут быть увеличены. Полезен также подсчет числа ретикулоцитов - незрелых эритроцитов, так как он дает информацию об интенсивности образования новых красных клеток крови.
Для точной диагностики и определения конкретной разновидности МДС необходимо детальное исследование образца костного мозга , взятого в ходе трепанобиопсии : анализируются характер расположения различных клеток («архитектоника» костного мозга), число бластных клеток , содержание кольцевых сидеробластов и других аномальных клеток, степень изменений во всех ростках кроветворения – то есть среди предшественников эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, изменения стромы – соединительной ткани костного мозга. Выявленные нарушения могут быть очень разнообразными.
Так как развитие МДС нередко связано с известными хромосомными аномалиями, определенную роль в диагностике и прогнозе играют цитогенетические исследования .
Лечение
Лечение МДС зависит от его конкретной формы. Так, если речь идет об относительно «доброкачественных» разновидностях МДС с небольшим числом бластных клеток, то больные из групп низкого риска могут длительное время сохранять нормальное качество жизни, просто время от времени получая заместительную терапию компонентами крови – эритроцитами и, возможно, тромбоцитами. При перегрузке железом после множественных переливаний необходима соответствующая терапия (десферал, эксиджад). Иногда для стимуляции кроветворения используют факторы роста . При инфекционных осложнениях требуется антибактериальная и противогрибковая терапия. В ряде случаев применяют и другие лекарственные средства.
Если же речь идет о формах болезни, связанных с более высоким риском, то вопрос о лечении таких пацентов достаточно сложен. Химиотерапия с использованием обычных цитостатиков (цитарабин и т.п.) малоэффективна и не приводит к долговременной ремиссии. Общепринятых стандартов химиотерапии при МДС практически не существует. Разрабатываются новые лекарства; в частности, обнадеживающие результаты показало применение дакогена (децитабина). Иногда может применяться иммуносупрессивная терапия и другие методы.
Единственным методом, позволяющим в случае успеха рассчитывать на полное излечение больных с МДС, является аллогенная трансплантация костного мозга – особенно у молодых пациентов, которые лучше переносят эту процедуру и связанные с ней осложнения. Однако аллогенная трансплантация по поводу МДС, как и по поводу других заболеваний, связана с проблемой поиска совместимого донора и с опасностью жизнеугрожающих осложнений.
При трансформации МДС в острый миелоидный лейкоз проводится химиотерапия этого лейкоза. Однако вторичный лейкоз, развившийся из МДС, обычно плохо поддается терапии. В этой ситуации, как правило, также показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, особенно у молодых больных.
Прогноз
Развитие МДС происходит с разной скоростью в зависимости от конкретной разновидности болезни. Если при некоторых формах МДС пациенты могут, особенно при наличии поддерживающей терапии (переливания эритроцитов и т.д.), прожить 5-10 лет, то при более «активных» и злокачественных разновидностях заболевания средняя продолжительность жизни составляет не более года. Особенно плохой прогноз при вторичном МДС. Пациенты могут погибнуть как от проявлений самого МДС, так и от развившегося на его основе острого миелоидного лейкоза.
При использовании аллогенной трансплантации костного мозга можно добиться нормализации кроветворения и стойкой ремиссии болезни более чем у половины молодых пациентов. Иными словами, в случае успеха трансплантация приводит к выздоровлению. Однако надо помнить о высокой вероятности жизнеугрожающих осложнений (таких как реакция «трансплантат против хозяина») и рецидивов после трансплантации.
Миелоидная форма острого лейкоза встречается у 17,4% детей, больных острым лейкозом. Различают острый миелобластный лейкоз А, В, С или М1, М2, М3, по степени дифференцировки лейкозных клеток.
При варианте А (или M1) наблюдаются наименее дифференцированные клетки крупных размеров , правильной формы, имеющие нежное ядро с несколькими нуклеолами. В цитоплазме могут быть единичные азурофильные зернышки, часто наблюдаются включения - так называемые палочки Аузра. Причина появления палочек Ауэра в лейкозных миелобластах не вполне ясна. Скорее всего они образуются при дисфункции формирования азурофильных гранул в пластинчатом комплексе, в условиях измененной концентрации водородных ионов в среде. Косвенно это подтверждается часто отмечаемым Дефицитом миелопероксидазы и щелочной фосфатазы в сегментоядерных в тех случаях миелоидного лейкоза, когда в бластах наблюдаются палочки Ауэра.
Лейкозные миелобласты могут иметь микро- и макрогенерации. Характерна диссоциация созревания ядра и цитоплазмы: при нежной структуре ядра с хорошо видимыми 2-3 ядрышками наблюдается высокое развитие структур в цитоплазме. В лейкозных миелобластах выявляется активность миелоперокеидазы в виде рыжеватых гранул, определяются липиды в виде черных гранул, сконцентрированных в выемке ядра. Гликоген в лейкозных миелобластах определяется в виде диффузного розового окрашивания. На фоне лечения антиметаболитами и преднизолоном и при повторных обострениях на диффузном фоне обнаруживаются мелкие гранулы. Для лейкозных миелобластов также характерна положительная реакция на нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразу в виде нескольких мелких красно-фиолетовых гранул. Активность а-нафтилацетат эстеразы колеблется от нулевой до положительной, частично ингибируемой фтористым натрием.
Палочки Ауэра аналогично азурофильной зернистости дают положительную реакцию на миелопероксидазу, кислую фосфатазу, гликоген, липиды, резко положительную реакцию на нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразу.
При остром миелобластном лейкозе В лейкозные клетки несколько продвинуты в сторону промиелоцитов. Могут быть случаи с дифференцировкой в направлении нейтрофильных, значительно реже - эозинофильных и чрезвычайно редко - базофильных промиелоцитов. Однако в литературе встречаются описания единичных случаев базофильного, тучноклеточного и эозинофильного лейкоза. Имея небольшое число собственных наблюдений, мы не можем в настоящее время дискутировать с А. И. Воробьевым и его соавторами по вопросу о том, являются ли гиперэозинофилии с резким омоложением клеточного состава реактивными или лейкозными. Единственный случай тотальной инфильтрации костного мозга эозинофильными ранними промиелоцитами при типичной клинической картине острого лейкоза среди 400 наблюдаемых нами случаев цитохимически тестированного острого лейкоза у детей - наш аргумент в пользу существования варианта эозинофильного острого лейкоза. Это является также свидетельством чрезвычайной редкости этого варианта - 0,25% случаев.
Классический промиелоцитарный лейкоз - это почти тотальная инфильтрация анаплазированными промиелоцитами. Клетки гипергранулированы, зернистость грубая, обильная, фиолетово-бурого цвета при окраске по Романовскому. Гранулы наблюдаются по всей цитоплазме клетки. Ядро в клетках часто эксцентрично расположено, ядрышек не видно. Цитохимически лейкозные промиелоциты дают резко положительную реакцию на кислую фосфатазу, с Суданом черным Б, миелопероксидазу и гликоген. Активность нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы достигает своего максимума в промиелоцитах. Высокая а-нафтилацетат эстераза в промиелоцитах почти не ингибируется фтористым натрием, что отличает эти клетки от клеток моноцитарного ряда. Характерным для промиелоцитарной лейкозной клетки является наличие гепариноподобных сульфатированных кислых глюкозаминогликанов.
Случаи промиелоцитарного лейкоза отличаются тяжелым клиническим течением, с ярко выраженным геморрагическим синдромом, быстрым фатальным исходом. Тяжесть болезни, по-видимому, обусловливается специфической продукцией лейкозных клеток.
Вполне вероятно, что в случаях хлорлейкоза, описания которого находим в литературе, отмечается также пролиферация промиелоцитов, только эозинофильных. Заболевание характеризуется опухолевыми разрастаниями зеленоватого цвета в костях черепа, трубчатых костях, лимфатических узлах, селезенке. В клетке с эксцентрично расположенным округлым ядром выявляются розовато-коричневатые гранулы на нейтральном или голубоватом фоне. Наблюдается почкование цитоплазмы. Ядро и цитоплазма, как правило, вакуолизированы, нуклеолы в ядре неразличимы.
Резко сниженная щелочная фосфатаза нейтрофилов периферической крови при этом варианте лейкоза - еще одно свидетельство миелоидного происхождения клеток хлоромы.
При миелоидной форме острого лейкоза значительно чаще чем при лимфоидной, наблюдается повышенный уровень витамина В12 в сыворотке, средне повышенный уровень лизоцима в моче и сыворотке. По данным Catovsky с соавторами, уровень сывороточного витамина B12 коррелирует с промиелоцитарной дифференцировкой.
Именно при миелоидной форме острого лейкоза встречаются аномальные тромбоциты, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс тромбоцитарного ростка. Allisson и его соавторы нашли аномалию хромосом в делящихся предшественниках эритроцитов, что говорит о патологии и эритроидного ростка.
Изучение роста клеток-предшественников гранулоцитов и макрофагов на полутвердом агаре показало, что при миелоидной форме острого лейкоза примерно у большинства больных из клеток костномозгового пунктата колонии не растут, образуются лишь кластеры - небольшие скопления низкодифференцированных клеток. У части больных образуется сниженное число колоний по сравнению с нормой, но колонии с нормальной гранулоцитопоэтической дифференцировкой. При этом и в моче, и в сыворотке больных острым лейкозом может наблюдаться высокий уровень содержания КСФ и низкий уровень ингибитора. В состоянии полной ремиссии колониеобразование достигает нормальных значений. При сохранности колониеобразующей способности костного мозга до начала лечения прогноз острого лейкоза значительно благоприятнее, восстановление этой способности всегда опережает наступление ремиссии, а исчезновение колониеобразующих клеток свидетельствует, по нашим данным, о скором обострении лейкозного процесса.
Проанализировав резерв клеток-предшественников костного мозга у 127 больных острым миелоидным лейкозом, Moore с соавторами нашли этот признак существенным для прогнозирования тяжести состояния больных и вероятности наступления ремиссии. Больных разделили на четыре группы: с сохранившейся способностью костного мозга к колониеобразованию, со способностью к образованию крупных и мелких кластеров и с отсутствием колониеобразующей способности. Во второй группе больных самый неблагоприятный прогноз.
Лейкозные миелобласты костного мозга больного при рецидиве острого лейкоза, по данным светооптической морфологии и цитохимии, несколько изменяются. Увеличивается полиморфизм ядер, нарастает анаплазия в клетках. В большинстве случаев наблюдается своеобразное «дозревание» лейкозных миелобластов: как правило, в стернальном пунктате наблюдается существенное увеличение числа лейкозных клеток с азурофильной зернистостью, нежели в I остром периоде. Однако в некоторых случаях миелоидной формы острого лейкоза мы встречаемся, напротив, с явлениями дифференцировки, своеобразного «омоложения» клеток.
Возможность индукции дифференцировки лейкозных миелобластов мыши показана в культуре ткани при добавлении в среду эндотоксина легкого. Зрелые гранулоциты, выращенные из лейкозных бластов, содержали ШИК-положительный материал, проявляли активность нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы, но не несли активности щелочной фосфатазы. Электронно-микроскопическое исследование подтвердило формирование зернистости в культивируемых клетках.
В популяции сегментоядерных нейтрофилов периферической крови при миелоидной форме наблюдаются в большинстве случаев дефекты переваривающей способности, снижение жизнеспособности и адгезивных свойств сегментоядерных гранулоцитов. Могут быть уменьшены показатели активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, тест включения латекса, число гранулоцитов, восстанавливающих нитросиний тетразолий. Однако есть данные о нормальной и даже повышенной функциональной активности сегментоядерных гранулоцитов периферической крови при миелоидной форме острого лейкоза. В стадии ремиссии острого лейкоза, как правило, все показатели сегментоядерных нейтрофилов нормализуются (анемия сохраняется).
Пониженная активность щелочной фосфатазы нейтрофилов может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком с лимфоидной формой острого лейкоза, при которой этот тест всегда или нормален, или несколько выше нормы.
К миелоидной форме острого лейкоза Galton с соавторами относят случаи моноцитарного, миеломоноцитарного лейкоза, эритромиелоза. Если поражение при остром лейкозе имеет место на уровне полустволовой клетки, то эритроидные клетки должны быть вовлечены в патологический процесс при остром миелоидной лейкозе, и этому есть доказательства, полученные на больных с модальной аномалией хромосом и радиоавтографичеоки подтвержденной дифференцировкой в сторону эритроидных и гранулоцитарных клеток в культуре. Большинство исследователей считает эритромиелоз фазой, сменяющейся в терминальном периоде острым миелобластным лейкозом
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМСинонимы - дисмиелопоэтический синдром, предлейкемия, малопроцентный лейкоз.
D46 - Миелодиеиластические синдромы.
Понятие «миелодиспластический синдром» объединяет гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся наличием морфологических признаков дизмиелопоэза в сочетании с цинженией обычно на фоне нормальной или повышенной, реже - сниженной клеточности костного мозга и высокой частотой трансформации в острый миелобластный лейкоз.
МДС - результат мутации стволовом гемопоэтической клетки.
При этом потомки мутировавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток.
Однако последняя неэффективна, в результате чего зрелые клетки крови изменены морфологически, количество их уменьшено и функция ослаблена.
В основе классификации, разработанной Французско-американско-британской исследовательской группой (FAB, 1982 г.), лежат следующие признаки: количество бластов в костном мозге и периферической крови, количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге и моноцитов в периферической крови.
Классификация ВОЗ
МДС:
1. Рефрактерная анемия.
2. Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами.
3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией.
4. Рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов (РАИБ, 5. Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5 хромосомы (5q).
6. Неклассифицируемый миелодиспластический синдром.
Выделяют МДС «de novo» и вторичный МДС (после предшествующей цитостатической терапии).
Эпидемиология
МДС - патологическое состояние, характерное для лиц старшей возрастной группы (80% старше 60 лет).
Этиология
Причины МДС остаются во многом неясными. В ряде случаев развитию МДС предшествует химиотерапия солидных опухолей.
Патогенез
Происходит мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки преобладают над нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки.
Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомками способности к развитию до зрелых клеток крови.
Однако процесс созревания неэффективен, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови.
Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (noR. Bart], В. Frisch и R. Baumgart, 1992). Эритроидная линия: эритроидная гиперплазия, мегалобластоидность, многоядерностъ, фрагментация ядер, межядерные мостики, вакуолизация цитоплазмы, PAS-позитивные нормобласты, кольцевые сидеробласты. Мегакариоцитарная линия: микромегакариоциты, большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами, мегакариобласты, митотические фигуры, пикноз, гигантские тромбоциты, гранулоцитарная линия: гранулоцитарная гиперплазия, увеличение бластных клеток, парамиелоидные клетки, палочки Ауэра, гипо- и гипергранулярность, пельгеровская аномалия, базофилия цитоплазмы зрелых клеток, эозинофилы с кольцевыми ядрами.
Моноцитарная линия: моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы, азурофильные гранулы в цитоплазме, гемофагоцитоз, железосодержащие макрофаги.
Гистологические признаки дисплазии кроветворения: Клеточность костного мозга; гиперклеточность (свыше 50% случаев), нормоклеточность (30-40% случаев), гипоклеточность (менее 20% случаев).
Гистотопография: атипичная локализация незрелых эритроцитарных предшественников, атипичная локализация мегакариоцитов, интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток.
Стромальные изменения: экстравазация эритроцитов, разрывы синусоидов, расширение синусоидов со склерозом стенок, интерстициальный и парамегакариоцитарный фиброз, лимфоидные узелки, плазмацитоз, лимфоцитоз, увеличение тучных клеток, увеличение костного преобразования.
Клиническая картина
Синдром интоксикации: имеют место субфебрильная температура тела, усиленное потоотделение, слабость, понижение аппетита, похудание. Анемический синдром - постоянный и обязательный признак.
Характерны гиперхромия (высокий цветовой показатель) и макроцитоз. Снижение содержания НЬ может варьировать от умеренного до значительного.
У больных отмечаются бледность кожных покровов, слизистых, нарушения микроциркуляции.
Геморрагический синдром: выявляются экхимозно-петехиальная сыпь, кровотечения из слизистых оболочек.
Тромбоцитопения встречается у 15% больных с МДС.
У половины из них кровотечение или кровоизлияния становятся причиной смерти. Изменения периферической крови прямо зависят от степени нарушения созревания гемопоэтических клеток.
Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения) влечет за собой инфекционные осложнения.
У 10% больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис.
У 20% больных данной группы инфекционные осложнения становятся причиной смерти.
Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии и специфического поражения кожи (лейкемиды) имеют место в основном у больных с ХМ МЛ.
Спленомегалия встречается у 17% таких больных, гепатомегалия - у 13%, а лейкемиды - у 10%.
Диагностика
Отправной точкой диагностического поиска являются, как правило, жалобы, связанные со снижением содержания НЬ, подкрепляемые выявлением гиперхромной, макроцитарной анемии при исследовании периферической крови.
Выявление при первичном осмотре, наряду с анемическими жалобами, явлений геморрагического диатеза и (или) гиперпластического синдрома позволяет заподозрить поражение системы крови еще до получения результатов лабораторных исследований.
Наличие би- или панцитопении в периферической крови является абсолютным показанием для морфологического исследования костного мозга.
При исследовании аспирата костного мозга у больных с МДС в большинстве случаев определяется гиперплазия всех ростков кроветворения и обязательно выявляются признаки дисплазии клеток.
Максимальную информативность имеет гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии.
Гистологическое исследование позволяет обнаружить высоко специфичную для МДС морфологическую картину.
Цитогенетические поломки при МДС:
1) нормальный кариотип, делеция 5q хромосомы и Y-хромосомы, относительно благоприятный вариант, предположительный срок жизни более 2 лет;
2) трисомия 8 хромосомы, срок жизни 1-2 года;
3) делении 5,7 хромосомы и др., срок жизни менее 1 года.
Диагноз складывается из морфологически подтвержденного представления о наличии у больного МДС и окончательно формулируется (нозологическая форма) на основании количественных критериев миелограммы и гемограммы.
Лечение
В зависимости от возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний и риска трансформации МДС в ОЛ применяются различные подходы к терапии.
Поддерживающая терапия с использованием инфузий эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы - у пожилых пациентов с низким риском трансформации в ОЛ.
При многочисленных трансфузиях эритроцитарной массы в качестве профилактики развития гемосидероза показан дисферал.
Препараты, индуцирующие дифференцировку клеток: ретиноиды - весаноид (АТРА), холекальциферол, 5-азотиоприн, амифостин, децитабин.
Факторы роста - грануломоноцитарный фактор роста (лейкомакс), гранулоцитарный фактор роста (нейпоген, гранулоцит), эритропоэтин, препараты интерлейкина-3, ИЛ-6, ИЛ-11.
Иммунотерапия - антитимоцитарный глобулин в качестве монотерапии или с циклоспорином А эффективен при гипоклеточном МДС, возможно достижение полных ремиссий или снижение потребности в гемокомпонентной терапии при нормоклеточных и гиперклеточных вариантах.
Терапию ЦсА начинают в дозе 5-10 мг/кг в день.
Коррекцию дозы осуществляют в зависимости от концентрации препарата в сыворотке крови и проявлений токсичности (повышение уровня креатинина, печеночных ферментов и т. д.).
Средняя продолжительность лечения составляет 188 дней.
Моноклональные AT к CD 33 (миелотарг) эффективны при количестве бластов менее 10%.
Монохимиотерапия (малые дозы цитозара, большие дозы цитозара, гомогарингтонин (homoharringtonine), топотекан) может применяться у пациентов с РАИБ.
Полихимиотерапия (стандартная индукционная ПХТ как при ОМЛ, флюдарабин + цитарабин + идарубицин; циклофосфамид + цитозар + топотекан - для пациентов с РАИБ.
Аллогенная трансплантация костного мозга показана детям и молодым больным.
Несмотря на многообразие подходов к терапии МДС эффективность терапии достаточно низка, а достигнутые эффекты непродолжительны, терапия, как правило, не влияет на продолжительность жизни.
Единственный метод, позволяющий достичь выздоровления - аллогенная трансплантация костного мозга.
Прогноз у пациентов МДС различен в зависимости от варианта: при сидеробластной анемии продолжительность жизни может достигать 10 лет, 5q-синдpoм - 5-7 лет, при рефрактерной анемии - до 5 лет, РАИБ - 1-2 года.
Профилактика
Профилактики МДС не существует.
